HIV infekcijas ārstēšanas iespējas mūsdienās

Cilvēka imūndeficīta vīruss jeb HIV (human immunodeficiency virus) ietekmē cilvēka imūno sistēmu. Tā mērķis ir šūnu jeb celulārā imunitāte, galvenokārt CD4 šūnu, kuru bojājuma rezultātā mazinās cilvēka aizsardzības spējas pret infekcijām un dažiem audzēju veidiem, HIV dēļ ar to inficētai personai var attīstīties slimības, kas neizraisa veselības problēmas cilvēkam bez HIV.

Neārstētam pacientam HIV infekcijas gala stadija jeb AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome) attīstās vidēji 8—10 gados pēc inficēšanās ar HIV. Aprakstīta arī ātrāka (3—5 gados) HIV infekcijas attīstība līdz AIDS stadijai, tāpat ziņots par personām, kas inficētas ar HIV, bet kam slimība ilgstoši neprogresē. AIDS stadiju nosaka, ja pacientam diagnosticē kādu no C kategorijas slimībām (1. tabulā) atbilstīgi ASV Slimību profilakses un kontroles centra klasifikācijai, ko praktiskajā darbā izmanto arī speciālisti Latvijā.HIV infekcijas klīnisko kategoriju raksturojums

Specifiskās HIV terapijas (antiretroviral treatment — ART) nozīme ir liela, jo ilgstoša antivirālā terapija ievērojami pagarina ar HIV inficēta pacienta dzīvi. Tā kā iespējama kombinēta terapija, HIV infekcija kļuvusi par hronisku, vadāmu infekciju. Šobrīd nav publicēti ticami pierādījumi organisma pilnīgai atbrīvošanai no HIV, tomēr ārstēts HIV pacients mūsdienās dzīvo pilnvērtīgi, saglabājot labu dzīves kvalitāti, turklāt terapijas iespaidā iespēja inficēt citus ir minimāla. Svarīgi agrīni diagnosticēt HIV infekciju, laikus ordinēt ārstēšanu, izvērtēt gan terapijas efektivitāti, gan iespējamās medikamentu izraisītās blaknes.

Ar HIV inficēto skaits pasaulē pēdējos gados ir liels, bet stabils. PVO statistiskas dati liecina, ka 2015. gadā 36,7 miljoni cilvēku bija spiesti sadzīvot ar HIV. [1] Lai gan infekcijas pārneses veidi zināmi labi, ik gadu diagnosticē daudz jaunu HIV gadījumu: daži no pacientiem inficējušies nesen, bet lielākā daļa jau vairākus gadus dzīvojuši ar HIV, pašiem to nezinot. 2015. gadā no jauna atklāja 2,1 miljonu ar HIV inficētu cilvēku. Daļa no viņiem par inficēšanos uzzināja tikai AIDS stadijā. Tas nozīmē, ka, pirmkārt, ārstēšana īstenojama grūtāk, jo nereti līdztekus jāordinē citi medikamenti, arī oportūnistisko infekciju profilaksei vai terapijai izmantojamie, kas var ietekmēt vēlamo rezultātu, prognozi, ierobežot ART medikamentu izvēles iespējas. Otrkārt, HIV pacients vēlīnā slimības stadijā ir vairāk infekciozs, turklāt, daudzus gadus nezinot par savu inficēšanos ar HIV, iespējams, inficējis lielāku skaitu līdzcilvēku. No HIV un ar to saistītām slimībām ik gadu mirst vairāk nekā miljons pasaules iedzīvotāju (2015. gadā 1,1 miljons). [1]

Pirmais HIV infekcijas gadījums Latvijā reģistrēts 1987. gadā. Kopējais pacientu skaits, kuriem HIV infekcija apstiprināta references laboratorijā Latvijā līdz 2016. gada 1. maijam, bija 6704. Aizpagājušajā gadā mūsu valstī no jauna tika atklāti 393 pacienti, kas inficēti ar HIV, tas ir lielākais jaunatklāto pacientu skaits pēdējos 12 gados. [2] No vienas puses, tas skaidrojams ar sabiedrības informētību un zināmā mērā aizspriedumu mazināšanos, mērķtiecīgāk izmeklējot pacientus uz HIV arī ārpus vispārzināmajām riska grupām. Tātad varam cerēt, ka “aisberga neredzamā daļa” beidzot tiks apzināta. No otras puses, liela daļa jaunatklāto HIV infekcijas gadījumu diagnosticēti vēlīni ar kādu no AIDS stadijas slimības pazīmēm un mazu CD4 šūnu skaitu. Treškārt, lai gan ir skaidri zināmi infekcijas pārneses ceļi, cilvēki arvien inficējas ar HIV, neievērojot universālos ieteikumus individuālai aizsardzībai no iespējamajām transmisijas slimībām.

Tātad — ko darīt? Raksta mērķis ir atgādināt par jau agrāk zināmajiem HIV infekcijas diagnostikas un terapijas jautājumiem, uzsvērt jaunumus ārstēšanas jomā un veicināt izpratni par īpatnībām ar HIV inficēta pacienta ārstēšanā.

HIV infekcijas diagnostika

Atbilstīgi starptautiski atzītu vadlīniju ieteikumiem [53] HIV diagnozi nevar noteikt bez infekciju apstiprinošas laboratoriskas analīzes references laboratorijā. Sijājošās diagnostikas nolūkā veic ELISA testu HIV1/2 antivielu noteikšanai vai ELISA testu HIV1/2 antigēna/antivielu noteikšanai. Tomēr HIV gadījumu apstiprina tikai tad, kad diagnoze precizēta ar Western blot vai Immunoblot testu, kā arī ar polimerāzes ķēdes reakciju HIV RNS noteikšanai. Ir arī ELISA tests HIV antigēna noteikšanai, kas kopā ar HIV RNS testu noder agrīnas HIV infekcijas gadījumā diagnozes precizēšanai neilgi pēc inficēšanās. Mūsdienu laboratoriskie testi ir ļoti jutīgi un specifiski, tāpēc viltus pozitīvi un negatīvi rezultāti uzrādās reti. Virkne specifisku laboratorisko analīžu nepieciešamas ikdienā, regulāri novērtējot ar HIV inficētā veselības stāvokli un izvērtējot ārstēšanas efektivitāti. Ikdienas darbā infektologi nosaka HIV RNS slodzi, CD4+ šūnu skaitu, rezistences testus, kas precizē HIV ārstēšanā izmantojamo medikamentu neefektivitāti pret vīrusu. Tomēr ikdienā svarīgi iedomāties par iespējamu HIV infekciju, lai HIV testu veiktu savlaicīgi un iespējami agrīni diagnosticētu HIV infekciju. Šobrīd galvenā problēma HIV infekcijas diagnostikā saistāma ar nepilnībām ārstu zināšanās par HIV infekcijas klīniskajām izpausmēm dažādos infekcijas norises periodos.

Indikācijas

Ārsta pienākums ir noteiktām pacientu grupām ieteikt izmeklēšanu uz HIV. Ar to saprotam izmeklēšanu uz HIV epidemioloģiskā riska grupu pacientiem, piemēram, cilvēkiem ar palielināta riska uzvedību: injicējamo narkotisko vielu lietotājiem, cilvēkiem ar biežu seksa partneru maiņu, prostitūtām, ar HIV inficēto seksuālajiem partneriem. Tomēr jāatceras, ka bez pacienta piekrišanas nosūtīt uz HIV testu nevar, cilvēkam ir tiesības atteikties no piedāvātā izmeklējuma. Obligāti uz HIV pārbauda visus donoru materiālus, par to informē personu. Grūtniecēm HIV testu pēc ārstniecības personas ieteikuma var ordinēt ne mazāk kā reizi grūtniecības laikā, lai nepieciešamības gadījumā laikus sāktu terapiju un mazinātu risku bērnam inficēties ar HIV. Tomēr lielākās grūtības atcerēties par HIV testu rodas tad, ja pacients nav transmisīvo asins slimību riska grupā. Galvenie klīniskie kritēriji jeb indikācijas HIV testam ir CDC HIV infekcijas klasifikācijā, ko praktiskajā darbā izmanto daudzu pasaules un Eiropas valstu ārsti. [3] Jebkura B vai C klīniskās kategorijas pazīme uzskatāma par indikāciju HIV testam. Piemēram, viens no C kategorijas kritērijiem ir atkārtota bakteriālas pneimonijas epizode 12 mēnešos. Ja pacients nav epidemioloģiskā riska grupā, tad piedāvāt HIV testa veikšanu pēc otrās pneimonijas epizodes ir izaicinājums pat pieredzējušam speciālistam. Ārsts paredz neizpratni no pacienta puses, kas nereti robežojas ar aizvainojumu, jo aizspriedumi par HIV infekciju vēl arvien ir gan mediķiem, gan pacientiem. Attiecīgi vizītes laiks pagarinās, jo nepieciešama pirmstesta konsultācija. Iepriekšminētie aspekti var ietekmēt testēšanas pieejamību, mazināt pareizas diagnozes noteikšanas iespējas un attiecīgi radīt apdraudējumu pacienta veselībai.

Apgrūtināta diagnostika

Apgrūtinātas diagnostikas aspekts ir slimības, kas nav B un C kategoriju sarakstā, bet tiek uzskatītas par biežākām HIV infekcijas gadījumā nekā vispārējā populācijā. Viena no problēmām ir audzēji. Tikai daži audzēji iekļauti C un B sarakstā: Kapoši sarkoma, dzemdes kakla vēzis, daži limfomu veidi. Taču arvien lielāka speciālistu uzmanība veltīta citām ar ne–AIDS asociētajām onkoloģiskajām slimībām. Pierādīts, ka arī daži citi audzēji ar HIV inficētiem pacientiem attīstās biežāk nekā kopējā populācijā. Lielāks risks ar HIV inficētajam ir saslimt ar plaušu, kuņģa, kolorektālu vēzi, Hodžkina limfomu. Īpaša uzmanība pievēršama netipiskas lokalizācijas audzējiem un audzējiem gados jaunākiem pacientiem. Tāpat ir lielāka varbūtība, ka audzēji ar HIV inficētam pacientam attīstīsies agresīvāk, ar augstāku malignitātes pakāpi, biežākiem recidīviem un lielāku letalitāti. [3] Tātad HIV tests ieteicams gadījumos, ja ar ļaundabīgu audzēju saslimis pacients jaunākā vecumā nekā vidēji statistiski konkrētā audzēja gadījumā, ja audzējam konstatēta neparasta lokalizācija, agresīva attīstība vai rets morfoloģiskais veids.

Cita grupa, kam paredzamo izmeklējumu lokā biežāk ieteicama HIV testēšana, ir neiroloģiskas slimības. Īpaša uzmanība būtu jāpievērš slimībām ar neiroloģiskām pazīmēm, kam nav precizēts etioloģiskais faktors, piemēram, neskaidras ģenēzes serozam/limfocitāram meningītam. Dažas infekcijas slimības (piemēram, viscerāla leišmaniāze, aspergilloze) nav B vai C kategorijas slimību sarakstā, tomēr ar HIV inficētiem pacientiem tās konstatē biežāk nekā cilvēkiem bez HIV. Tātad par varbūtēju HIV infekciju jādomā biežāk, nekā līdz šim ierasts, ieteicams paplašināt HIV testēšanai pakļauto klīnisko indikāciju sarakstu. Galvenais HIV testēšanas mērķis ir iespējami samazināt neatklāto ar HIV inficēto skaitu, jo agrīna diagnostika ir pareizais ceļš uz infekcijas ierobežošanu. Protams, HIV tests pēc savas izvēles ieteicams jebkuram cilvēkam. Klīniskās indikācijas, kuru izmeklēšanas plānā iekļaujams HIV tests, ir:

  • C kategorijas AIDS definējošās slimības,
  • B kategorijas slimības,
  • seksuāli transmisīvās slimības,
  • audzēji: primārs plaušu vēzis, seminoma, kolorektāls vēzis vai displāzija, kuņģa vēzis, limfoma, hepatocelulārs vēzis, melanoma,
  • B vai C vīrushepatīts (akūts vai hronisks),
  • mononukleozei līdzīgais sindroms,
  • neizskaidrojama leikocitopēnija vai trombocitopēnija, kas ilgāka par četrām nedēļām,
  • invazīva pneimokoku infekcija,
  • viscerāla leišmaniāze, aspergilloze,
  • slimības ar neiroloģisku simptomātiku: limfocitārs meningīts, Gijēna—Barē sindroms, demence, multiplai sklerozei līdzīga slimība, mononeirīts, transverss mielīts,
  • ādas slimības ar neizskaidrojami smagu norisi: smaga vai atipiska psoriāze, smags seborejisks dermatīts,
  • neizskaidrojams svara zudums,
  • neizskaidrojama limfadenopātija,
  • neizskaidrojama hroniska nieru nepietiekamība,
  • retinopātija.

Akūts retrovīrusu sindroms

Viena no diskutablākajām klīniskajām situācijām HIV infekcijas dabiskajā norisē ir akūts retrovīrusa sindroms jeb akūta vai primāra HIV infekcija. Tā ir simptomātiska akūta HIV infekcija, kas attīstās vidēji 2—5 nedēļas (ne vēlāk kā astoņas nedēļas) pēc inficēšanās. Biežākās klīniskās izpausmes ir infekciozai mononukleozei līdzīgs sindroms ar raksturīgajiem simptomiem un izmaiņām laboratoriskajās analīzēs (2. tabulā). Simptomātiska akūta HIV infekcija attīstās 23—92 % gadījumu, pārējos notiek asimptomātiska serokonversija. HIV infekciju akūtā stadijā diagnosticē nepilniem 10 % pacientu.Akūta retrovīrusu sindroma  raksturīgās klīniskās izpausmes  un laboratoriskās izmaiņas

Līdz 50 % pacientu ar simptomātisku akūtu HIV infekciju iespējama neiroloģiska simptomātika, piemēram, galvassāpes, serozs meningīts, encefalīts, transverss mielīts vai Gijēna—Barē sindroms. Akūta HIV infekcija klīniski var izpausties arī kā caureja ar dispeptiskām sūdzībām. Akūta retrovīrusu sindroma gaita ir pašlimitējoša, simptomi pēc 1—3 nedēļām parasti izzūd, tomēr dažkārt saglabājas pat 10 nedēļas. Akūtas HIV infekcijas laikā vīrusa koncentrācija gan asinīs, gan citos cilvēka ķermeņa bioloģiskajos šķidrumos ir nozīmīga, tāpēc transmisijas risks ir ievērojami lielāks. Oportūnistiskas slimības akūtā infekcijas fāzē pievienojas ļoti reti, tomēr tas ir iespējams. Akūta simptomātiska HIV infekcija un vienlaicīgi liela HIV slodze nosaka ātrāku HIV infekcijas progresēšanu, biežāku saslimstību ar HIV asociētām slimībām un agrīnāku letalitāti, salīdzinot ar pacientiem, kam akūta inficēšanās ar HIV noritējusi bez klīniskām izpausmēm. [4; 5] Mazs CD4 šūnu skaits (zem 350) vismaz reizi pirmajos sešos mēnešos pēc inficēšanās ar HIV statistiski ticami saistāms ar agrīnāku mirstību, straujāku slimības progresēšanu. [6] Jo agrāk primārās HIV infekcijas laikā sākta ART, jo ilgāks intervāls paies līdz brīdim, kad CD4 šūnu skaits samazināsies zem 350 jau hroniskas infekcijas periodā. [7] ART ieteicams sākt akūtas HIV infekcijas laikā, īpaši gadījumos, ja akūta HIV klīnisko ainu raksturo smaga/ieilgusi norise vai neiroloģiski simptomi. Citi kritēriji mērķtiecīgai terapijas sākšanai ir pacienta vecums virs 50 gadiem, mazs CD4 šūnu skaits (zem 350) [6; 7] un AIDS stadijai raksturīgās C kategorijas slimības diagnosticēšana akūtas HIV infekcijas laikā. Ar HIV inficētu pacientu ārstēšana akūtā periodā mazina HIV transmisijas risku, jo akūtas HIV infekcijas laikā HIV RNS slodze asinīs ir ļoti liela, tāpēc būtiski palielinās arī transmisijas risks.

Antiretrovirālā terapija un tās blaknes

Kombinēta antiretrovirālā terapija (ART), kas pasaulē zināma kopš 1996. gada, efektīvi samazina ar HIV inficēto pacientu mirstību. [8–10] Sākotnēji ārstēšanu sāka, tiklīdz pacientam diagnosticēja HIV infekciju [11], taču vēlāk terapijas sākšanas laiku sāka izvērtēt atbilstīgi indikācijām, detalizēti izstrādājot kritērijus HIV ārstēšanas sākšanai. Ekspertu izstrādātajās vadlīnijās pēdējos gados atkal dominē ieteikumi sākt kombinētu ART visiem ar HIV inficētajiem neatkarīgi no CD4 šūnu skaita un klīniskās ainas, tādējādi vienkāršojot indikācijas. [53] Arvien vairāk ar HIV inficētu pacientu visā pasaulē lieto ART, 2015. gadā ārstēto pacientu skaits pārsniedza 17 miljonus, kas ir 46 % no visiem ar HIV inficētajiem pacientiem pasaulē.

Antiretrovirālās terapijas mērķi iedalāmi trīs virzienos. Pirmkārt, klīniskie, kas saistāmi ar HIV inficēta cilvēka dzīves ilguma pagarināšanu, saglabājot dzīves kvalitāti. Otrkārt, imunoloģiskie, kas nozīmē kvalitatīvu un kvantitatīvu imunoloģisko šūnu atjaunošanos, attiecīgi samazinot iespējamo oportūnistisko infekciju rašanās risku. Treškārt, virusoloģiskie, maksimāli samazinot HIV slodzi, tādējādi palēninot slimības progresiju un samazinot HIV transmisijas risku.

Antivirālos medikamentus, kas kombinētā veidā optimāli mazina HIV replikāciju, iedala vairākās grupās (3. tabula). Ar to palīdzību nav iespējams pilnībā atbrīvoties no HIV, bet var ilgstoši aizkavēt slimības progresēšanu. Sākot ART, jārēķinās, ka medikamenti būs jālieto ilgstoši, iespējams, visu mūžu un ka nav vēlams terapiju pārtraukt. Lai sasniegtu un ilgstoši saglabātu nenosakāmu vīrusa slodzi, pacientam nepieciešama kombinēta ART — vismaz trīs medikamentu kombinācija. Jo ilgstošāk HIV RNS būs zem 50 kopijām/ml, jo mazāks būs rezistences attīstības un infekcijas iespējamās transmisijas risks.Antivirālie medikamenti

ART radītās blaknes un toksicitāte var mazināt pacienta līdzestību, radīt citas veselības problēmas, tāpēc pirms ārstēšanas būtiski izvērtēt medikamentus, ko pacients jau lieto, iespējamo farmakokinētisko mijiedarbību ar ART, kā arī devas piemērot pacienta svaram, nieru un aknu funkcionālajam stāvoklim. Antiretrovirālos medikamentus iedala pēc to iedarbības veida. Veiksmīgā terapijas shēmā jākombinē vairāku grupu medikamenti.

Indikācijas HIV infekcijas terapijas sākšanai

Rekomendācijās pēdējos gados izteikts ieteikums ART sākt ikvienam ar HIV inficētam pacientam neatkarīgi no CD4 šūnu skaita. [12–15; 23; 24; 27; 28; 53] Iepriekšējos ieteikumus par ART atlikšanu pamatoja ar medikamentu toksicitāti, potenciālu rezistenci pret medikamentiem un ierobežotām ārstēšanas iespējām pacientiem, kam sākotnējā terapija nav bijusi efektīva. Mūsdienās iespējas ir ievērojami paplašinājušās, šobrīd medikamenti ir efektīvāki, labāk panesami, ērtāk lietojami, novēro mazāk toksisku reakciju. Turklāt medikamentu ērtāka lietošana, īpaši iespēja lietot vienu tableti reizi dienā, uzlabo pacientu līdzestību. Taču ne vienmēr tas ir iespējams, jo terapijas sākšana atkarīga arī no pacienta lēmuma, motivācijas, citām slimībām un pacienta izpratnes par savu slimību. Šim ieteikumam nav iespējams sekot ierobežota finansējuma apstākļos, tāpēc rekomendācijas grupē pēc prognozes nozīmīguma. Atsevišķos gadījumos ART atliekama, lai vispirms ārstētu oportūnistisku infekciju, tādējādi mazinot imūnās rekonstitūcijas sindroma (immune reconstitution inflammatory syndrome — IRIS) attīstības risku. IRIS var attīstīties, reizē sākot gan ART, gan smagi noritošu oportūnistisku infekciju terapiju, un var izpausties ar oportūnistiskās infekcijas klīniskās ainas pasliktināšanos vai citu iekaisīga rakstura simptomu pieaugumu. [35–41]

ART neatliekami jāsāk, ja pacientam CD4 < 350 šūnas/µl asimptomātiskas HIV infekcijas gadījumā [12–21] vai ja konstatēta simptomātiska HIV infekcija (B, C kategorijas slimības) jebkura CD4 šūnu skaita gadījumā (4. tabula). [10; 20; 22; 34–46]HIV infekcijas ārstēšanas sākšanas rekomendācijas samērīgi CD4 šūnu skaitam

Ar HIV inficētiem pacientiem neatkarīgi no CD4 skaita vai klīniskās simptomātikas ART ieteikta, ņemot vērā datus no daudziem pētījumiem. [23–25]

Ieguvums no ART pacientiem ar HIV asociēto nefropātiju saistāms ar saglabātu nieru funkciju un garāku dzīvildzi. [26] Pētījumā, kur analizēti ART pārtraukšanas riski, 2720 pacientiem, kam pēc nejaušības principa bija jāpārtrauc ART, novērots lielāks kardiovaskulāro notikumu skaits, salīdzinot ar 2752 pacientiem, kam ārstēšanu turpināja. [27] Pieaugot pacientu īpatsvaram efektīvas ART fonā, mazinājusies Kapoši sarkomas un limfomas sastopamība. [23; 29] Efektīva ART ir pirmā neirokognitīvo traucējumu ārstēšanas izvēle HIV pacientiem, jo mazina tālāku traucējumu attīstību.

Ja pacients inficēts ne tikai ar HIV, bet arī ar B vai C hepatītu, tad HIV infekcija saistīta ar straujāku vīrushepatīta progresēšanu līdz aknu cirozei, hepatocelulārai karcinomai un aknu mazspējai, kas izraisa nāvi. Aknu slimības progresēšanu B vai C hepatīta līdzinfekcijas gadījumā var palēnināt ART. [30–33] Piemēram, pētījumā START analizēta agrāka un vēlāka ART sākšana 4685 neārstētiem, ar HIV inficētiem pacientiem, kuru CD4 skaits bija vairāk nekā 500 šūnas. [23] Pacientiem pēc nejaušības principa ART sāka agrīni (uzreiz pētījuma sākumā) vai vēlāk (kad CD4 skaits sasniedza 350). Pēc aptuveni trīs gadus ilga novērošanas perioda konstatēts, ka, sākot terapiju agrāk, samazinās gan ar AIDS asociēto, gan ar AIDS nesaistīto slimību (onkoloģiskas slimības, kardiovaskulāri notikumi, nieru un aknu slimības) risks, gan mirstības risks, salīdzinot ar pacientiem, kam terapiju sāka tad, kad CD4 šūnu skaits jau bija samazinājies.

Pētījumos mazāka letalitāte konstatēta pacientiem, kam ART sāka tad, kad CD4 šūnu skaits bija virs 500, iepretī tiem, kam ART sāka pie mazāka CD4 skaita. [23; 24]

Kā pirmās izvēles ART shēmu izmanto divus dažādus nukleozīdu reversās transkriptāzes inhibitoru (NRTI) grupas medikamentus, tiem pievienojot vienu antiretrovirālo medikamentu no citas grupas — integrāzes inhibitoru (INSTI), proteāzes inhibitoru (PI), nenukleozīdu reversās transkriptāzes inhibitoru (NNRTI) (5. tabula). Ilgstošas un noturīgas terapeitiskās efektivitātes labad ļoti būtiska ir arī pacienta līdzestība, proti, medikācijas režīma stingra ievērošana. Būtiska ir individualizēta ART shēma, ņemot vērā gan pacienta, gan vīrusa specifiku. Pirms terapijas ieteicams noteikt HIV rezistenci, kas ir viens no galvenajiem neveiksmīgas terapijas iemesliem. Ja ART nesāk savlaicīgi, piemēram, situācijās, kad HIV infekcija diagnosticēta vēlīni, tā sākama iespējami drīz. [22; 35–41; 42–45] Ja konstatēta kāda oportūnistiska infekcija, terapija jāsāk ne vēlāk kā pēc divām nedēļām. [22, 34; 46]Pirmās izvēles  antiretrovirālā terapija  iepriekš neārstētiem pacientiem

Var izmantot arī citas medikamentu shēmas (alternatīvās/otrās izvēles kombinācijas), ko izvēlas atbilstīgi pacienta veselības stāvokli raksturojošajai klīniskajai ainai, vīrusa īpatnībām, rezistencei, medikamentu pieejamībai un citiem apstākļiem. [47–51]

Antiretrovirālās terapijas blaknes

Viena no galvenajām problēmām, kas ietekmē sekmīgu terapijas rezultātu, ir antiretrovirālo medikamentu blaknes. Noteikti jāizvērtē medikamentu mijiedarbība ar medikamentiem, ko pacients lieto citu slimību ārstēšanā. Katrai ART medikamentu grupai ir līdzīgas biežākās blaknes, tāpēc lietderīgi iepazīties ar iespējamajiem katras grupas medikamentu radītiem sarežģījumiem kopumā.

NRTI blaknes

  • d4T, ddI, ddC — perifēra polineiropātija, kas biežāk rodas pēc 2—6 mēnešus ilgas medikācijas. Neiropātijas risks pieaug, ja medikamentus savstarpēji kombinē un lieto līdztekus. Lietojot šos medikamentus, novēro arī mitohondriālo toksicitāti un muskulatūras vājumu.
  • AZT (zidovudīna) lietošana saistīta ar kaulu smadzeņu funkciju nomākumu — anēmijas un leikopēnijas attīstību. Anēmija parasti attīstās 2—4 nedēļas pēc medikācijas sākšanas, neitropēnija pēc 12—24 nedēļām.
  • ABC lietošanas gadījumā var attīstīties hipersensitīva reakcija, kas 90 % pacientu attīstās pirmajās sešās nedēļās un izpaužas kā drudzis, vājums, nespēks, izsitumi, dispeptiskas sūdzības, klepus ar vai bez elpas trūkuma. Lai paredzētu iespējamās pastiprinātas jutības izpausmes, sākot kombināciju, kas satur ABC, jānosaka HLA B5701. Ja HLA B5701 ir pozitīvs, aizliegts izrakstīt ABC, jo smagas pastiprinātas jutības reakcijas risks ir ļoti liels. Negatīva HLA B5701 gadījumā alerģiska rakstura reakcija vienalga ir iespējama, bet ļoti reti tā būs dzīvību apdraudoša. Lietojot ABC, iespējama miokarda infarkta attīstība.
  • TDF tipiskākās blaknes ir nefrotoksicitāte, kas izpaužas kā Fankoni sindroms: hipofosfatēmija, hipourikēmija, proteinūrija. Dažos gadījumos iespējama akūtas nieru mazspējas attīstība. Parasti nefrotoksiskās blaknes izpaužas pēc ilgstošas TDF lietošanas, vidēji pēc 1,7 gadiem. Pacientiem, kas lieto TDF, jāseko iespējamai osteoporozes attīstībai.

NNRTI blaknes

Iespējams toksisks aknu bojājums. Sākot lietot EFV, iespējama CNS toksicitāte, kas izpaužas kā gaitas nestabilitāte, miega traucējumi, koncentrēšanās grūtības, personības izmaiņas, halucinācijas, eiforija. Blaknes var ilgt 2—4 nedēļas, pēc tam parasti pakāpeniski izzūd. Tomēr nereti šīs blaknes ievērojami ietekmē pacienta dzīves kvalitāti un medikaments jāmaina uz citu. Lietojot NVP, iespējama pastiprinātas jutības reakcija — izsitumi, hepatīts.

PI blaknes

Izpaužas kā lipīdu un glikozes vielmaiņas traucējumi: var būt gan lipoatrofija, gan hiperlipidēmija. Pacientiem, kas lieto PI, ir lielāks risks 2. tipa cukura diabēta attīstībai. Cukura diabēta attīstības pamatā ir rezistences izveidošanās pret insulīnu. Iespējami kuņģa—zarnu trakta traucējumi, piemēram, slikta dūša, mainīga vēdera izeja — caureja, difūzas sāpes vēderā.

FI blaknes

Lokālas blaknes injicēšanas vietā: infiltrāti, audu pietūkums, hiperēmija, sāpīgums, nieze.

CCR5 antagonistu blaknes

Hipotensija un kuņģa—zarnu trakta darbības traucējumi; parasti norit viegli. Kopumā CCR5 antagonistam ir samērā maz blakņu — medikaments ir labi panesams.

INSTI blaknes

Novēro reti. Var būt miopātija un nieru darbības traucējumi, kas izpaužas ar kreatinīna klīrensa izmaiņām.

Noslēgumā

PVO 2015. gadā ieteica jaunu pieeju HIV/AIDS pandēmijas apkarošanai, kas radījusi cerību tuvākajos gados mazināt transmisijas risku, mazināt jaunu vīrusa skarto pacientu skaitu un pagarināt ar HIV inficēto pacientu dzīvildzi, uzlabot dzīves kvalitāti. [51] Šīs pieejas pamatā ir aktīva diagnostika, biežāk veicot HIV testu, un efektīva visu ar HIV inficēto pacientu ārstēšana ar ART. Tika izvirzīts uzdevums “90—90—90”:

  • Pirmais “90” nozīmē, ka 90 % visu ar HIV inficēto pacientu zina, ka ir inficēti ar HIV (ceļš uz mērķi: diagnostikas aktualizēšana, iespējamais rezultāts: mazināt transmisijas risku).
  • Otrais “90” nozīmē, ka 90 % no tiem, kas zina, ka ir inficēti ar HIV, lieto ART (ceļš uz mērķi: pieejama ART jebkuram pacientam neatkarīgi no CD4 šūnu skaita — visiem, iespējamais rezultāts: mazināt transmisijas risku un uzlabot dzīvildzi katram indivīdam).
  • Trešais “90” nozīmē, ka 90 % no tiem, kas lieto ART, HIV RNS slodze ir nenosakāma, tātad terapija ir efektīva (mērķis: ārstēts pacients ir ar ļoti niecīgu transmisijas iespējamību un ar labu prognozējamo dzīvildzi).

Šī pieeja un metodika varētu būt veiksmīgs ceļš uz HIV infekcijas izplatības ierobežošanu arī mūsu valstī.

________________________________________________________________________________________________

Literatūra

  1. Global AIDS Update UNAIDS report, May 2016 http://www.who.int/hiv/pub/arv/global-aids-update-2016-pub/en/
  2. http://www.spkc.gov.lv/hiv-aids/ 
  3. John F. Deeken, et al. The Rising Challenge of Non–AIDS-Defining Cancers in HIV-Infected Patients. Kenneth H. Mayer, Section Editor. Clinical Infectious Diseases. Vol. 63, Issue 9.
  4. Socias ME, at al. Acute retroviral syndrome and high baseline viral load are predictors of rapid HIV progression among untreated Argentinean seroconverters. J Int AIDS Soc, 2011 Aug 10.
  5. The SPARTAC Trial Investigators. Short–Course Antiretroviral Therapy in Primary HIV Infection. N Engl J Med, Jan 17, 2013.
  6. Insight Start study group: Lundgren JD, et al. Initiation of antiretroviral therapy in early asymptomatic HIV infection. N Engl J Med, 2015; 373(9): 795-807.
  7. Sara Lodi, M. Fisher, A Phillips, A De Luca, et al. Identification of Severe Primary HIV Infection through Clinical, Immunological, and Virological Definitions.
  8. Palella FJ Jr, et al. Declining morbidity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus infection. HIV Outpatient Study Investigators. N Engl J Med, 1998; 338: 853.
  9. Marschner IC, et al. Use of changes in plasma levels of human immunodeficiency virus type 1 RNA to assess the clinical benefit of antiretroviral therapy. J Infect Dis, 1998; 177: 40.
  10. Sterne JA, et al. Long-term effectiveness of potent antiretroviral therapy in preventing AIDS and death: a prospective cohort study. Lancet, 2005; 366: 378.
  11. Ho DD. Time to hit HIV, early and hard. N Engl J Med, 1995; 333: 450.
  12. Kitahata MM, et al. Effect of early versus deferred antiretroviral therapy for HIV on survival. N Engl J Med, 2009; 360: 1815.
  13. Study Group on Death Rates at High CD4 Count in Antiretroviral Naive Patients. Death rates in HIV-positive antiretroviral-naive patients with CD4 count greater than 350 cells per microL in Europe and North America: a pooled cohort observational study. Lancet, 2010; 376: 340.
  14. Hogg RS, et al. Rates of disease progression by baseline CD4 cell count and viral load after initiating triple-drug therapy. JAMA, 2001; 286: 2568.
  15. Hammer SM, et al. A controlled trial of two nucleoside analogues plus indinavir in persons with human immunodeficiency virus infection and CD4 cell counts of 200 per cubic millimeter or less. AIDS Clinical Trials Group 320 Study Team. N Engl J Med, 1997; 337: 725.
  16. Strategies for Management of Antiretroviral Therapy (SMART) Study Group. Major clinical outcomes in antiretroviral therapy (ART)-naive participants and in those not receiving ART at baseline in the SMART study. J Infect Dis, 2008; 197: 1133.
  17. Jaén A, et al. Determinants of HIV progression and assessment of the optimal time to initiate highly active antiretroviral therapy: PISCIS Cohort (Spain). J Acquir Immune Defic Syndr, 2008; 47: 212.
  18. Cain LE, Logan R, et al. HIV-CAUSAL Collaboration,.When to initiate combined antiretroviral therapy to reduce mortality and AIDS-defining illness in HIV-infected persons in developed countries: an observational study. Ann Intern Med, 2011; 154: 509.
  19. Phillips AN, et al. Rate of AIDS diseases or death in HIV-infected antiretroviral therapy-naive individuals with high CD4 cell count. AIDS, 2007; 21: 1717.
  20. Severe P, et al. Early versus standard antiretroviral therapy for HIV-infected adults in Haiti. N Engl J Med, 2010; 363: 257.
  21. Grinsztejn B, et al. Effects of early versus delayed initiation of antiretroviral treatment on clinical outcomes of HIV-1 infection: results from the phase 3 HPTN 052 randomised controlled trial. Lancet Infect Dis, 2014; 14: 281.
  22. Zolopa A, et al. Early antiretroviral therapy reduces AIDS progression/death in individuals with acute opportunistic infections: a multicenter randomized strategy trial. PLoS One, 2009; 4: e5575.
  23. Lundgren JD, Babiker AG, et al. INSIGHT START Study Group. Initiation of Antiretroviral Therapy in Early Asymptomatic HIV Infection. N Engl J Med, 2015; 373: 795.
  24. TEMPRANO ANRS 12136 Study Group. A Trial of Early Antiretrovirals and Isoniazid Preventive Therapy in Africa. N Engl J Med, 2015; 373: 808.
  25. Neuhaus J, et al. Risk of all-cause mortality associated with nonfatal AIDS and serious non-AIDS events among adults infected with HIV. AIDS, 2010; 24: 697.
  26. Lucas GM, et al. Highly active antiretroviral therapy and the incidence of HIV-1-associated nephropathy: a 12-year cohort study. AIDS, 2004; 18: 541.
  27. Strategies for Management of Antiretroviral Therapy (SMART) Study Group. CD4+ count-guided interruption of antiretroviral treatment. N Engl J Med, 2006; 355: 2283.
  28. Lichtenstein KA. CD4+ T-cell counts < 350 cells/mm3 are a risk factor for cardiovascular disease in the HIV Outpatient Study (HOPS). XVII International AIDS Conference. 2008. Mexico City, Mexico.
  29. Bower M, et al. AIDS-related malignancies: changing epidemiology and the impact of highly active antiretroviral therapy. Curr Opin Infect Dis, 2006; 19: 14.
  30. Tedaldi E, et al. Opportunistic disease and mortality in patients coinfected with hepatitis B or C virus in the strategic management of antiretroviral therapy (SMART) study. Clin Infect Dis, 2008; 47: 1468.
  31. Tedaldi EM, et al. Influence of coinfection with hepatitis C virus on morbidity and mortality due to human immunodeficiency virus infection in the era of highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis, 2003; 36: 363.
  32. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Mortality among patients with tuberculosis and associations with HIV status—United States, 1993-2008. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2010; 59: 1509.
  33. Uthman OA, et al. Optimal Timing of Antiretroviral Therapy Initiation for HIV-Infected Adults With Newly Diagnosed Pulmonary Tuberculosis: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med, 2015; 163: 32.
  34. Günthard HF, et al. Antiretroviral Drugs for Treatment and Prevention of HIV Infection in Adults: 2016 Recommendations of the International Antiviral Society-USA Panel. JAMA, 2016; 316: 191.
  35. Phillips AN, et al. Risk of extensive virological failure to the three original antiretroviral drug classes over long-term follow-up from the start of therapy in patients with HIV infection: an observational cohort study. Lancet, 2007; 370: 1923.
  36. Khanna N, et al. CD4+ T cell count recovery in HIV type 1-infected patients is independent of class of antiretroviral therapy. Clin Infect Dis, 2008; 47: 1093.
  37. Nash D, et al. Long-term immunologic response to antiretroviral therapy in low-income countries: a collaborative analysis of prospective studies. AIDS, 2008; 22: 2291.
  38. García F, et al. Long-term CD4+ T-cell response to highly active antiretroviral therapy according to baseline CD4+ T-cell count. J Acquir Immune Defic Syndr, 2004; 36: 702.
  39. Mocroft A, et al. Normalisation of CD4 counts in patients with HIV-1 infection and maximum virological suppression who are taking combination antiretroviral therapy: an observational cohort study. Lancet, 2007; 370: 407.
  40. Kelley CF, et al. Incomplete peripheral CD4+ cell count restoration in HIV-infected patients receiving long-term antiretroviral treatment. Clin Infect Dis, 2009; 48: 787.
  41. Engsig FN, Zangerle R, Katsarou O, et al. Long-term mortality in HIV-positive individuals virally suppressed for >3 years with incomplete CD4 recovery. Clin Infect Dis, 2014; 58: 1312.
  42. Bicanic T, et al. Immune reconstitution inflammatory syndrome in HIV-associated cryptococcal meningitis: a prospective study. J Acquir Immune Defic Syndr, 2009; 51: 130.
  43. Abdool Karim SS, et al. Integration of antiretroviral therapy with tuberculosis treatment. N Engl J Med, 2011; 365: 1492.
  44. Blanc FX, et al. Earlier versus later start of antiretroviral therapy in HIV-infected adults with tuberculosis. N Engl J Med, 2011; 365: 1471.
  45. Havlir DV, et al. Timing of antiretroviral therapy for HIV-1 infection and tuberculosis. N Engl J Med, 2011; 365: 1482.
  46. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/AdultandAdolescentGL.pdf
  47. Walmsley SL, et al. SINGLE Investigators. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, 2012. Dolutegravir plus abacavir-lamivudine for the treatment of HIV-1 infection. N Engl J Med, 2013; 369(19): 1807-1818.
  48. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents. AIDS INFO (last updated/reviewed: July 14, 2016).
  49. BHIVA guidelines for the treatment of HIV-1-positive adults with antiretroviral therapy 2015 (2016 interim update).
  50. Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents. Recommendations for a public health approach: 2010 revision.
  51. Cohen CJ, et al. Rilpivirine versus efavirenz with two background nucleoside or nucleotide reverse transcriptase inhibitors in treatment-naive adults infected with HIV-1 (THRIVE): a phase 3, randomised, non-inferiority trial. Lancet, 2011; 378: 229–237.
  52. Political Declaration on HIV and AIDS: On the Fast-Track to Accelerate the Fight against HIV and to End the AIDS Epidemic by 2030 General Assembly 7 June 2016. http://www.unaids.org/en/resources/documents/2016/2016-political-declaration-HIV-AIDS
  53. EACS European AIDS Clinical Society Guidelines. Version 8.1. October 2016. http://www.eacsociety.org/files/guidelines_8.1-english.pdf
Uz augšu ↑
Chain

Saistītie raksti