Anda Čakša, Uldis Rutkaste: Viedokļi par veselības aprūpes finansēšanas reformu

Veselības ministrija bija izstrādājusi trīs veselības aprūpes finansēšanas modeļus. Valdības apstiprinātais finansēšanas modelis neparedz kopējo nodokļu sloga pieaugumu, tomēr prasa daļu no sociālā nodokļa vai pievienotās vērtības nodokļa novirzīt veselībai. Līdz nākamā gada 1. aprīlim vēl spriedīs par konkrētiem finansējuma avotiem. Laiks rādīs, kurp šīs diskusijas aizvedīs un vai tiešām nepalielinās kopējo nodokļu slogu. Ministru prezidents Māris Kučinskis izteicies: lai gan uzņēmēji norāda uz nepieciešamību samazināt darbaspēka nodokļus, viņi piekrituši, ka iekasējamai nodokļu masai jābūt trešdaļai no iekšzemes kopprodukta (pašlaik nodokļos iekasē 29 % no IKP).

Otrs modelis paredzēja ieviest obligāto veselības apdrošināšanas koncepciju, tajā finansējumu gūtu no valsts budžeta un iedzīvotāju apdrošināšanas iemaksām. Trešais variants — jaukts, proti, finansējumu rastu valsts budžetā (neatliekamajai medicīniskajai palīdzībai), bet pārējo pakalpojumu grozu nodrošinātu ar konkrētā cilvēka maksātajiem nodokļiem.

Pēdējos mēnešos notika aktīvas diskusijas un debates par veselības aprūpes finansēšanas modeļa maiņu, gan piesaistot Pasaules Veselības organizācijas un OECD ekspertus, gan Latvijas Bankai šo izvirzot kā vienu no tematiem ikgadējā tautsaimniecības konferencē.

Diskusijās izskanēja dažādi priekšlikumi. Paaugstināt pievienoto vērtību luksusa precēm, bez kurām vienkāršais Latvijas iedzīvotājs itin viegli varētu iztikt (piemēram, dārgajiem automobiļiem). Celt akcīzes nodokli alkoholam un tabakai. Domāt, kurš modelis labāk motivē iedzīvotāju, it īpaši darba ņēmēju, uzvedības maiņu attieksmē pret nodokļu nomaksu. Proti, ja kaut nelielu daļu no nedeklarētajiem ienākumiem (Latvijā tie veido vairāk nekā miljardu eiro) izdotos izcelt no ēnas zonas, tad atrastos 200 (un varbūt pat 300) miljoni eiro veselības aprūpei.

Daudz kritikas saņēma Latvijas Bankas piedāvātais obligātās veselības apdrošināšanas modelis: no vienas puses, šis modelis paredzēja, ka ar apdrošināšanas polisēm viegli varētu tikt pie 300 miljoniem eiro, taču, no otras puses, arī šajā variantā ļoti liela daļa finansējuma nāktu no valsts budžeta, turklāt valstij būtu jāapdrošina aizsargātās iedzīvotāju grupas (bērni, pensionāri), kas naudas izteiksmē veido 450 miljonus eiro!

Apdrošinātāji atzinās, ka viņu kapacitāte pašlaik nav pietiekama: viņi nebūtu gatavi 700 miljonus vai miljardu eiro izlaist caur sevi, lai nodrošinātu sistēmas funkcionalitāti. Turklāt obligātajā veselības apdrošināšanā būtu gatavi iesaistīties pie diviem kritērijiem: stabils grozs (nevis pavasara un rudens grozs) un funkcionējoša e–veselība.

Lūk, daži no viedokļiem, kas apkopoti Latvijas Bankas konferencē.

VISPIRMS JĀIZDARA MĀJASDARBI!

Slimība nedrīkst kļūt par nabadzības iemeslu, un finansējums nedrīkst būt par šķērsli, lai nokļūtu pie ārsta. To visu varētu sasniegt, ja veselības aprūpei novirzīs vismaz 12 % no kopējā valsts budžeta, — uzskata veselības ministre ANDA ČAKŠA.

“Klausoties diskusijas par veselības aprūpes finansēšanu, šķiet, ka sēdi klases vecāku sapulcē un tev ļoti skaidri saka: jūsu bērns slikti mācās, viņš nedara to labi un vēl to. Un vienīgais ieteikums: mainiet bērnu! Nevis, piemēram, iesaka individuālas stundas. Nevaru piekrist, ka jāmaina bērns, jo pie tik ilgstoša finanšu deficīta, kāds tas bijis veselības aprūpē, vispirms vecākiem jāpievērš uzmanība savam bērnam. Lai kādu finansēšanas ceļu ietu, mums būs jāizdara mājasdarbi! Jādomā par slimnīcu tīkla optimizēšanu (Pasaules Bankas ziņojums skaidri parāda, ka ne visus resursus izmantojam efektīvi), bet jau tagad paredzu — būs demonstrācijas par to, ka nedrīk-stam pieskarties vienai vai otrai slimnīcai, nedrīkstam aiztikt vienu vai otru centru, vienu vai otru personu. Būs jāveic tarifu izmaiņas un jāveido tarifu metodika, vienlaikus definējot pakalpojuma saturu un kvalitātes kritērijus. Bet šobrīd, kamēr nav pietiekama finansējuma, uz kvalitāti mēs nevaram spēlēt. Jāsāk strādāt e–veselībai un precīzi jādefinē pakalpojumu grozs: tie ir apjomīgi mājasdarbi! Mēs esam pieraduši pie augstas kvalitātes par ļoti mazu valsts samaksu, un daudzi paši maksājuši klāt.

Stāsts par pārvaldību ir ļoti grūts, un tie ir mājasdarbi, ko pašlaik darām. Mēs varam iet, uz kādu vien modeli gribam, bet kura būs tā jocīgā mistiskā roka, kas šo visu sakārtos?!

Finansējums Latvijā veselības nozarei 2016. gadā veido aptuveni 10 % no valsts budžeta, kas, salīdzinot ar citām ES valstīm, ir ievērojami mazāk. PVO un OECD eksperti skaidri norādīja, ka minimums, kas jānovirza no budžeta, ir 12 %. No kā novirzīt? Jūs domājat — kam atņemt?! Tas nebūs jautājums man. Tas ir jautājums politiķiem, kam jāskatās uz nodokļu sistēmas pārmaiņām.

Mūsu svarīgākais mērķis — iedzīvotāju veselīgo dzīves gadu pieaugums. Kopš neatkarības atgūšanas iedzīvotāju veselīgie dzīves gadi pieauguši par astoņiem gadiem, mūsu uzdevums — pieaudzēt vēl vismaz desmit veselīgos gadus!

Veselības ministrijas virzītajā veselības aprūpes finansēšanas modelī saglabāts veselības aprūpes pakalpojumu klāsts (veselības aprūpes pakalpojumu grozs netiek dalīts) un reģionāla pieejamība visiem Latvijas iedzīvotājiem. Finansējums tiek rasts no iekasētajiem valsts budžeta līdzekļiem, kopējiem nodokļiem. Un šos finanšu līdzekļus administrē Nacionālais veselības dienests, nosakot kvalitātes kritērijus iepirktajam pakalpojumam.”

SISTĒMU NEVAR SALĀPĪT AR BUDŽETA LĪDZEKĻIEM

ULDIS RUTKASTE, Latvijas Bankas Monetārās politikas pārvaldes vadītājs, vairākās diskusijās uzstājies ar obligātās veselības apdrošināšanas koncepciju. Daudz par to kritizēts — neesot zinātniski pamatota koncepcija. Uz to Rutkaste norādījis: tā ir tikai skice, rosinājums, ka beidzot nepieciešama kardināli citāda izšķiršanās.

 “Gan virkne statistikas rādītāju, gan lielas daļas iedzīvotāju pieredze rāda, ka šobrīd veselības aprūpes sistēma Latvijā ir nepieejama, nesolidāra, neefektīva, necaurskatāma.

Kāpēc nepieejama? Tāpēc, ka apmēram piektdaļai Latvijas iedzīvotāju nepieciešamības gadījumā ārsta palīdzība nav pieejama (Eurostat, 2014. gada dati). Tas ir visaugstākais rādītājs Eiropas Savienībā! Vienlaikus sistēma ir nesolidāra — mazāk aizsargātās iedzīvotāju grupās nepieejamības rādītājs svārstās 25—30 % robežās, bet materiāli nodrošinātiem iedzīvotājiem šis rādītājs ir 4—5 %.

Neefektivitāti ilustrē tas, ka ar relatīvi nelielu finanšu resursu apjomu uzturam plašu infrastruktūru (turklāt to nenoslogojam!), mums ir vesels spektrs rādītāju (mirstība no onkoloģiskajām slimībām, mirstība no asinsrites slimībām, zīdaiņu mirstība), kas ir vieni no augstākajiem Eiropas Savienībā. Pašreizējais finansēšanas modelis ir arī necaurskatāms: negatīvs pakalpojumu grozs (ja pasakām, ko neapmaksājam, tātad pārējam vajadzētu būt apmaksātam, bet realitātē ir kvotas, rindas), fragmentēta finanšu resursu bāze (valsts finansējums, pašvaldību līdzekļi, ko nekoordinē un nesinhronizē ar valsts finansējumu, ļoti lieli decentralizēti iedzīvotāju līdzmaksājumi — katrs maksā tajā brīdī, kad saņem pakalpojumu), realitātei neatbilstīgi tarifi un dīvainības tarifu aprēķināšanā, finansējuma sasaistes trūkums ar kvalitāti, finansējuma lietderīguma un efektivitātes kontroles trūkums.

Esmu skeptisks par risinājumu, kad ar valsts budžeta līdzekļiem cenšas administratīvi salāpīt sistēmu. Ja sociālās apdrošināšanas iemaksas palielinātu par trīs procentpunktiem, darbaspēka nodokļu nastas ziņā mēs pārsniegtu Somiju un pietuvotos augstajam Francijas un Itālijas līmenim.

Ja atvēzētos un pielīdzinātos Lietuvai (deviņi procentpunkti) vai Igaunijai (13 procentpunkti no apdrošināšanas iemaksām), tad mēs būtu ar vislielāko darbaspēka nodokļu nastu Eiropā. Latvijai tas nav pieņemami. Ja iezīmēsim vienu, divus vai trīs procentpunktus no dažādiem nodokļiem, tas fundamentāli neko neatrisinās, vajadzīgo finansējumu neiegūsim.

Mūsu ekonomika stāv uz vietas, brīnumu nebūs, ārējā vide neuzlabosies un mūsu ekonomikā nauda neieplūdīs, kā notika pirmskrīzes laikā. Ne PVO, ne OECD nesniedza atbildi, kā veselības aprūpei nodrošināt šos 12 %. Jā, eksperti norādīja, ka ir valstis, kas to var izdarīt, taču, ja mēs lūkotu dziļāk, varbūt šīs valstis kādu citu jomu nefinansē pietiekamā apmērā. Nodokļu sistēmā nav vietas, kur “ierūmēt”pietiekamu palielinājumu, kas spētu nodrošināt būtisku naudas ieguvumu veselības aprūpei. Veselības ministrijas modelis palielina budžeta deficītu un parādu, ja vien finansējumu nesamazinās citās valstij svarīgās jomās.”

Foto: no Latvijas Bankas un Doctus arhīva

Pilnu raksta versiju lasiet Doctus 2016. gada novembra numurā