Iekaisīgas un deskvamatīvas dermatozes. Lokālas terapeitiskas korekcijas iespējas bērniem

Tāpēc aizsargāt un atjaunot traucētās ādas barjeras funkcijas īpaši svarīgi ir pacientiem, kas slimo ar dermatozēm, kuru gadījumā epidermā attīstījušies iekaisīgi un deskvamatīvi patoloģiski procesi.

Lielā mērā tas skar bērnus agrīnā vecumā, jo šajā vecumā sekas vēl nenobriedušām epidermālām un termālām barjeras struktūrām ir dažas ādas uzbūves anatomiski konstitucionālas īpatnības. Piemēram, trausla un irdena epiderma, plāna bazālā membrāna, neitrāla vai vāji sārmaina pH reakcija, asinsvadu endotēlija palielināta caurlaidība un taukos šķīstošo vielu izteikta uzsūkšanās spēja.

Ādas aizsargfunkcijas

Ādas aizsargfunkcijas nodrošina dažādu epidermas, dermas, imūnšūnu, tauku un sviedru dziedzeru izdalītājfunkciju savstarpējas iedarbības kopums. Starp epidermas aizsargbarjerām liela nozīme ir tās raga slānim (stratum corneum). Ārējās šūnu rindas, regulāri noārdoties, attīra ādas virsmu no ārējiem piesārņojumiem un mikrobiem. Slāņa vidējā daļā blīvi izvietotas korneocītu rindas, kas veido mazcaurlaidīgu slāni, bet apakšējā daļā ir lipīdu epidermālā barjera. Raga slānī noris izteikta lipīdu vielu maiņa starpkeratinocītu matricē (keramīdi, glikozilkeramīdi, holesterīns un tā sulfāti, taukskābes, fosfolipīdi). Keramīdu molekula ir savienojums no 16-22 ogļūdeņraža atomiem un taukskābēm (oleīnskābes, linolēnskābes u. c.). Taukskābju dubultās kovalentās saites spēcīgi savieno lipīdu plātnītes savstarpēji un ar raga korneocītiem. Ar šādu raga slāņa uzbūvi tiek nodrošināta svarīga funkcija: novērsts transepidermālā ūdens zudums. Ūdens saturam un sadalījumam raga slānī ir nozīme raga slāņa izturības un caurlaidības kontroles nodrošinājumā.

Raga slāņa barjeras funkcijas nodrošināšana

Raga slāņa barjeras funkcijas nodrošina arī ūdens-lipīdu mantija (ādas tauku, ekrīno sviedru dziedzeru slāņa keramīdu sajaukums) uz tā virsmas. Ādas tauku emulģēšanās notiek ļoti molekulāru spirtu un holesterīna ietekmē, kas ietilpst to sastāvā. Turklāt šādā gadījumā uz ādas seguma virspuses veidojas vāji skāba pH reakcija (4,5-5,5). Izveidojusies ūdens-lipīdu emulsijas plēve veic šādas funkcijas:

• uztur nemainīgu ādas elastību un kavē tās izžūšanu;
• uztur nemainīgu ķermeņa temperatūru (uz ūdens-lipīdu mantijas fiziskā sastāva pārmaiņu rēķina);
• neitralizē sārmus ar organiskām taukskābēm un uztur nemainīgu vāji skābu pH reakciju;
• brīvo ādas tauku taukskābju ietekmē nomāc mikroorganismu vairošanos;
• izdala vielmaiņas produktus, medikamentus un toksiskas vielas.

  

Tādā veidā sarežģītā starpšūnu savstarpējās mijiedarbības un starpkeratinocītu lipīdu vielu maiņas sistēma rada mazcaurlaidīgu epidermālo barjeru, kas pasargā no ārējās vides faktoru iedarbības, novērš transepidermālā mitruma zudumu (skat. 1. attēlu), tieši tāpēc dermatoloģijas praksē jāakcentē jēdziens "sausa āda". Šis simptoms raksturīgs tādām ādas slimībām kā ihtioze, keratodermija, atopisks dermatīts, ekzēma, psoriāze, Darjē slimība u. c. Sausa āda ir trausla, plāna, ar lobīšanos un/vai sīkām plaisiņām un subjektīvi izpaužas ar savilkuma sajūtu, dažreiz niezi. Ādas sausuma iemesls ir raga slāņa dehidratācija un keratinizācijas traucējumi. Mitruma aizturi nepārmainītas un bojātas sausas ādas gadījumā skat. 2. attēlā.

Atopiskais dermatīts

Visbiežāk diagnosticējamā slimība bērnu dermatoloģijas praksē ir atopiskais dermatīts (AD). AD terapijas problemātiskums ir ar lielu medicīniski sociālu nozīmi, jo slimības izplatība pieaug un dažādās valstīs svārstās no 6 līdz 25%. Pēdējos gados mainījusies arī slimības patomorfoze bērniem, proti, izpausmes parādās ļoti agrīni, palielinās smagu, nepārtraukti recidivējošu un torpīdu gadījumu skaits ar plašu ādas bojājumu. AD ir agrīnākā un biežākā atopijas klīniskā izpausme bērniem. Tā ir hroniska, ģenētiski nosacīta slimība, kuras pamatā ir imūnpatoloģisku mehānismu veidošanās, klīniski tai raksturīga nieze, recidivējoša gaita. Spriežot pēc literatūras datiem, galvenais riska faktors AD attīstībai bērniem ir ģenētiska nosliece uz alerģiju (82%). Tiek traucēta ģenētiskā uzraudzība pār citokīnu produkciju, īpaši interleikīnu (IL) 4 un 17, ko pavada kopējā imūnglobulīna (Ig) E palielināta produkcija, specifiskas reakcijas uz alergēniem un vispārēja pastiprināta jutība (ģeneralizēta hipersensitivāte), kas asociēta ar HLA kompleksu. Ģenētiski nosacīti ir arī bojātās ādas lokālie mehānismi agrīni attīstīta AD gadījumā: uzkrājas daudz Langerhansa šūnu ādā, palielinās IgE receptoru skaits uz to membrānām, parādās sfingolipīdu vielu maiņas traucējumi, kas attīsta keramīdu deficītu un epidermālās barjeras caurlaidības traucējumus. Literatūras avotos ir daudz ziņojumu par vienu no ģenētiski noteiktiem AD faktoriem: ādas barjeras funkcijas nepietiekamība, ko nosaka gēna mutācija, kas kodē filargīna (olbaltums, kas nosaka epidermas beigu diferenciācijas tempu) sintēzi. Tiek uzskatīts, ka filagrīna ģenētiskā patoloģija ir galvenais posms alerģijas evolūcijā atopijas veidā. Pierādīta arī centrālās un veģetatīvās nervu sistēmas funkcionālā stāvokļa traucējumu nozīme, kuri, piedaloties neiropeptīdiem, pārrauga imūnkompetento šūnu aktivāciju un ādas niezes mehānismus. Nozīmīgi AD iemesli ir pārtikas alergēni. Arī bakteriālā sensibilizācija, ko nosaka hronisko infekcijas perēkļu klātbūtne bērniem, veicina IgE hiperprodukciju un ir iemesls smagai AD gaitai. Īpaša nozīme AD paasinājuma gadījumā ir Staphylococcus aureus, kas kolonizē bojātās ādas apvidus un producē endotoksīnu ar superantigēna īpašībām. Tas, savukārt, stimulē T limfocītus un pastiprina ādas iekaisumu.

Citokīnu darbības rezultātā attīstās akūts ādas iekaisums ar samazinātu filargīna produkciju, kas pārrauga ādas barjeras veselumu. Atopiskas un sausas ādas attīstības gadījumā nozīme ir arī taukskābju un keramīdu endogēnās sintēzes traucējumiem. Atopiskas ādas patofizioloģiju nosaka pieaugošie epidermas raga un ūdens-lipīdu slāņa bojājumi, kas traucē tās barjeras funkcijas. Tad reizē palielinās nosliece uz sekundāru inficēšanos un transepidermālā ūdens zudumu, tāpēc izteiktāks kļūst patoloģisks ādas sausums, pastiprinās nieze un epidermas zvīņošanās, lobīšanās, sabiezēšana, attīstās raga slānis ar hiperkeratozi (skat. 3. attēlu).

Citas slimības

Psoriāze

Ādas barjeras funkcijas traucējumus konstatē arī psoriāzes gadījumā (skat. 4. attēlu). Šīs pārmaiņas ir sekas brīvo un saistīto keramīdu koncentrācijas pavājinājumam. Reizē ir arī hidroksiskābju, taukskābju (oleātu un linoleātu, kas kovalenti saistīti ar korneocītiem) izdales līmeņa pazemināšanās. Šo pārmaiņu kopums rada korneocītu savienošanās traucējumus un deskvamāciju.

Ihtioze

Ādas barjeras funkciju pārmaiņu īpatnības ihtiozes gadījumā tiek noteiktas ar brīvo keramīdu (C3b, C5) un sfingozīna līmeņa pazemināšanos brīvo keramīdu (C2, C3a, C4) pastiprinātas koncentrācijas fonā (skat. 5. attēlu). Šo procesu rezultātā veidojas retences hiperkeratoze. Epidermas barjeras traucējumus bērniem, kas slimo ar iekaisuma dermatozēm, rada daudzveidīgas ārējās ietekmes, kas attīsta ādas bojājumu (sakasījumi, traumas, dažādi alergēni un kairinātāji), sekundāras infekcijas, kā arī ādas nepareiza kopšana.

Ādas barjeras funkcijas traucējumus pacientiem rada arī lokālo ārstniecisko un kosmētisko līdzekļu lietošana. Īpaši jāuzsver lokālo kortikosteroīdu preparātu ietekme, kas var izraisīt ādas lipīdu barjeras pārmaiņas (skat. 6. attēlu).

Ārstēšana

Iekaisīgu un deskvamatīvu dermatožu gadījumā bērnu vecumā lokālās ārstēšanas mērķis ir nomākt niezi un iekaisumu, ordinējot pretiekaisuma līdzekļus, ūdens-lipīdu slāņa atjaunošana un ādas barjeras funkcijas palielināšana, lietojot ādu mīkstinošus un barojošus līdzekļus. Svarīga ir arī pareiza ādas kopšana ar attīrošiem un mitrinošiem līdzekļiem, kas var pagarināt slimības remisiju. Lai izvēlētā lokālā terapija būtu adekvāta, jānovērtē slimības izpausmes un ādas morfoloģisko pārmaiņu lokalizācija, samērīgi iekaisuma procesa aktivitātei (akūts, subakūts, hronisks), ādas sausumam un ādas barjeras funkciju traucējumu izteiktībai jāizvēlas nepieciešamā ārstnieciskā forma.

Iekaisuma un niezes mazināšanai parasti lieto ārīgus pretiekaisuma līdzekļus, kas satur lokālos kortikosteroīdus (metilprednizolona aceponātu, mometasona fuorātu u. c.) vai nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus (pimekrolīmu, ādu mīkstinošus līdzekļus ar viegli izteiktu pretiekaisuma darbību).

Lokāliem kortikosteroīdiem raksturīga izteikta pretiekaisuma darbība, tie ietekmē visas iekaisuma šūnas. Epidermā - keratinocītus un Langerhansa šūnas, kas uz savas virsmas eksprimē glikokortikosteroīdu receptorus. Lokāli glikokortikostroīdi saistās ar citozolglikokortikosteroīdu receptoriem, veidojot lipofila hormona kompleksu un tā translokāciju šūnas kodolā (genoma efekts). Glikokortikosteroīdu āpusgenoma efekts tiek noteikts ar hormonreceptorā kompleksa un citozolu transkripcijas faktoru (kodola faktoru kappa B-NF-Kb un aktivējošu proteīnu AP-1) savstarpēju mijiedarbību. Rezultātā notiek gēnu, kas uzrauga pretiekaisuma citokīnu produkciju, transkripcijas nomākums. Šādā veidā ievērojami tiek samazināta blakņu attīstības iespēja. Tāpēc lokālo glikokortikosteroīdu ar ārpusgenoma mehānismu lietošana AD gadījumā ir viens no veidiem, kā efektīvi un droši ārstēt. Indikācija lietot lokālos kortikosteroīdus ir smaga AD gaita vai izteikts tā paasinājums un lokālo nesteroīdo līdzekļu lietošanas neefektivitāte vidēji 3-5 dienas. Akūtā slimības periodā lokālos kortikosteroīdus ordinē kursu veidā (5-7 dienas), hroniskas gaitas gadījumā labāk izmantot pulsa terapijas metodi - ik pēc dienas vai divas reizes nedēļā, bet obligāti kopā ar ādu barojošiem līdzekļiem. Taču, ja lokālos kortikosteroīdus lieto ilgstoši un neracionāli vai nepareizi uzklāj uz ādas, iespējama blakņu attīstība. Blaknes vietēju reakciju veidā var būt ādas atrofija, strijas, teleangiektāzijas, pigmentācijas traucējumi, infekcijas attīstība, pierašana, tahifilaksija. Sistēmiskas izpausmes var būt hipotalāma-hipofīzes-virsnieru sistēmas nomākuma veidā un var attīstīties Kušinga sindroms. Izrakstot lokālos kortikosteroīdus, jāņem vērā to ķīmiskā struktūra, darbības mehānisms, uzsūkšanās ātrums un izdales īpatnības.

Lietošanas nosacījumi

Lokālo kortikosteroīdu lietošanas nosacījumi:

• nelietot (īpaši ftoru saturošus kortikosteroīdus) bērniem līdz 6 mēnešu vecumam;
• ordinēt, ievērojot hormonālās sekrēcijas diennakts ritmu: reizi dienā pirmajā dienas pusē;
• lietot tikai īsu kursu veidā vai pulsa terapijas veidā;
• lietot tikai īsu kursu vai pulsa terapijas veidā uz ādas virsmas, kas nepārsniedz 20% no kopējā ādas seguma laukuma;
• nelietot zem spiedoša pārsēja un uz jutīgiem ādas apvidiem (kakls, seja, ādas krokas);
• izplatīta ādas procesa gadījumā izmantot dažādas lokālo preparātu uzklāšanas metodes (pakāpeniski, uzmetumu veidā, tandēmterapija);
• nelietot atšķaidīšanas metodi.

Pretiekaisuma līdzekļi, kas nesatur glikokortikosteroīdus

Ievērojot lokālo kortikosteroīdu lietošanas nosacījumus, viegla un vidēji izteikta AD gadījumā un jo īpaši maziem bērniem lokālo terapiju ieteicams sākt ar pretiekaisuma līdzekļiem, kas nesatur glikokortikosteroīdus, kalcineirīna inhibitorus un ādu mīkstinošus līdzekļus ar pretiekaisuma efektu. Lokālais kalcineirīna inhibitors pimekrolīms (1% krēms) ir selektīvs pretiekaisuma citokīnu sintēzes nomācējs. Tas ietekmē arī T limfocītus un tuklās šūnas, bet neiedarbojas uz Langerhansa šūnām, kolagēna veidošanos un keratinocītu proliferāciju. Preparāts, lietojot ilgstoši, nerada ādas atrofiju, to var lietot jebkurā ķermeņa daļā. Pimekrolīms ir pirmās izvēles preparāts AD terapijā bērniem uz jutīgiem ādas apvidiem (seja, kakls, krokas).

Ādu barojoši un mitrinoši līdzekļi

Ņemot vērā zinātnisko publikāciju un vadlīniju nostādnes par AD ārstēšanu un profilaksi, ārstējot bērnus (īpaši agrīnā vecumā), lokālajā terapijā kompleksi jālieto ādu barojoši un mitrinoši līdzekļi. Šie līdzekļi mazina niezi un apsārtumu ādas kairinājuma gadījumā, atjauno ādas aizsargfunkcijas. Mitrinātāju bāze ir dabiskie mitrinošie faktori (pirolidonkarbolskābe, urea, pienskābes atvasinājumi), liposomas, polioli, polisaharīdi, makromolekulas (hondroitīnsulfāts, kolagēns, elastīns u.c.). Lietojami arī līdzekļi, kuri novērš ūdens zudumu un kuru sastāvā ir vielas, kas veido plēvi: vaski, vazelīns, parafīns, perhidrosiskvalēns, lanolīns, daudzatomu spirti, taukskābes, triglicerīdi, silikoni vai līdzekļi ar keratolītisku darbību. Sausai ādai piemērotākie līdzekļi ir biosavienojamu mitrinātāju un plēvi veidojošu vielu kombinācija, kam tiek pievienoti dažādi mikroelementi. Tādā veidā mitrināšanas efektivitāte ir izteiktāka, iedarbība modificējas uz pievienoto mikroelementu rēķina. Piemēram, krēma sastāvā ir īpaša lipīdu lamellārā tehnoloģija iekaisuma un niezes mazināšanai. Tā satur lipīdus ar lamellāru uzbūvi, kas ļoti līdzīgi keramīdu struktūrai. Šie lipīdi savstarpēji savienojas un saista bojāto aizsargbarjeru raga slānī, tādējādi to atjaunojot. Līdzekļa sastāvā ir arī fizioloģiskie humektanti: glicerīns ūdens saistīšanai ādā, tā nodrošinot nepārmainītas jeb veselas ādas funkciju. Šo iedarbību pastiprina pantenols, kas mitrina ādas aizsargslāni un nodrošina nepieciešamos apstākļus ādas dabiskās atjaunošanās procesam.

Vairākums ādu kopjošo un mitrinošo līdzekļu iedarbojas absorbējoši, susinoši, tiem ir arī viegla antiseptiska un pretiekaisuma darbība. Svarīgs iekaisīgu un deskvamatīvu ādas slimību lokālās ārstēšanas posms ir stratum corneum veseluma un ūdens-lipīdu slāņa atjaunošana, lietojot ādu barojošus un mitrinošus līdzekļus. Šo lokālās terapijas posmu dermatoloģijas literatūrā dēvē par korneoterapiju: šajā procesā ādu hidratē un baro ar mitrinošiem un barojošiem līdzekļiem ("emolientiem"). Šie līdzekļi uz ādas jāuzklāj regulāri, katru dienu, ne retāk kā divas reizes dienā gan lokālo pretiekaisuma preparātu (kortikosteroīdi, pimekrolīms) lietošanas fonā, gan (kas ir īpaši svarīgi) slimības remisijas fāzē, kad klīniskie simptomi netiek konstatēti. Jāatzīmē, ka tradicionāli lietotos līdzekļus (īpaši uz lanolīna un eļļu bāzes) nevajag ordinēt lokālā terapijā bērniem, jo šiem preparātiem ir samērā sarežģīts sastāvs, kas veicina ūdens necaurlaidīgas plēves veidošanos uz ādas virsmas, pasliktina ādas barošanu un mitrināšanu, nereti izraisa alerģiskas reakcijas, smērē drēbes, tiem var būt specifiska smarža.

Svarīgs sausas un niezošas ādas ārstēšanas posms bērniem ir pareiza tās kopšana ikdienā (piemēram, ādas tīrīšana ar maigām attīrošām mazgāšanas putām), tādējādi mazinot patoloģiskās pārmaiņas epidermā, atjaunojot tās funkcijas, novēršot slimību recidīvus un pagarinot remisiju.

Kopsavilkums

• Pediatriskās populācijas pacientu ārstēšanas sastāvdaļa iekaisīgu un deskvamatīvu dermatožu gadījumā ir ādas pareiza kopšana: attīrīšana, barošana un mitrināšana. Tas ļauj to pasargāt no kaitīgo faktoru iedarbības, līdzsvarot ūdens-lipīdu proporcijas epidermā un ādas seguma stāvokli, ievērojami paildzināt remisiju un uzlabot pacientu psihoemocionālo stāvokli.
• Optimāla farmakoterapijas izvēle un lokālā ārstēšana, ievērojot svaigākās terapeitiskās nostādnes, nodrošina stabilu slimības remisiju un novērš recidīvus, tādējādi ievērojami uzlabojot pacientu dzīves kvalitāti.