Sāpes gūžas locītavā pieaugušajiem. Biežākie iemesli un taktika traumatologa skatījumā

Epidemioloģija un riska faktori

Gūžas locītavas sāpju sastopamība kopējā populācijā ir 10 %, to biežums pieaug līdz ar vecumu. [1] Vismaz vienas locītavas klīnisks osteoartrīts (OA) ir 13,9 % pieaugušo pēc 25 gadu vecuma un 33,6 % pieaugušo pēc 65 gadu vecuma. [2] Dzīves laikā muguras sāpes jutuši 60—80 % cilvēku, un ~ 25 % no šiem gadījumiem saistīti ar atstarotām sāpēm, kas var būt līdzīgas gūžas locītavas sāpēm. [3]

Iespējamie sāpju cēloņi var būt akūti vai hroniski, traumatiski un netraumatiski.

Jauniem pacientiem gūžas sāpes biežāk rodas muskuļu, cīpslu un saišu sastiepuma, sasituma vai bursīta dēļ. Gados vecākiem pieaugušajiem vispirms jāapsver deģeneratīvs OA un lūzums. [1]

Vispārīgi cēloņi iedalāmi divās lielās grupās: ortopēdiski (intraartikulāri un ekstraartikulāri) un neortopēdiski (1. tabula). [1]

No potenciālajiem sāpju riska faktoriem minama pārslodze, vecums (> 50 gadu), liekais svars, reimatoloģiska un ģenētiska problēma, kā arī sports (1. attēls) kā viens no riska faktoriem gūžas locītavas OA attīstībai. [4]

Simptomi un diferenciāldiagnoze

Gūžas sāpes saistītas ar vienkāršu kustību traucējumiem, piemēram, sēdēšanu un stāvēšanu, kas var izraisīt hroniskas sāpes, tāpēc pasliktinās funkcionālie rezultāti un dzīves kvalitāte. Gūžas sāpju diagnostika dažkārt var būt sarežģīta — no mugurkaula vai ceļa atstaroto sāpju dēļ nereti tiek noteikta nepareiza diagnoze un attiecīgi tiek izvēlēta arī neprecīza ārstēšanas taktika (2. tabula).

Diagnostikas plāns

Klīniskā diferenciācija

1. Anamnēze: detalizēta pacienta sūdzību izzināšana par sāpju lokalizāciju, raksturu, ilgumu, sāpes provocējošiem un mazinošiem faktoriem, informācija par traumu, kā arī par to, kā simptomi ietekmē ikdienas aktivitātes (uzvilkt zeķes un kurpes, pārvietoties pa kāpnēm, aiziet līdz veikalam).
2. Klīniskās izmeklēšanas datu apkopošana:

• stājas un gaitas disfunkcijas analīze + novērtē klibošanu, nepieciešamību izmantot palīglīdzekļus,
• sāpju punktu atklāšana palpējot (gūžas un augšstilba priekšējo, sānu, mugurējo virsmu, muguras jostas—krustu apvidu, sakroileālo apvidu),
• kustību diapazona izvērtējums: ierobežojums gūžas locītavas iekšējās un ārējās rotācijas, saliekšanas, iztaisnošanas gradācijā, kas turklāt var provocēt sāpes cirkšņos. Par normālu kustību amplitūdu runā, ja saliekšana ir 100—120°, atliekšana 5—20°, abdukcija 25—40°, addukcija 20—25° un rotācijas ar 90° saliektu gūžu ir 45°. [1] Kustību ierobežojums var progresēt līdz kontraktūrai, kas izteikti sāk ierobežot pacienta ikdienas aktivitātes, piemēram, uzvilkt zeķes un kurpes,
• kāju garuma mērījumos izvērtē simetriju abās ekstremitātēs; atšķirība, kas lielāka par 1,5 cm, netiek vairs uzskatīta par normu, [1]
• valgus (“X” veida) vai varus (“O” veida) locītavas deformācijas izvērtēšana,
• specifiski testi: Trendelenburga tests, Patrika tests gūžas locītavu patoloģijas izvērtēšanai, bet muguras problēmu gadījumā palīdz taisnas kājas pacelšanas tests jeb Lasega tests, kas ir pozitīvs pie 30—70°,
• neirovaskulārs izvērtējums (novērtē vēnu zīmējumu, distālo jušanu, dermatomus).

Radioloģiskā diferenciācija

• Visvienkāršākais izmeklējums ir Rtg divās projekcijās: taisnā (AP) un sānu (LM) projekcijā gūžas un/vai muguras jostas daļai. Tas joprojām ir gana labs izmeklējums, kas salīdzinoši ātri palīdz atklāt vai izslēgt deģeneratīvas un traumatiska rakstura problēmas (2. attēls).
• Datortomogrāfija — laba metode intraartikulāra lūzuma, audzēja apjoma un lokalizācijas izvērtēšanai, kā arī tad, ja situācija jāizvērtē pēc osteosintēzes vai endoprotezēšanas. [9]
• Magnētiskās rezonanses attēlveidošana (MR) vai ultrasonogrāfija (USG) gūžas locītavai, izvērtējot indikācijas un kontrindikācijas. USG vairāk piemērota potenciāli virspusējākām (ekstraartikulārām) mīksto audu problēmām (bursīta, muskuļu plīsumu, šķidruma kolekciju identificēšanai), [4] bet MR sniedz krietni detalizētāku informāciju par mīkstajiem audiem, intraartikulārām problēmām.

Taktika gūžas sāpju mazināšanai

Konservatīva taktika

1. Medikamenti. Pretsāpju un pretiekaisuma līdzekļi (piemēram, nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi) samazina sāpes, pietūkumu; glikozamīna un kolagēna uztura bagātinātāji (lai būtu izvērtējams to pozitīvais efekts, jālieto ilgāk).
2. Dzīvesveida maiņa. Samazināt svaru, lai tādējādi mazinātu slodzi uz gūžas locītavu, izvairīties no provocējošām aktivitātēm, izmantot spieķi vai kruķus, lai samazinātu slodzi uz gūžu. Apsverama gūžas apvidus ortozes lietošana — lielākai stabilitātei un komfortam pārvietojoties. Aktivitātes saglabāšanai rekomendē peldēšanu un braukšanu ar velosipēdu.
3. Fizioterapija. Ievērojamu uzlabojumu var sniegt ārstnieciskā vingrošana gūžas muskuļu nostiprināšanai un stiepšanai, taču jāizvērtē sāpju intensitāte, jo spēcīgu sāpju gadījumā vingrošana tās pastiprinās vēl vairāk. Risinājumu klāstā ir arī manuālā terapija, fizikālā terapija, tāpat labus rezultātus dod kinezoloģiskā teipošana.

Intraartikulāras injekcijas gūžas locītavā

Vislabāk injekcijas gūžas locītavā ir veikt ultrasonogrāfijas kontrolē, jo tā iespējama precīza vizualizācija, preparātu nogādājot pašā gūžas locītavā, kas pēc anatomiskās uzbūves ir riekstveida daudzasu locītava.

Kortikosteroīdu injekcijas gana ātri un efektīvi samazina sāpes, mazinot arī iekaisumu, taču efekts bieži ir īslaicīgs, turklāt pāris dienu pēc injekcijas jāievēro saudzējošs režīms un viena no komplikācijām ir ātrs destruktīvs OA. [1]

Galvenās indikācijas šādai izvēlei:

1. diferencēt iemeslu — vai sāpes gūžas locītavā ir primāras vai sekundāras atstarotu sāpju gadījumā,
2. intraartikulāras un ekstraartikulāras patoloģijas noteikšana,
3. sāpju mazināšanai pirms gūžas locītavas endoprotezēšanas (EP),
4. ja EP operācija ir kontrindicēta. [1]

PRP (platelet-rich plasma) vai hialuronskābes injekcijas var samazināt sāpes un uzlabot funkciju, salīdzinot ar sākotnējo stāvokli. [5; 6]

Ķirurģiska ārstēšana

Biežākās operācijas ir artroskopija un endoprotezēšana, taču atsevišķos gadījumos var veikt arī artrodezēšanu (locītavas ķirurģisku slēgšanu). [9]

Artroskopija: minimāli invazīva operācija, lai no gūžas locītavas izņemtu brīvus kaulu vai skrimšļu fragmentus (“locītavu peles”), septiskā artrīta drenāžai, FAS ārstēšanā. [7]

Gūžas locītavas endoprotezēšana jeb gūžas locītavas nomaiņa. Latvijā ik gadu OA dēļ veic 7000—8000 operāciju. [9] Indikācijas locītavu aizvietojošai operācijai: [8]

1. sāpes gūžas locītavā — ar sāpju analogu skalām novērtē sāpju intensitāti kopumā, mierā, naktī, aktivitāšu laikā;
2. funkcijas novērtējums — pieveicamās distances attālums, nepieciešamība izmantot palīglīdzekļus, atsāpinošo medikamentu lietošanas vērtējums, apgrūtinājums izmantot kāpnes, uzvilkt zeķes un kurpes;
3. funkcionālu ierobežojumu klīniska izvērtēšana;
4. pierādīts radiogrāfisks locītavas bojājums (izvērtē četrās stadijās pēc Kellgren—Lawrence klasifikācijas, kur vēro marginālus osteofītus, subhondrālas cistas, sklerozi un locītavas spraugas samazināšanos līdz pat tās izzušanai). 3. attēlā skatāms izteikts gūžas locītavu deformējošs OA.

Taču, lai gan rezultāti ir samērā labi, arī šī operācija nav bez komplikācijām: asins zudums operācijas laikā, reakcija uz cementa ievadīšanu kaula kanālā, virspusējās un dziļās infekcijas risks (1—2 %), protēzes mežģījums un nodilums, trombembolijas, risks attīstīties venozām komplikācijām u.c. Smagu komplikāciju risks attiecināms uz 5 % gadījumu. [9]

Noslēgumā

Izvēloties ārstēšanu, jāņem vērā pacienta individuālās vajadzības un simptomu smagums. Nereti gadās tā, ka radioloģiski locītava ir burtiski sabrukusi, taču klīniski pacienta sāpes neatbilst izmeklējuma atradei, un otrādi.

Kopsavilkums

• Gūžas locītavas sāpju sastopamība kopējā populācijā ir 10 %, to biežums pieaug līdz ar vecumu.
• Gados vecākiem pieaugušajiem kā sāpju cēlonis vispirms jāapsver deģeneratīvs osteoartrīts un/vai lūzums.
• Visvienkāršākais izmeklējums ir Rtg divās projekcijās: taisnā (AP) un sānu (LM) projekcijā gūžas un/vai muguras jostas daļai.
• Taktika gūžas locītavas sāpju mazināšanai var būt konservatīva (dzīvesveids, medikamenti), maz­invazīva (intraartikulāras injekcijas), ķirurģiska vai metožu kombinācija.