Ienākt
PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem
Ienākt Abonēt

Daudzdisciplīnu pieeja metastātiska kolorektālā vēža ārstēšanā

S. Viļisova, A. Geriņa, M. Radziņa, M. Ratniece, I. Smiļģe, A. Gardovskis, A. Brikuns
Daudzdisciplīnu pieeja metastātiska kolorektālā vēža ārstēšanā
Magnific
Kolorektālais jeb resnās un taisnās zarnas vēzis ir viens no biežākajiem ļaundabīgajiem audzējiem Eiropā. Tas ir arī nozīmīgs onkoloģiskās mirstības cēlonis. Daļai pacientu slimība tiek atklāta jau tad, kad audzējs ir izplatījies ārpus zarnas un veidojis metastāzes citos orgānos. Visbiežāk metastāzes rodas aknās. Tas saistīts ar asinsrites īpatnībām — asinis no zarnām vispirms nonāk aknās, un līdz ar to arī audzēja šūnas visbiežāk izplatās tieši tur.

* Pacients ir sniedzis rakstisku informētu piekrišanu klīniskā gadījuma publicēšanai, parakstot informētās piekrišanas dokumentu

Pēdējo gadu laikā metastātiska kolorektālā vēža ārstēšana ir būtiski attīstījusies. Ja agrāk šādu pacientu ārstēšana galvenokārt bija vērsta uz simptomu mazināšanu, tad mūsdienās daudzos gadījumos iespējams panākt ilgstošu slimības kontroli. Dažkārt iespējams pat sasniegt stāvokli, kad slimība ilgstoši neprogresē.

Tas iespējams, pateicoties multidisciplinārai pieejai. Komandā parasti piedalās radiologi, ķirurgi, onkologi ķīmijterapeiti, patologi un staru terapeiti. Kopīgi izvērtējot situāciju, iespējams izvēlēties pacientam vispiemērotāko ārstēšanas taktiku.

Svarīga nozīme metastātiska kolorektālā vēža ārstēšanā ir sistēmiskajai terapijai, kas ar medikamentu palīdzību iedarbojas uz audzēja šūnām visā organismā. Dažkārt šāda terapija spēj samazināt metastāžu izmēru un ļauj tās vēlāk izoperēt.

Pacientiem, kuriem audzēja molekulārajā analīzē konstatēts tā sauktais RAS un BRAF wild-type statuss, iespējams izmantot arī mērķterapiju kombinācijā ar ķīmijterapiju.

Papildus sistēmiskajai terapijai arvien lielāka nozīme ir arī lokālām ārstēšanas metodēm — metastāžu ķirurģiskai izņemšanai, ablācijas metodēm vai stereotaktiskajai staru terapijai. Šādas metodes īpaši noder gadījumos, kad metastāžu skaits ir neliels. Šajā rakstā aprakstīts klīniskais gadījums, kurā metastātiska kolorektālā vēža ārstēšanā izmantota kombinēta pieeja — ķirurģija, sistēmiskā terapija un stereotaktiskā staru terapija.

Klīniskais gadījums

CT vēdera dobumam venozā fāzē, A — primārā audzēja lokalizācija colon sigmoideum ar k/v krājošu, patoloģiski sabiezētu sieniņu, B — multipli MTS perēkļi aknās CT vēdera dobumam venozā fāzē, A — primārā audzēja lokalizācija colon sigmoideum ar k/v krājošu, patoloģiski sabiezētu sieniņu, B — multipli MTS perēkļi aknās
1. attēls
CT vēdera dobumam venozā fāzē, A — primārā audzēja lokalizācija colon sigmoideum ar k/v krājošu, patoloģiski sabiezētu sieniņu, B — multipli MTS perēkļi aknās

Pacientam kolonoskopijas izmeklēšanas laikā tika konstatēts audzējs sigmveida zarnā — aptuveni 28 cm no anālās atveres. No audzēja tika paņemts audu paraugs, un histoloģiskajā izmeklēšanā apstiprināts resnās zarnas vēzis — vidēji diferencēta adenokarcinoma. Lai precizētu slimības izplatību, 2022. gada septembrī tika veikta datortomogrāfija krūškurvim un vēdera dobumam (1. attēls). Izmeklējumā konstatēts, ka audzējs izraisa zarnas sienas sabiezējumu aptuveni 10 cm garā posmā. Papildus aknās tika konstatēti vairāki metastātiski veidojumi. Lielākais no tiem atradās aknu VII segmentā un sasniedza aptuveni 7 cm diametru. Šie izmeklējuma rezultāti liecināja, ka slimība jau ir izplatījusies uz aknām. Pacienta turpmākā ārstēšanas taktika tika apspriesta multidisciplinārā ārstu konsīlijā.

Primārā audzēja operācija

Molekulārie testi RAS un BRAF gēniem Molekulārie testi RAS un BRAF gēniem
Tabula
Molekulārie testi RAS un BRAF gēniem

2022. gada 10. oktobrī pacientam tika veikta laparoskopiska sigmveida zarnas rezekcija, kuras laikā tika izņemta audzēja skartā zarnas daļa. Patoloģiskajā izmeklēšanā tika apstiprināta vidēji diferencēta resnās zarnas adenokarcinoma (G2), pT3N0R0. Audzējs cauri zarnas sienai ieauga apkārtējos taukaudos, savukārt izmeklētajos limfmezglos metastāzes netika konstatētas. Ņemot vērā sinhronu aknu metastāžu klātbūtni diagnozes noteikšanas brīdī, slimība atbilda IVA stadijai (cM1a). Papildus tika veikta audzēja molekulārā analīze, kurā konstatēts RAS un BRAF wild-type statuss, kas ļāva pacientam piemērot anti–EGFR mērķterapiju (tabula). 

MR izmeklējums — MTS perēklis S6 segmentā; A — T2 WI, B — ar intravenozu k/v venozajā fāzē, C — DWI augsts signāls, D — ADC karte ar difūzijas ierobežojumu MR izmeklējums — MTS perēklis S6 segmentā; A — T2 WI, B — ar intravenozu k/v venozajā fāzē, C — DWI augsts signāls, D — ADC karte ar difūzijas ierobežojumu
2. attēls
MR izmeklējums — MTS perēklis S6 segmentā; A — T2 WI, B — ar intravenozu k/v venozajā fāzē, C — DWI augsts signāls, D — ADC karte ar difūzijas ierobežojumu

Sistēmiskā terapija

Ņemot vērā metastāzes aknās, konsīlijā tika pieņemts lēmums sākt sistēmisko ārstēšanu. Pacients no 2022. gada decembra līdz 2023. gada februārim saņēma ķīmijterapiju mFOLFOX6 kombinācijā ar mērķterapiju (EGFR inhibitoru panitumumabu). Pēc šīs ārstēšanas tika veikta magnētiskā rezonanse aknām. Izmeklējumā konstatēja, ka metastāzes ir kļuvušas mazāk aktīvas un daļēji nekrotizējušās, kas liecināja par terapijas efektu (2. un 3. attēls).

Aknu metastāžu operācija

Ņemot vērā pozitīvo terapijas efektu, konsīlijā tika pieņemts lēmums par metastāžu ķirurģisku ārstēšanu. 2023. gada martā pacientam tika veikta aknu operācija — II un III segmenta rezekcija un VII segmenta metastāzes izņemšana. Pēc operācijas pacients saņēma papildu ķīmij­terapiju ar mFOLFOX6 līdz 2023. gada jūlijam.

CT vēdera dobumam venozā fāzē, A — MTS perēklis S7/S8 segmentā pirms terapijas (ap 8,0 cm), B — pēc terapijas, ar izteiktu redukciju apjomā (2,9 cm) CT vēdera dobumam venozā fāzē, A — MTS perēklis S7/S8 segmentā pirms terapijas (ap 8,0 cm), B — pēc terapijas, ar izteiktu redukciju apjomā (2,9 cm)
3. attēls
CT vēdera dobumam venozā fāzē, A — MTS perēklis S7/S8 segmentā pirms terapijas (ap 8,0 cm), B — pēc terapijas, ar izteiktu redukciju apjomā (2,9 cm)

Slimības novērošana

Pēc ārstēšanas pacientam regulāri tika veikti attēldiagnostikas izmeklējumi. 2023. gada jūlijā datortomogrāfijā tika konstatēts neliels veidojums aknu VIII segmentā. Lai precizētu tā raksturu, tika veikta kontrastēta ultrasonogrāfija, kas parādīja, ka šis veidojums, visticamāk, ir neaktīva metastāze ar kalcinozi. Kontroles izmeklējumi 2023. gada novembrī un 2024. gada martā neuzrādīja slimības progresiju.

CT vēdera dobumam venozā fāzē; A — hipodenss veidojums aknu S8 segmentā, kas B attēlā dinamikā pēc 8 mēnešiem neprogresē, C — vēl pēc 6 mēnešiem neliela progresija CT vēdera dobumam venozā fāzē; A — hipodenss veidojums aknu S8 segmentā, kas B attēlā dinamikā pēc 8 mēnešiem neprogresē, C — vēl pēc 6 mēnešiem neliela progresija
4. attēls
CT vēdera dobumam venozā fāzē; A — hipodenss veidojums aknu S8 segmentā, kas B attēlā dinamikā pēc 8 mēnešiem neprogresē, C — vēl pēc 6 mēnešiem neliela progresija

Slimības progresija un atkārtota operācija

2024. gada septembrī kontroles datortomogrāfijā tika konstatēts, ka aknu VIII seg­mentā esošais veidojums ir palielinājies līdz 18 mm (4. attēls). Tas liecināja par slimības progresiju. Multidisciplinārajā konsīlijā tika pieņemts lēmums veikt atkārtotu operāciju. 2024. gada 21. novembrī pacientam tika veikta aknu VIII segmenta metastāzes rezekcija, un histoloģiskajā izmeklēšanā apstiprināta kolorektālā vēža metastāze. Pēc operācijas pacientam tika nozīmēta atkārtota ķīmijterapija ar mFOLFOX6 no 2025. gada janvāra līdz aprīlim.

Turpmākā slimības gaita

MR izmeklējums — jauns MTS perēklis S6 segmentā; A — T2 WI, B — ar intravenozu k/v venozajā fāzē, C — DWI augsts signāls, D — ADC karte ar difūzijas ierobežojumu MR izmeklējums — jauns MTS perēklis S6 segmentā; A — T2 WI, B — ar intravenozu k/v venozajā fāzē, C — DWI augsts signāls, D — ADC karte ar difūzijas ierobežojumu
5. attēls
MR izmeklējums — jauns MTS perēklis S6 segmentā; A — T2 WI, B — ar intravenozu k/v venozajā fāzē, C — DWI augsts signāls, D — ADC karte ar difūzijas ierobežojumu

2025. gada februārī un aprīlī veiktajos kontrol­izmeklējumos slimības progresija netika konstatēta. Tomēr 2025. gada septembrī datortomogrāfijā aknu labajā daivā tika konstatēti vairāki jauni veidojumi, kas liecināja par metastātisku slimības progresiju. Magnētiskās rezonanses izmeklējumā tika konstatēti pieci metastātiski perēkļi aknu labajā daivā (5. attēls).

Staru terapija

Ņemot vērā metastāžu skaitu un pacienta vispārējo stāvokli, multidisciplinārajā konsīlijā tika pieņemts lēmums par stereotaktisko staru terapiju. 2025. gada decembrī pacientam tika veikta stereotaktiska staru terapija aknu metastāzēm. Kopējā starojuma deva bija 51 Gy, kas tika ievadīta trīs staru terapijas seansos.

Ņemot vērā atkārtotas slimības progresijas epizodes un saglabātu funkcionālo stāvokli, tika pieņemts lēmums turpināt sistēmisku ārstēšanu ar kapecitabīnu. Šādas terapijas mērķis ir palīdzēt kontrolēt slimību un samazināt jaunu metastāžu veidošanās risku. Pacientam rekomendēta regulāra novērošana ar attēldiagnostikas izmeklējumiem.

2026. gada martā pacientam veikta kontroles MR aknām pēc stereotaktiskās staru terapijas; šis izmeklējums uzrādīja stabilu atradi bez jauniem perēkļiem un bez radioloģiskām slimības progresijas pazīmēm.

Diskusija

Šis klīniskais gadījums ilustrē multidisciplināras pieejas nozīmi metastātiska kolorektālā vēža ārstēšanā. Aprakstītā ārstēšanas gaita nav uzskatāma par unikālu, bet gan atspoguļo ikdienas klīnisko praksi pacientiem ar metastātisku kolorektālo vēzi, kuriem bieži nepieciešama vairāku ārstēšanas metožu kombinācija un atkārtota ārstēšanas taktikas izvērtēšana slimības gaitā.

Paula Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas multidisciplinārajā konsīlijā, kas notiek reizi nedēļā, regulāri tiek apspriesti pacienti ar kolorektālo vēzi. Tajā tiek izvērtēti gan jaunatklāti gadījumi, gan pacienti, kuriem nepieciešama ārstēšanas taktikas maiņa.

Konsīlijā piedalās ķirurgs, onkologs ķīmijterapeits, radiologs, staru terapeits un patologs, savukārt cieša sadarbība ar endoskopijas speciālistiem nodrošina savlaicīgu diagnostiku un pacientu novērošanu.

Šāda pieeja ļauj katrā slimības posmā izvērtēt gan sistēmiskās, gan lokālās ārstēšanas iespējas un izvēlēties pacientam piemērotāko ārstēšanas stratēģiju.

Aprakstītajā gadījumā regulāra pacienta izvērtēšana multidisciplinārā komandā ļāva secīgi izmantot vairākas ārstēšanas metodes — ķirurģisku ārstēšanu, sistēmisko terapiju un stereotaktisko staru terapiju. Būtiska nozīme bija arī regulārai radioloģiskajai novērošanai, kas ļāva savlaicīgi konstatēt slimības progresiju un pieņemt turpmākos ārstēšanas lēmumus.

Šis gadījums demonstrē, ka arī pacientiem ar metastātisku kolorektālo vēzi iespējams panākt ilgstošu slimības kontroli, ja ārstēšanas lēmumi tiek pieņemti multidisciplināri un pacientam secīgi tiek izmantotas gan sistēmiskās, gan lokālās ārstēšanas metodes.

Saistītie raksti

Atbildes un jautājumi par onkoloģisku pacientu

Viens no ģimenes ārsta prakses pamatuzdevumiem ir vēža (resnās zarnas, dzemdes kakla vēža, krūts un prostatas) skrīnings, attiecīgi sekojot arī onkoloģisku pacientu aprūpei un uzraudzībai. Kad ikdienas praksē iekrājas neskaidri jautājumi par onkoloģisku pacientu aprūpi, atceramies par “zvanu draugam”. Šajā rubrikā ģimenes ārsti uzdod jautājumus onkoloģei ķīmijterapeitei Lindai Jurginauskai.

A. Pūce, D. Misiņa, G. Šmite, L. Jurginauska

Taisnās zarnas adenokarcinomas klīniska remisija pēc neoadjuvantu terapijas. Watch and Wait taktika*

Taisnās zarnas vēzis ir viens no biežākajiem vēža veidiem Eiropā. Latvijā ik gadu konstatē ap 500 jaunu gadījumu (SPKC 2017. gada dati). Standarta ārstēšana II un III stadijas taisnās zarnas vēža gadījumā ietver pirmsoperācijas staru terapiju un ķīmijterapiju (neoadjuvantu terapija) vai tikai staru terapiju, kam seko ķirurģiska ārstēšana — taisnās zarnas rezekcija vai ekstirpācija. Neoadjuvantu terapijai (NAT) ir būtiska nozīme audzēja apjoma un izplatības samazināšanā, tādējādi uzlabojot operācijas radikalitāti un turpmāko pacienta dzīves prognozi.

L. Kokaine

Vēža izraisīta kaheksija — atpazīt, rīkoties!

Kaheksija joprojām ir nepietiekami diagnosticēts un nepietiekami ārstēts sarežģīts stāvoklis, kurā ietilpst objektīvas pazīmes (uztura nepietiekama uzņemšana, svara zudums, fiziskas aktivitātes trūkums, muskuļu masas zudums, vielmaiņas traucējumi, kas izraisa katabolismu) un subjektīvas pazīmes (anoreksija, agrīna sāta sajūta, garšas izmaiņas, hroniska slikta dūša, diskomforts, nogurums un koncentrēšanās spēju zudums). Apmēram pusei pacientu ar progresējošu vēzi ir kaheksija.

L. Keiša–Ķirse

Vai augstas devas D vitamīns sniedz papildu labvēlīgu efektu pacientiem ar metastātisku kolorektālo vēzi?

Metastātisks kolorektāls vēzis ir ar ierobežotām terapijas iespējām, kā dēļ bieži vien sagaidāms slikts ārstēšanas iznākums. Iepriekš veiktos pētījumos izteikta hipotēze, ka augstāks D vitamīna līmenis serumā varētu palīdzēt uzlabot dzīvildzi, tāpēc ir ļoti svarīgi atrast drošu un efektīvu veidu, kā iekļaut D vitamīnu terapijas plānā.

Doctus

Augstas devas D vitamīns ķīmij- un staru terapijas radīta ādas bojājuma seku mazināšanai

Ķīmij- un staru terapija nereti attīsta ādas bojājumus, kā dēļ nepieciešams pārtraukt vai atlikt terapijas procesu. Augstas devas D vitamīns uzrādījis ātru imūnmodulējošu efektu eksperimentālos pētījumos un nelielu grupu pētījumos ar cilvēkiem, bet līdz šim maz pētīts onkoloģijas pacientiem. Šajā pētījumā izvērtēts augstu devu D vitamīna klīniskais efekts, drošuma profils un ādas uzlabojuma laika periods pacientiem ar ķīmijterapijas izraisītu eritēmu (TEC) vai akūtu staru terapijas dermatītu (ARD).

Doctus

Lokāla glābjoša terapija prostatas vēža recidīvam pēc staru terapijas

Standarta aprūpē prostatas vēža (PV) recidīvam pēc staru terapijas tiek rekomendēta sistēmiska terapija. Tomēr daži pacienti vēlas izvairīties no nevēlamajām blaknēm, kas saistītas ar androgēnus nomācošu terapiju. Lai izvērtētu lokālas terapijas klīniskos iznākumus šai pacientu grupai, veikts prospektīvu un retrospektīvu pētījumu sistēmisks pārskats un metaanalīze.

Doctus
Raksts žurnālā
Lasītākais Doctus.lv

Kad zobs neparādās laikā. Biežākie pastāvīgo zobu šķilšanās traucējumu iemesli

Kad vecāki jautā, kādā vecumā bērnam būtu jāierodas pie ortodonta uz pirmo apskati, vadošās starptautiskās ortodontu asociācijas un klīniskā praksē iesaka to darīt jau 7–9 gadu vecumā.[1] Kāpēc? Saskaņā ar klasisko zobu šķilšanās secību, līdz 8 gadu vecumam bērnam parasti jau ir izšķīlušies vai šķiļas četri augšžokļa pastāvīgie priekšzobi, četri apakšžokļa pastāvīgie priekšzobi, kā arī pirmie pastāvīgie molāri. Pārējie zobi šajā vecumā parasti vēl ir piena zobi.

D. Čebanova

Kurzemes Nieru aizstājterapijas centram – 10 gadi

Nieru aizstājterapijas vēsture Ziemeļkurzemes reģionālajā slimnīcā sākās vēl pirms centra izveides – Ventspilī pirmais hemodialīzes seanss tika veikts 1994. gadā, savukārt Talsos Hemodialīzes nodaļa darbojas kopš 2005. gada. Attīstoties ārstniecības iespējām un infrastruktūrai, 2016. gadā tika izveidots Kurzemes Nieru aizstājterapijas centrs, kas apvieno pakalpojuma nodrošināšanu slimnīcā Ventspilī un Talsu filiālē.

Diagnosticējam anēmiju laikus – Amerikas Hematologu asociācija izdod vadlīnijas dzelzs deficīta diagnostikā

Dzelzs deficīts sastopams visā pasaulē dažādās pacientu grupās, tomēr lielā daļā gadījumu pacients pirms saņem savu diagnozi ar simptomiem sadzīvo mēnešus vai pat gadus. Aprēķināts, ka līdz 70 % gadījumu dzelzs deficīts tiek palaists garām augsta riska pacientu grupai, jo ir ierobežoti sijājošās diagnostikas pasākumi. Lai vērstu sabiedrības un klīnicistu uzmanību, Amerikas Hematologu asociācija (ASH) 2026.gada septembrī izdevusi jaunas klīniskās vadlīnijas, kas palīdzēs dzezls deficītu atpazīt un diagnosticēt agrīnāk gan pieaugušajiem, gan bērniem, gan cilvēkiem ar hronisku iekaisumu.

Doctus

Veselīgs dzīvesveids saistīts ar mazāku 13 vēža veidu risku

Apvienotās Karalistes Biobankas datu analīzē konstatēts, ka cilvēkiem, kuri ievēroja četrus vai piecus veselīga dzīvesveida paradumus, bija mazāks risks saslimt ar 13 vēža veidiem, tostarp mutes dobuma, rīkles, balsenes, barības vada, kuņģa, kolorektālo, aknu, aizkuņģa dziedzera, plaušu, nieru, urīnpūšļa un pēcmenopauzes krūts vēzi, kā arī mīksto audu sarkomu. No atsevišķajiem dzīvesveida faktoriem visplašākā ietekme bija saistīta ar nesmēķēšanu un normālu ķermeņa masu.

Doctus

Ventspils slimnīcas simtgades stāsts - grāmatā

25. septembrī, vien dažas dienas pirms Ventspils slimnīcas 101. gadadienas, Livonijas ordeņa pilī svinīgi atklāts Ventspils slimnīcas simtgadei veltītais izdevums “Ventspils slimnīcai 100. Ventspils novada medicīnas vēsture”.

Piecu sekunžu video hipertensijas un diabēta skrīningam? Nākotne internajā medicīnā

Hipertensija un diabēts ir vadošie kardiovaskulāro slimību modificējamie riska faktori, tomēr liela daļa pasaules iedzīvotāju paliek nediagnosticēti. Šobrīd skrīningu veicam vai nu klīniskajā praksē vai ar dažādu valkājamu ierīču palīdzību, kas kopumā ierobežo potenciālo skrīninga aptveri dažādu iemeslu dēļ. Iespējams risinājums ir pasīvas bezkontakta uzraudzības sistēmas, kas var tikt dažādos veidos iekļautas apkārtējā vidē un veicināt agrīnāku diagnostiku. Interesantu risinājumu piedāvā pētnieki no Japānas, prezentējot jaunākos datus Eiropas Kardiologu asociācijas ikgadējā kongresā.

Doctus

Kustību traucējumi ātriju fibrilācijas pacientiem Eiropā: jaunākie dati

Ātriju fibrilācija ir bieži sastopama kardiovaskulāra slimība pieaugušajiem un to uzskata par daļu no klīniskā geriatriskā sindroma modeļa. Kustību traucējumi saistīti ar zemāku dzīves kvalitāti, augstākām veselības aprūpes izmaksām un lielāku risku ar veselību saistītiem iznākumiem. Līdz šim dati par kustību ierobežojumiem un to ietekmi uz ātriju fibrilācijas (ĀF) pacientu ir bijuši nepietiekami. 2026.gada Eiropas Kardiologu asociācijas kongresā prezentēta informācija par liela apjoma pētījumu 250 medicīnas centros 27 Eiropas valstīs no 2013.-2016.gadam.

Doctus
Nozares
A
D
E
F
G
Ģ
H
I
K
Ķ
L
M
N
O
P
R
S
T
U