PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Stresa urīna inkontinences ārstēšana sievietēm

D. Ģīlis
Stresa urīna inkontinences ārstēšana sievietēm
Pēc literatūras datiem, Rietumeiropā sievietes ar stresa urīna inkontinenci līdz nonākšanai pie ārsta slimo ilgstoši – 60% no pacientēm vairāk nekā četrus gadus. Vismaz 25%, nesaņemot adekvātu terapiju piecu gadu laikā, no tālākas terapijas atsakās. [1] Latvijā stāvoklis ir daudz nopietnāks. Divas trešdaļas no konsultētajām pacientēm slimo vismaz piecus līdz desmit, daudzas – 20-30 gadus. Liela daļa pārtrauc izmeklēšanu un ārstēšanu jau pēc pirmās vizītes, lai gan diagnostikas un ārstēšanas iespējas, lai atrastu pareizāko risinājumu pat vissarežģītākajos gadījumos, ir pietiekami plašas.

Urīna inkontinence (UI) ir patvaļīga urīna noplūde, kas ir objektīvi demonstrējama un ir sociāla vai higiēniska problēma (ICS, 1988). UI ir patoloģisks stāvoklis, kas ievērojami samazina pacientu dzīves kvalitāti un sociālās aktivitātes. Kopumā UI problēmas attiecināmas uz 6% pasaules iedzīvotāju, pārsvarā - uz sievietēm (8:1). Pieaugot pacientu vecumam, sastopamība populācijā palielinās, un apmēram 50 procentiem sieviešu vecumā no 50 līdz 70 gadiem UI ir aktuāla problēma (1. attēls). Stresa urīna inkontinence ir patvaļīga urīna noplūde, kas rodas fiziskas slodzes rezultātā. No kopējā izmeklēto sieviešu skaita gandrīz puse gadījumu attiecas tieši uz šo UI veidu [2].

Urīna nesaturēšanas sastopamība sievietēm Urīna nesaturēšanas sastopamība sievietēm
1. attēls
Urīna nesaturēšanas sastopamība sievietēm

Urīna nesaturēšana ir saistīta ar urīnpūšļa bāzes un uretras proksimālās daļas hipermobilitāti. Visi faktori, kas veicina urīnpūšļa kakliņa un uretras mobilitātes palielināšanos, rada stresa UI risku:

  • smagas vai atkārtotas dzemdības;
  • iepriekš veiktas iegurņa orgānu operācijas;
  • liekais svars;
  • vecuma un hormonu deficīta radītas audu pārmaiņas;
  • iedzimtība.

Pareizi izvēlēta un izpildīta stresa UI ārstēšana ir efektīva līdz 90% gadījumu. Pirms ārstēšanas uzsākšanas ir jābūt skaidrībai par pacientes sūdzībām, anamnēzi, jābūt vismaz trīs līdz piecu dienu urinācijas dienasgrāmatai (ar atzīmētām nesaturēšanas epizodēm), klīniski-laboratoriskās izmeklēšanas datiem, ginekoloģiskai apskatei, US izmeklēšanai, ideālā gadījumā arī neiroloģiskā stāvokļa novērtējumam. Diagnostikai jābūt precīzai, izmantojot visas pieejamās izmeklēšanas metodes. Pirms invazīvas ārstēšanas uzsākšanas vai nesekmīgas iepriekšējās terapijas par obligātiem jāuzskata urodinamiskie izmeklējumi. 

Neinvazīvās ārstēšanas metodes un uretras zemgļotādas injekcijas

  • Konservatīvo pasākumu (ārstnieciskā fizkultūra, fizioprocedūras, biofeedback u.c.) efekts ir nenoliedzams, taču ilgtermiņā šie rezultāti ir neapmierinoši. Ja pacientes regulāras fiziskās nodarbības pārtrauc, lielākajai daļai (~ 75%) UI atjaunojas.
  • Medikamentozās terapijas iespējas pagaidām ir ierobežotas nevēlamo blakņu dēļ. Alfa-1 adrenoreceptoru agonistu (paaugstina uretras un urīnpūšļa kakliņa tonusu) efekts ir atzīstams, bet jāatrod jauni šīs grupas preparāti ar mazākiem nevēlamajiem blakus efektiem. [5] Lokāla estrogēn­terapija iesakāma pirmsoperācijas periodā pacientēm ar izteikti plānu gļotādas-zem­gļot­ādas slāni, kā arī pacientēm ar salīdzinoši nelielas pakāpes inkontinenci (kombinējot ar citiem konservatīviem pasākumiem). Antiholīnerģisko preparātu lietošana indicēta visos gadījumos, kad ir jaukta tipa vai imperācijas nesaturēšana, jo tikai operatīva terapija nenodrošinās pilnīgu efektu.
  • Uretras zemgļotādas injekcijas (kolagēns, silikons, politetrafluoretilēns u.c.) izmantošana ir ierobežota lokālu komplikāciju un neapmierinošu ilgtermiņa rezultātu dēļ (ar labu efektu darbojas no pusgada līdz diviem gadiem). [5]

Ķirurģiskā ārstēšana

Ķirurģiskā ārstēšana attīstās jau gandrīz gadsimtu. Vaita (White) aprakstītās metodikas cistocēles korekcijai (1909) kļuva par pamatu vienai no mūsdienu klasiskajām metodēm - Bērča (Burch) kolposuspensijai (1961). Gēbelss (Goebell) aprakstīja urīnpūšļa kakliņa retrosimfizāru fiksāciju, izmantojot m. piramidalis (1910), savukārt Eldridžs (Aldridge) - m. rectus abdominis fascijas lēveri (1942). Morgans (Morgan) pirmo reizi vēsturē aprakstīja sintētiska materiāla lietošanu urīnpūšļa kakliņa fiksācijai (1970). Ulm­stens (Ulmsten) aprakstīja TVT (trans vaginal type) procedūru kā ambulatoru stresa UI ārstēšanas metodi (1996).

Dažādu materiālu pielietošanai attīstoties, tika izmantoti gan homologi (fascia lata, dura mater u.c.), gan sintētiski (mersilēns, polipropilēns, silikons u.c.) materiāli. Arī operācijas kļuva vienkāršākas un mazāk invazīvas.

Izvēloties operatīvās ārstēšanas metodi, jāatceras, ka uzdevums nav atjaunot stāvokli, kāds bija pirms inkontinences, bet gan nodrošināt urīna saturēšanu.

Par mūsdienu prasībām atbilstošām operāciju metodēm šodien uzskata:

  • Bērča kolposuspensiju;
  • TVT operāciju;
  • TOT (transobturator type) operāciju.

TVT un TOT operācijas ir minimāli invazīvas. Tās var veikt lokālā anestēzijā un ambulatori. Kontrindikāciju šīm procedūrām praktiski nav. Operācijas ir efektīvas ne tikai tīrās (genuine) stresa UI, bet arī jaukta tipa UI un sfinktera nepietiekamības gadījumos. Jāatzīmē, ka šāda veida operācijas nevar veikt pacientēm ar smagām iegurņa kaulu vai gūžas locītavu deformācijām.

Veicot stresa UI koriģējošu operāciju pacientēm, jāatceras, ka:

  • stacionāra terapija atkarīga no operācijas metodes, bet parasti ilgst vienu divas dienas,
  • pēc septiņām līdz desmit dienām vēlama vizīte pie operējošā ārsta,
  • apmēram četru nedēļu periodā nav ieteicams sēdēt (drīkst atrasties stāvus un guļus stāvoklī),
  • četras līdz sešas nedēļas jāatturas no fiziskas slodzes (nedrīkst skriet, lēkāt, nest smagumus utt.) un dzimumdzīves.

Šīs rekomendācijas stingri jāievēro, lai nesabojātu operācijas laikā panākto korekciju un nodrošinātu labus vēlīnos rezultātus.

Operāciju metožu salīdzinošie pētījumi

Salīdzinot Bērča vaļējās un laparoskopiskās operācijas rezultātus, uzsvērts vaļējās operācijas pārākums (laparoskopiskās metodes efektivitāte agrīnajā periodā - 70 līdz 90%, ilgtermiņā - apmēram 40% [6]).

Salīdzinot Bērča vaļējās un TVT operācijas efektivitāti, rezultāti ir līdzīgi - 80 līdz 90%, bet TVT ir īsāks operācijas laiks, mazākas izmaksas un pacientes ātrāk atgriežas aktīvajā dzīvē. [7]

Salīdzinot TVT un TOT operācijas, pēdējā atzīta par fizioloģiskāku un ar vēl īsāku operācijas laiku (nav jāveic cistoskopija), kā arī minimālu komplikāciju skaitu.

Vistuvāk apzīmējumam zelta standarts šobrīd ir TOT operācija. [8]

Materiāli

Jautājums par operācijas tehniku vairs nav tik ļoti aktuāls - izvēles objekts ir materiāli, ko lietot. Stresa UI ārstēšanai ideāli piemērots biomateriāls ir: ar minimālu svešķermeņa reakciju, elastīgs, viegli ievietojams, saglabā stiepes stiprību, labi inkorporējas audos, ļauj cauraugt kolagēnam un asinsvadiem, nepadodas infekciju ietekmei, nepārnes infekcijas, nerada alerģiju un nav kancerogēns.

Savas labās un sliktās īpašības ir gan dabīgajiem, gan sintētiskajiem materiāliem. Sintētisko materiālu cilpas biežāk rada uretras un maksts sienu izgulējumus, savukārt dabīgie materiāli prasa speciālu apstrādi, lai netiktu pārnestas hipotētiskas infekcijas. No sintētiskajiem materiāliem par perspektīvākajiem šobrīd atzīst lielporainos sintētiskos materiālus, bet no dabīgajiem - acelulāru cūkādas kolagēna derivātu pelvikolu (2. attēls).

Materiāli Materiāli
2. attēls
Materiāli

Latvijas prakse

Latvijā stresa UI ārstēšanas tradīcijām ir sena vēsture, bet neapmierinošo rezultātu dēļ tās nav plaši ieviesušās praksē. Tika veiktas kolporāfijas (ar un bez urīnpūšļa sienas duplikatūras un iegurņa diafragmas korekcijas), izmantoti m. rectus abdominis lēveri, MMK un Bērča operācijas. Pirmo TVT operāciju Latvijā veica 2000. gadā Liepājā (H. Treimane).

Šodien stresa UI ķirurģiskas korekcijas iespējas ir vismaz septiņās valsts un privātajās ārstniecības iestādēs. Tomēr daudzu ap­stākļu sakritības, bet galvenokārt finanšu trūkuma dēļ arī pēdējos gados stresa UI ārstēšanas apjoms Latvijā ir nepiedodami zems. 21 mēneša laikā kopumā veiktas 217 stresa UI koriģējošas operācijas (tabula). Salīdzinoši Francijā 2002. gadā, veicot vienu multicentrisku pētījumu, deviņi ārsti sešos centros veica 604 operācijas 4,5 mēnešu laikā. [9]

Latvijā veiktās operācijas  stresa UI korekcijai Latvijā veiktās operācijas  stresa UI korekcijai
Attēls
Latvijā veiktās operācijas stresa UI korekcijai

Secinājumi

  • Latvijā ir pieejamas visas nepieciešamās diagnostikas metodes.
  • Operatīvās ārstēšanas metodes ir salīdzinoši vienkāršas, drošas un efektīvas.
  • Vistuvāk zelta standartam ir TOT operācija.
  • Ilgtermiņā šīs ārstēšanas metodes ir ekonomiski izdevīgas.
  • Arī jaukta tipa patoloģijas gadījumos ir labas iespējas sekmīgai tālākai terapijai.
  • Sekojot jaunievedumiem adekvātā attālumā (aptuveni pieci gadi), iespējams izvairīties no neizbēgamajām kļūdām stresa UI ārstēšanā.
  • Nepieciešams:
    • uzlabot sadarbību starp ģimenes ārstiem, urologiem un ginekologiem SUI ārstēšanā;
    • sniegt pacientēm vairāk informācijas par ārstēšanās iespējām (t.sk. konservatīvām metodēm, pieejamo moderno higiēnas līdzekļu klāstu, ķirurģiskajām metodēm);
    • pirms ārstēšanas uzsākšanas veikt nepieciešamo diagnostikas minimumu;
    • turpināt pacienšu novērošanu ilgtermiņa rezultātu novērtēšanai.

Literatūra

  1. Arunkalaivanann A. S., Barrington J. W., Randomized trial of porcine dermal sling (Pelvicol-TM implant) vs. TVT in the Surgical treatment of SUI//Int Urogyn J, 2003; 14: 17-23.
  2. Hampel C. Definition of overactive bladder and epidemiology of incontinenc//Urology, 1997; 50: 4-14.
  3. De Lancey J. et al. Pathophysiology af inncontinen­ce. 1st. Int. Consult. on incont., 1998, Monaco.
  4. Cardozo L. et al. Pharmacological Treatment of Women awaiting surgery for SUI//Obst Gyn, 2004, 104: 511-19.
  5. Durochowski R. P. Duloxetine a summary of published clinical experience//Rev Urol, 2004; 6 suppl.3; S 56-63.
  6. Kreder K. J., Austin J. C. Treatment of SUI in women with urothral hypermobility and ISD//Urology, 1996, 156, 1915-1998.
  7. Burton G. A Five- year prospective randomised urodinamic stady comparing open - lps colposuspension//Neurol-Urodinam; 1999, 18, 295.
  8. Green J., Herschom S. The contemprary role of Burch colposusopension//Curr. opinion Urol., 2005, July 15(4), 250-5.
  9. Fisher A. et al. Comparison of TVT and TOT sling systems of female GSUI//Eur Urol, 2005, Nov, 48(5), 799-804.
  10. Krauth J. S. et al. Suburethral Tape Treatment of female UI - Morbidity Assesments of TOT Route and a New Tape (I - STOP)//Eur Urol, 47, 205, 102-7.
  11. Amrute K. V., Badlari G. H. Female incontinence: review of biomatherials and minimally invasive techniques. Curr.Opin.Urol., 2006, Mar, 16(2), 54-9
  12. Roth C. C. et al. Syntetic slings: wich material, wich approach//Curr Opin Urol, 2006, July, 16(4), 234-9.
  13. Bidmead J. Urinary incontinence//EU Supplements, 1(2002): 21-4.