1. Kuros gadījumos ārstam jālemj sākt migrēnas profilaktisko ārstēšanu? Vai tas nepieciešams visiem migrēnas pacientiem?
Pamatā migrēnas profilaktisko ārstēšanu sāk, ja ir trīs un vairāk dienas mēnesī, kad migrēna cilvēkam traucē strādāt, veikt mājas darbus vai mācīties. Tātad ne visiem cilvēkiem, kuriem ir migrēna, tā traucē tādā mērā, ka nepieciešama profilaktiskā terapija, — sāpes, lietojot pretsāpju medikamentus, ātri izzūd un “nepaspēj ieskrieties”. Un, ja šo pretsāpju līdzekļu lietošana nenotiek pārāk bieži, t. i., nepārsniedzot divas reizes nedēļā, tad cilvēks varētu arī izmantot tikai pretsāpju zāles pēc vajadzības.
Profilaktisko ārstēšanu sāk arī tad, ja pārāk bieži jālieto pretsāpju zāles — divas reizes nedēļā un biežāk.
Šajā gadījumā pastāv augsts risks, ka galva varētu sākt sāpēt no pretsāpju medikamentiem un veidoties t. s. medikamentozās galvassāpes. Vēl viens iemesls profilaktiskajai terapijai varētu būt tad, ja pacients kaut kādu iemeslu dēļ nevar lietot pretsāpju zāles. Parasti jau cilvēks tāpat vien nevēlas ikdienā bez vajadzības lietot medikamentus. Ir jāizprot situācija, kad un kāpēc zāles jālieto, un jāpiekrīt lietot medikamentus pēc norādījumiem. Ieguvumam jāatsver ieguldījums.
2. Šobrīd migrēnas profilaksē ir pieejams plašs medikamentu klāsts — antidepresanti, bēta blokatori, antikonvulsanti, antihipertensīvie medikamenti, kalcija kanālu blokatori, kā arī specifiskā migrēnas profilaktiskā farmakoterapija — anti CGRP antivielas un gepanti. Pirmais solis pacienta profilakses plāna virzienā būtu saprast, kuras medikamenta grupas virzienā ārstam domāt. Kādi ar pacientu saistītie faktori palīdzētu to izlemt?
Lielo izmaksu dēļ ne visi var atļauties specifisko migrēnas farmakoprofilaksi; valsts to apmaksā tikai ļoti smagai migrēnas pacientu grupai — kam migrēnai līdzīgas galvassāpes ir vismaz septiņas un vairāk reizes mēnesī un galva sāp kopumā vismaz 15 dienas mēnesī. Vēl valsts nosaka, ka kompensēt medikamentus var tikai tiem pacientiem, kas pirms tam mēģinājuši vismaz trīs dažādu grupu nespecifiskus profilaktiskus zāļu līdzekļus, kas tad ir šie augstāk minētie.
Kā izvēlēties nespecifisko terapiju? Piemēram, gadījumos, ja pacientam novērojami miega traucējumi, visticamāk, kā profilaksi izvēlēsimies antidepresantus, jo daļa no šiem līdzekļiem ne tikai palīdz mazināt sāpes, bet arī nedaudz uzlabo miegu. Ja pacientam ir ļoti izteiktas auras kā pavadošs neiroloģisks migrēnas simptoms (redzes miglošanās, runas traucējumi, notirpums rokā, kājā), tad priekšroka dodama pretepilepsijas medikamentiem, jo tie palīdz labāk kontrolēt migrēnas auras. Cilvēkiem ar lieko svaru arī medikamentu izvēle jāveic rūpīgi, lai izvairītos no svara pieauguma. Asinsspiediena profilaktiskos medikamentus izmanto tiem cilvēkiem, kuriem jau ir paaugstināts asinsspiediens vai tas turas pie normas augšējās robežas. Cilvēkiem ar izteikti paaugstinātu pulsu labākā izvēle ir bēta blokatori, kas labi kontrolēs sirds ritmu.
Respektīvi, jāmēģina apvienot divas slimības zem vienas zāļu grupas. Bieži vien gan migrēnas pacienti citādi ir pilnīgi veseli, un tad nav vadošu motīvu, pēc kā izvēlēties medikamentu. Tādā gadījumā jāvadās pēc potenciālā zāļu efekta vai blakusparādībām.
Ikdienā novērojams arī zāļu nogurums no pacienta puses, kad nespecifiskie līdzekļi nav tik ļoti efektīvi kā specifiskie, un līdz ar to cilvēks pēc kādiem 4—5 mēnešiem zaudē jēgu un motivāciju zāļu lietošanai.
3. Kāds ir migrēnas profilakses mērķis un kā izvērtēt ārstēšanas veiksmi vai neveiksmi?
Ārsta un pacienta mērķi bieži vien ir atšķirīgi. Pacienta mērķis būtu, ka nekad, nekad vairs nav migrēnas lēkmju. Bet tā saprātīgi šādu mērķi diemžēl nevar izvirzīt, jo to vienkārši neizdosies sasniegt. Migrēnu nav iespējams pilnībā izārstēt. Tāpēc viens no svarīgākajiem posmiem ir ar pacientu pārrunāt, ka migrēnu nav iespējams izārstēt, bet to ir iespējams atvieglot.
Ārsta mērķis ir atvieglot un samazināt sāpes vismaz uz pusi. Pacientiem ar ļoti smagām migrēnām — kaut vai par 30 %.
Ja skatās no pozīcijas “es gribu, lai man nekas nesāp”, bet sāpju atvieglojums ir tikai par 50 %, tad pacients jūtas diezgan bēdīgs. Nespecifiskā profilakse parasti nesniedz izcilu rezultātu, daļā gadījumu sagaidāms tikai 30—50 % uzlabojums. Tikai specifiskā ārstēšana sniedz nozīmīgu uzlabojumu, un tā būtu jāizmanto ikdienas praksē. Bet jāņem vērā, ka cenas ir augstas, kā arī zāles ir jaunas (tirgū tikai 10 gadus), tāpēc ir atsevišķas populācijas, kam šos medikamentus nedrīkst izmantot. Piemēram, jaunas sievietes reproduktīvā vecumā, kuras nelieto kontracepciju. Šai grupai pagaidām nav droši ieteikt šīs zāles, īpaši, ja sieviete plāno bērniņu. Vēl nav iegūti dati, ka tās būtu drošas.
4. Specifiskā migrēnas farmakoterapija. Vai šos medikamentus kombinē ar citiem migrēnas profilakses līdzekļiem, piemēram, antidepresantiem vai bēta blokatoriem? Kādas zāļu mijiedarbības per se būtu jāievēro, izrakstot šos zāļu līdzekļus?
Pagaidām par nozīmīgu zāļu mijiedarbību nav iespējams runāt, jo tādu datu šobrīd nav. Tā kā šīs zāles iedarbojas uz ļoti specifiskiem migrēnas receptoriem, tās drīkst kombinēt ar citiem medikamentiem un arī zāļvielām, kas paredzētas autoimūno slimību ārstēšanā. Piemēram, multiplā skleroze, kuras terapijā arī izmanto monoklonālās antivielas — respektīvi, var kombinēt dažādas monoklonālās antivielas savā starpā.
Ir atsevišķi pacienti, kam, izmantojot specifisko farmakoterapiju, neizdodas sasniegt ļoti labu rezultātu. Tādā gadījumā noteikti var pievienot arī nespecifisko profilaksi, jo katrs no šiem medikamentiem iedarbojas uz citiem receptoriem, un reizēm kombinējot tiešām var sasniegt labāku rezultātu.
5. Vai ģimenes ārsts var vadīt migrēnas profilakses farmakoterapiju? Kuros gadījumos pacienta pārvaldības procesā būtu jāiesaista neirologs un/vai algologs? Šobrīd daļa specifiskās terapijas pieejama arī ar zāļu kompensāciju.
Specifiskajā farmakoprofilaksē jebkurā gadījumā būs nepieciešams neirologu konsīlijs, lai lemtu par indikācijām šai kompensācijai. Bet, ja skatāmies no praktiskā ikdienas aspekta, profilaktisku nespecifisku, kā arī specifisku ārstēšanu var vadīt ģimenes ārsts, ja diagnozi uzstādījis neirologs. Visi ģimenes ārsti, kuru pacientu galvassāpes novērtējis neirologs un aprakstījis tās kā migrēnas, kā arī pacientiem nav notikušas kādas nozīmīgas klīniskas pārmaiņas (piemēram, attīstījušās jauna veida galvassāpes), procesu var vadīt arī primārajā aprūpē. Pacientam nav obligāti jābūt novērošanā pie neirologa.
Jāsaka, ka arī ģimenes ārsts var uzstādīt migrēnas diagnozi. Migrēnas diagnostika nav tikai neirologa kompetencē.
Taču nereti saskaramies ar to, ka lielākoties ģimenes ārsts vienpersoniski nevēlas uzņemties šo atbildību. Vienreiz aizsūtīt pie neirologa varētu, un arī ģimenes ārsti parasti jau nosūtījumā min, ka ir aizdomas par migrēnu. Un, kad no neirologa/algologa saņem atpakaļ apliecinājumu, ka pacientam tiešām ir migrēna, turpmāko ārstēšanu vada ģimenes ārsts.
Pirms vizītes pie speciālista pacientam jārekomendē sagatavot galvassāpju dienasgrāmatu, fiksēt pavadošos simptomus (nepatika pret skaņu, gaismu, aromātiem, slikta dūša, vemšana utt.) un auras izpausmes (nejutīgums, redzes traucējumi utt.). Jo vairāk pacients ir izglītots par šo slimību, jo vairāk viņš spēj šos sāpju simptomus ietekmēt pats ar režīmu, ēdienreizēm, kaitīgo ieradumu mazināšanu, miega paradumu uzlabošanu, fizisko maktivitāti. Izglītošanas darbu noteikti var veikt ģimenes ārsts savā praksē.
