PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Praktiski ieteikumi zarnu trakta pareizai sagatavošanai endoskopiskam izmeklējumam

L. Sosāre
Praktiski ieteikumi zarnu trakta pareizai sagatavošanai  endoskopiskam izmeklējumam
Kolonoskopija ir zelta standarts agrīnu resnās zarnas neoplastisku veidojumu diagnostikā, tāpēc jo svarīgi izmeklējumu veikt maksimāli tīrā un labi pārskatāmā zarnā. Galvenais nosacījums pilnvērtīgai adenomu diagnostikai ir pilnīga resnās zarnas apskate labi sagatavotā zarnu traktā.

Kolonoskopijas kvalitātes indikatori ir cēkuma intubācijas skaits, kolonoskopa atvilkšanas laiks un adenomu atrades biežums, ko aprēķina sijājošās diagnostikas kolonoskopijas izmeklējumā asimptomātiskiem pacientiem > 50 gadu vecumā. [1]

Labi sagatavots zarnu trakts ir viena no galvenajām panākumu ķīlām kvalitatīvai endoskopijai un agrīnai neoplāziju diagnostikai.

Pacienta un ārsta saruna

Gatavošanos kolonoskopijai vajadzētu sākt ar pacienta un ārsta sarunu, kad ārstam būtu jāiepazīstas ar pacienta sūdzībām, slimību anamnēzi, lietotajiem medikamentiem un dzīves paradumiem. Šāda saruna jāveic mierīgos apstākļos, atvēlot tai pietiekami daudz laika. Vēlams, ka to dara ārsts, kas pats arī veiks izmeklējumu. Katra pacienta zarnu sagatavošanai jābūt individuāli piemeklētai, ņemot vērā noskaidrotos faktus un samērā plašo zarnu tīrīšanas līdzekļu klāstu. Pēc sarunas pacientam būtu vēlams iedot rakstisku informāciju ar saprotamu un viegli uztveramu shēmu, kā sagatavoties izmeklējumam. Ar informatīvo materiālu pacientam būtu jāiepazīstas vismaz nedēļu pirms izmeklējuma, jo diētas un medikamentu lietošanas instrukciju ievērošana bieži vien jāsāk vismaz 5-7 dienas pirms procedūras.

Medikamentu lietošana

Lielāko daļu medikamentu pacients var lietot līdz pat izmeklējuma dienai un arī tā veikšanas dienā. Medikamentu drīkst ieņemt izmeklējuma rītā, uzdzerot nelielu daudzumu ūdens. Dažu medikamentu, piemēram, metformīna un insulīna, deva individuāli jāpielāgo pacientam, kam veiks procedūru.

Ja pacients lieto dzelzs preparātus, tad vismaz piecas dienas pirms izmeklējuma to lietošana jāpārtrauc. Dzelzs krāso fēces melnas, tās ir viskozas un grūti noskalojamas no zarnu sienām. Tās var simulēt melēnu, kas nozīmīgi var iespaidot izmeklējuma rezultātu pacientiem, kam mēģina atrast anēmijas iemeslu.

Antitrombotisko zāļu un antikoagulantu lietošana jāapsver, ņemot vērā asiņošanas risku, kas var rasties kolonoskopijas procedūrā, ja tās laikā plāno invazīvu iejaukšanos (polipektomiju lielam polipam ar resnu kāju, angiodisplāziju koagulāciju) un trombembolijas risku, kas var veidoties, ja pacients patvaļīgi pārtrauc lietot minēto grupu medikamentus. Šādos gadījumos ar pacienta ārstējošo ārstu būtu vēlams pārrunāt iespēju vai nu atlikt izmeklējumu uz vēlāku laiku, vai izvēlēties alternatīvu terapijas shēmu.

Pacientiem, kam plāno kolonoskopiju un, iespējams, arī polipektomiju, atļauts lietot aspirīnu un nesteroīdos pretiekaisuma medikamentus parastās devās.

Antibiotisko vielu profilakse pirms diagnostiskām un terapeitiskām kolonoskopijām nav nepieciešama.

Diēta

Valda dažādi uzskati par diētas rekomendācijām pirms kolonoskopijas. Viena no tām, kuru atbalstām arī mēs, ir 2-5 dienas pirms izmeklējuma lietot produktus ar nelielu šķiedrvielu saturu. Pacienti, kas ievērojuši šīs rekomendācijas, parasti ir ar labāk sagatavotu zarnu traktu nekā tie, kas turpinājuši lietot ikdienas uzturu. Iesakām sevišķi izvairīties no produktiem, kuros ir daudz sēklu, - no maizes ar linsēklām, sezama, magoņu sēklām, augļiem ar daudzām mazām sēklām (kivi, vīnogām, tomātiem, zemenēm). Sēklas ne tikai traucē zarnas pārskatu, bet bieži vien nosprosto endoskopa kanālu, tā padarot izmeklējumu neiespējamu. Pirms izmeklējuma jāierobežo augļu un dārzeņu lietošana.

Dienu pirms izmeklējuma vēlams lietot tikai šķidrumu: ūdeni, buljonu, kafiju, tēju bez piena, želejas, ābolu, greipfrūtu sulu. Vēlams nelietot sarkanas krāsas šķidrumu, kas zarnu lūmenā var simulēt asinis.

Pacientiem, kas nevar vai negrib 2-5 dienas ievērot šādas rekomendācijas, iesakām vismaz dienu pirms izmeklējuma ievērot diētu ar nelielu šķiedrvielu saturu.

Izmeklējuma dienā pacienti nedrīkst ne ēst, ne dzert (izņemot malku ūdens, lai norītu nepieciešamos medikamentus). [2]

Tā kā Latvijā kolonoskopijas gandrīz visur veic i/v anestēzijā, tad galvenais ierobežojums ir šķidruma un ēdiena uzņemšanai pirms izmeklējuma. Zinot, ka vidējais kuņģa tukšošanās ātrums ir ap 4 stundām, ēdiena un šķidruma lietošana vēlāk par šo laiku ir kontrindicēta. Tā kā anesteziologiem mēdz būt individuālas prasības pirms i/v anestēzijas, tad vēlams tās uzzināt, respektēt un ievērot.

Zarnu sagatavošanas medikamenta izvēle

Jebkurš medikaments, ja to lieto pareizi un precīzi, var dot labus rezultātus zarnu trakta sagatavošanā. Var izvēlēties no šādu grupu medikamentiem:

  • pilnas devas polietilēnglikola (PEG) šķīdumi;
  • maza tilpuma polietilēnglikola (PEG) šķīdumi;
  • sulfātu grupu saturoši medikamenti.

Pacientiem, kam nav smagu blakusslimību, ikviens no šo grupu medikamentiem, to pareizi lietojot, var labi iztīrīt zarnas. Pacientu līdzestību, visticamāk, iespaidos izdzeramais šķidruma daudzums, iepriekšējā pieredze un medikamenta cena. Visus zarnu tīrīšanas medikamentus iesaka lietot dalītās devās, kas ievērojami uzlabo to panesību.

Tomēr, lai gan zarnu tīrīšanas līdzekļu efekts ir līdzvērtīgs un salīdzināms, jāņem vērā atsevišķu medikamentu grupu ietekme uz pacienta vispārējo stāvokli.

Polietilēnglikola šķīdums

PEG ir sabalansēts elektrolītu šķīdums, kas ir izoosmotisks un minimāli ietekmē šķidruma apmaiņu caur zarnu. Polietilēnglikols ir neabsorbējams polimērs, kas osmotiski iedarbojas uz šķidrumu, noturot to zarnā. Šādi tiek minimizēta ietekme uz pacienta elektrolītu līdzsvaru, netiek bojāta zarnas gļotāda un salīdzinājumā ar hiperosmotiskiem preparātiem tos ir drošāk lietot pacientiem ar nieru darbības traucējumiem, sirds mazspēju, dekompensētu cirozi vai pacientiem ar izmainītu elektrolītu līdzsvaru.

Negatīvie faktori ir medikamenta lielais tilpums (4 l), kas jāizdzer pirms procedūras, un nepatīkamā garša. Pareizi lietojot PEG šķīdumu, var labi sagatavot zarnas. Tie ir droši medikamenti, saņemti tikai atsevišķi ziņojumi par blakusparādībām.

Pacientu līdzestība maza tilpuma PEG, kas satur askorbīnskābi, ir līdzīga kā pilnas devas PEG. Tas uzmanīgi jālieto pacientiem, kam ir glikozes-6-fosfāta dehidrogenāzes deficīts.

Sulfātu grupas medikamenti

Sulfāti ir anjoni, kas slikti uzsūcas zarnu traktā. Šīs grupas medikamentus iesaka lietot pacientu grupai, kam nav kardiāla vai nieru mazspēja, dekompensēta aknu ciroze vai nopietns elektrolītu disbalanss. Medikamentu var lietot dienā pirms izmeklējuma vai dalītās devās - iepriekšējās dienas vakarā un izmeklējuma dienas rītā. Tā darbība ir tikpat efektīva kā PEG šķīdumam, bet tie ir radīti tā, lai uzlabotu pacientu vēlmi sagatavoties izmeklējumam. Pacientam jāizdzer tikai 1 l atšķaidīta osmotiskas darbības šķīduma, kam ir patīkama augļu garša. Šāda tilpuma medikamenta uzņemšanā pacientu līdzestība parasti ir lielāka.

Kas jāņem vērā, izvēloties medikamentu?

Lai gan lielākajai daļai pacientu nav pārāk lielu problēmu izdzert kādu no medikamentiem, tomēr ir daži stāvokļi, kad liela šķidruma daudzuma uzņemšana ir kontrindicēta:

  • ileuss;
  • evakuācijas traucējumi no kuņģa;
  • aizdomas par zarnu obstrukciju;
  • smags kolīts;
  • neiroloģiski rīšanas traucējumi.

Galvenā nozīme medikamenta izvēlē ir pacienta slimības anamnēzei. Pacienti, kam nav nozīmīgu blakusslimību, pēc izvēles var lietot vai nu hiperosmolāru, vai PEG šķīdumu. Nav ieteicams medikamentiem pievienot kādu no zarnas stimulējošām vielām, piemēram, bisakodīlu, jo ir daži novērojumi, kas liecina par išēmiska kolīta veidošanos.

Piemērotākie medikamenti atsevišķām pacientu grupām

Zarnu sagatavošana grūtniecēm

Kolonoskopijai kā izmeklējumam grūtniecības laikā jābūt ļoti pārdomātām indikācijām. Kā izvēles medikaments zarnu sagatavošanai tiek rekomendēts PEG saturošs preparāts, kas nerada daudz blakusparādību. [3; 4] Šāda sastāva medikaments tiek rekomendēts arī grūtniecēm aizcietējumu ārstēšanā. Hiperosmotiskus medikamentus zarnu tīrīšanai grūtniecības periodā lietot neiesaka. [5]

Aizdomas par asiņošanu no apakšējā gremošanas trakta

Pacientiem, kam ir aizdomas par asiņošanu no apakšējā gremošanas trakta, zarnu trakta sagatavošanai iesaka lietot 4-8 l pilnas devas PEG šķīduma. Tilpumu iesaka izdzert ātri - 2-3 stundās. [6] Atsevišķos gadījumos tik lielu šķidruma daudzumu iesaka ievadīt caur nazogastrālo zondi.

Iekaisīgas zarnu slimības (IZS) un neskaidras etioloģijas caureja

Slimniekiem, kam ir vai nu IZS, vai neskaidras etioloģijas caureja, neiesaka zarnu tīrīšanai lietot hiperosmolāru preparātu, kas var radīt gļotādas bojājumu un līdz ar to diagnostiskas kļūdas. [7] Izvēles medikaments ir PEG saturošs medikaments.

Gados vecāki pacienti, pacienti ar vieglu un vidēju nieru mazspēju un aknu mazspēju

Gados vecākiem pacientiem (> 65), pacientiem ar vieglu un vidēju nieru mazspēju (GFA > 30 ml/min.) un aknu mazspēju, sulfātu grupas medikamentu devas nav speciāli jāpielāgo.

Pacienti, ko grūti sagatavot izmeklējumam

Pacienta pilnvērtīgu sagatavošanos izmeklējumam iespaido vairāki faktori: medikamenta lietošana, nedalot devas, vēla vienošanās par izmeklējuma laiku, preparāta lietošanas instrukcijas neievērošana, aizcietējumi, triciklisko antidepresantu lietošana, adipozitāte, cukura diabēts, ciroze, insults, demence, vīriešu dzimums. [8; 9] Ieteikumi:

  • pacientiem, kam ir slikti sagatavota resnās zarnas distālā daļa vai atslēgta resnās zarnas distālā daļa, iesaka taisīt klizmu; [3]
  • pacientiem, kas sagatavošanās gaitā nav ievērojuši instrukciju, procedūru atliek, liekot zarnu traktu sagatavot pareizi, ievērojot norādījumus;
  • pacientiem, kas nav spējuši izdzert nepieciešamo preparāta devu, ordinē alternatīvu medikamentu;
  • pacientiem, kas nav spējuši sagatavoties ne ar vienu no medikamentu veidiem, iesaka:
  • lietot tīru šķidrumu divas dienas pirms izmeklējuma,
  • izmeklējumu veikt no rīta,
  • papildus lietot otras grupas zarnu tīrīšanas medikamentu, piemēram, pilnas devas PEG un vienu vienību hiperosmolārā šķīduma,
  • divas dienas pēc kārtas lietot medikamenta standarta devu.

Dalītas devas

Iepazīstoties ar medikamenta lietošanas instrukciju, bieži redzama shēma ar dalītu medikamenta devu. Dalīta medikamenta deva nozīmē, ka ½ preparāta iesaka lietot dienā pirms izmeklējuma un ½ izmeklējuma dienā. Otrā medikamenta deva jāizdzer vismaz 5 h pirms procedūras. Vairākos pētījumos pierādīts, ka dalītā deva ievērojami uzlabo zarnu tīrības pakāpi, salīdzinot ar vienas dienas gatavošanos. [10] Pieaug arī pacienta līdzestība un vēlme atkārtot izmeklējumu, gatavojot zarnu traktu ar to pašu medikamentu. Galvenais - pēc dalītās gatavošanās shēmas ieviešanas adenomu atrades biežums zarnu traktā pieauga par 5%.

Jākonsultējas ar anesteziologu par dalītas devas gatavošanās shēmas lietojumu konkrētā situācijā.

Gatavošanās izmeklējuma dienā

Pacienti, kam izmeklējums paredzēts vakarā, zarnu traktu var sagatavot arī izmeklējuma dienā. Kādā dubultaklā pētījumā pierādīts: ja gatavošanās sākta izmeklēšanas dienas rītā plkst. 7.00 un 10.00, zarnas tīrība izrādās ievērojami labāka nekā tad, ja pacients gatavojies iepriekšējā dienā un izmeklēšanas dienas rītā. [13] Gan zarnas tīrība, gan pacientu līdzestība bija ievērojami labāka. P. Stradiņa slimnīcas Endoskopiju nodaļā šāda gatavošanās shēma nav aprobēta.

Kā uzlabot pacienta līdzestību medikamenta uzņemšanā

Daudzi pacienti sūdzas par medikamenta nepatīkamo garšu, tāpēc preparāta uzņemšana bieži vien ir nepilnvērtīga un nepilnīga. To var uzlabot ar šādiem paņēmieniem: sadalot devu, medikamentu dzerot vēsu, pat aukstu, medikamentu dzerot caur salmiņu, pievienojot citrona sulu vai sūkājot citrona šķēlītes. Lai izvairītos no vemšanas, pirms preparāta dzeršanas var ieņemt 5-10 mg metoklopramīda. [14]

Ne vienmēr medikamenta garšas uzlabošana nozīmē, ka preparāta panesība būs laba. Pievienojot kādu no garšas uzlabotājiem, jāuzmanās, lai neizmainītu medikamenta osmolaritāti, jo līdz ar to mainīsies gan tā uzsūkšanās, gan iedarbība uz elektrolītu līdzsvaru.

Gatavošanās sigmoidoskopijai

Sigmoidoskopiju kā izmeklēšanas metodi izvēlas ievērojami retāk kā kolonoskopiju, taču arī te ļoti svarīga ir pareiza zarnu sagatavošana. Parasti izmeklēšanas dienā tiek veikta klizma, taču labāka zarnas tīrība ir tad, ja pacienti lieto perorālu medikamentu, sevišķi to iesaka pacientiem, kas vecāki par 65 gadiem.

Kopsavilkums

  • Resnās zarnas pareiza sagatavošana pirms endoskopijas izmeklējuma ir atbildīgs uzdevums gan ārstam, gan pacientam, jo var būtiski ietekmēt izmeklējuma rezultātu.
  • Ja zarnas tīrīšanas medikaments lietots pareizi, rezultāts būs labs.
  • Medikamenta izvēle atkarīga no pacienta blakusslimībām, pacienta līdzestības - iepriekšējās pieredzes, izmaksām.
  • Pacientiem, kam ir nopietnas blakusslimības vai kas vecāki par 65 gadiem, iesakāms PEG šķīdums, kas nerada ievērojamu elektrolītu disbalansu.
  • Sulfātu grupas medikamentu lietošana Latvijā ir jaunums. Citu valstu pieredze rāda, ka tie ir efektīvi un droši medikamenti ar labu panesību un rada maz blakusparādību.
  • Bisakodīla papildus pievienošana šķīdumam dažkārt var izraisīt išēmisku kolītu.
  • Pacientiem, kas jaunāki par 65 gadiem un kam plānota fleksiblā sigmoidoskopija, zarnu traktu var sagatavot ar fosfātu klizmu.
  • Dalīta gatavošanās shēma uzlabo resnās zarnas tīrību. Pirms tās nepieciešama konsultācija pie anesteziologa!

Literatūra

  1. Froelich F, Wietilsbach V, et al Impact of colonic cleansing on quality and diagnostic yield of colonoscopy: the European Panel of Appropriateness of Gastrointestinal Endoscopy European multicenter study. Gastrointest Endosc, 2005; 61: 378.
  2. Faigel DO, Eisen GM, et al Preparation of patients for GI endoscopy. Gastrointest Endosc, 2003; 57: 446.
  3. Wexner SD, Beck DE, et al A consensus document on bowel preparation before colonoscopy. Gastrointest Endosc, 2006; 63: 849.
  4. Mahadevan U, Kane S. American gastroenterological association institute medical position statement on the use of gastrointestinal medications in pregnancy. Gastroenterology, 2006; 131: 278.
  5. Ell C, Fischbach W, et al A randomized blinded prospective trial to compare the safety and efficacy of three bowel cleansing solutions for colonoscopy. Endoscopy, 2003; 35: 300.
  6. Jensen DM, Machicado GA Diagnosis and treatment of severe hematochezia. The role of urgent colonoscopy after purge. Gastroenetrology, 1988; 95: 1569.
  7. Rejchrt S, Bures J, et al. A prospective observational study of colonic mucosal abnormalities associated with orally administered sodium phosphate for colon cleansing before colonoscopy. Gastrointest Endosc, 2004; 59: 651.
  8. Ness RM, Manam R, Hoen H. Predictors of inadequate bowel preparation for colonoscopy. Am J Gastroenetrol, 2001; 96: 1797.
  9. Borg BB, Gupta NK, Zuckerman GR. Impact of obesity on bowel preparation for colonoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol, 2009; 7: 670.
  10. El Sayed AM, Kanafani ZA, Mourad FH. A randomized single-blind trial of whole versus split dose PEG solution for colonoscopy preparation. Gastrointest endosc, 2003; 58: 36.
  11. Aoun E, Abdul Baki H, et al. A randomized single blind trial of split dose PEG solution without dietary restriction compared with whole dose PEG solution with dietary restriction for colonoscopy preparation. Gastrointest Endosc, 2005; 62: 213.
  12. Marmo R, Rotondano G, et al Effective bowel cleansing before colonoscopy; a randomized study of split dosage versus non split dosage regimens of high volume versus low volume PEG. Gastrointest Endosc, 2010; 72: 313.
  13. Longcroft Wheaton, G Bhandari P. Same day bowel cleansing regimen is superior to a split dose regimen over 2 days for afternoon colonoscopy: results from a large prospective series. J Clin Gastroenter, 2012; 46: 57.
  14. Atreja A, Nepal S, Lashner BA. Making the most of currently available bowel preparations for colonoscopy. Cleve Clin J Med, 2010; 77: 317.