PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Vai elpceļu slimniekiem jābaidās no rudens?

M. Bukovskis
Vai elpceļu slimniekiem jābaidās no rudens?
Freepik
Kā pavasaris, tā rudens tradicionāli tiek uzskatīts par gadalaiku, kam ir lielāka negatīvā ietekme uz cilvēku veselību nekā vasarai vai ziemai. Elpceļu simptomi pacientiem var variēt no vieglas deguna tecēšanas līdz astmas vai hroniskas obstruktīvas plaušu slimības uzliesmojumiem. Kas rudenī patiesībā mainās un kāda tam ir nozīme?

Latvijā sākusies rudens sezona ar dzeltenām un sārtām lapām, kas dažiem ir iedvesmas avots, ar pelēkām debesīm un ilgām lietavām, kas vieniem rada depresiju, bet vēl citiem nozīmē darbīgu ražas novākšanas laiku. Tipiskā Latvijas rudenī diezgan strauji pazeminās gaisa temperatūra, laiks ir vējains un lietains, izteikti pieaug gaisa mitrums. Sezona parasti ir salīdzinoši gara — no septembra sākuma vai reizēm pat augusta beigām līdz vēlam novembrim vai decembra sākumam. Meklējot rakstus par veselīgu dzīvesveidu rudenī, atrodam daudzus ieteikumus, kā pasargāt bērnu, kā pārvarēt rudens nogurumu un pretoties vīrusiem, kā stiprināt sevi, dzerot svaigas dārzeņu sulas, vai mazināt rudens izraisīto depresiju. Rudens tradicionāli tiek uzskatīts par gadalaiku, kam ir lielāka negatīvā ietekme uz cilvēku veselību nekā vasarai vai ziemai. Nozīme bieži vien ir ne tikai klimata pārmaiņām dabā, bet arī cilvēku darbības un uzvedības sezonālajai maiņai. Jāņem vērā, ka pacientu vidū ir ne tikai bērni un pieaugušie ar alerģisku vai nealerģisku rinosinusītu un astmu, bet arī gados vecāki cilvēki ar hronisku obstruktīvu plaušu slimību. Savukārt elpceļu simptomi pacientiem var variēt no vieglas deguna tecēšanas līdz astmas vai hroniskas obstruktīvas plaušu slimības uzliesmojumiem.

Faktori, kas ietekmē hronisku elpceļu slimību norisi rudenī

Ja aptaujāsim pacientus ar alerģisku vai nealerģisku rinītu un astmu, tad konstatēsim, ka liela daļa no viņiem atzīmē pārliecinošu slimības gaitas pasliktināšanos rudens periodā. Raksta iniciatoru galvenais jautājums man kā alergoloģijas un plaušu slimību speciālistam bija par to, kādas alerģijas un elpceļu infekcijas novēro rudenī. Atbildēju, ka jautājums nav apskatāms tik vienpusīgi, jo patiesībā rudens sezonā novērojamais ir klimata, medicīnisko faktoru un cilvēku sociālo paradumu mijiedarbība.

Epidemioloģiskajos pētījumos biežāk minētie astmas un hroniskas obstruktīvas plaušu slimības (HOPS) uzliesmojumu palaidējfaktori rudens un ziemas sezonā ir vīrusu infekcijas, alergēnu ekspozīcija, laikapstākļi un gaisa piesārņojums. [1]

Klimata faktori

Par klimata ietekmes būtisko nozīmi liecina gan ikdienas novērojumi klīniskajā praksē, gan klīniskie un epidemioloģiskie pētījumi. Daudziem astmas un arī HOPS pacientiem novēro samērā stabilu un labvēlīgu slimības gaitu vasaras mēnešos ar subjektīvu un bieži arī objektīvu pasliktināšanos rudens mēnešos. Interesanti rezultāti iegūti 10 gadus ilgā pētījumā 2002.—2011. gadā Dženovas reģionā Itālijā, novērojot bērnus un reģistrējot ātrās palīdzības izsaukumu skaitu samērīgi meteoroloģiskajiem faktoriem, ziedputekšņu koncentrācijai un gaisa piesārņojumam. Minimālais ātrās medicīniskās palīdzības izsaukumu skaits desmit gados reģistrēts jūlijā un augustā — aptuveni četrreiz mazāk kā pavasarī. Toties septembrī un oktobrī, salīdzinot ar vasaras mēnešiem, izsaukumu skaits pieaug gandrīz seškārtīgi. [2]

Par sezonas ietekmi uz elpceļu slimību gaitu liecina arī citi pētījumi. Analizējot ilgtermiņa pētījuma rezultātus, kur vērtēta dažādu ārstēšanas režīmu efektivitāte bērniem, pārliecinoši novērota astmas uzliesmojumu skaita palielināšanās rudens sezonā. [3] Reālās dzīves pētījumi liecina, ka lielākā daļa pacientu vismaz reizi gadā dodas pie ārsta ar vieglākiem vai smagākiem astmas simptomu uzliesmojumiem. [4]

Pacientiem ar HOPS uzliesmojumu skaits palielinās galvenokārt ziemas mēnešos. Piemēram, analizējot pētījuma Towards the Revolution in COPD Health (TORCH; veikts valstīs atšķirīgās klimata zonās) rezultātus par HOPS uzliesmojumiem, pārliecinoši novērota to skaita palielināšanās ziemā. Ziemeļu puslodes valstīs uzliesmojumus novēro janvārī un decembrī, dienvidu puslodes zemēs — no jūnija līdz augustam. [5; 6]

Viens no svarīgākajiem klimata faktoriem varētu būt gaisa mitruma pārmaiņas rudens periodā. Interesanta hipotēze saistīta ar gaisa mitruma palielināšanos nevis atmosfērā, bet tieši telpās, kas elpceļu slimības varētu ietekmēt divējādi: telpu alergēnu koncentrācijas un ekspozīcijas pieaugums un mitrums kā veicinošais faktors elpceļu infekciju izplatībai. [7; 8; 9] Manuprāt, pirmais no faktoriem, ņemot vērā centrālās apkures īpatnības daudzdzīvokļu namos, varētu būt būtisks arī Latvijas apstākļos. Rudenī un pavasarī vienmēr ir salīdzinoši ilgi periodi, kamēr centrālā apkure nav ieslēgta vai jau ir izslēgta, attiecīgi dzīvojamās telpās būtiski pazeminās temperatūra un palielinās gaisa mitrums.

Ticami, ka nozīme ir arī gaisa temperatūras pazeminājumam. Zema gaisa temperatūra pacientiem ar HOPS saistīta ar izteiktāku klepu, aizdusu, obstrukciju un augšējo elpceļu simptomiem, biežākiem slimības uzliesmojumiem. [10] Apkopojot datus par nāves gadījumu skaitu, kā atskaites punktu izmantojot aukstu ziemas dienu, novēro pārliecinošu statistiski ticamu mirstības palielināšanos (1. attēls). [11]

Laika līkne mirstībai no elpceļu slimībām pacientiem ar HOPS 50 dienās pēc aukstas dienas Laika līkne mirstībai no elpceļu slimībām pacientiem ar HOPS 50 dienās pēc aukstas dienas
1. attēls
Laika līkne mirstībai no elpceļu slimībām pacientiem ar HOPS 50 dienās pēc aukstas dienas

Vīrusu infekcijas

Rudens mēnešos astmas uzliesmojumu skaita pieaugums bērnu populācijā vecumgrupā no 2 līdz 17 gadiem saistīts ar akūtu vīrusu (> 80%), galvenokārt rinovīrusu (≥ 65%) infekciju epidēmiju, ko veicina bērnu atgriešanās skolā vai bērnudārzā pēc vasaras brīvdienām. [12; 13; 14; 15]

Pieaugušajiem HOPS, pneimoniju un astmas uzliesmojumu sezonu novēro decembrī Ziemassvētku laikā, lai gan šeit vērojama interesanta atšķirība. Uzliesmojumu sezona pilnībā nesakrīt ar gripas, respiratori sincitiālā vīrusa, paragripas vai adenovīrusu infekcijas sezonu, un cēlonis šim uzliesmojumu periodam šobrīd nav precīzi zināms. [16]

Neatliekamās terapijas dienu skaita svārstības gada laikā pēc vecuma, astmas vai HOPS uzliesmojumu dēļ Kanādā Ontārio provincē 2001.—2004. gadā atspoguļotas 2. attēlā. Arī šajā pētījumā redzami divi pārliecinoši maksimuma periodi gada 36.—38. nedēļā un 51.—52. nedēļā. Pirmajā periodā dominē bērni 2—15 gadu vecumā, otrajā pieaugušie ar astmu un HOPS. Otrajā uzliesmojumu periodā decembrī vecumgrupu sadalījuma saistība ar uzliesmojumu biežumu ir pilnīgi pretēja. Uzliesmojumu skaits gados vecākiem pacientiem ir lielāks nekā jaunākiem. [17]

Atrašanās neatliekamās terapijas nodaļā astmas un HOPS uzliesmojumu laikā  (apkopoti trīs gadu novērojumu rezultāti) Atrašanās neatliekamās terapijas nodaļā astmas un HOPS uzliesmojumu laikā  (apkopoti trīs gadu novērojumu rezultāti)
2. attēls
Atrašanās neatliekamās terapijas nodaļā astmas un HOPS uzliesmojumu laikā (apkopoti trīs gadu novērojumu rezultāti)

Arī pieaugušajiem gada 36.—38. nedēļā novēro astmas uzliesmojumu skaita palielināšanos, bet šo tendenci skaidro kā sekundāru un saistītu ar bērnu vīrusu infekcijas sezonu, jo slimības uzliesmojumus pieaugušajiem novēro ar nedēļas vai divu novirzi. Tātad vīrusu infekcijas skolas un bērnudārza vecuma bērniem šajā periodā ir primārās un izraisa sekundāru saslimšanu vecākiem ģimenes locekļiem.

Ilgtermiņa medikamentu pētījumi reizēm ir ļoti vērtīgi, lai iegūtu citu informāciju par slimības gaitu un dabu. Piemēram, pētījumā Tiotropium versus Salmeterol for the prevention of Exacerbations of COPD (POET–COPD) novēroja būtisku nāves gadījumu skaita palielināšanos pacientiem ar HOPS ne tikai decembrī un janvārī, bet arī septembrī — atbilstīgi uzliesmojumu skaita pieaugumam šajā periodā. [6]

Saistību tieši ar bērnu atgriešanos skolā apstiprina pētījumu rezultāti, kur salīdzināta uzliesmojumu skaita palielināšanās atšķirīgā laikā dažādās valstīs, kur mācības atsākas atšķirīgi (3. attēls). Piemēram, Kanādā un Anglijā mācības atsākas septembra pirmajā nedēļā, bet Skotijā un Zviedrijā — augusta trešajā nedēļā. Pētījuma rezultātus apkopojošā grafikā skaidri redzama uzliesmojumu skaita maksimuma atšķirība par 1—2 nedēļām. Interesanti, ka uzliesmojumu skaits Skotijā un Zviedrijā mācību atsākšanas laikā ir ievērojami mazāks, tātad augustā ir labvēlīgāki apstākļi, proti, vīrusu infekciju slodze ir mazāka nekā septembrī. [17]

Maksimālā uzliesmojumu skaita periodu atšķirība dažādās valstīs ar atšķirīgu mācību laika sākumu Maksimālā uzliesmojumu skaita periodu atšķirība dažādās valstīs ar atšķirīgu mācību laika sākumu
3. attēls
Maksimālā uzliesmojumu skaita periodu atšķirība dažādās valstīs ar atšķirīgu mācību laika sākumu

Interesanti, ka hronisku elpceļu slimību uzliesmojumu cikls bērniem tādās ekvatoram tuvās valstīs kā Trinidada un Rietumindija būtiski neatšķiras no tādām ziemeļu valstīm kā Anglija, Skotija, Kanāda un Zviedrija, lai gan šī tendence neapstiprinās visos pētījumos. [5; 18]

Alergēni

Rudens Latvijā nav saistīts ar ziedputekšņu sezonu. Nozīmīgāki ir alergēni telpās — mājas putekļu ērcītes (posmkāji, kas dzīvo vidē, kur nav pieejams šķidrs dzeramais ūdens). Tāpēc tās spēj uzsūkt ūdeni no apkārtējā gaisa, ja ir augsts relatīvais gaisa mitrums. Mitrums un gaisa temperatūra, kas labvēlīga mājas putekļu ērcīšu eksistencei, ir attiecīgi 55—73% un 15—35 °C. Ja gaisa mitrums ir mazāks par optimālo, mājas putekļu ērcītes pakāpeniski dehidratējas un iet bojā. Īslaicīga gaisa mitruma palielināšanās var būtiski pagarināt mājas putekļu ērcīšu dzīvildzi. Novērojumi mērenā klimata zemēs liecina, ka mājas putekļu ērcīšu skaits pastāvīgi mainās samērīgi gaisa temperatūrai un relatīvā mitruma līmenim. [19] Relatīvā gaisa mitruma uzturēšana zem 50% pat gadījumos, kad gaisa mitrums epizodiski palielinās virs 50%, nodrošina to, ka mājas putekļu ērcīšu alergēnu koncentrācija šajās telpās ir niecīga. [20]

Praktiski novērojumi liecina, ka periodos, kad relatīvā gaisa mitruma līmenis telpās ir augsts un mājas putekļu ērcīšu populācija palielinās, rodas daudz alergēnu, kas uzkrājas paklājos, mīkstajās mēbelēs, spilvenos, matračos, grāmatplauktos un mīkstajās rotaļlietās. Kā nedzīva substance alergēni, protams, tur paliek arī tad, kad gaisa relatīvais mitrums mazinās un ērcītes iet bojā.

Pacientiem ar alerģiju pret mājas putekļu ērcītēm elpceļu simptomi svārstās atbilstīgi alergēnu ekspozīcijas intensitātei, lai gan atšķirībā no ziedputekšņu vai dzīvnieku alerģijas izraisītiem simptomiem mājas putekļu ērcīšu alerģijas gadījumā to intensitāte ir samērā viendabīga un parasti dinamikā mainās lēni.

Alergēnu ekspozīcijai un vīrusu infekcijām pacientiem ar atopisku astmu, visticamāk, ir sinerģiska ietekme uz astmas uzliesmojumu skaitu. [21]

Pacientu līdzestība

Pētījumi liecina, ka astmas medikamentozā terapija ar inhalējamiem glikokortikoīdiem, leikotriēnu antagonistiem vai glikokortikoīdu un ilgstošas darbības bēta–2–agonistu kombināciju pilnībā nespēj pasargāt no astmas uzliesmojumiem rudens sezonā. Tomēr vēl svarīgāks ir fakts, ka liela daļa pacientu vasaras mēnešos, t.i., jūlijā un augustā, ne tikai Latvijā, bet arī pasaulē būtiski samazina ārstēšanās intensitāti vai uz kādu brīdi to pilnībā pārtrauc. [17] 4. attēlā redzama izrakstīto inhalējamo glikokortikoīdu un īsas darbības bēta–2–agonistu inhalatoru lietojuma samazināšanās bērnu populācijā jūlijā un augustā. Pat ja vērtē piesardzīgi, domājams, ka Latvijā izrakstīto astmas kontroles medikamentu lietojuma samazināšanās vasaras periodā varētu būt ievērojami lielāka. Reālajā dzīvē pacienti astmas medikamentus lieto tikai laikā, kad viņiem parādās simptomi, bet remisijas periodos spontāni vai apzināti pārtrauc vai būtiski samazina to lietošanu. Slimības paasinājumu periodu rudenī papildus veicina pacientu līdzestības mazināšanās vasaras sezonā, bet tas tieši ietekmē astmas kontroles līmeni un slimības uzliesmojumu biežumu un risku. Piemēram, pētījums European Community Respiratory Health Survey (ECRHS) pārliecinoši liecina par astmas uzliesmojumu skaita apgrieztu atkarību no līdzestības uzturošai medikamentu lietošanai. [22]

Bērniem un pieaugušajiem izrakstīto astmas medikamentu daudzums  Kanādā Ontārio provincē pa gadalaikiem Bērniem un pieaugušajiem izrakstīto astmas medikamentu daudzums  Kanādā Ontārio provincē pa gadalaikiem
4. attēls
Bērniem un pieaugušajiem izrakstīto astmas medikamentu daudzums Kanādā Ontārio provincē pa gadalaikiem

Citi faktori

Iespējams, ka dažādu veicinošo faktoru mijiedarbība ir vēl sarežģītāka, nekā mēs iedomājamies. Pētījumi liecina, ka pacientiem, kas slimo ar HOPS, raksturīga mazāka fiziskā aktivitāte aukstās, mākoņainās un lietainās dienās, salīdzinot ar saulainu un sausu laiku. Diennakts fiziskā aktivitāte HOPS pacientiem ir tieši atkarīga no gaisa temperatūras. Mazāka tā ir zemas gaisa temperatūras apstākļos, maksimumu sasniedz 20—22 °C robežās un strauji krītas, gaisa temperatūrai tuvojoties 30 °C. Pacientiem ar HOPS elpas trūkuma dēļ raksturīga fiziskās aktivitātes samazināšanās. Laikapstākļi, īpaši tādi, kas Latvijā raksturīgi rudenī un ziemā, vēl vairāk mazina pacientu fizisko aktivitāti, veicinot muskuļu disfunkciju, pacientu dzīves kvalitātes un vispārējās pašsajūtas pasliktināšanos. Šeit svarīgi tas, kā laikapstākļi ietekmē pacienta uzvedību un sociālo funkciju.

Apkopojot iepriekš minēto, uzskaitīsim svarīgākos aspektus, kas saistīti ar hronisku elpceļu slimību norisi rudenī. Pirmkārt, tās ir klimata pārmaiņas, kad gaisa temperatūra bieži vien strauji pazeminās un, pieaugot nokrišņu daudzumam, izteikti pieaug gaisa mitruma līmenis. Otrkārt, atsākas vīrusu infekciju sezona, īpaši bērnu populācijā, jo tieši šajā laikā bērni atsāk apmeklēt bērnudārzu vai skolu. Treškārt, alergēnu ekspozīcija, jo lielā mērā saistībā ar klimata izmaiņām un apkures sezonas īpatnībām daudzdzīvokļu mājās pieaug mājas putekļu ērcīšu alerģijas izraisīto simptomu intensitāte. Papildu faktors, kura dēļ parasti pasliktinās slimības gaita rudens mēnešos, ir medikamentu lietošanas intensitātes samazinājums vai bieži pilnīga pārtraukšana vasaras mēnešos, kad pacienti jūtas ievērojami labāk.

Visbiežāk visi šie faktori mijiedarbojas, to ietekmi grūti atdalīt un tie kopā nosaka hroniskas elpceļu slimības gaitas dinamiku.

Ārstēšanas iespējas

Reālajā dzīvē nav iespējams cīnīties pret dabas un klimata kaprīzēm. Mēs nespējam novērst gadalaiku maiņu, gaisa temperatūras pazemināšanos vai lietus sezonu. Tomēr, rūpīgi apsverot visus iespējamos pasākumus, nevar apgalvot, ka esam pilnīgi bezspēcīgi.

Simptomātiskā terapija

Izolētu simptomātisko terapiju parasti neuzskata par labāko slimības ārstēšanas veidu. Kad vien iespējams, ārstēšana jāvērš pret galveno etioloģisko faktoru vai nozīmīgākajiem patoģenēzes mehānismiem. Akūtu vīrusu infekciju gadījumā lielākoties iespējama tikai simptomātiska terapija. Nozīmīgākās izvēles medikamentu grupas šeit varētu būt dekongestanti (ksilometazolīns, oksimetazolīns, pseidoefedrīns), dažādi atklepošanas un krēpas šķīdinoši līdzekļi (acetilcisteīns, ambroksols), kā arī paracetamols un nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi.

Dekongestanti

Dekongestantu aerosoli ir ārkārtīgi efektīvi deguna blokādes likvidēšanai gan akūtu vīrusu infekciju, gan hroniska alerģiska vai nealerģiska rinosinusīta gadījumā. Tomēr tie neder hronisku slimību ārstēšanai un tos neiesaka lietot ilgāk par 7—10 dienām, jo ārstēšanās saistīta ar tolerances attīstību.

Atkrēpošanas līdzekļi

Atkrēpošanas līdzekļi veicina krēpu izdalīšanos, bet pretēji televīzijā reklamētajam nav pierādījumu, ka tie kaut par stundu saīsinātu akūtas respiratoras vīrusu infekcijas ilgumu. Līdzīgi ir ar plašo sīrupu klāstu, ko aptiekās pārdod akūtu elpceļu infekciju ārstēšanai. Klīniskā prakse liecina — un es domāju, ka manam viedoklim pievienosies lielākā daļa kolēģu —, ka no šādas ārstēšanās nav nekādas būtiskas objektīvas uzlabošanās (nenoliedzot placebo efektu) ne pieaugušajiem ar akūtu elpceļu vīrusu infekciju, ne pirmsskolas vecuma bērniem, kas bieži slimo ar vīrusu izraisītu klepu.

Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi

Paracetamols un nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi ir efektīvi drudža, muskuļu sāpju un akūtu vīrusu infekciju radīto diskomforta sajūtu mazināšanai.

Vakcinācija

80% no akūtām elpceļu infekcijām bērniem un mazliet mazāk pieaugušajiem izraisa tieši vīrusi. Saslimstību ar akūtām vīrusu infekcijām ietekmēt ir grūti, bet ne neiespējami. Vienīgā elpceļu vīrusu infekcija, kurai iespējama specifiska profilakse un ārstēšana, ir gripa. Lai gan vakcinācija pēdējos gados kritizēta, pret gripu tā neapšaubāmi būtu ieteicama pacientiem ar HOPS, kas arī atspoguļots ārstēšanas vadlīnijās. [23] Ļoti svarīgi epidēmijas laikā pasargāt tieši šo pacientu grupu, kad būtiski palielinās pacientu mirstība. [6]

Vakcinācija ar pneimokoku konjugātu vakcīnu mazina tikai pneimoniju risku, bet, visticamāk, neietekmēs elpceļu vīrusu infekciju biežumu.

Pārliecinošāki rezultāti pētījumos novēroti, lietojot baktēriju lizātu OM–85 bronhomunālu, kas ārstēšanas kursa laikā būtiski mazina akūtu elpceļu infekciju biežumu un antibiotiku patēriņu gan bērniem, gan pieaugušajiem. Tomēr šeit ir daudz neskaidrību, jo pētījumos slikti definētas diagnozes un slikti izprasti ārstēšanas mehānismi. Nav skaidrs, vai ārstēšana ar bronhomunālu mazina arī vīrusu infekciju biežumu, bet, kā mēs zinām, lielāko daļu elpceļu slimību izraisa tieši vīrusi. [24]

Labs profilakses līdzeklis nākotnē varētu būt vakcinācija pret rinovīrusu infekciju, lai gan šobrīd nav izdevies radīt efektīvu vakcīnu.

Pretvīrusu imunitātes veicināšana

Standarta ārstēšana ar inhalējamiem glikokortikoīdiem, ilgstošas darbības bēta–2–agonistiem un/vai leikotriēnu antagonistiem būtiski neietekmē vīrusu izraisīto astmas uzliesmojumu biežumu, īpaši bērnu populācijā. [25] Tāpēc klīniskajā praksē ir samērā liela pirmskolas vecuma bērnu grupa, kam nav diagnosticēta atopiska astma un kas, apmeklējot bērnudārzu, bieži un atkārtoti slimo ar elpceļu infekcijām. Šobrīd izpētes stadijā ir hipotēze par aktīvā D3 vitamīna iespējamo imūnmodulējošo potenciālu un pozitīvo ietekmi uz saslimstību ar akūtām elpceļu infekcijām gan bērniem, gan pieaugušajiem. Tomēr pašreiz pētījumu rezultāti ir pretrunīgi un ieteikt šo ārstēšanas līdzekli šobrīd vēl nav iespējams. [26; 27; 28]

Pretvīrusu imunitātes stimulēšanai nākotnē varētu lietot interferona preparātus, kas Latvijā patiesībā varētu būt iepriekš izmantota, bet šobrīd aizmirsta prakse. [29]

Pamatslimības ārstēšanas intensificēšana un pacientu līdzestības palielināšana

Neaizmirsīsim, ka astma ir visbiežākā hroniskā slimība bērnu populācijā. [30] Pētījuma ISAAC rezultāti liecina, ka Eiropā astmas izplatība bērniem sasniedz 10% un bieži paliek nediagnosticēta. [31] Bieži astmas uzliesmojumi tiek traktēti kā akūtas elpceļu infekcijas un attiecīgi arī ārstēti. Viens no svarīgākajiem faktoriem hronisku slimību ārstēšanā bieži ir regulāra uzturošā terapija, kad ļoti nozīmīga ir pacienta līdzestība.

Pētījumu dati liecina, ka līdzestība hronisku slimību ārstēšanai, īpaši hronisku elpceļu slimību gadījumā, ir slikta. Analizējot elektronisko datubāzu informāciju par izrakstīto un aptiekās izsniegto inhalējamo glikokortikoīdu patēriņu pacientiem ar astmu, noskaidrots, ka reālajā dzīvē līdzestība svārstās 20—30% robežās. [32] Latvijā pacientu līdzestība, visticamāk, ir vēl vājāka.

Slikta līdzestība nosaka sliktāku astmas kontroli un attiecīgi pacientiem novēro slimības uzliesmojumu skaita palielināšanos. [33]Lai gan panākumi astmas ārstēšanā un pacientu izglītošanā pēdējās desmitgadēs ir ievērojami, joprojām vairāk nekā pusei pacientu astma nav kontrolēta. Piemēram, 2006. gadā publicētajā pētījumā The International Asthma Patient Insight Research (INSPIRE) konstatēts, ka tikai 28% pacientu astma tiek kontrolēta labi, bet 51% pacientu astma ir nekontrolēta. [34]

Līdzestība ir svarīga ne tikai astmas, bet arī HOPS pacientiem, jo neregulāra medikamentu lietošana izraisa ne tikai slimības simptomu un dzīves kvalitātes pasliktināšanos, bet arī lielāku mirstību. HOPS pacientiem ir īpaši svarīgi novērst slimības uzliesmojumus, jo tie ir viens no galvenajiem nāves riska faktoriem. Mirstības līkne atsevišķos pētījumos praktiski kopē HOPS uzliesmojumu līkni. [6]

Piemēram, retrospektīvi analizējot TORCH pētījuma rezultātus, pacientiem, kam līdzestība ārstēšanai bija ≤ 80%, mirstības rādītājs 156 nedēļās sasniedza 26,4%, turpretī tiem, kam līdzestība bija > 80%, mirstības rādītājs bija vairāk nekā divas reizes zemāks — 11,3%. [35]

Pētījumos (TORCH, UPLIFT u.c.) pārliecinoši pierādīts, ka regulāra bronhodilatatoru (ilgstošas darbības holinolītiķu un/vai bēta–2–agonistu) lietošana, nepieciešamības gadījumā kombinējot tos ar inhalējamiem glikokortikoīdiem, mazina HOPS uzliesmojumu biežumu. [36; 37] Inhalējamos glikokortikoīdus ieteicams pievienot gadījumā, kad pacientam ar biežiem HOPS uzliesmojumiem (≥ 2 uzliesmojumi vai ≥ 1 hospitalizācija iepriekšējā gada laikā) pēc bronhodilatatoru lietošanas nav vērojama uzlabošanās.

Mobilo tālruņu palīdzība

Attīstoties mobilajām tehnoloģijām, viens no telemedicīnas jaunākajiem virzieniem, kā uzlabot pacientu līdzestību, varētu būt lietotņu instalācija pacientu mobilajos tālruņos, kas ar uznirstošā loga, skaņas signāla vai īsziņas palīdzību atgādinātu par nepieciešamību ieelpot kārtējo medikamenta dienas devu. Šis ceļš ir perspektīvs un varētu izrādīties lietderīgs, jo viens no biežākajiem cēloņiem, kāpēc pacienti neieelpo ikdienas devu, ir tāpēc, ka dažādu iemeslu dēļ (jutās labi, bija aizņemts, citi faktori novērsa uzmanību u.tml.) to aizmirst. Pirmie pētījumi liecina, ka, ģimenes ārstu praksē ieviešot inhalatoru lietošanas atgādni, astmas pacientiem līdzestību izdodas palielināt gandrīz divas reizes (73% atgādināšanas grupā iepretī 46% kontroles grupā; p < 0,001). Smagu astmas uzliesmojumu skaits atgādināšanas taktikas grupā bija tikai 11%, salīdzinot ar 28% kontroles grupā (p = 0,013). [38]

Risinājums varētu būt pulmonālās rehabilitācijas pasākumi pacientiem ar HOPS, kas īpaši ieteicami rudens un ziemas mēnešos, bet diemžēl pacientiem Latvijā nav pieejami. [39]

Atceroties to, ka līdzestība astmas un arī HOPS ārstēšanai vasaras periodā ir mazāka, pacientiem ar smagāku slimības formu būtu ieteicams nepārtraukt vai pārmērīgi nesamazināt medikamentu lietošanu. Daudziem astmas pacientiem ar pastāvīgiem simptomiem būtu vēlams turpināt kaut vai minimālo efektīvo terapiju, lai, sākoties rudens lietavām, vējiem un aukstumam, viņi tam būtu sagatavoti. Šo aspektu varētu raksturot kā bonusa punktu krāšanu vai uzkrājumu veidošanu labvēlīgā slimības vai dzīves periodā, lai novērstu iespējamos uzliesmojumus vai trūkumu grūtākos laikos.

Alergēnu ekspozīcijas mazināšana

Mājas putekļu ērcīšu alergēna koncentrāciju dzīvojamās telpās iespējams mazināt, lietojot jaudīgus gaisa mitruma samazinātājus, lai gan nav pārliecinošu pierādījumu, kas tas mazinātu tieši alerģijas simptomus. Bieži augšējo elpceļu simptomi pastiprinās, ja gaiss dzīvojamās telpās ir pārāk sauss. Telpas ieteicams tīrīt ar putekļsūcēju ar ūdens filtru vai speciāliem HEPA filtriem.

Ja pacientam ir smags/vidēji smags alerģisks rinosinusīts, konjunktivīts un/vai astma (kontrolēta) un medikamentozā terapija nenodrošina simptomu kontroli vai saistīta ar nevēlamām blaknēm, visloģiskāk pacientu ārstēt radikāli, t.i., ar specifisko alergēnu imūnterapiju. Alergēnu imūnterapija, salīdzinot ar medikamentu lietošanu, saistīta ar vairākām būtiskām priekšrocībām:

  • ilgstoša simptomu remisija pēc terapijas pārtraukšanas, reizēm pat visas dzīves garumā [40];
  • astmas un polisensibilizācijas attīstības riska mazināšanās, īpaši bērnu populācijā [41; 42; 43];
  • polisensibilizētu pacientu imūnterapijai, pareizi izvēloties dominējošo alergēnu, iespēja mazināt vispārējo alerģizācijas fonu, t.i., mazināt alerģiju pret citiem ārstēšanas kursā neiesaistītiem alergēniem. [44]

Īpaši nozīmīgs profilaktiskais efekts ir pacientiem ar alerģiju pret alergēniem, no kuru ekspozīcijas nav iespējams izvairīties, piemēram, alerģijas pret mājas putekļu ērcītēm. Apskatot šo jautājumu filozofiski, parasti nav iespējams mainīt pasauli, vieglāk ir mainīties pašam. Veiksmi kolēģiem un arī pacientiem cīņā ar rudens radītajām veselības problēmām!

Secinājumi

  • Zema gaisa temperatūra pacientiem ar HOPS saistīta ar izteiktāku klepu, aizdusu, obstrukciju, augšējo elpceļu simptomiem un biežākiem slimības uzliesmojumiem.
  • HOPS pacientiem ieteicama vakcinācija pret gripu.
  • Svarīga ir astmas, alerģijas vai HOPS ārstēšanas sakārtošana un līdzestības uzlabošana.
  • Atopiskiem pacientiem ieteicams lielāku uzmanību pievērst mājas putekļu ērcīšu alergēnu ekspozīcijas mazināšanai mājās.
  • Nekontrolēta alerģiska rinosinusīta un konjunktivīta gadījumā jāapsver alergēnu imūnterapijas nepieciešamība.
  • Iespējama papildu terapija ar dažādiem imūnmodulatoriem: bronhomunālu, D3 vitamīna substitūciju, pneimokoku konjugātu vakcīnu u.c.

 

Literatūra

  1. Johnston SL. Overview of virus-induced airway disease. Proc Am Thorac Soc, 2005; 2: 150–156.
  2. Tosca MA, Ruffoni S, Canonica GW, Ciprandi G. Asthma exacerbation in children: relationship among pollens, weather, and air pollution. Allergol Immunopathol (Madr), 2014 Jul–Aug; 42(4): 362–368.
  3. Covar RA, Szefler SJ, Zeiger RS, Sorkness CA, Moss M, Mauger DT, et al. Factors associated with asthma exacerbations during a long-term clinical trial of controller medications in children. J Allergy Clin Immunol, 2008 Oct; 122(4): 741–747.
  4. Sears MR. Epidemiology of asthma exacerbations. J Allergy Clin Immunol, 2008; 122: 662–668.
  5. Jenkins CR, Celli B, Anderson JA, Ferguson GT, Jones PW, Vestbo J, Yates JC, Calverley PM. Seasonality and determinants of moderate and  severe COPD exacerbations in the TORCH study. Eur Respir J, 2012 Jan; 39(1): 38–45.
  6. Rabe KF, Fabbri LM, Vogelmeier C, Kögler H, Schmidt H, Beeh KM, Glaab T. Seasonal distribution of COPD exacerbations in the Prevention of Exacerbations with Tiotropium in COPD trial. Chest, 2013 Mar; 143(3): 711–719.
  7. Hales S, Lewis S, Slater T, et al. Prevalence of asthma symptoms in relation to climate in New Zealand. Environ Health Perspect, 1998; 106: 607–610.
  8. Weiland SK, Husing A, Strachan DP, et al. Climate and the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinitis, and atopic eczema in children. Occup Environ Med, 2004; 61: 609–615.
  9. Hersoug L-G. Viruses as the causative agent related to ‘dampness’ and the missing link between allergen exposure and the onset of allergic disease. Indoor Air, 2005; 15: 363–366.
  10. Almagro P, Hernandez C, Martinez-Cambor P, Tresserras R, Escarrabill J. Seasonality, ambient temperatures and hospitalizations for acute exacerbation of COPD: a population-based study in a metropolitan area. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2015 May 8; 10: 899–908.
  11. Donaldson GC, Wedzicha JA. The causes and consequences of seasonal variation in COPD exacerbations. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2014 Oct 6; 9: 1101–1110.
  12. Busse WW, Lemanske RF Jr, Gern JE. Role of viral respiratory infections in asthma and asthma exacerbations. Lancet, 2010 Sep 4; 376(9743): 826–834.
  13. Jackson DJ, Lemanske RF Jr. The role of respiratory virus infections in childhood asthma inception. Immunol Allergy Clin North Am, 2010 Nov; 30(4): 513–522.
  14. Johnston NW, Johnston SL, Dai J, et al. The September epidemic of asthma exacerbations: school children as disease vectors. J Allergy Clin Immunol, 2006; 117: 557–562.
  15. Silverman RA, Ito K, Stevenson L, Hastings HM. The relationship of fall school opening and emergency department asthma visits in a large metropolitan area. Arch Pediatr Adolesc Med, 2005 Sep; 159(9): 818–823.
  16. Johnston NW. The similarities and differences of epidemic cycles of chronic obstructive pulmonary disease and asthma exacerbations. Proc Am Thorac Soc, 2007 Dec; 4(8): 591–596.
  17. Johnston NW, Sears MR. Asthma exacerbations . 1: epidemiology. Thorax, 2006 Aug; 61(8): 722–728.
  18. Ivey M, Simeon D, Juman S, et al. Associations between climate variables and asthma visits to accident and emergency facilities in Trinidad, West Indies. Allergol Int, 2001; 50: 29–33.
  19. Arlian LG, Neal JS, Morgan MS, Vyszenski-Moher DL, Rapp CM, Alexander AK. Reducing relative humidity is a practical way to control dust mites and their allergens in homes in temperate climates. J Allergy Clin Immunol, 2001 Jan; 107(1): 99–104.
  20. Arlian LG, Neal JS, Vyszenski-Moher DL. Reducing relative humidity to control the house dust mite Dermatophagoides farinae. J Allergy Clin Immunol, 1999; 104: 852–856.
  21. Bossios A, Gourgiotis D, Skevaki CL, Saxoni-Papageorgiou P, Lotvall J, Psarras S, et al. Rhinovirus infection and house dust mite exposure synergize in inducing bronchial epithelial cell interleukin-8 release. Clin Exp Allergy, 2008 Oct; 38(10): 1615–1626.
  22. Cerveri I, Locatelli F, Zoia MC, et al. International variations in asthma management compliance. Eur Respir J, 1999; 14: 288–294.
  23. www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2014_Jan23.pdf
  24. De Benedetto F, Sevieri G. Prevention of respiratory tract infections with bacterial lysate OM-85 bronchomunal in children and adults: a state of the art. Multidiscip Respir Med, 2013 May 22; 8(1): 33.
  25. Doull IJ, Lampe FC, Smith S, Schreiber J, Freezer NJ, Holgate ST. Effect of inhaled corticosteroids on episodes of wheezing associated with viral infection in school age children: randomised double blind placebo controlled trial. BMJ, 1997 Oct 4; 315(7112): 858–862.
  26. Bergman P, Norlin AC, Hansen S, Rekha RS, Agerberth B, Björkhem-Bergman L, Ekström L, Lindh JD, Andersson J. Vitamin D3 supplementation in patients with frequent respiratory tract infections: a randomised and double-blind intervention study. BMJ Open, 2012 Dec 13; 2(6).
  27. Rees JR, Hendricks K, Barry EL, Peacock JL, Mott LA, Sandler RS, Bresalier RS, Goodman M, Bostick RM, Baron JA. Vitamin D3 supplementation and upper respiratory tract infections in a randomized, controlled trial. Clin Infect Dis, 2013 Nov; 57(10): 1384–1392.
  28. Goodall EC, Granados AC, Luinstra K, Pullenayegum E, Coleman BL, Loeb M, Smieja M. Vitamin D3 and gargling for the prevention of upper respiratory tract infections: a randomized controlled trial. BMC Infect Dis, 2014 May 19; 14: 273. doi: 10.1186/1471-2334-14-273.
  29. Djukanović R, Harrison T, Johnston SL, Gabbay F, Wark P, Thomson NC, Niven R, Singh D, Reddel HK, Davies DE, Marsden R, Boxall C, Dudley S, Plagnol V, Holgate ST, Monk P; INTERCIA Study Group. The effect of inhaled IFN-β on worsening of asthma symptoms caused by viral infections. A randomized trial. Am J Respir Crit Care Med, 2014 Jul 15; 190(2): 145–154.
  30. World Health Organization. Asthma fact sheet. http:// www.who.int/mediacentre/factsheet/fs307/en/index; 2011
  31. Asher MI, Montefort S, Bjorkstein B. Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC phases one and three repeat multicountry cross-sectional surveys. Lancet, 2006; 368: 733–743.
  32. Friedman HS, Urdaneta E, McLaughlin JM, Navaratnam P. Mometasone furoate versus beclomethasone propionate: effectiveness in patients with mild asthma. Am J Manag Care, 2010; 16(7): e151–156.
  33. Cerveri I, Locatelli F, Zoia MC, Corsico A, Accordini S, de Marco R. International variations in asthma treatment compliance:the results of the European Community RespiratoryHealth Survey (ECRHS). Eur Respir J, 1999; 14(2): 288–294.
  34. Partridge MR, van der Molen T, Myrseth SE, Busse WW. Attitudes and actions of asthma patients on regular maintenance therapy: the INSPIRE study. BMC Pulm Med, 2006; 13(6): 13.
  35. Vestbo J, Anderson JA, Calverley PM, Celli B, Ferguson GT, Jenkins C, Knobil K, Willits LR, Yates JC, Jones PW. Adherence to inhaled therapy, mortality and hospital admission in COPD. Thorax, 2009 Nov; 64(11): 939–943.
  36. Calverley PM, Anderson JA, Celli B, Ferguson GT, Jenkins C, Jones PW, Yates JC, Vestbo J; TORCH investigators. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med, 2007 Feb 22; 356(8): 775–789.
  37. Decramer M, Celli B, Kesten S, Lystig T, Mehra S, Tashkin DP; UPLIFT investigators. Effect of tiotropium on outcomes in patients with moderate chronic obstructive pulmonary disease (UPLIFT): a prespecified subgroup analysis of a randomised controlled trial. Lancet, 2009 Oct 3; 374(9696): 1171–1178.
  38. Foster JM, Usherwood T, Smith L, Sawyer SM, Xuan W, Rand CS, Reddel HK. Inhaler reminders improve adherence with controller treatment in primary care patients with asthma. J Allergy Clin Immunol, 2014 Dec; 134(6): 1260–1268.
  39. Alahmari AD, Mackay AJ, Patel AR, Kowlessar BS, Singh R, Brill SE, Allinson JP, Wedzicha JA, Donaldson GC. Influence of weather and atmospheric pollution on physical activity in patients with COPD. Respir Res, 2015 Jun 13; 16: 71.
  40. Durham SR, Walker SM, Varga EM, Jacobson MR, O’Brien F, Noble W, Till SJ, Hamid QA, Nouri-Aria KT. Long-term clinical efficacy of grass-pollen immunotherapy. N Engl J Med, 1999 Aug 12; 341(7): 468–475.
  41. Di Rienzo V, Marcucci F, Puccinelli P, Parmiani S, Frati F, Sensi L, Canonica GW, Passalacqua G. Long-lasting effect of sublingual immunotherapy in children with asthma due to house dust mite: a 10-year prospective study. Clin Exp Allergy, 2003 Feb; 33(2): 206–210.
  42. Grembiale RD, Camporota L, Naty S, Tranfa CM, Djukanovic R, Marsico SA. Effects of specific immunotherapy in allergic rhinitic individuals with bronchial hyperresponsiveness. Am J Respir Crit Care Med, 2000 Dec; 162(6): 2048–2052.
  43. Purello-D’Ambrosio F, Gangemi S, Merendino RA, Isola S, Puccinelli P, Parmiani S, Ricciardi L. Prevention of new sensitizations in monosensitized subjects submitted to specific immunotherapy or not. A retrospective study. Clin Exp Allergy, 2001 Aug; 31(8): 1295–1302.
  44. Calderón MA, Cox L, Casale TB, Moingeon P, Demoly P. Multiple-allergen and single-allergen immunotherapy strategies in polysensitized patients: looking at the published evidence. J Allergy Clin Immunol, 2012 Apr; 129(4): 929–934.