Smagas osteoporozes un izteikta D vitamīna deficīta klīniskais gadījums endokrinoloģijas nodaļā

Klīniskā gadījuma demonstrācija

Slimnieks (69 gadi) stacionēts Klīniskās universitātes slimnīcas Gaiļezers Endokrinoloģijas nodaļā plānveidīgi, ar Rīgas pilsētas endokrinologa nosūtījumu, sakarā ar 2. tipa cukura diabēta (CD) dekompensāciju. Slimniekam sūdzības par ķermeņa svara samazināšanos (mīnus 16 kg četru mēnešu laikā), periodisku un ilgstošu šķidru, neformētu vēdera izeju sešas līdz astoņas reizes dienā, nespēku, vājumu, sāpēm mugurā jostas rajonā pēdējos desmit mēnešus.

Slimības anamnēze

Ar CD slimo trīs gadus. Lieto gliclazidum MR (30 mg) trīs tabletes no rīta. Glikēmijas paškontroli neveic un cukura diabēta slimnieka uzturprincipus īpaši stingri neievēro. Pirms viena gada poliklīnikā diagnosticēta diabētiska neproliferatīva retinopātija abās acīs.

Slimību anamnēze

1998. gadā operācija Latvijas Onkoloģijas centrā; diagnoze: Ca renis sin. (T3M0N0); histoloģiskā atbilde: nieršūnu vēzis, gaiššūnu variants.

Slimnieks nodaļā uzrāda 2004. gada izrakstu no Rīgas pilsētas 2. slimnīcas, no kura secināms, ka slimnīcā diagnosticēts Th12 skriemeļa kompresijas lūzums, kas verificēts un precizēts šajā pašā slimnīcā rentgenoloģiski un datortomogrāfiski, bet tālāka ar lūzumu saistīta izmeklēšana un terapija, kā secināms no izrakstā minētā, nav tikusi rekomendēta.

Ambulatori pacients regulāri lietojis Mezym forte tabletes trīs reizes dienā. Muguras sāpju gadījumā periodiski lietojis nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus.

Pacients nesmēķē. Visu aktīvo darba mūžu strādājis par tālbraucēja transporta kuģa kapteini.

Objektīvais stāvoklis

Slimnieka vispārējais stāvoklis, iestājoties nodaļā, apmierinošs. Pacients izteikti astēnisks - ķermeņa svars 56 kg, augums 172 cm (ĶMI 18,9 kg/m²). Klīniski izmeklējot, konstatē, ka mugurkaulājs apklauvējot un palpējot jutīgs jostas skriemeļu rajonā. Citās orgānu sistēmās klīniskā izmeklēšanā pārliecinošas izmaiņas nekonstatē.

Pagaidu diagnoze

2. tipa (?), sekundārs (?) cukura diabēts, trīs gadus ilgi. Inanitio. Malabsorbcijas sindroms? Diabētiska neproliferatīva retinopātija abās acīs. Smaga osteoporoze (?) ar Th12 kompresijas lūzumu (no 2004. gada). Neoplastisks process ar metastāzēm (?).

Stacionārā veikto svarīgāko izmeklējumu rezultāti

• Kopējais holesterīns: 3,1 mmol/l.
• Kalcijs: 2,09 mmol/l (norma 2,10-2,55).
• iPTH: 212 pg/ml (norma līdz 65).
• HbA1C ar augstspiediena šķidruma hromatogrāfiju: 8,2% (norma
• Vitamīns D (25 OH):
• Vēdera dobuma orgānu ultrasonogrāfija. Slēdziens: datus par neoplastisku procesu un metastazēšanos abdominālajos orgānos ar USG metodi neatrod. Pseidocistas aizkuņģa dziedzera galviņas apvidū. Aknu vārtos, paraaortāli un parakavāli limfmezglu palielināšanos nekonstatē.
• Vēdera dobuma orgānu datortomogrāfija. Slēdziens: hronisks kalcificējošs pankreatīts ar aizkuņģa dziedzera vada dilatāciju, pseidocistām galviņas rajonā 6 cm diametrā un kraniāli no astes 2 cm diametrā. Labās - vienīgās - nieres parapelvikālas cistas 0,5 un 0,6 cm diametrā. Stāvoklis pēc nefrektomijas kreisajā pusē.
• Paratdziedzeru scintigrāfija. Slēdziens: bez patoloģijas.
• Duālās enerģijas rentgena absorbciometrija (DXA) muguras skriemeļiem un gūžām (Rīgas 2. slimnīcā). Slēdziens: Smaga osteoporoze, visizteiktāk L1 - 4,5 SD (pēc T skalas).

Galīgā diagnoze

Hronisks kalcificējošs pankreatīts ar aizkuņģa dziedzera kopējā vada dilatāciju, pseidocistām un malabsorbcijas sindromu, t. sk. vieglas pakāpes hipokalciēmiju. Sekundārs, pankreatogēns cukura diabēts trīs gadus ilgi, izrakstoties no stacionāra, insulinējams un kompensēts. Diabētiska neproliferatīva retinopātija abās acīs. Inanitio. Pirmreizēji diagnosticēta, sekundāra, smaga osteoporoze (pierādīta ar DXA, maks. L1) ar 12. torakālā skriemeļa kompresijas lūzumu (diagnosticēts 2004. gadā ar datortomogrāfiko un rentgenoloģisko izmeklēšanu). Pirmreizēji diagnosticēts smagas pakāpes vitamīna D deficīts.

Ambulatori realizējamie terapijas principi

• Ievērot atbilstošu diētu sakarā ar pankreatītu, cukura diabētu un osteoporozi.
• Palielināt ikdienas fiziskās aktivitātes, ieteikta intensīvāka insolācija.
• Stacionārā pacientam uzsākta insulīnterapija, kā rezultātā glikēmija ir stabilizējusies un normalizējusies, tāpēc šo terapiju jāturpina arī ambulatori (insulini aspartas - NovoMix30 pirms brokastīm un pirms vakariņām). Insulīna devas adaptējamas ierastajiem dzīves apstākļiem, saskaņā ar stacionārā realizēto diabēta apmācības programmu; jāveic regulāra glikēmijas paškontrole, kuras rezultāti ierakstāmi diabēta pacienta paškontroles dienasgrāmatā. Insulīnterapijai piemīt anabolas īpašības, tāpēc šajā gadījumā tai ir priekšroka osteoporozes dēļ.
• Vitamīna D deficīta novēršanai šajā gadījumā kā sākuma terapija visoptimālāk būtu izmantojamas vitamīna D aktīvās formas - kalcitriols vai alfa kalcidols- , var izmantot arī holekalciferolu un ergokalciferolu. Piemēram, viena no terapijas shēmām: holekalciferols 50 000 SV intramuskulāri reizi nedēļā astoņas nedēļas, tad 50000 SV vienu divas reizes mēnesī vai 1000 SV dienā.
• Kalcija preparāti 1500 mg diennaktī.
• Gremošanas fermentpreparāti pēc nepieciešamības.
• Pēc kalcija līmeņa asinīs normalizēšanas jāuzsāk terapija ar bisfosfonātu grupas medikamentiem. Īpaši jāatzīmē, ka mūsu klīniskā gadījuma pacientam ir vitamīna D deficīts, tāpēc visoptimālāk rekomendēt lietošanai kombinēto medikamentu, kas satur alendronātu vienlaicīgi ar holekalciferolu (vitamīnu D).
• Pēc vitamīna D līmeņa normalizēšanās asinīs (min. 40 ng/ml) paralēli bisfosfonātiem jāturpina lietot kombinēto vitamīna D un kalcija preparātu.

Diskusija

Osteoporozes riska faktori vīriešiem

Tikai 30-60% (vidēji 50%) vīriešu ar osteoporozi ir iespējams identificēt konkrētus riska faktorus (Fitzpatrick L. A., 2002), bet pārējos gadījumos riska faktorus precīzi noteikt nevar.

Mūsu klīniskajā gadījumā slimniekam osteoporozes riska faktori bija:

• samazināts ķermeņa svars (ĶMI 18,9 kg/m²),
• vecums (69 gadi),
• kalcificējošs pankreatīts,
• malabsorbcijas sindroms,
• slikta cukura diabēta metabolā kompensācija,
• izteikts vitamīna D deficīts.

Osteoporozes vadlīnijās iesaka noteikt kaulu minerālo blīvumu ar DXA visiem vīriešiem pēc 70 gadu vecuma, bet tiem, kuriem bijuši lūzumi - agrāk!

Īsumā par vitamīnu D

Apmēram 80% no populācijas pēc 60 gadu vecuma ir pazemināts vitamīna D līmenis. Pierādīts, ka vitamīna D trūkums pasliktina osteoporozes gaitu - samazinās kaula remodelācija (Parfitt A. M., 2001), samazinās apakšējo ekstremitāšu neiromuskulārā funkcija, tādējādi paaugstinās kritienu risks (Bischoff-Ferrari H. A., 2004).

Vitamīna D substitūcijai ir būtiska loma osteoporozes terapijā. Metaanalīzes dati norāda, ka vitamīna D lietošana devās 700-800 SV dienā samazina gūžas kaula lūzumu risku gados vecākiem cilvēkiem par 26% un nevertebrālos lūzumus par 22%. Pētījumi pierāda, ka, piemēram, 100 000 SV vitamīna D lietošana reizi četros mēnešos piecu gadu laikā samazināja kaulu lūzumu risku par 33%, gūžas kaula lūzumu par 60% un krišanas risku par 35%. Piecos randomizētos kontrolētos pētījumos vitamīna D uzņemšana samazināja krišanas risku par 22% (neatkarīgi no lietotās D vitamīna formas, terapijas ilguma un dzimuma).

Latvijas Osteoporozes diagnostikas, profilakses un ārstēšanas vadlīnijās ieteiktā D vitamīna deva diennaktī :

• sievietēm un vīriešiem līdz 60 gadu vecumam 600 SV;
• sievietēm un vīriešiem virs 60 gadu vecuma 800 SV;
• arī vāji barotiem pacientiem un tiem, kuriem barība slikti uzsūcas zarnu traktā, jāsaņem 800 SV.

Par bisfosfonātu terapijas uzsākšanu un bisfosfonātiem

Pirms bisfosfonātu terapijas uzsākšanas nepieciešams normalizēt kalcija un vitamīna D līmeni asinīs. Pirms nav novērsts kalcija deficīts (hipokalciēmija), nedrīkst uzsākt terapiju ar bisfosfonātiem!

Mūsu klīniskajā gadījumā slimniekam kalcija līmenis asinīs bija 2,09 mmol/l, t. i., pacientam bija viegla hipokalciēmija, tāpēc terapija ar bisfosfonātiem ir uzsākama laika intervālā pēc kalcija līmeņa normalizācijas, atkārtoti nosakot kalcija līmeni asinīs. Vīriešiem pēc 65 gadu vecuma elementārā kalcija devai jābūt 1500 mg dienā!

Jāatceras, ka vīriešiem ar osteoporozi lietošanas indikācija kā pirmās kārtas medikamentiem ir tikai diviem bisfosfonātu grupas medikamentiem (indikācija ASV apstiprināta FDA) - alendronātam un rizedronātam. Randomizētā, dubultaklā pētījumā, kas ilga divus gadus, pārliecinoši tika pierādīts, ka vīriešiem, kuri lietoja alendronātu, palielinājās kaulu minerālais blīvums (KMB) vertebrālajos kaulos par 7,1±0,3% un 2,5±0,4% gūžas kakliņā (p

Tāpat jāuzsver, ka lietošanai rekomendējami tikai specifiskie pretosteoporozes oriģinālmedikamenti. Izvēloties starp diviem it kā vienādiem medikamentiem ar vienādu starptautisko nosaukumu, respektīvi, ģenērisko un oriģinālo medikamentu, pastāv liela atšķirība zinātnisko pierādījumu ziņā, jo orģinālmedikamentiem ir randomizēti kontrolēti pētījumi, kuros piedalījies liels gados vecāku pacientu skaits ar osteoporozi un dažādām blakusslimībām, pacienti ilgstoši novēroti. Turpretī, osteoporozes ārstēšanai ar ģenēriskajiem medikamentiem šādu pētījumu datu nav. Ģenēriskajiem pretosteoporozes līdzekļiem nav pietiekamu ilgtermiņa datu par to efektivitāti, ietekmi uz KMB, lūzumu novēršanu un ilgtermiņa lietošanas drošību.

Kopsavilkums

Osteoporoze nereti norit asimptomātiski. Tā kā pacients ir vīrietis, tad īpaši jāatzīmē, ka:

• kaulu minerālais blīvums vīriešiem ir ar salīdzinoši lielāku kaulu masas pieauguma pīķi līdz 30 gadu vecumam un iztrūkst menopauzei raksturīgais efekts uz kauliem;
• kaulu masas pīķis vīriešiem ir par 10% lielāks nekā sievietēm - to nosaka androgēnu efekts;
• testosterons regulē kaulu lielumu vīriešiem (Gennari L. et al., 2002; Sculc P. et al., 2002); vīriešu kauli ir platāki, lielāki, šiem kauliem ir lielāks šķērsgriezuma laukums un citi faktori, kas nosaka kaulu blīvuma palielināšanos, kā arī mazāku lūzumu risku;
• osteoporoze vīriešiem attīstās vēlāk nekā sievietēm, jo kaulu masas zudums sākas vēlāk un arī progresē lēnāk.

Pētījumos pierādīts, ka vīriešiem osteoporoze 54% gadījumu ir sekundāra. Arī mūsu klīniskajā gadījumā osteoporoze ir sekundāra, saistīta ar kalcificējošo pankreatītu, malabsorbcijas sindromu, sliktu cukura diabēta metabolo kompensāciju, izteiktu vitamīna D deficītu.

Pazemināts ķermeņa svars vīriešiem saistīts ar lielāku lūzumu risku, it īpaši vertebrāliem lūzumiem, kas pierādījies daudzos pētījumos (Johnell O. et al., 1997; Chan H. H. L. et al., 1996; Melton L. J. III et al., 1999; Lau E. M. C. et al., 2000). Vīriešiem pazemināta ķermeņa svara negatīvā ietekme un saistība ar osteoporozi:

• novērota plašos retrospektīvos pētījumos par vertebrāliem lūzumiem ar klīnisko simptomātiku (Gunnes M. et al., 1996);
• asociējas ar pazeminātu KMB vertebrālos skriemeļos u. c. (Orwoll E. S. et al., 1996).

Regulāras, parastas fiziskās aktivitātes neiespaido un nav saistītas ar vertebrālo lūzumu risku.

Mūsu klīniskajā gadījumā ārsti citā slimnīcā un arī ambulatoriskajā ārstēšanas etapā nepievērsa uzmanību krūšu skriemeļa lūzumu esamībai, neizvērtēja lūzuma riska faktorus un to saistību ar osteoporozi. Osteoporozes diagnostikai, izmeklēšanai un ārstēšanai ikdienas klīniskajā praksē būtu jānotiek, pamatojoties uz Latvijas Osteoporozes diagnostikas, profilakses un ārstēšanas vadlīnijām (Rīga, 2005).