PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Vēnu varikoze Vai ārstēt?

A. Kadišs
Vēnu varikoze  Vai ārstēt?
Virspusējo vēnu varikoze ir viena no biežākajām slimībām populācijā. Bonnas vēnu pētījuma dati liecina, ka 90% no populācijas ir kāda vēnu patoloģija. Ambiciozāki flebologi teiktu, ka vēnu slimības ir biežākās no visām. Ārstiem parasti ir skaidra taktika: ja ir ko ārstēt, tad jāārstē.

Tā kā vēnu varikoze ir mehāniskas dabas bojājums, kas skar vārstules, to izlabot nav iespējams, tātad varikozās vēnas jāizgriež. Bet ko domā pacienti? Bieži varikozas vēnas neizraisa nekādas sūdzības un ir tikai kosmētisks defekts, kas tā īsti netraucē. Kāpēc gan lai ietu uz operāciju, ja nekas nesāp? Patiesība, protams, ir pa vidu.Šā raksta pamatdoma ir pārspriest vēnu patoloģiju, kad nav tādu izteiktu sūdzību kā sāpes un ādas, zemādas audu izmaiņu, čūlu. Pēc CEAP klasifikācijas tās būtu vēnu slimības pirmajās trīs stadijās (C1-C3). Vai tas varētu būt bīstami un kad tomēr jāārstē?

Lai runātu par vēnu patoloģiju, jāsaprot, kādus simptomus vēnu patoloģija var izraisīt, tāpat būtiski ir riska faktori, bet, lai visi ārsti domātu un runātu par vienu un to pašu, svarīgākā ir vēnu slimību klasifikācija.

CEAP klasifikācija

CEAP klasifikācijas elementi ir klīniskie (C), etioloģiskie (E), anatomiskie (A) un patofizioloģiskie (P) faktori. Pirmo klasifikāciju izveidoja un publicēja Amerikas Vēnu forums 1994. gadā. Jau 1995. gadā tā kļuva starptautiski atpazīstama un populāra. Lai to uzlabotu, tā atkārtoti revidēta, un šobrīd pasaulē CEAP klasifikācija ir zelta standarts vēnu patoloģijas noteikšanai.

Klīniskā klasifikācija

  • C0 - nav redzamu vai palpējamu vēnu slimības pazīmju;
  • C1 - teleangiektāzijas, retikulāras vēnas (skat. 1. attēlu);
    Kapilāru vēnu  varikoze Kapilāru vēnu  varikoze
    1. attēls
    Kapilāru vēnu varikoze
  • C2 - varikozas vēnas (skat. 2. attēlu);
    Varikozas vēnas  apakšstilbā Varikozas vēnas  apakšstilbā
    2. attēls
    Varikozas vēnas apakšstilbā
  • C3 - tūska (skat. 3. attēlu);
    Tūska, iespiežot  ar pirkstu apakšstilbā Tūska, iespiežot  ar pirkstu apakšstilbā
    3. attēls
    Tūska, iespiežot ar pirkstu apakšstilbā
  • C4a - pigmentācija un/vai ekzēma;
  • C4b - lipodermoskleroze un/vai atrophie blanche;
  • C5 - sadzijusi čūla, rēta;
  • C6 - aktīva venoza čūla.

S - simptomi, kas raksturīgi vēnu slimībai; A - asimptomātiski pacienti.

Etioloģiskā klasifikācija

  • Ec - iedzimtas vēnu slimības (Klippel-Trenaunay sy);
  • Ep - primāra (varikozas vēnas);
  • Es - sekundāra (PTS);
  • En - vēnu etioloģiju nav konstatēta.

Anatomiskā klasifikācija

  • As - virspusējās vēnas;
  • Ap - perforatorās vēnas;
  • Ad - dziļās vēnas;
  • An - vēnu lokalizācija nav konstatēta.

Patofizioloģiskā klasifikācija

  • Pr - reflukss;
  • Po - obstrukcija;
  • Pr,o - relfukss un obstrukcija;
  • Pn - patofizioloģija nav identificējama.

Praktiskā diagnozes lasīšana

Fleboloģiskā diagnozē būtu jābūt atšifrētiem visiem četriem burtiem (CEAP) un datumam, kad diagnoze noteikta, piemēram, VSM dxt nepietiekamība, III, C2S, Ep, As, Pr (02.03.14.). Klīniskajā praksē biežāk gan aprobežojas tikai ar klīnisko daļu C1-C6, noteikti atšifrējot, vai simptomātiska/asimptomātiska, tātad VSM dxt nepietiekamība, III, C2S (02.03.14.). No medicīniskā viedokļa kosmētiskās stadijas ir C1 un C2, bet simptomātiska C2S stadija jau rada diskomfortu un pasliktina dzīves kvalitāti, tātad to nevar traktēt tikai kā kosmētisku problēmu. Citāds skatījums uz šo problēmu ir vairākumam apdrošināšanas kompāniju, kas vēnu ārstēšanu gatavas atmaksāt tikai no C4b stadijas. Tātad to pārstāvji uzskata, ka tādas rupjas ādas izmaiņas kā hiperpigmentācija (C4a) vai kāju tūska (C3) ir tikai kosmētiska problēma, kaut arī mediķiem skaidrs, ka tie jau ir nozīmīgi un bieži neatgriezeniski audu trofikas traucējumi. Šķiet, tas nav īsti godīgi pret pacientiem.

Klasifikācija pēc Haha

Šajā klasifikācijā atšifrēti virspusējo maģistrālo vēnu varikozes anatomiskie aspekti. Klasifikācija attiecas uz lielo (VSM) un mazo zemādas vēnu (VSP) un raksturo, kādā līmenī beidzas stumbra nepietiekamība un tālāk turpinās nepietiekamība atzarojumos. Flebologam šis iedalījums pēc Haha ir ne mazāk svarīgs kā CEAP klasifikācija, jo tas uzreiz palīdz veidot ārstēšanas stratēģiju.

Lielajai zemādas vēnai pēc Haha ir četras pakāpes (I-IV), bet mazajai zemādas vēnai - trīs (I-III).

Ja VSM stumbra nepietiekamība ir tikai cirksnī ieplūdes vietā dziļajā vēnā un uzreiz atiet zars, tā ir I pakāpe; ja nepietiekamais stumbrs ir no cirkšņa līdz celim, tātad augšstilbā, tā ir II pakāpe; ja nepietiekamais stumbrs stiepjas līdz apakšstilbam, tad III pakāpe; ja VSM stumbrs ir nepietiekams visā garumā, tā ir IV pakāpe pēc Haha. Līdzīgi ir arī ar VSP: I pakāpe, ja nepietiekamība ir tikai pacelē, II pakāpe, ja nepietiekamais stumbrs ir apakšstilbā, un III pakāpe, ja VSP stumbrs ir nepietiekams visā garumā.

Epidemioloģija

Nav šaubu, ka vēnu patoloģija ir ļoti bieža, sastopamības biežums līdz ar vecumu pieaug. Tātad, jo vecāka ir populācija, jo vairāk ir pacientu ar venozām slimībām. Joprojām par labāko atzīts profesora Eberharda Rābes epidemioloģiskais pētījums 2003. gadā, vēlākos gados šī pati populācijas grupa apsekota atkārtoti. Bonnas vēnu pētījumā apsekoti 3072 iedzīvotāji un konstatēts, ka 59% ir vēnu slimības pirmā stadija (C1), 14,3% - otrā stadija (C2), 13,4% - trešā stadija (C3). Interesanti, ka pilnīgi veseli (C0) bija tikai 9,6% iedzīvotāju. Pēc gadiem atkārtoti izmeklējot šos pašus cilvēkus, dati bija vēl nepatīkamāki.

Etioloģija un riska faktori

Šobrīd ir vairākas teorijas par to, kas izraisa varikozas vēnas, tātad etioloģija ir daudzfaktoru, tomēr vairākums zinātnieku sliecas domāt, ka galvenais iemesls ir iedzimtība, proti, vēnu varikozi nosaka ģenētiskais faktors.

Ir tādi vispārzināmi riska faktori kā vecums un sieviešu dzimums. Svarīgi faktori ir arī liekais svars un sievišķie hormoni. Īpaši svarīgi par to atcerēties grūtniecības periodā, kad ir fizioloģisks hormonu līmeņa pacēlums, kā arī gadījumos, kad terapijas vai kontracepcijas nolūkā lieto sievišķos hormonus. Tad pieaug gan iespēja saslimt ar varikozām vēnām, gan arī (būtiski!) dziļo vēnu trombozes risks. Ja risks lielāks, noteikti jāatceras par profilakses līdzekļiem.

Nedrīkst aizmirst arī par statisko dzīvesveidu: mūsdienās vairākumam profesiju pārstāvju ilgas stundas statiski jāstāv vai jāsēž. Reizēm pacienti jautā: ko darīt, ja profesiju mainīt nevaru? Atbilde ir vienkārša: jārod iespēja ik pēc divām stundām izstaigāties. Nav jāstaigā stundām, bet vismaz 5-10 minūtes. Aktīvs dzīvesveids ir veselības pamatā, bet kāju asinsvadiem tīkamas ir ritmiskas kustības un mērena slodze, toties sporta veidi ar neritmisku slodzi un pārslodzi (piemēram, basketbols un hokejs) nevarētu nākt par labu kāju vēnām. Vislabākie aktīvās atpūtas veidi varētu būt peldēšana, staigāšana vai nūjošana, skriešana un braukšana ar velosipēdu.

Sūdzības un simptomi

Slimības pirmajās trīs stadijās izteiktu sūdzību parasti nav. Visbiežākais simptoms, par ko pacients stāsta vizītē pie ārsta, - sāpes, bet tas parasti nav saistīts ar vēnu patoloģiju. Ticamāk, ka pie vainas ir izmaiņas mugurkaulā ar saknīšu kairinājuma simptomātiku vai kaulu-locītavu sistēmas patoloģija. Tipiskākais piemērs varētu būt šāds: pacients stāsta, ka jūt intensīvas, velkošas, dedzinošas sāpes pa kājas ārpusi vai mugurpusi ar tirpšanu un "skudriņām". Īpaši izteiktas sūdzības ir pacientam miera stāvoklī, atguļoties, biežāk naktī. Uzreiz top skaidrs, ka šādus simptomus izraisa mugurkaula patoloģija, lai gan pacientam ir arī izteikta vēnu varikoze.

Protams, nevar apgalvot, ka vēnas nesāp nekad, piemēram, virspusējo vēnu trombozes gadījumā sāpes var būt pat izteiktas. Tāpat var sāpēt pa vēnu gaitu pudendālas varikozes gadījumā, īpaši mēnešreižu vai grūtniecības laikā. Tipiskākie vēnu simptomi ir nogurums un diskomforts kājās, īpaši pēc smagākas darba dienas. Kājas ir pilnas un smagas vakaros. Bieži pacienti atzīmē pampumu jeb tūsku, vakarpusē pēc darba grūti uzvilkt zābakus. Pat ja pacientam vēnas netraucē, nav diskomforta vai tūskas, tomēr bieži tās traucē tīri vizuāli. Pēdējos gados cilvēki arī Latvijā vairāk sākuši domāt par dzīves kvalitāti, kas mani ļoti iepriecina. Tas liecina, ka ļoti lēni, bet dzīves līmenis sāk kāpt un cilvēki sāk domāt ne tikai par to, vai būs ko ēst, bet arī par to, kā ēst veselīgi, rūpēties par savu veselību un izskatu. Arvien biežāk pie flebologa nāk informēti un veselības jomā izglītoti pacienti, ar kuriem komunicēt ir viegli un patīkami. Šādi pacienti zina, ka viņu vēnu patoloģija nav ielaista (C2), bet viņi arī nevēlas to ielaist, jo pēc tam risinājums nāks grūtāk, bet, sākot ar C4 stadiju, izmaiņas ir neatgriezeniskas un pat pēc ārstēšanas pacients vairs nekad nebūs pavisam vesels. Flebologs nav brīnumdaris un slimību spēj apturēt tikai tajā stadijā, kurā tā jau ir. Tātad nav iespējams C5 stadiju pārvērst par C1 vai C0. Par to būtu jāzina kā ārstam, tā pacientam, tāpēc problēma būtu jāatrisina līdz tam, kad parādās ādas izmaiņas, proti, slimība C2 vai C3 stadijā.

Diagnostika

Pēdējos desmit gados fleboloģija attīstījusies sprādzienveidā un kļuvusi ļoti specifiska un daudzšķautņaina. Kopumā varētu teikt, ka tā ir patstāvīga nozare un kolēģi, kas strādā šajā profesijā, praktiski visu laiku velta tieši fleboloģijai un citam laika neatliek. Korektas diagnozes labad pacients būtu nosūtāms pie flebologa.

Agrāk pacientu sūtīja pie ķirurga, kas apskatīja un pataustīja kājas un izteica vienkāršu verdiktu - operēt vai neoperēt. Šobrīd viss vairs nav tik vienkārši. Nešaubīgi, ka joprojām svarīgas ir sūdzības, anamnēzes ievākšana un objektīvā atrade, taču svarīgākās izmaiņas diagnostikas algoritmā ir obligāts Duplex US izmeklējums, kad izvērtē dziļās vēnas, virspusējās vēnas un noteikti arī arteriālo sistēmu. Tikai šāds komplekss izmeklējums dos iespēju izvērtēt kopainu. Visā pasaulē flebologi paralēli klīniskai izmeklēšanai veic arī Duplex US izmeklējumu, tas kļuvis par zelta standartu, tāpēc, piemēram, Latvijā ārsts nevar kļūt par sertificētu flebologu, ja nav pilnībā apguvis Duplex US metodi.

Ko tas nozīmē vispārējās prakses ārstam un pacientam? Ārstam tas nozīmē, ka nav vajadzības vispirms pacientu nosūtīt uz Duplex US izmeklējumu un tikai pēc tam pie flebologa. Tas būtu lieki, jo flebologs tik un tā izmeklēs sonogrāfiski. No pacienta viedokļa tas nozīmē: ja flebologs nav izmeklējis ar Duplex US, pacientam ir tiesības lūgt šo izmeklējumu, lai izmeklēšana būtu adekvāta un atbilstu pasaulē vispārpieņemtajai.

Ārstēšana

Vēnu varikoze ir mehāniskas dabas vārstuļu un vēnas sieniņas izmaiņas, tātad sākotnēji saplīst viena vārstule un asinis gravitācijas iespaidā sāk plūst uz leju, tad sabojā zemākās vārstules. Jo vairāk asiņu plūst uz leju, jo vairāk varikozi paplašinās vēnas, veidojas apburtais loks. Ja šo mehānismu saprot, kļūst skaidrs, ka nav vienas "maģiskas" tabletes vai ziedes, ar kuras palīdzību vēnā varētu "ieaudzēt" jaunas vārstules. Tātad, ja vēnas sienā kaut kas ir salūzis, tas ir neatgriezeniski un slimība hroniski progresēs. Vienīgais veids, kā varam uzlabot pacienta stāvokli, proti, izārstēt slimību, ir iznīcināt slimo vēnu, lai pārējās veselās spētu pilnvērtīgi veikt savu funkciju.

Turklāt svarīgi iznīcināt tikai slimo vēnas posmu, jo veselie vēnu segmenti var būt ļoti noderīgi citu iespējamo operāciju, piemēram, asinsvadu šuntēšanas, procesā.

Pasaulē šobrīd aktīvi tiek diskutēts par labāko un mazāk traumatisko varikozu vēnu ārstēšanas metodi, publicēti daudzi nejaušināta iedalījuma un metožu salīdzinošie pētījumi. Tas tikai liecina par to, ka pilnīgas vienprātības šobrīd nav. Kuru no ārstēšanas metodēm labāk izvēlēties, ja pacientam ir virspusējo vēnu varikoze C2-C3 stadijā? Šajā rakstā pakavēšos tikai pie jau pierādītiem datiem un mazāk uzmanības veltīšu diskusijām. Vēl svarīgi saprast, kuru metodi izvēlēties no ārsta viedokļa un kuru labāk izvēlēties pacientam, reizēm šie viedokļi varētu atšķirties.

Klasiskā gadījumā, ja slima ir lielā zemādas vēna, mazā zemādas vēna, vēl arī VSAA vai v. Giacomini, varētu rasties trīs jautājumi. Pirmais: ko darīt ar cirkšņa vēnām, kas ieplūst VSM pirms pašas tās ieplūdes femorālajā vēnā? Otrais: ko darīt ar pašu nepietiekamo VSM, VSP, VSAA un VG stumbru? Un trešais: ko darīt ar zemākiem atzarojumiem?

Krosektomija

Atbilde uz pirmo jautājumu nerada daudz diskusiju. Ja izvēlas tradicionālo operēšanas metodi, noteikti būtu jāveic krosektomija jeb pievadošo zaru liģēšana cirksnī. Ja izvēlas endoluminālu ārstēšanas metodi, tad krosektomija nav nepieciešama. Nav vienota viedokļa par to, cik tālu no ieplūdes v. femoralis vai v. politea būtu jānovieto enerģijas devējs. Pirmie dati par jaunākajiem lāzervadiem liecina, ka pietiekami droši būtu iznīcināt VSM pie pašas ieplūdes (0,5 cm no ieplūdes), tātad neatkāpjoties 2 cm, kā tika uzskatīts iepriekš. Tas faktiski nozīmē, ka iznīcināti tiek arī pievadošie zari.

Endoluminālās metodes

Ja runa ir par stumbra vēnas iznīcināšanu, tad Latvijā reizēm (tiesa, arvien retāk) var dzirdēt diskusiju, kas ir labāk: tradicionāla ķirurģiska iejaukšanās, tātad krosektomija un pēc tam stripings, vai kāda no endoluminālajām metodēm. Šāda diskusija ir lieka, jo jau 2011. gadā Amerikas Vēnu forums sniedza ar pierādījumiem pamatotas rekomendācijas, ka visos standarta gadījumos labāk jāizvēlas endolumināla metode.

Endoluminālās metodes lielākoties ir termiskās metodes: lāzera ablācija, radiofrekvences (RF) ablācija un tvaika ablācija. Katrai no šīm metodēm ir daudzas modifikācijas. Kuru metodi izvēlēties? Salīdzinot lāzera un RF ablāciju, lielu atšķirību efektivitātē, komplikāciju procentos un rezultātos kopumā nav.

Vecākas paaudzes lāzeri vai lāzervadi ir agresīvāki, tātad izraisa vairāk pēcoperācijas diskomforta, taču jaunākie lāzeri un lāzervadi ir krietni saudzīgāki, bet efektivitāti nezaudē. Abas šīs metodes ir pasaulē atzītas kā zelta standarts. Būtu pareizāk izvēlēties jaunākās lāzera vai RF tehnoloģijas.

Spriežot no pacienta viedokļa, RF zonde ir nedaudz dārgāka, taču te nav runa par atšķirību simtos eiro. No ārsta flebologa viedokļa operēt ar RF palīdzību ir vienkāršāk, tāpēc to varētu izvēlēties flebologi karjeras sākumposmā. Savukārt lāzertehnoloģija ir ne tikai lētāka, bet arī labāka dažās niansēs, kas varētu būt svarīgas pašam procedūras veicējam. Un ne velti lāzers joprojām ir pats populārākais pasaulē, piemēram, ASV tiek veikts miljons vēnu operāciju gadā, no kurām aptuveni 70% ar lāzeru, bet 25% ar radiofrekvenci. Tvaika metode nav attaisnojusi cerības: salīdzinoši sliktākās efektivitātes un pēcoperācijas komplikāciju dēļ šobrīd pasaulē to neatzīst. Piemēram, kolēģis K. Hartmanns no Freiburgas bija sācis nejaušināta iedalījuma pētījumu, kurā salīdzināja lāzera, RF, Celona un tvaika metodes. Tieši tvaika metodes trūkumu dēļ viņš bija spiests pētījumu pārtraukt tā vidusposmā.

Pie endoluminālajām metodēm būtu jāmin bioloģiskās līmes izmantošana. Tā nav termiska metode, tāpēc nav nepieciešama lokāla anestēzija. Tā ir ļoti jauna metode, ko pasaulē vēl plaši neizmanto, jo trūkst plašu pētījumu par tās efektivitāti un komplikācijām, respektīvi, tā vēl nav pārbaudīta. Par pirmo tās izmantošanu cilvēkiem ziņojuši tādi pasaulē slaveni flebologi kā Probstle un Almeida. Komplikācijās atzīmēti flebīti 15,8% un tromba ieaugšana no VSM dziļajā vēnā, tātad dziļo vēnu tromboze 21,1%. Skaidrs, ka tie ir tikai pirmie rezultāti, taču tie nav iepriecinoši. Lai par šo metodi spriestu niansēs, atliek gaidīt tālākos rezultātus. Kamēr gaidām, tikmēr labāk izmantot jau pārbaudītas metodes.

Sānu zari

Trešais aktuālais jautājums skar sānu zarus. Ko darīt ar tiem pēc vēnas stumbra iznīcināšanas? Tradicionāli gadu desmitiem tika veikti atsevišķi 1-3 cm gari griezieni un sānu zari izņemti. Jau 1955. gadā Millers aprakstījis miniflebektomiju, kad iespējams veikt mazus griezienus un ar speciāla āķīša palīdzību izņemt sānu zarus. Šobrīd to biežāk sauc par Varadeja tehniku. Kombinācijā ar vietējo anestēziju tā attīstījusies tiktāl, ka zarus iespējams ekstirpēt caur 0,5-1 mm gariem griezieniem, pēc kuriem rētas praktiski nepaliek. Ķirurģiskā praksē tas joprojām ir zelta standarts.

Alternatīva izvēle zaru iznīcināšanai varētu būt skleroterapijas metode, kad griezieni vispār netiek veikti. Viss notiek tikai caur adatas dūrieniem. Tātad trauma ir pavisam niecīga.

Pēdējos gados arvien populārāks kļūst vēl viens viedoklis. Pēc galvenā stumbra apstrādes ar zariem var nedarīt neko. Tas nozīmē, ka traumas nav nekādas. Pati stumbra apstrāde ar lāzeru vai radiofrekvenci ilgst 15-20 minūtes, netiek veikts neviens grieziens, tikai 3-6 dūrieni ar adatu, pēc tam pacients uzreiz var celties un doties mājās. Nav nekāda fiziska ierobežojuma, nav pat pēcoperācijas pārsiešanu. Pats interesantākais ir tas, ka turpmākajos 3-6 mēnešos sānu zari ievērojami samazinās un lielākā daļa pazūd vispār.

Pētījumos konstatēts, ka 76% gadījumu atzarojumi izzūd (skat. 4. attēlu). Pat ja pēc vairākiem mēnešiem zari vēl ir redzami, tie ir tik mazi, ka otrajā posmā atzarojumu izņemšana iespējama caur 3-4 griezieniem vai visbiežāk ar skleroterapijas metodi, veicot vienu dūrienu ar adatu.

Sānu zaru samazināšanās  3 mēnešus pēc izolētas  stumbra vēnas lāzerablācijas Sānu zaru samazināšanās  3 mēnešus pēc izolētas  stumbra vēnas lāzerablācijas
4. attēls
Sānu zaru samazināšanās 3 mēnešus pēc izolētas stumbra vēnas lāzerablācijas

Jāsaprot, ka šī pieeja nav domāta visiem, piemēram, ja paciente ir jauna meitene, kuras vienīgā sūdzība ir maziņš zariņš apakšstilbā, viņa nebūs ar mieru, ka mēnesi vai divus pēc operācijas zariņš vēl būs redzams. Šajā gadījumā labāk veikt vienmomenta stumbra vēnas iznīcināšanu un sānu zara ekstirpāciju. Taču biežāk palīdzību meklē pacienti ar nopietnām sūdzībām un ielaistu vēnu slimību, kuriem tūlītējs kosmētisks efekts nav noteicošais, bet galvenais uzlabot veselības stāvokli. Tad šī minimāli traumatiskā pieeja būtu pareizākā. Svarīgākais būtu uzzināt paša pacienta vēlmes un izskaidrot metodes būtību, lai pēcāk nerastos neskaidrības, kāpēc atstāti zari.

Skleroterapija

Skleroterapijas metode ir ķīmiska vēnu iznīcināšanas metode. Tiek veiktas intravenozas injekcijas un ievadīts preparāts. Ar medikamenta palīdzību ķīmiski tiek iznīcināta iekšējā vēnas siena, vēna slēdzas un nākamajos mēnešos pakāpeniski uzsūcas vai pārveidojas par saistaudu stiegru.

Vēsturiski izmantots hipertoniskais šķīdums, ko šobrīd vairs neizmanto. Pasaulē tiek izmantoti divi preparāti: polidokanols (etoksisklerols) un nātrija tetradecilsulfāts. Latvijā izmanto etoksisklerolu, kas ir mazāk agresīvs, tāpēc tam ir mazāk komplikāciju.

Pēdējos gados pierādīts, ka etoksisklerols putu tehnikā ir efektīvāks, tāpēc vairākumā gadījumu to attiecībā 1 : 4 izmanto saputotu ar gaisu (skat. 5. attēlu). Putu tehnikā vienas procedūras maksimālā deva ir 10 ml, to nosaka Eiropas rekomendācijas. Latvijā parasti veic vairākas procedūras, tas izriet no varikozo vēnu diametra un daudzuma.

Etoksisklerols  putu formā Etoksisklerols  putu formā
5. attēls
Etoksisklerols putu formā

Procedūru efektivitāte krītas, ja apstrādā vēnu, kuras diametrs ir lielāks par 7 mm. Tā kā šī ir ķīmiska metode un vēnas netiek izņemtas, pacientam jābūt pacietīgam, jo vēnas pazudīs tikai ar laiku, bieži pa vēnas gaitu izkrīt pigments, kas izzūd tikai vairākos mēnešos. Jo vēna lielāka diametrā, jo uzsūkšanās ilgāka.

Mikroskleroterapija

Mikroskleroterapija ir skleroterapijas paveids, ko lielākoties izmanto kosmētisku apsvērumu dēļ kapilāru un retikulāru (līdz 3 mm diametrā) vēnu iznīcināšanai C1 stadijā (skat. 6. attēlu). Vēnas tiek punktētas redzes kontrolē ar tievām adatām izmērā līdz 32G. Šajā gadījumā medicīnisku indikāciju nav, bet pacientes, parasti sievietes, vēlas uzlabot kāju izskatu. Šī metode ir zelta standarts mazo vēnu iznīcināšanā jau vairāk nekā 20 gadu.

Mikroskleroterapija.  Pirms un pēc injekcijas Mikroskleroterapija.  Pirms un pēc injekcijas
6. attēls
Mikroskleroterapija. Pirms un pēc injekcijas

Svarīgi saprast, ka metode necīnās ar problēmas izraisītāju, tikai ar sekām, tāpēc kādu laiku pēc procedūrām, visticamāk, parādīsies jauni kapilāri asinsvadi. Tāpat jāzina, ka procedūru nevajadzētu veikt pavasara noslēgumā vai vasarā, jo, kamēr ir ādas pigmentācija, tikmēr atrasties aktīvā saulē nav ieteicams. Pigmentācija pazūd individuāli, dažkārt pat pēc pusgada. Ja iesauļo pigmentāciju, tā var palikt gadiem ilgi, tad izskats kosmētiski var būt daudz sliktāks nekā pirms procedūrām.

Putu skleroterapija ultrasonogrāfijas kontrolē

Pēdējos 15 gados skleroterapijas metode piedzīvojusi renesansi. Arī iepriekš skleroterapiju izmantoja varikozu zaru (virs 3 mm diametrā) iznīcināšanai, taču biežo recidīvu dēļ tā lielu popularitāti neieguva. Lūzums notika līdz ar Duplex US ieviešanu klīniskajā praksē, kā arī putu tehnikas attīstību. Kļuva skaidrs, ka labus rezultātus var iegūt tikai tad, ja vēnu iznīcina visā garumā - arī stumbru un atzarojumus. Ja iznīcina tikai zarus, vienmēr attīstās agrīni recidīvi. Ar sonogrāfa palīdzību var redzēt stumbra vēnu dziļumā un US kontrolē arī nopunktēt. Šobrīd dati liecina, ka pareizi veiktas procedūras efektivitāte ir 77%, kas līdzīga tradicionāli veiktas operācijas efektivitātei (skat. 7. attēlu).

Putu skleroterapija  US kontrolē Putu skleroterapija  US kontrolē
7. attēls
Putu skleroterapija US kontrolē

Metode ar katru gadu kļūst arvien populārāka, īpaši valstīs ar zemāku ekonomiskās attīstības līmeni, jo, salīdzinot ar operācijām, tā ir ievērojami lētāka: skleroterapija ir procedūra, kurai nav vajadzīga operāciju zāle, speciāli apstākļi un anestēzija.

Pacientiem psiholoģiski ir bail no vārda "operācija", bet šī ir procedūra, ko veic parastā procedūru telpā. Pēc būtības tie ir tikai 2-3 dūrieni ar adatu, pēc tam pacients uzreiz var doties mājās un fiziska ierobežojuma parasti nav nekāda. Bieži vien galvenais arguments pacientam metodes izvēlē ir cena. VSM stumbra nepietiekamībai skleroterapija varētu izmaksāt 100-200 eiro, bet endolumināla termiska ablācija vismaz 600 eiro.

Farmakoloģiska ārstēšana

Farmakoterapijā lielākoties izmanto diosmīna atvasinājumus, kas tiek uzskatīti par venotoniķiem, tādus tautas līdzekļus kā kastaņu ekstrakts, kā arī dažādas ziedes, kuru sastāvā ir mentols un heparīns.

Saprotot vēnu varikozes patofizioloģisko mehānismu, tātad mehānisku vārstuļu bojājumu un attiecīgi tālāk venozu hipertensiju, izklausās šaubīgi, vai kāds medikaments varētu veicināt jaunu vārstuļu ieaugšanu un vēnas sieniņas remodelēšanos. Atsevišķās publikācijās minēts, ka diosmīns varētu mazināt sūdzības agrīnās stadijās (C0-C3). Slavens franču flebologs M. Perrins publikācijās atzīst, ka būtu vērts diosmīnu izmantot C0 stadijā venozu sūdzību gadījumā. Jaunākās CHEST 2012. gada vadlīnijas rekomendē farmakoterapiju noteikti neizvēlēties pēc C4 stadijas sasniegšanas, bet izmantot pasaulē pieņemto kompresijas terapiju. Kompresijas terapija ir zelta standarts venozas un limfātiskas tūskas gadījumā. Atsevišķās publikācijās minēts, ka ārstēšanas pamata metode ir kompresijas terapija, bet papildus varētu izmantot arī diosmīna atvasinājumus.

Ziedes un krēmi, ko uzklāj uz ādas, dod atvēsinošu efektu, subjektīvi uzlabojot sajūtas. Objektīvi nekādu būtisku izmaiņu nav. Vācijā publicēti dati par atsevišķiem gadījumiem, kad konstatēti paradoksālas alerģijas gadījumi pēc ilgstošas heparīna ziedes lietošanas uz ādas. Reakcija sākas pēc sistēmiskas heparīna ievades un izpaužas ar trombozēm daudzos orgānos. Jo vairāk injicē heparīnu, jo parādās vairāk trombožu. Skaidrs, ka vēnu patoloģijas gadījumā mainās ādas un zemādas trofika, āda kļūst jutīgāka, alerģiskāka. Jo mazāk kaut ko smērē uz jutīgas ādas, jo tai labāk.

Šķiet, ka farmakoterapijas efektivitātes atslēga drīzāk meklējama cilvēka psiholoģijā. Ja pacients tiešām tic, ka medikaments palīdzēs, tad arī jūt subjektīvu uzlabošanos. Šādos gadījumos nevajadzētu pacientam atņemt ticību.

Secinājumi

Pēdējos 15 gados fleboloģijā daudz kas mainījies: flebologi kļuvuši augsti profilēti un daudzdisciplīnu speciālisti, tāpat mainījies diagnostikas algoritms un par zelta standartu kļuvis Duplex US izmeklējums flebologa izpildījumā.

Ja iepriekš ārstēšanas metodes bija traumatiskas, tāpēc operācijas biežāk tika veiktas tikai jau ielaistos gadījumos, tad ar mūsdienīgu pieeju var mērķtiecīgi izārstēt vēnu patoloģiju salīdzinoši agrīnākās stadijās, lai slimību neielaistu. Zelta standarts virspusējo vēnu ārstēšanā ir endolumināla termiska ablācija. Pasaulē šobrīd atzītas divas metodes - lāzera ablācija un radiofrekvences ablācija.

Ja finansiālu apsvērumu dēļ pacients spiests atteikties no endoluminālas termiskas ablācijas, tas nenozīmē, ka pacients nav jāārstē vispār, bet būtu jāapsver alternatīva ārstēšanas metode. Laba izvēle varētu būt putu skleroterapija US kontrolē.

Mikroskleroterapija joprojām ir zelta standarts kapilāru un retikulāru vēnu varikozes ārstēšanā.

Visbeidzot, atbildot uz galveno raksta sākumā uzdoto jautājumu, - vai būtu jālemj par vēnu ārstēšanu jau pirmajās trīs slimības stadijās, pilnīgi noteikti - jā, bet tikai ar noteikumu, ka izmanto mūsdienīgas, maztraumatiskas ārstēšanas metodes.

Literatūra

  1. Rabe E, Pannier F. Clinical, aetiological, anatomical and pathological classification (CEAP): gold standard and limits. Phlebology, 2012; 27 Suppl 1: 114-118. doi: 10.1258/phleb.2012.012S19.
  2. Eklöf B1, Rutherford RB, et al; American Venous Forum International Ad Hoc Committee for Revision of the CEAP Classification. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement. J Vasc Surg, 2004; 40(6): 1248-1252.
  3. Pannier-Fischer F, Rabe E. Epidemiology of chronic venous diseases. Hautarzt, 2003; 54(11): 1037-1044.
  4. Gloviczki P, Comerota AJ, et al. Society for Vascular Surgery; American Venous Forum. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg, 2011; 53 (5 Suppl): 2S-48S.
  5. Gloviczki P, Gloviczki ML. Guidelines for the management of varicose veins. Phlebology, 2012; 27 Suppl 1: 2-9.
  6. Bergan JJ, Schmid-Schönbein GW, et al. Chronic venous disease. N Engl J Med, 2006; 355(5): 488-498.
  7. Kearon C, Akl EA, et al. American College of Chest Physicians. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 2012; 141 (2 Suppl): e419S-94S.
  8. Pavlović MD, Schuller-Petrović S, et al. Guidelines of the First International Consensus Conference on Endovenous Thermal Ablation for Varicose Vein Disease - ETAV Consensus Meeting 2012. Phlebology, 2014.
  9. Lawson J, Gauw S, et al. Sapheon: the solution? Phlebology, 2013; 28 Suppl 1: 2-9. doi: 10.1177/0268355513475970.
  10. Almeida J, et al. First human use of cyanoacrylate adhesive for treatment of sapheous vein incompetence. JVS, 2013.
  11. Proebstle TM. Cyanoacrylate adhesive for Great Saphenous Vein ablation. Contraversies and updates of vascular surgery. 2013.
  12. Rabe E, Breu FX, et al. European Guidelines for Sclerotherapy in Chronic Venous Disorders. Phlebology, 2013 Apr 4.
  13. Perrin M, Ramelet AA. Pharmacological treatment of primary chronic venous disease: rationale, results and unanswered questions. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2011 Jan; 41(1): 117-125. doi: 10.1016/j.ejvs.2010.09.025. Epub 2010 Dec 3. Review.
  14. Bergan JJ. Chronic venous insufficiency and the therapeutic effects of Daflon 500 mg. Angiology. 2005 Sep-Oct; 56 Suppl 1: S21-24.
  15. Belczak SQ1, Sincos IR, et al. Veno-active drugs for chronic venous disease: A randomized, double-blind, placebo-controlled parallel-design trial. Phlebology, 2013 May 16.