Augļa ārējā apgrozīšana

Augļa ārējā apgrozīšana ir manipulācija, kad ārēju spēku ietekmē auglis no iegurņa priekšguļas tiek apgriezts galvas guļā (1. attēls). Šo manipulāciju, kuras mērķis ir dzemdēt pa dabiskajiem dzemdību ceļiem, samazinot ķeizargriezienu skaitu, no 36. gestācijas nedēļas piedāvā pirmdzemdētājām un no 37. gestācijas nedēļas vairākkārt dzemdējušām sievietēm, kam USG izmeklējumā nekonstatē kontrindikācijas.

Augļa atrašanās tūpļa guļā agrīnā grūtniecības laikā nav klīniski nozīmīga situācija. Ja nav traucējošu apstākļu, visbiežāk līdz 36. grūtniecības nedēļai auglis spontāni apgrozās pats. Tūpļa guļa sastopama 3—4 % gadījumu no visām augļu guļām. Guļas biežums samazinās, pieaugot gestācijas laikam. Biežāk tā ir agrīnā grūtniecības laikā, kad auglis ir aktīvs un mobils pret relatīvi palielināto augļūdeņu daudzumu. Tūpļa guļā < 28 gestācijas nedēļas ir 20—25 % augļu, līdz 32. gestācijas nedēļai 7—16 %, bet grūtniecības beigās 3—4 %. [2]

Dažādu iemeslu dēļ augļi neapgrozās 7 % gadījumu, tad tiek pieņemts lēmums tālākajai rīcībai: veikt augļa ārējo apgrozīšanu USG kontrolē, kas ir pierādīti pamatota un laba metode, ļaut auglim piedzimt iegurņa priekšguļā vai veikt plānveida ķeizargriezienu. [3]

Auglis iegurņa priekšguļā var piedzimt viegli, ja iegurņa locītavas saliektas fleksijā un ceļa locītavas iztaisnoti izstieptas (nepilna tūpļa guļa) vai priekšgulošā daļa ir tūplis un pēdiņas (pilna tūpļa guļa). Piedzimstot iegurnim, proti, vienai no lielākajām daļām, ar lielāko varbūtību viegli un bez sarežģījumiem piedzims arī augļa pleciņi un galviņa, tomēr komplikāciju risks saglabājas.

Turpretī kāju guļas gadījumā daļēji dilatētajā dzemdes kaklā var iesprūst viena vai abas pēdiņas vai ceļgali. Ķermeņa daļu iesprūšana palielina risku hipoksiskiem bojājumiem un dzemdību traumām auglim. Kāju guļa bieži komplicējas ar nabassaites izslīdēšanu, kas 7,9 % gadījumu ir iemesls akūtam ķeizargriezienam. [4]

Kāda ir manipulācijas efektivitāte?

Sākotnēji plānveida ķeizargrieziens tika atzīts kā efektīvs risinājums tūpļa guļas gadījumā, jo samazināja bērna saslimstību un nāvi, salīdzinot ar plānotām vaginālām dzemdībām. Vēlāk palielinājās ne tikai ķeizargriezienu skaits, bet arī mātes saslimstība, ko asociē ar anestēziju un operatīvu iejaukšanos. [5] Lai samazinātu ķeizargriezienu skaitu, gan American College of Obstetricians and Gynecologists, gan Royal College of Obstetricians and Gynaecologists kā pirmās izvēles metodi rekomendēja izmantot augļa ārējo apgrozīšanu.

Mūsdienās par augļa ārējo apgrozīšanu valda dažādi mīti: manipulācija varot apdraudēt augļa dzīvību un esot kaitīga augļa un mātes veselībai. Apgrozīšanas efektivitātes pamatā ir proporcionāli palielināt augļu skaitu galvas priekšguļā un samazināt ķeizargriezienu skaitu.

Datu apkopojumā no astoņiem nejaušinātiem pētījumiem par 1308 sievietēm, kam mēģināja veikt apgrozīšanu, risks tūpļa guļai dzemdībās samazinājās par 60 %, ķeizargriezienam — par 40 %. [6]

Lai gan pēc sekmīgas apgrozīšanas samazinās vajadzība veikt ķeizargriezienu, tomēr pēc veiksmīgas manipulācijas ķeizargriezienu skaits ir lielāks, salīdzinot ar visām grūtniecēm populācijā ar augli galvas guļā. 2014. gada meta–analīzes pētījumā analizēja dzemdību iznākumu pēc sekmīgas augļa ārējās apgrozīšanas. Ķeizargriezienu skaits šīm grūtniecēm bija ~ 2 × lielāks nekā grūtniecēm, kam netika veikta apgrozīšana un priekšgulošā daļa bija galva (21 % pret 11 %). [7]

Biežākie iemesli akūtam ķeizargriezienam: dzemdību distocija un šaubīgi augļa sirds toņi. Nav skaidrs, kālab pēc sekmīgas apgrozīšanas palielinās dzemdību distociju skaits. Pieņem, ka risks dzemdes distocijai ir tad, ja pēc sekmīgas augļa ārējās apgrozīšanas priekšgulošā daļa nefiksējas mazajā iegurnī un ja mātei ir šaurs iegurnis. Priekšnosacījumi veiksmīgai apgrozīšanai nosaukti tabulā.

Kontrindikācijas manipulācijai

Absolūtās kontrindikācijas augļa ārējai apgrozīšanai ir kontrindikācijas vaginālām dzemdībām, proti, placenta previa un korporāls ķeizargrieziens anamnēzē. Eksperti uzskata, ka apgrozīšana kontrindicēta gadījumos, kad ir mazāka iespējamība veiksmīgai apgrozīšanai un vairāk kaitējuma auglim, un tie ir šādi: mazūdeņainība (oligohydramnion), izmainīti augļa labsajūtas rādītāji (mazāk kustību, paātrināta/palēnināta sirdsdarbība), augļa galvas defleksija, augļa vai dzemdes anomālijas, priekšlaicīga placentas atslāņošanās, plīsuši augļapvalki, dzemdības aktīvajā fāzē un auglis fiksēts mazajā iegurnī, daudzaugļu grūtniecība (apgrozīt iespējams otro dvīni pēc pirmā dvīņa piedzimšanas). [10]

Relatīvas kontrindikācijas ir preeklampsija, aptaukošanās mātei, augļa augšanas aizture ar izmainītiem doplerometriskajiem rādītājiem, oligohydramnion un anamnēzē dzemdes rēta. [11]

Manipulācijas apraksts

1. Jāveic USG izmeklējums, lai apstiprinātu placentas un augļa guļas novietojumu un lai diagnosticētu oligohydramnion vai augļa, placentas anomālijas, kuru dēļ apgrozīšana var neizdoties vai ir jāatceļ.
2. Jānovērtē augļa labsajūta. Reaktīva augļa sirdsdarbība kardiotokogrammā, normāli doplerometriskie rādītāji un/vai apmierinošs biofizikālais profils liecina par labu augļa labsajūtu. To svarīgi novērtēt pirms potenciāli stresa pilnas manipulācijas auglim.
3. Mātei jāizskaidro manipulācijas gaita. Analgētiskus līdzekļus sāpju kupēšanai neizmanto, jo tie neuzlabo veiksmīgo apgrozīšanu skaitu. Sieviete manipulācijas laikā jūt tikai nelielu diskomfortu.
4. Labāk, ja manipulāciju veic pieredzējis speciālists stacionārā, lai komplikāciju gadījumā būtu iespējama ķeizargrieziena operācija.
5. Sieviete tiek pozicionēta uz šaura, cieta izmeklēšanas galda, augļa mugura atrodas pretī ārstam. Lai dzemdi paceltu augstāk pret ārstu un samazinātu aortokavālo kompresiju, var izmantot spilvenu vai paliktni. Lai atslābinātu dzemdi, 15—30 minūtes pirms manipulācijas subkutāni ievada bēta adrenomimētiķi terbutalīnu 0,25 mg. Labvēlīgas klīniskās izpausmes veiksmīgai apgrozīšanai ir atslābināta dzemde, viegli palpējamas augļa daļas, augļa mobilitāte palpācijas laikā un auglis virs mazā iegurņa.

Grūtnieces vēderu ieziež ar USG gelu, lai uzlabotu roku slīdēšanu, apgrozot augli. Manipulācijas veicējs rokas novieto uz abiem augļa poliem, augļa tūpli ceļ uz augšu un virza dzemdes pamata virzienā, vienlaikus augļa galviņu virza uz leju iegurņa ieejas virzienā. Augļa sirdsdarbība tiek kontrolēta ik pēc divām minūtēm, augļa bradikardijas gadījumā manipulāciju pārtrauc. Augļa ārējā apgrozīšana sirdsdarbības izmaiņu dēļ tiek pārtraukta 5 % gadījumu. [12]

Ir zināmi divi veidi augļa rotācijai: uz mugurpusi un uz priekšpusi. Drošāks rotācijas veids ir uz priekšpusi. Rotācija uz priekšu — auglim atrodoties, piemēram, kreisajā sakrolaterālajā pozīcijā ar plānotu rotāciju uz priekšpusi, ārsts stāv mātes labajā pusē jeb pretēji vērsti augļa mugurai. Izceļ augli no mazā iegurņa un tur ar kreisās plaukstas pamatni. Auglis ar kreiso plaukstu tiek virzīts uz leju un tuvāk mātes labajai pusei. Spiediens vairāk tiek piemērots uz augļa galviņu nekā uz tūplīti, lai saglabātu augļa fleksiju (2. attēls). Jāatceras, ka spiedienam uz augli jābūt lēnam un stabilam, nevis atkārtotām pulsveida kustībām.

Dati Latvijā

Autore veica pētījumu par 160 sievietēm, kurām 2016.—2019. gadā Rīgas Dzemdību namā veica gan augļa ārējo apgrozīšanu, gan pieņēma dzemdības. Secinājumi:

• augļa ārējās apgrozīšanas efektivitāte ir 45,6 %, ja pacientei bijušas vismaz vienas notikušas dzemdības un auglis atrodas nepilnā tūpļa guļā vai šķērsguļā;
• biežākie neveiksmīgas augļa ārējās apgrozīšanas iemesli ir augļa stipra fiksācija mazajā iegurnī, relatīva mazūdeņainība, augļa mazkustīgums un sāpes manipulācijas laikā;
• sievietēm ar veiksmīgu augļa ārējo apgrozīšanu ir lielāks gestācijas laiks dzemdību dienā un vidējais dienu skaits no manipulācijas veikšanas dienas līdz dzemdībām. Biežāk ir spontānas vaginālas vai inducētas vaginālas dzemdības;
• iemesli akūtam ķeizargriezienam pēc veiksmīgas manipulācijas ir dzemdes disfunkcija un akūts augļa distress. Risks akūtam ķeizargriezienam galvas priekšguļā ir 8 %;
• veiksmīga augļa ārējā apgrozīšana par 91,8 % samazina risku ķeizargriezienam;
• sievietēm pirms manipulācijas veikšanas dienas būtu vēlams saņemt detalizētu rakstisku informāciju, lai psiholoģiski labāk sagatavotos un mazinātu neziņu vai bailes.