Tinnitus jeb troksnis ausīs

Klasifikācija

Tinnitus ir troksnis, ko cilvēks jūt vienā vai abās ausīs vai galvā bez ārēja izraisītāja. Ar šo problēmas saskaras 30-35% cilvēku, kas vecāki par 50 gadiem, jauniem cilvēkiem tā ir retāk sastopama problēma. Lai atrastu iedarbīgu ārstēšanas veidu pacientam ar tinnitus, vispirms jāizprot tas, pie kāda veida pieder troksnis un kāda varētu būt tā etioloģija.

Tinnitus klasifikācija:

• var būt skaļuma, frekvences un ilguma ziņā atšķirīgs;
• patstāvīgs, pārejošs vai pulsatīvs;
• bieži, bet ne vienmēr pavada arī dzirdes pasliktinājums;
• nav slimība kā tāda, bet simptoms dažādiem traucējumiem vai slimībām (no akustiskas traumas līdz ototoksisko medikamentu lietošanai);
• efekts uz cilvēku svārstās no viegla kairinājuma līdz psihiskai novājināšanai.

Pārsvarā tinnitus ir subjektīvs un retos gadījumos tikai objektīvs (kad ne tikai pacients, bet arī apkārtējie var dzirdēt trok­sni). Ārsts ar stetoskopu parasti var uztvert pulsējošo objektīvo troksni.

Objektīvs tinnitus

Objektīvu tinnitus biežāk izraisa vaskulāra vai muskulāra patoloģija, tam ir pulsatīvs raksturs:

• pie arteriovenozas fistulas vai malformācijas;
• miega artērijas stenozes vai disekcijas;
• dzirdes nerva vaskulāras kompresijas;
• glomus jugulare audzēja vidusausī;

• otosklerozes;
• pastiprināta sirds pulsa, bieži anēmijas vai grūtniecības laikā;
• vēnu trokšņiem- pie paplašinājuma vai anomālijas, piemēram, pie jūga vēnas kompresijas ar otra cervikālā skriemeļa procesus transversus.

Nesinhrons troksnis ar pulsu var būt no palatala, m. stapedius vai m. tensor tympani mioklonusa - nereti ir pacientiem ar multiplo sklerozi.

Troksnis var rasties arī no vidusauss, piemēram, pie iekaisuma ar gaisa skaņu, kas iziet no izsvīdumiem, no atvērtā Eistahija kanāla. Krakšķīgas skaņas ausī rodas no artrīta vai citu patoloģiju izraisītām izmaiņām žokļa locītavās vai augšējo kakla skriemeļu locītavās.

Subjektīvs tinnitus

Subjektīva tinnitus iedalījums:

• unilaterāls:
  • ar redzamu patoloģiju ausī, saistībā ar ausu sēra korķi vai timpāniskās membrānas perforāciju;
  • bez redzamas patoloģijas ausī: to pavada dzirdes pasliktinājums un reibonis (Menjēra slimība) vai citi neiroloģiski simptomi, tādi kā multiplā skleroze, smadzeņu stumbra audzējs (cerebellopontina leņķa tumors, švannoma), smadzeņu stumbra infarkts;

• bilaterāls- ar un bez ietekmes uz dzirdi, var būt saistīts ar:
  • otosklerozi, vecuma nedzirdību;
  • ototoksisko stāvokli, ko izraisa pārmērīgi trokšņi vai ototoksiskie medikamenti (piemēram, aspirīns, salicilāti, aminoglikozīdi, kofeīns, cilpas diurētiķi);
  • paaugstinātu asinsspiedienu vidusauss asinsvados;
  • ja dzirdama runa vai balsis - psiho­gēns.

• idiopātisks subjektīvs tinnitus- izslēdzot iepriekš minētos iemeslus.

Endogēns (subjektīvs) tinnitus var tikt uzskatīts par sliktu rezolūciju vidusauss mikrofonā - izmaiņas attiecībā starp kohleāro skaņu un signālu.

Etioloģija un patoģenēze

Visvienkāršāko izskaidrojumu, kāpēc rodas subjektīvie trokšņi ausīs, piedāvā speciālisti, kas nodarbojās ar skalpa un kakla muskulatūru un locītavām galvā. Labi zināms, ka ir funkcionāla saite starp mastikatoru aparātu un vidusausi - īpaši akustikas aparātu. Filoģenētiski vidusauss kauli pieder žokļa kauliem. M. timpanicus un m. tensor palatini tāpēc interpretēti kā oriģināli bijušie mastikatorie muskuļi, inervējami ar vienu trijzara nervu. Vidusauss lokomotorā sistēma sastāv no kauliem - malleus, uncus un stapes, diviem muskuļiem - m. stapedius un m. tensor tympani - un saitēm, kas satur elastīna šķiedras, bet nesatur kolagēna šķiedru atšķirībā no visām pārējām locītavām. Šāda uzbūve padara skaņas pārvades aparātu ļoti elastīgu un labilu. Saspringuma līdzsvars divos vidusauss muskuļos ir nepieciešams, citādi visa sistēma kļūst disbalansēta. Pēc sejas ķirurgu domām (pierādīts vairākos pētījumos), šāds disbalanss rodas temporomandibulārās locītavas, kā arī dziļo kranio-cervikālo muskuļu saspringuma gadījumā. Disbalanss skaņu pārvades sistēmā izraisa nepareizu skaņas uztveri.

Neirootometrija

Mūsdienās neirootometrija palīdz diferencēt traucējumus skaņas uztverē un pārvadē vidusausī vai signāla veidošanā un pārvadē smadzenēs. Izplatīts uzskats, ka tinnitus izraisa gan skaņas nepareiza uztvere - "perifērie trigeri"  -, gan izmaiņas neirālajā plasticitātā - "centrālā modulācija". Tas nozīmē, ka nepareizs muskuļu tonuss vidusausī, kas var būt saistīts ar kranio-cervikālu vai žokļa muskuļu saspringumu, bieži izraisa nepareizu skaņas uztveri - troksni, kas vēlāk var kļūt pastāvīgs saistībā ar nepareizo impulsu veidošanos akustiskajos nervu ceļos.

Modernā audiometrija

Pateicoties mūsdienu audiometrijai, dzirdes funkciju var aprakstīt objektīvi un kvantitatīvi. Tāpēc jebkurā tinnitus gadījumā jāpārbauda dzirdes funkcija un dzir des ceļi, izmantojot sliekšņa audiometriju, audiometrisko tinnitus maskēšanu (ja ir iespējams), akustisko dinamiku starp mērāmo dzirdes slieksni un akustisko diskomfortu, runas audiometriju, otoakustisko emisiju. Neiroloģijā izmantojamie potenciāli (redzes, dzirdes, somatosensorie un vestibulārie) palīdz atrast signāla bremzēšanas vai bojājuma vietu ceļā no receptora līdz smadzeņu garozai. Dzirdes-smadzeņu stumbra izraisītie potenciāli palīdz saprast patoloģijas lokalizāciju dzirdes ceļos no vidusauss līdz temporāli parietālajai garozai.

No neiro-otoloģiskajiem pētījumiem ir zināms, ka:

• 24% no visiem izteiktajiem tinnitus gadījumiem saistīti ar patoloģiju otoakustiskajā perifērijā (vidusausī un dzirdes nervā);
• 35% gadījumu saistīti ar akustiskajiem ceļiem smadzeņu stumbrā;
• 41% gadījumu saistīti ar supratentoriālajām struktūrām un to funkcijām.

Diagnozes algoritms

Tinnitus biežāk sastopams cilvēkiem pēc 50 gadu vecuma. Ievācot anamnēzi, jāņem vērā vairāki aspekti.

• Saistība ar kakla un galvas patoloģiju (kakla un galvas traumas anamnēzē), deformējošā spondiloze kakla daļā, temporomandibulārajā locītavā. Raksturīga trokšņa atkarība no žokļa kustībām vai kakla pozīcijas, to var pavadīt unilaterālas sāpes kaklā, sejā, otoalģija. Šo patoloģiju ārstēšana (manuāla, fizioterapeitiska, medikamentoza) mazina tinnitus.
• Saistība ar akustisko traumu vai pārmērīgiem trokšņiem vidē (atzīmēta gandrīz 60% pēc pārmērīgi skaļa rokkoncerta vai diskotēkas). Pēc stipras akustiskas traumas vai ikdienas darba ļoti trokšņainā vidē tinnitus var kļūt patstāvīgs. Ausu aizsardzība ar speciāliem līdzekļiem palīdz izvairīties no tinnitus un mazināt to.
• Saistība ar ototoksiskiem medikamentiem. Medikamentu savlaicīga atcelšana var atbrīvot no trokšņa vai stipri mazināt to.

Tinnitus raksturs

Ja tinnitus ir pulsējošs, tad ir aizdomas par vaskulāru patoloģiju:

• pastiprinātas sirds perfūzijas dēļ trok­snis dzirdams vēnās anēmijas gadījumos un grūtniecības laikā. Troksnis mazinās, viegli piespiežot priekšējo kakla daļu vai pagriežot galvu kontrlaterāli troksnim. Galvas pagriešana trokšņa virzienā vai Valsalva manevrs to pastiprina;
• ja šīs manipulācijas nemaina troksni- jādomā par artērijas stenozi, vaskulāru neo­plazmu kaklā vai galvā, malformāciju vai glomus tympanicum tumor, kas redzams otoskopiski;
• ja pulsējošie trokšņi nav dzirdami ar stetoskopu kaklā vai mastoidālajā rajonā, tomēr jāizmeklē kakla un galvas rajons ar asinsvadu izmeklēšanu. Specifiska ķirurģiska ārstēšana izriet no patoloģiskajām atradēm;
• ja tinnitus pavada vestibulāri traucējumi un citi smadzeņu stumbra neiroloģiskie simptomi, tad ir aizdomas par smadzeņu stumbra audzēju (biežāk dzirdes neirinima) vai citu vaskulāru patoloģiju smadzenēs;
• tādi pavadošie simptomi kā galvas reibonis, dzirdes traucējumi, slikta dūša un spiediena sajūta vienā ausī var norādīt uz Menjēra slimību, kas saistīta ar endolimfas apjoma un spiediena palielinājumu vidusausī. Lēkmes parasti progresē un pieprasa specifisku ārstēšanu.

Tinnitus skaņas raksturojums

Tinnitus skaņas raksturojums, piemēram, periodiska klikšķināšana, raksturīga vaskulārajām patoloģijām. Palatāla skaņa raksturīga stapedius vai tensor tympani mioklonusam multiplās sklerozes pacientiem. Palatāla skaņa sastopama arī pie "drukāšanas" tinnitus veida, kas var būt saistīts ar dzirdes nerva vaskulāru kompresiju (augstas frekvences staccato pastāvīga skaņa atgādina drukāšanu, Morzes signālus vai popkorna biršanas troksni). "Drukāšanas" tinnitus ir viens no retajiem tinnitus veidiem, kas veiksmīgi ārstējams ar karbamazepīnu.

Tinnitus bieži saistīts ar sensorneirālo dzirdes pasliktinājumu vecuma dēļ. Agrīni un biežāk izpaužas pacientiem ar metaboliskiem traucējumiem, cukura diabētu un aterosklerozi. Augstas frekvences pastāvīgs trok­snis tiek inducēts ar dzirdes pasliktinājumu un bieži uzlabojas pēc atbilstīgas ārstēšanas.

Tinnitus iemesli

Noderīgi ņemt vērā dažādu tinnitus iemeslu sastopamības biežumu pēc Claus-Frenz Claussen klasifikācijas. Tinnitus iemesli apkopoti 1. tabulā.

Neatliekamie gadījumi

• Ja tinnitus ir tik traucējošs pacientam, ka noved pie pašnāvības mēģinājuma, tad neatliekamā palīdzība ir:
  • terapija ar lidokaīnu trokšņa noņemšanai (skat. tālāk sadaļu par ārstēšanu), ko sniedz otolaringologs;
  • steidzama konsultācija pie psihiatra.

• Ja tinnitus pavada galvassāpes, redzes traucējumi vai citi neiroloģiski simptomi:
  • steidzama konsultācija pie neirologa;
  • jānodrošina DT ar kontrastēšanu vai MRI, lai izslēgtu smadzeņu audzēju, asinsvadu subtotālu stenozi vai disekciju.

Pacienta izmeklēšana

Pacienta izmeklēšanas metodes un mērķi apkopoti 2. tabulā.

Tinnitus ārstēšana

Pirmie dati par tinnitus ārstēšanu atrodami jau seno ēģiptiešu manuskriptos. Ausī, kurā bija troksnis, tika ievietota eļļa, vīraks, koku sula, garšaugi un augsne. Rakstos no Mezopotāmijas kā svarīgi tinnitus aspekti minēti stresa un emocionālie faktori. Tas sakrīt ar mūsdienu uzskatu par tinnitus patofizioloģiju.

Specifiska ārstēšana (ķirurģiska vai medikamentoza) nepieciešama pacientiem ar objektīvu vai subjektīvu troksni, kas saistīts ar nopietnām vaskulārām, neiroloģiskām vai otolaringoloģiskām saslimšanām. Tinnitus saistošo slimību vai patoloģisko stāvokļu ārstēšana (piemēram, arteriālās hipertensijas, anēmijas, kakla daļas osteohondrozes, depresijas, trauksmes, bezmiega). Jāizvairās no pārmērīgiem apkārtējiem vides trokšņiem.

Terapija ar skaņu

Ārējās vides trokšņu stimulācija

Visvienkāršākā metode tinnitus mazināšanai, izmantojot apkārtējās vides trokšņus, ir zināma vairāk nekā 50 gadu. Var izmantot relaksējošu mūziku vai dabas skaņas, piemēram, ūdenskrituma vai strūklakas skaņu. Pacientam jāklausās skaņas, lai novērstu vai mazinātu uzmanību no trokšņiem ausīs.

Ārējās skaņas vai mūzika nav paredzēti pilnīgai tinnitus maskēšanai, drīzāk līdz ar ārējas skaņas līmeņa paaugstināšanu, lietojot pastāvīgus visu spektru stimulus, paša troksnis paliek mazāk uztverams.

Galvenie noteikumi skaņu izvēlei:

• lietot atvērtas austiņas, neaizverot pilnībā visu ausi;
• klausīties skaņas ilgstoši;
• skaņām jābūt pilna spektra un zemākā skaļumā nekā troksnis ausīs (kā fonā ieslēgts radio).

Uzlabojumi, lietojot šo metodi, var iestāties pēc nedēļas vai dažos mēnešos.

Dzirdes aparātu lietošana

Pacientam, kam troksni pavada dzirdes traucējumi, iesaka lietot dzirdes aparātu. Skaņu terapija pacientam ar dzirdes traucējumiem iespējama tikai reizē ar dzirdes aparāta izmantošanu, lai pastiprinātu pilna spektra skaņas. Programmēto digitālo dzirdes aparātu izmantošana bez papildu modulētām skaņām pati par sevi var ievērojami mazināt tinnitus.

Totāla skaņu maskējošā terapija

Totālajā skaņu maskējošajā terapijā lieto skaņas ar tādu spektra raksturojumu un skaļumu, kas paša trokšņus padara pilnīgi nedzirdamus. Pacienti lieto skaņas ģeneratoru, modulējot skaņas frekvenci un skaļumu, lai pilnīgi maskētu paša troksni, tajā pašā laikā modulētā skaņa nedrīkst būt pacientam kaitinoša. Pirms vairākiem gadiem Latvijas Medicīnas akadēmijas nervu slimību katedrā prof. Haralds Aide un inženieris Vladimirs Čerņakovs izgudroja portatīvu aparātu ar magnētisko un lāzera viļņu ietekmi uz bungplēvi ausī. Pacienti ar troksni ausīs paši modulēja viļņu frekvenci tā, lai pilnīgi dzēstu pašu trokšņus. Šī maskējošā terapija bija efektīva, uz laiku noņemot kairinošus trokšņus.

Akustiskā stimulācija kombinācijā ar konsultācijām un apmācību

Akustisko stimulāciju kombinācijā ar konsultācijām un apmācību pamato viedoklis, ka tinnitus paliek klīniski nozīmīgs tad, ja pacientam ir negatīva reakcija uz to. Jastrebovs un Heizels [9] aprakstīja apmācības metodi ar mērķi izveidot pacientam tādu reakciju uz tinnitus un uzvedību, lai mazinātu kairinājumu, trauksmi un stresu. Izmantojamie audiālie stimuli no skaņu ģeneratora ir mazāk skaļi nekā pie maskējošās terapijas, lai nepadarītu pašu troksni pilnīgi nedzirdamu, bet izveidotu fona troksni kā gaisa kondicioniera skaņu.

Akustikas desensitizācijas protokols

Akustikas desensitizācijas protokols ir jaukta tinnitus ārstēšanas tehnika, kur izmanto skaņu terapiju, pacienta konsultēšanu, psihogēno tehniku (desensitizāciju), kas bija izstrādāta fobiju ārstēšanai, kā arī stresa un bezmiega ārstēšanu.

Kognitīvā uzvedības terapija

Kognitīvā uzvedības terapija ir psihoterapijas veids, ko pamato uzskats, ka normāla reakcija uz maznozīmīgām fona skaņām ir pieradums un distress no trokšņiem ausīs rodas no nespējas pie tām pierast. Apmācības metodikā ir reakcijas treniņi uz emocionāli nozīmīgām un maznozīmīgām skaņām kombinācijā ar relaksācijas tehniku.

Transkraniāla magnētiska stimulācija

Transkraniāla magnētiska stimulācija (TMS) ir pēdējos gados izstrādāta di ag nos ti kas un ārstēšanas metode magnētiskai ietekmei uz kortikālo aktivitāti. Īsas intensitātes strāva inducē magnētisko lauku, kas ietekmē smadzeņu garozas virsmu. TMS var kombinēt ar funkcionālām smadzeņu izmeklēšanas metodēm, lai izmeklētu tinnitus kortikālo mehānismu un noteiktu TMS efektu uz smadzeņu dziļajām struktūrām, kas var būt svarīgi dažu tinnitus veidu ārstēšanā. Izmeklējumi ir vajadzīgi, lai izprastu TMS mehānismu un tā ietekmi uz tinnitus.

Elektriska stimulācija

Elektriskā stimulācija tinnitus ārstēšanā zināma kopš 19. gadsimta. Mūsdienās izmanto transkutāno elektrisko stimulāciju mastoidālajā rajonā. Vislabāk šai terapijai padodas "drukāšanas" tinnitus.

Tinnitus medikamentoza terapija

Vienotas medikamentu izmantošanas shēmas tinnitus ārstēšanā atzītas kā maz­iedarbīgas. Kāpēc? Pēdējos 50 gados bijuši vairāki daudzcentru pētījumi tinnitus ārstēšanai ar dažādiem medikamentiem, piemēram, anestētiķiem (lidokaīnu, tokainīdu, meksiletīnu), antikonvulsantiem (karbamazepīnu, gabapentīnu), trankvilizatoriem (diazepāmu, klonazepāmu, oksazepāmu), antidepresantiem (trimipramīnu, nortriptilīnu, amitriptilīnu un SSRI), kas nav pierādījuši pārliecinošu efektivitāti. Iemesls tam ir trokšņu heterogēnā daba, tāpēc nav efektīvi lietot vienu un to pašu medikamentu pacientiem ar dažādu tinnitus patofizioloģiju. Katram pacientam individuāli jāizvēlas vispiemērotākā medikamentozā terapija. Medikamentozā terapija atbilstīgi tinnitus veidam apkopota 3. tabulā.

Kopsavilkums par tinnitus ārstēšanas iespējām

• Skaņas terapija ir efektīva tinnitus ārstēšanā- īpaši tad, ja tiek kombinēta ar pacienta izglītošanu un papildu ārstēšana vērstu pret faktoriem, kas pastiprina tinnitus.
• Tinnitus, ko var ietekmēt ar somatiskām manipulācijām, ir efektīvi ārstējams ar manuālo terapiju un citiem temporomandibulārās locītavas un mugurkaula cervikālās daļas traucējumu ārstēšanas veidiem.

• Medikamenti ir efektīvi atsevišķām tinnitus formām, medikamentozā terapija jāpielāgo katram pacientam individuāli.
• Smadzeņu funkcionālās izmeklēšanas rezultāti pierāda, ka tempororāli parietālā smadzeņu garoza un garozas saites var būt mērķis elektriskai un magnētiskai tinnitus modulācijai.
• Ārsti, kas izprot dzirdes funkciju, kā arī kakla un galvas fizioloģiju, lielākajai daļai pacientu ar tinnitus spēj piedāvāt efektīvu ārstēšanu, tostarp izglītošanu, rehabilitāciju dzirdes zudumam un tinnitus izraisošo faktoru identifikāciju un ārstēšanu.

Kopsavilkums

Neatkarīgi no tā, pie kāda speciālista pacients ar tinnitus ir meklējis palīdzību, ārsta pienākums ir izskaidrot visbiežāk sastopamos trokšņa rašanās mehānismus, kā arī nepalaist garām papildu simptomus, kas retos gadījumos liecina par nopietnu neiroloģisku saslimšanu. Izslēdzot patoloģiju varbūtību, pacients jānomierina un jāpārliecina, ka troksnis neapdraud dzīvību un neizraisīs smagu patoloģiju, jāpaskaidro ārstēšanas iespējas.

Ņemot vērā, ka mūsu valstī nav attīstītas idiopātiskā tinnitus ārstēšanas metodes, kas minētas rakstā, ārstam jāinformē pacients par to esamību un jānorāda iespējas iepazīties ar tām internetā, jo, piemēram, skaņas terapijas principus pacients var apgūt pats.

Gribētu iedvesmot arī jaunos kolēģus pievērsties šai problēmai, kas skar praktiski katru trešo pacientu, un ieviest jaunas metodes tinnitus ārstēšanā mūsu valsts otolaringoloģijas, neiroloģijas un fizioterapijas praksē.