Aizcietējumi senioriem. Terapijas iespējas

Ārstējot hroniskus aizcietējumus, būtiski uzsvērt, ka terapijas mērķis nav panākt vēdera izeju katru dienu, bet gan mazināt pacientam traucējošos ar zarnu darbību saistītos simptomus, piemēram, nepilnīgas iztukšošanās sajūtu vai cietas, fragmentētas fēces. [2]

Pacientiem, kuriem tiek identificēts sekundārs aizcietējumu cēlonis, ārstēšana ietver pamatslimības vai izraisošā faktora novēršanu, ja tas ir iespējams. Atsevišķos gadījumos pamatslimības ārstēšana parasti noved arī pie aizcietējumu izzušanas (piemēram, hipotireozes vai hiperkalcēmijas gadījumā). Savukārt citās situācijās pamatslimības korekcija maz ticami būtiski uzlabos aizcietējumus (piemēram, Parkinsona slimības vai cukura diabēta gadījumā). Ja pamata etioloģijas ārstēšana neizraisa aizcietējumu mazināšanos, tiek piemērota tāda pati ārstēšanas stratēģija kā hronisku idiopātisku aizcietējumu gadījumā. [6]

Diētas rekomendācijas

Šķiedrvielu uzņemšana ar uzturu un/vai to papildu lietošana tiek uzskatīta par pirmās izvēles terapiju pacientiem ar hroniskiem aizcietējumiem. [5] Uztura šķiedrvielas ir ogļhidrāti (gan dabiskas, gan sintētiskas izcelsmes), kas cilvēka tievajās zarnās netiek sagremoti. Pilnvērtīgi pārtikas produkti ar augstu nešķīstošo šķiedrvielu saturu ir augļi (īpaši dateles un plūmes), dārzeņi (īpaši bumbieri un brokoļi), pākšaugi, pilngraudu produkti un daži rieksti. [2]

Pacientiem, kuri ar uzturu vien nespēj sasniegt ieteicamo šķiedrvielu daudzumu, var pievienot papildu uztura šķiedrvielas [8] vai tilpumu veidojošus caurejas līdzekļus (tas ir, šķiedrvielu preparātus (1. tabula)), piemēram, koncentrētus šķiedrvielu avotus (klijas) vai psyllium (ceļteku sēklu apvalku) preparātus. [2] Divas līdz sešas ēdamkarotes kliju katras ēdienreizes laikā, pēc tam uzdzerot glāzi ūdens vai cita šķidruma, var palīdzēt sasniegt ieteicamo šķiedrvielu uzņemšanas mērķi. Šī pieeja daļai pacientu var būt efektīva, tomēr pieejamie pierādījumi ir ierobežoti un neuzrāda pārliecinošu ieguvumu salīdzinājumā ar placebo. [8]

Pakāpeniska šķiedrvielu uzņemšanas palielināšana, sākot ar 5 g dienā, pēc nedēļas devu palielinot par 3—5 g ik nedēļu līdz mērķa devai 20—30 g dienā, var uzlabot vēdera izejas biežumu un fēču konsistenci. [2] Pārāk strauja šķiedrvielu uzņemšanas palielināšana var izraisīt meteorismu, vēdera uzpūšanos un krampjveida sāpes, tādēļ ieteicama pakāpeniska devas titrēšana. [5]

Jāatzīmē, ka pierādījumu bāze par šķiedrvielu efektivitāti atsevišķu aizcietējumu apakštipu gadījumā (metabolisku, neiroloģisku, ar uzturu saistītu, miogēnu, medikamentu izraisītu (2. tabula), kā arī iegurņa pamatnes disfunkcijas gadījumā) ir ierobežota. Pacientiem ar zarnu obstruktīvajām slimībām uzturs ar augstu šķiedrvielu saturu nav ieteicams. Šķiedrvielu piedevas jāizvairās lietot arī pacientiem ar defekācijas traucējumiem. [5] 

Papildus šķiedrvielām ieteicams palielināt šķidruma uzņemšanu, lai veicinātu resnās zarnas tranzītu un mazinātu vēdera uzpūšanos. [5] Parasti šķidruma uzņemšanas mērķis ir vismaz 1,5 litri dienā. Lai gan ūdens uzņemšana kā monoterapija aizcietējumu mazināšanai nav pietiekami izvērtēta, šķidruma uzņemšana kombinācijā ar šķiedrvielām, šķiet, sniedz klīnisku ieguvumu. [2]

Kofeīns teorētiski var pastiprināt aizcietējumus, veicinot diurēzi, kas potenciāli var novest pie dehidratācijas. Nepietiekama hidratācija savukārt var sekmēt cietu un sausu fēču veidošanos resnajā zarnā, apgrūtinot to evakuāciju.

Tomēr lielākā daļa pētījumu liecina, ka kofeīnu saturošo dzērienu šķidruma saturs, visticamāk, kompensē kofeīna diurētisko efektu. Birmingemas Universitātē veiktajā pētījumā netika konstatēti būtiski dehidratācijas pierādījumi, lietojot mērenas kofeīna devas (300—600 mg dienā), salīdzinājumā ar ūdens uzņemšanu. [10]

Aprakstīta U–veida saistība starp kofeīna uzņemšanu un hroniskiem aizcietējumiem, kur kofeīna daudzums līdz 204 mg dienā (1—2 vidēja stipruma kafijas krūzes) bija saistīts ar mazāku aizcietējumu risku, bet lielāks patēriņš — ar riska pieaugumu. Tomēr šī sakarība netika novērota senioriem (≥ 60 gadi), kuriem augstāka kofeīna uzņemšana bija saistīta ar zemāku hronisku aizcietējumu risku. [11] Izšķiroša nozīme ir indivi­duālajai izvērtēšanai; ja pacients novēro, ka kofeīna lietošana palīdz mazināt aizcietējumu simptomus un kopumā uzlabo dzīves kvalitāti, kofeīnu var lietot ikdienā. [12]

Režīms un paradumi

Regulāras fiziskās aktivitātes ir ļoti reko­mendējamas. Īpaši aerobas aktivitātes, piemēram, raita iešana, skriešana, riteņbraukšana un peldēšana, ir pierādījušas spēju stimulēt zarnu motilitāti un samazināt resnās zarnas tranzīta laiku. [5]

Pacientiem ieteicams veidot regulāru defekācijas režīmu, visbiežāk izvēloties vēdera izeju no rīta pēc pamošanās vai pēc ēdienreizēm. Resnās zarnas motilitāte šajos periodos ir visizteiktākā. Lielākajai daļai pacientu ar normālu vēdera izejas ritmu fēču iztukšošanās notiek aptuveni vienā un tajā pašā diennakts laikā, kas norāda, ka defekācijas uzsākšana daļēji ir nosacīta refleksa rezultāts. [2]

Vienlaikus būtiska nozīme ir pareiziem tualetes paradumiem. Savlaicīga reaģēšana uz defekācijas vēlmi un pietupiena pozīcijas ieņemšana var atvieglot vēdera izeju aizcietējumu gadījumā. [5] Šāda poza (1. attēls) iztaisno anorektālo leņķi, atvieglojot fēču pārvietošanos caur taisno zarnu un samazinot spiešanas nepieciešamību. [13]

Probiotikas

Klīniskajos pētījumos par probiotiku lietošanu hronisku aizcietējumu gadījumā pierādīts, ka atsevišķi probiotiskie celmi var statistiski nozīmīgi palielināt vēdera izejas biežumu, tostarp Lactobacillus casei Shirota celms, Bifidobacterium lactis, Bifidobacterium animalis, Lactobacillus reuteri, Lactococcus lactis, Lactobacillus plantarum un Bifidobacterium bifidum G9-1. [14] 

Tomēr probiotiku iedarbība ir celmu specifiska, un pieejamo pierādījumu kvalitāte ir nevienmērīga.

Senioru populācijā probiotikas var apsvērt kā papildterapiju kombinācijā ar dzīvesveida un medikamentoziem pasākumiem, ņemot vērā to labu panesamību un zemu blakņu risku, taču tās nav rekomendējamas kā pirmās izvēles ārstēšanas metode. [14]

Farmakoterapija

Osmotiskie caurejas līdzekļi tiek uzskatīti par pirmās izvēles farmakoloģisko terapiju hronisku aizcietējumu ārstēšanā (3. tabula). Visplašāk pētītie un ar spēcīgiem klīniskajiem pierādījumiem pamatotie preparāti ir polietilēnglikols (PEG) jeb makrogols un laktuloze, kas efektīvi palielina fēču ūdens saturu un atvieglo defekāciju. Salīdzinot ar PEG, laktuloze biežāk izraisa kuņģa–zarnu trakta blakus­parādības, piemēram, vēdera uzpūšanos, pastiprinātu gāzu veidošanos un diskom­fortu vēderā.

Sorbitols, kas ir disaharīds un dabiski sastopams plūmēs, darbojas līdzīgi laktulozei, taču aizcietējumu ārstēšanā tiek izmantots retāk. Savukārt magniju saturoši osmotiskie caurejas līdzekļi (piemēram, magnija citrāts vai magnija sulfātu saturošs ūdens) slikti uzsūcas un darbojas kā hiperosmolāri šķīdumi. To lietošanu ierobežo hipermagnēmijas risks, īpaši pacientiem ar nieru funkcijas traucējumiem, tādēļ senioru populācijā tie netiek plaši rekomendēti. Atsevišķos reģionos klīniskajā praksē tiek lietots arī magnija oksīds. [5] 

Persistējošu aizcietējumu gadījumā, neraugoties uz šķiedrvielu lietošanu un ikdienas osmotiskā caurejas līdzekļa terapiju, ārstēšanai pievieno stimulējošu caurejas līdzekli (bisakodilu, [8] sennu, [15] nātrija pikosulfātu), parasti lietojot to katru otro vai katru trešo dienu un, ja nepieciešams, pakāpeniski titrējot devu līdz maksimāli ieteicamajai. [2]

Vēsturiski šo līdzekļu lietošana tika ierobežota līdz periodiskai terapijai vai lietošanai pēc nepieciešamības, galvenokārt iespējamā blakusparādību riska dēļ. [5] Tomēr mūsdienu pierādījumi liecina, ka stimulējošos caurejas līdzekļus nepieciešamības gadījumā var lietot arī ilgstoši, tostarp ikdienā, un šāda lietošana, visticamāk, ir droša. [2]

Stimulējošie caurejas līdzekļi (4. tabula) darbojas, palielinot endogēno prostaglandīnu veidošanos zarnu gļotādā, galvenokārt resnajā zarnā, kā rezultātā pastiprinās šķidruma un elektrolītu sekrēcija zarnu lūmenā, kā arī palielinās zarnu motorā aktivitāte, veicinot fēču virzību un iztukšošanos. [2]

Ilgstošas stimulējošo caurejas līdzekļu lietošanas gadījumā, īpaši sennas preparātu gadījumā, var attīstīties melanoze — patoloģiska resnās zarnas gļotādas brūna vai melna pigmentācija (2. attēls). Lai gan nav pierādīta saistība ar paaugstinātu kolorektālā vēža risku, melanoze ir saistīta ar augstāku kolorektālo ade­nomu atklāšanas biežumu. Pārtraucot attiecīgā preparāta lietošanu, melanoze parasti regresē 12—24 mēnešu laikā. [16]

Attiecībā uz caurejas līdzekļu izvēli senioriem terapija vienmēr jāindividua­lizē, ņemot vērā pacienta anamnēzi (īpaši kardiovaskulārās un nieru slimības), iespējamo zāļu mijiedarbību, izmaksas un blakusparādību risku.

Līdzīgi kā jaunākiem pacientiem, ārstēšanu parasti uzsāk ar tilpumu veidojošiem caurejas līdzekļiem, kam seko ikdienas osmotiskie līdzekļi un, ja nepieciešams, stimulējošie caurejas līdzekļi. [2]

Rektālie līdzekļi (glicerīna vai bisakodila svecītes) parasti tiek rezervēti pacientiem ar izteiktiem simptomiem, īpaši defekācijas traucējumu gadījumā. To darbība balstās uz resnās zarnas motilitātes stimulāciju, turklāt tiem piemīt arī lokāla osmotiska iedarbība. Svecītes var sašķidrināt fēces un atvieglot obstruktīvu defekāciju. [2]

Klizmas galvenokārt izmanto pacientiem ar iepriekšēju fēču sablīvēšanos, lai novērstu tās atkārtošanos. Priekšroka dodama krāna ūdens klizmām. Ziepju putu klizmas nav rekomendējamas, jo tās var izraisīt taisnās zarnas gļotādas bojājumu (ziepju kolītu). Tāpat aizcietējumu ārstēšanai nav ieteicamas nātrija fosfāta klizmas, īpaši senioriem, ņemot vērā nopietnu elektrolītu traucējumu un nieru bojājuma risku. [2]

Zarnu sekrēciju veicinoši līdzekļi (sekretagogi) ir medikamentu grupa, ko lieto hronisku aizcietējumu ārstēšanā gadījumos, kad dzīvesveida korekcija, uztura šķiedrvielu lietošana, kā arī osmo­tiskie un stimulējošie caurejas līdzekļi nav nodrošinājuši pietiekamu klīnisko efektu. Šie preparāti pastiprina šķidruma sekrēciju zarnu lūmenā, uzlabojot fēču konsistenci un atvieglojot to virzību resnajā zarnā, tādējādi mazinot spiešanas nepieciešamību defekācijas laikā. Atšķirībā no stimulējošajiem caurejas līdzekļiem sekretagogi neiedarbojas tieši uz zarnu nervu pinumiem, bet ietekmē zarnu epitēlija sekrēcijas mehānismus, kas nosaka to piemērotību arī ilgtermiņa terapijā. [2] 

Kā pirmās izvēles sekretagogi pacientiem ar persistējošiem hroniskiem aizcietējumiem tiek minēti linaklotīds (72 µg vai 145 µg vienu reizi dienā) un plekanatīds (3 mg vai 6 mg vienu reizi dienā). Šie preparāti, salīdzinot ar lubi­prostona terapiju (24 µg divas reizes dienā), iespējams, mazāk izraisa sliktu dūšu, lai gan tiešu salīdzinošu pētījumu starp pieejamajiem sekretagogiem nav. [5] Kopumā visi trīs preparāti ir efektīvi un labi panesami, tomēr augstāku izmaksu dēļ tie parasti netiek izmantoti kā pirmās izvēles terapija, salīdzinot ar tradicionālajiem caurejas līdzekļiem. [2]

Latvijā no šīs medikamentu grupas ir reģistrēts un klīniski pieejams tikai lina­klotīds — caps. Linaclotidum 290 µg. Ieteicamā lietošana ir viena kapsula vienu reizi dienā, vēlams, aptuveni 30 minūtes pirms ēšanas. [9] Lai gan šī deva pārsniedz starptautiskajās vadlīnijās hronisku aizcietējumu ārstēšanai biežāk rekomendētās devas, klīniskajā praksē Latvijā tā tiek lietota atbilstoši pieejamajai zāļu formai un ārsta individuālam pacienta izvērtējumam. 

Persistējošu simptomu gadījumā, neraugoties uz iepriekšējo terapiju, nākamais ārstēšanas solis var būt prokinētisku līdzekļu izvērtēšana. Prukaloprīds ir selektīvs serotonīna 5–HT4 receptoru agonists, ko izmanto hronisku aizcietējumu ārstēšanā. Pieaugušajiem ieteicamā deva ir 2 mg vienu reizi dienā, savukārt pacientiem ar smagiem nieru funkcijas traucējumiem (kreatinīna klīrenss < 30 ml/min) — 1 mg vienu reizi dienā. Klīniskajos pētījumos prukaloprīda efektivitāte pacientiem vecumā no 65 gadiem ir bijusi salīdzināma ar kopējo pētījumu populāciju. Papildus vēdera izejas biežuma palielināšanai prukalo­prīds uzlabo arī aizcietējumu simptomus, ar vēdera darbību saistītos simptomus, dzīves kvalitāti un pacientu apmierinātību ar ārstēšanu, salīdzinot ar placebo. Šie efekti, iespējams, vismaz daļēji skaidrojami ar prukaloprīda spēju inducēt un pastiprināt augstas amplitūdas propagējošās kontrakcijas resnajā zarnā, kas nodrošina zarnu satura efektīvu virzību. [8]

Latvijas Valsts zāļu reģistrā ir reģistrēts tab. Prucalopridum 2 mg. Gados vecākiem pacientiem (≥ 65 gadi) terapiju ieteicams sākt ar 1 mg vienu reizi dienā; nepieciešamības gadījumā devu var palielināt līdz 2 mg vienu reizi dienā. Ja pēc četrām ārstēšanas nedēļām prukaloprīda lietošana nav efektīva, pacienta veselības stāvoklis jāizvērtē atkārtoti un jāapsver terapijas turpināšanas ieguvums. Prukaloprīda efektivitāte ir pierādīta līdz trīs mēnešus ilgos dubultmaskētos, ar placebo kontrolētos klīniskajos pētījumos, savukārt ar placebo kontro­lētos pētījumos efektivitāte ilgākā lietošanas periodā nav pierādīta. [9]

Komplikāciju pārvaldība

Fēču sablīvēšanās ir smaga aizcietējumu komplikācija, kas īpaši bieži sastopama gados vecākiem, gulošiem pacientiem un personām ar demenci vai ilgstošiem zarnu tranzīta traucējumiem. Klīniski tā izpaužas kā ciets, nekustīgs fēču konglomerāts taisnajā zarnā, kas nereti prasa aktīvu mehānisku evakuāciju. [2]

Pirmās izvēles terapija ir manuāla fēču evakuācija, kam seko resnās zarnas iztukšošana ar klizmām vai osmotiskiem līdzekļiem. Senioriem priekšroka dodama siltā ūdens klizmām. Pēc zarnu attīrīšanas būtiska ir recidīva profilakse, nodrošinot regulāru vēdera izeju ar osmotiskiem caurejas līdzekļiem un strukturētu defekācijas režīmu. Ja fēču sablīvēšanās atkārtojas vai nav iespējams panākt efektīvu evakuāciju ambulatoros apstākļos, pacients jānosūta tālākai izmeklēšanai un ārstēšanai. [2]

Nemedikamentozās metodes

Bioatgriezeniskās saites terapija ir efektīva hronisku aizcietējumu ārstēšanā gadījumos, kad to pamatā ir iegurņa pamatnes disfunkcija. Šī terapijas metode ir rehabilitācijas veids, kura mērķis ir uzlabot iegurņa pamatnes muskulatūras koordināciju, pacientam vizuāli apzinoties savas anālās un iegurņa pamatnes muskulatūras darbību.

Terapijas laikā var tikt izmantotas tādas metodes kā anorektālā manomet­rija, elektromiogrāfija un rektālie baloni.

Pētījumi liecina, ka bioatgriezeniskās saites terapijas rezultātā aizcietējumu simptomu uzlabošanās tiek panākta aptuveni 70 % pacientu.

Elektromiogrāfiskā bioatgriezeniskās saites terapija ir pierādīta kā būtiski efektīvāka par dažādiem caurejas līdzekļiem, un klīnisks uzlabojums novērots līdz pat 71 % pacientu ar iegurņa pamatnes disfunk­ciju. Tomēr jāņem vērā, ka šīs terapijas īstenošanai nepieciešama augsta speciālistu kompetence un atbilstošs tehniskais nodrošinājums. [14]

Defekācijas traucējumu gadījumā ķirurģiska ārstēšana tiek apsvērta pacientiem ar pierādītiem strukturāliem anorek­tāliem bojājumiem, ja konservatīva terapija (dzīvesveida korekcija, medikamentoza ārstēšana, bioatgriezeniskās saites terapija) nav nodrošinājusi pietiekamu klīnisko efektu. Biežākie ķirurģiskas korekcijas indikāciju cēloņi ir rektocēle, taisnās zarnas invaginācija un anālais prolapss. Šādos gadījumos pacienti tiek nosūtīti pie proktologa vai kolorektālā ķirurga, kurš izvērtē anatomisko izmaiņu klīnisko nozīmi un iespējamo ieguvumu no ķirurģiskas ārstēšanas. [14]

Noslēgumā

Jāuzsver, ka aizcietējumi joprojām ir klīniski nozīmīga un aktuāla problēma, kas turpina veicināt jaunu ārstēšanas pieeju izstrādi. Kā piemēru var minēt perorāli lietojamu vibrējošu resnās zarnas stimulējošu kapsulu (3. attēls), kas tiek pētīta kā nefarmakoloģiska terapijas iespēja hronisku aizcietējumu ārstēšanā. Lai gan šī tehnoloģija pašlaik nav plaši pieejama klīniskajā praksē un tās ieviešanai nepie­ciešami papildu augstas kvalitātes nejau­šināti pētījumi, līdzšinējie dati liecina par potenciālu efektivitāti un labu panesamību. Šādu inovatīvu risinājumu izpēte apliecina, ka aizcietējumu ārstēšana joprojām ir dinamiska joma, kurā līdztekus medikamentozai terapijai tiek attīstītas arī jaunas, uz zarnu fizioloģiju balstītas neinvazīvas pieejas. [17]