Bēta blokatori (BB) ir nozīmīga zāļu grupa kardioloģijā, kam piemīt plašs indikāciju loks — hipertensija, akūti koronāri sindromi, hroniski koronāri sindromi, sirds mazspēja, aritmijas, stāvoklis pēc miokarda infarkta un citi. Atkarībā no darbības mehānisma tos iedala trīs paaudzēs: pirmā paaudze jeb neselektīvie BB (inhibē gan bēta–1, gan bēta–2 receptorus), otrā paaudze jeb kardioselektīvie BB (inhibē pārsvarā bēta–1 receptorus sirdī) un trešās paaudzes ar papildu vazodilatējošām īpašībām.
Ko nozīmē selektīva bēta–1 receptoru bloķēšana?
Kardioselektīvie bēta blokatori ir atenolols, betaksolols, bisoprolols, esmolols, acebutolols, metoprolols un nebivolols (pieejamība Latvijā jāskatās zva.gov.lv).
Bēta–1 receptorus pamatā atrod sirds mezglu audos, sirds miocītos, citos audos, kas saistīti ar sirds vadīšanas ceļiem, un nierēs. Standartā bēta–1 receptoru aktivācija sirdī paaugstina sinoatriālā mezgla, atrioventrikulārā mezgla un kambaru muskuļu jaudu, kas rezultējas ar paaugstinātu sirds ritmu un kontraktilitāti. Bēta–1 receptoru blokāde rezultējas ar: samazinātu sirds ritmu (negatīvs hronotropais efekts), samazinātu miokarda kontraktilitāti (negatīvs inotropais efekts), palēninātu atrioventrikulārā mezgla kondukcijas ātrumu, samazinātu sistolisko asinsspiedienu un samazinātām prasībām pret skābekli miokardā. [1; 2]
Neselektīvie bēta blokatori (piemēram, propranolols, karvedilols, labetalols) bloķē gan bēta–1, gan bēta–2 receptorus, un bēta–2 receptoru bloķēšana notiek arī bronhu gludajā muskulatūrā, attiecīgi radot potenciālu bronhokonstrikciju, bet to blokāde asinsvadu gludajā muskulatūrā var radīt perifēru vazokonstrikciju. Tomēr jāņem vērā, ka arī kardioselektivitāte ir devas atkarīga un var samazināties līdz ar augstākām devām. [3]
Hroniski koronāri sindromi un bēta blokatori — ko saka vadlīnijas?
Bēta blokatorus var izmantot simptomātiskai stenokardijas simptomu atvieglošanai vai lai uzlabotu prognozi pacientiem ar hronisku koronāru sindromu.
Klīniskais BB ieguvums pacientiem pēc akūta koronāra sindroma un samazinātas KKIF ir pamatots ar stingriem pierādījumiem. Šobrīd pietrūkst nejaušināti kontrolētu pētījumu, kas atbalstītu BB nozīmēšanu pacientam pēc nekomplicēta akūta koronāra sindroma un ar KKIF > 40 %, ekspertiem izsakot pieņēmumu, ka šai grupai no BB pievienošanas terapijai (ja nepastāv citas indikācijas) varētu nebūt ieguvuma.
BB lietošanas ilgums ir papildu iemesls debatēm ekspertu vidū. Kaut arī lielākoties medikaments pēc miokarda infarkta tiek parakstīts līdz pat sirmam vecumam, pētījumu par tik ilgu novērošanas periodu līdz pēdējo ESC vadlīniju publicēšanas brīdim diemžēl trūkst.
Šobrīd I klases B līmeņa rekomendācijām ESC Hronisku koronāru sindromu pārvaldības vadlīnijās rakstīts, ka iniciāla ārstēšana ar BB un/vai kalcija kanāla blokatoriem, lai kontrolētu sirds ritmu un simptomus, ir rekomendēta lielākajai daļai pacientu ar hronisku koronāro sindromu. [4]
Bēta blokatora pārtraukšana pēc infarkta — vai droša?
ESC 2024. gada Hronisku koronāru sindromu pārvaldības vadlīnijās minēts, ka notiek (šobrīd jau daļa pabeigti) vairāki pētījumi, kuru mērķis ir noskaidrot, kādi riski vai ieguvumi pacientam varētu būt, pārtraucot BB terapiju pēc miokarda infarkta. Viens no šādiem pētījumiem ir ABYSS, kurā meklētas atbildes uz jautājumiem par BB pārtraukšanas drošumu un efektivitāti pacientiem ar nekomplicētu miokarda infarktu anamnēzē.
Šis bija daudzcentru atvērta tipa nejaušināts nepārākuma pētījums 49 medicīnas centros Francijā, kur pacienti bija iedalīti attiecībā 1 : 1 vai nu BB pārtraukšanas grupā, vai turpināšanas grupā. Visiem pacientiem KKIF bija vismaz 40 % un nebija datu par jebkādu kardiovaskulāru notikumu pēdējos sešos mēnešos.
Randomizāciju izgāja 3698 pacienti: 1846 pārtraukšanas grupā un 1852 turpināšanas grupā. Mediāna starp pēdējo miokarda infarktu un randomizāciju bija 2,9 gadi (starpkvartiļu intervāls 1,2—6,4), un novērošanas periods ilga apmēram 3,0 gadus. Primārais notikums (nāve, nefatāls MI, nefatāls insults vai hospitalizācija KVS iemeslu dēļ) tika novērots 432 no 1812 (23,8 %) pārtraukšanas grupā un 384 no 1821 (21,1 %) BB turpināšanas grupā (risku atšķirība 2,8 procentpunkti; 95 % TI < 0,1—5,5) ar draudu attiecību 1,16 (95 % TI 1,01—1,33; p = 0,44 nepārākumam). Medikamenta pārtraukšana uzrādīja persistējošu pieaugumu asinsspiediena un sirds ritma rādītājos. Īpaši negatīvu efektu novēroja pacientiem ar hipertensiju anamnēzē. Bēta blokatoru pārtraukšana šķietami neuzlaboja pacienta dzīves kvalitāti. [5]
Kāpēc pacientiem ar hronisku koronāru sindromu jākontrolē sirds ritms?
Paātrināta sirds ritma klātesamība pacientiem ar hronisku koronāru sindromu ir indikācija bēta blokatoru nozīmēšanai. Paātrināts sirds ritms ir pazīme simpātiskās nervu sistēmas pāraktivitātei, un tas tiek uzskatīts par riska faktoru nelabvēlīgiem kardiovaskulāriem iznākumiem, īpaši pacientiem ar hipertensiju.
Hipertensija ir agrīna pazīme kardiovaskulārās slimības progresijai un ir novērojama apmēram pusei pacientu ar hronisku koronāru sindromu. Turklāt paaugstināta simpātiskās nervu sistēmas (SNS) aktivitāte var tikt konstatēta pat pirms klīniskas hipertensijas attīstības. Pāraktīva SNS veicina vazokonstrikciju, paaugstina miokarda prasības pret skābekli, veicina iekaisumu un nelabvēlīgu ietekmi uz koagulāciju, attiecīgi rezultējoties aterosklerozes attīstībā, kas ir nozīmīgākais spēlētājs koronāru sirds sindromu patoģenēzē.
Nav šaubu, ka sirds ritma palēnināšana ar BB ir labvēlīga simptomātiskas stenokardijas gadījumā un pacientiem ar sirds mazspēju, kur bēta blokatoriem ir nozīmīgi pierādījumi klīniskā iznākuma uzlabošanā. [6]
Kādu bēta blokatora titrēšanas stratēģiju izvēlēties?
Pieņemot, ka pacientam ar hronisku stabilu stenokardiju nav sirds mazspējas, BB dozēšanā svarīga individualizēta pieeja atbilstīgi pacienta klīniskajai atbildreakcijai. Taktiku var balstīt vai nu pēc sirds ritma korekcijas stratēģijas, vai pēc asinsspiediena vadītas stratēģijas.
Sirds ritma izvēlētā stratēģijā BB rekomendē, ja sirds frekvence ir virs 70 ×/min miera režīmā, lai novērstu slodzes radītu tahikardiju, kas var veicināt stenokardijas izpausmes. Ja sirds ritms ir 50—55 ×/min vai zemāks, no BB jāizvairās, jāizmanto alternatīvi antiangināli līdzekļi (dihidropiridīna KKB, nitrāti, ranolazīns).
Asinsspiediena stratēģijā — ja pacientam ir hipertensija, tiek rekomendēti BB, asinsspiediens uzturams zem 130/80 mmHg. Pacientiem ar zemu asinsspiedienu (< 100—110 Hg sistoliskais) no BB rekomendēts izvairīties, jo tie var traucēt koronāro perfūziju; labāk izvēlēties ranolazīnu vai trimetazidīnu.
BB nekad nevajag pārtraukt lietot strauji, jo tas var veicināt bēta adrenoreceptoru izteiktu pārstimulēšanos ar tahikardijas, vazokonstrikcijas un atcelšanas išēmijas attīstību. [3; 7]
