PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Vēlreiz par kairinātu zarnu sindromu

J. Derova
Vēlreiz par kairinātu zarnu sindromu
Viens no modernas medicīnas sasniegumiem ir funkcionālo gremošanas trakta slimību koncepcija, jo funkcionālie gremošanas orgānu traucējumi ir visbiežāk sastopamās hroniskās kuņģa-zarnu trakta slimības, un no tiem biežāk runā par kairinātu zarnu sindromu (KZS). Pirmie ziņojumi literatūrā, kas tiek attiecināti uz šo slimību, parādījās XIX gadsimta sākumā un ir nosaukti kā “Gadījuma sāpes zarnās un šo traucējumu ietekme uz gremošanu, ar flatulenci un žņaudzošu sajūtu” (Powell, 1820) un “Praktiskas piezīmes par spazmatisku striktūru izplatību un ārstēšanu resnajā zarnā” (Howship, 1830).

Definīcija un izpltība

Romā 1988. gadā Rome Foundation - organizācija, kas jau 17 gadu sekmīgi darbojas funkcionālo gremošanas sistēmas slimību izpētes un sistematizācijas laukā, pirmo reizi definēja mūsdienīgu funkcionālo kuņģa-zarnu trakta traucējumu diagnostikas un ārstēšanas koncepciju, kas nepārtraukti tiek atjaunināta.

Kairinātu zarnu sindroms ir palielināts zarnu jutīgums (hipersensitivitāte), ko raksturo vēdersāpes, zarnu darbības (vēdera izejas) traucējumi slimniekiem, kam mūsdienu ārsta praksē izmantojamās izmeklēšanas metodes neļauj atrast organiskus kuņģa-zarnu trakta bojājumus. [8] Tātad KZS ir zarnu trakta darbības traucējumi.

Šis sindroms ir ļoti izplatīts, tomēr tikai neliela cilvēku daļa mēģina izārstēties (2/3 pacientu ar šo problēmu vispār nedodas pie ārsta). Apmēram 20-30% pasaules pieaugušo iedzīvotāju un 15% bērnu cieš no kairinātu zarnu sindroma. Kairinātu zarnu sindroms ir ļoti izplatīts arī mediķu vidū. Saslimstība ar KZS ir aptuveni 1% gadā. Visvairāk no KZS cieš cilvēki vecumā starp 30 un 40 gadiem, vidējais vecums ir 24-41 gads. KZS biežāk sastopams sievietēm (2 : 1), jo sievietes parasti ir emocionālākas (asāka ārējo faktoru uztvere), bet arī objektīvi tam ir pamats, jo sievietēm zarnu tranzīta laiks ir lēnāks, arī hormonālā aktivitāte ietekmē vēdera izeju, tāpat sievietēm biežāk ir KZS ārpuszarnu simptomi. Vīriešiem pēc 50 gadu vecuma KZS izplatīts tikpat bieži kā sievietēm.

Etioloģija

KZS cēlonis nav zināms. Proti, jo mazāk zinām, jo vairāk turam aizdomās.

Pamatā ir psihosociāli un fizioloģiski faktori. Mūsdienās KZS attīstību saista ar veģetatīvās nervu sistēmas disfunkciju, somatizāciju un psihoemocionāliem faktoriem. Neparastas stresa situācijas, kas nav pilnībā atrisinātas, var ne vien pastiprināt zarnu kairinājuma simptomus, bet pat būt kairinātu zarnu sindroma izraisītājs. No kairinātu zarnu sindroma biežāk cieš cilvēki ar depresiju un trauksmes izjūtu.

Fizioloģiskie faktori: zarnu gludās muskulatūras funkcijas traucējumi, viscerālā hiperalgēzija, zarnu iekaisums, ģenētiskie faktori un hormonālie faktori.

KZS var būt saistīts ar gludās muskulatūras funkcijas traucējumu.

Sociālie riska faktori: ģimenes stāvoklis, izglītības līmenis, ienākumi, profesija, ģeogrāfiskā lokalizācija.

Pacientiem ar KZS zarnas bazālā motorika ir normāla, bet motorikas paaugstināšanās pēc maltītēm un stresa dēļ izpaužas kā spazmas vai diskomforts. Šādiem pacientiem var būt abnormāla zarnas atbilde uz uzturu, medikamentiem, zarnu hormoniem un stresu. Sāpes vēderā asociējas ar uzpūsta ileum atbildi ar stipriem postprandiāliem viļņiem, kas miega laikā mazinās.

Smadzenes modulē zarnu trakta jutību un motoro funkciju un pretēji. Ar viscerālo hiperalgēziju saistīta paaugstināta zarnu sieniņas jutība pret normālu intraluminālo iestiepumu un paaugstināta sāpju sajūta pie normāla zarnu gāzu daudzuma. Šādiem pacientiem mēdz būt arī psihiatriskā simptomātika (depresija, panikas lēkmes u.c.)

Kairinātu zarnu sindroms vismaz daļai slimnieku attīstās pēc akūti pārslimotas zarnu slimības. Ap 5-30% pacientu ar KZS zarnu simptomātiku anamnēzē ir ceļotāju caureja vai gastroenterīts (Salmonella vai Campylobacter). Daļai slimnieku (ap 20% gadījumu), kas pārslimojuši akūtu zarnu infekciju, sūdzības par gremošanas traucējumiem vairs nepāriet un persistē gadiem ilgi.

KZS un iedzimtība

Zinātnieki atraduši gēnu pārmaiņas (ģenētiskas īpatnības, ģenētisku polimorfismu), kas asociējas ar lielāku varbūtību, ka šo gēnu nēsātājiem akūta zarnu infekcija ierosinās hroniskus zarnu darbības traucējumus.

Kairinātu zarnu sindromu var izraisīt noteiktu pārtikas produktu nepanesība un diēta ar zemu šķiedrvielu saturu. Tīra pārtikas alerģija ir rets gadījums. Laktāzes deficīts var būt līdz ar KZS un saasināt simptomus. Tikpat labi tas viss attiecināms uz citām fermentopātijām.

Sūdzības

Visbiežākās sūdzības ir vēdersāpes vai diskomforts (visbiežāk vēdera uzpūšanās). Vēdersāpes vai diskomforts pastiprinās tad, kad ir vēdera izejas traucējumi - caureja vai aizcietējumi. KZS ir hroniska slimība, turklāt simptomu intensitāte periodiski mainās, proti, cilvēka subjektīvais stāvoklis reizēm pasliktinās, un tas var ilgt vairākas nedēļas, pat mēnešus. Sūdzības nereti kļūst izteiktākas pēc ēšanas, bet to nav (tās nepamodina) naktī. Dažiem KZS noris pārsvarā ar caureju, citiem ar vēdera aizcietējumiem, bet vēl citiem caureja periodiski mainās ar aizcietējumiem. Dažkārt pārsvaru ņem sāpes vai diskomforts, citreiz caureja vai aizcietējumi. Dzīves kvalitāte nereti ir ļoti slikta, dažreiz pat sliktāka nekā daudzu organisku slimību gadījumā. Slimība bieži vien iet roku rokā ar citām funkcionālām slimībām, piemēram, hroniskām muguras sāpēm, galvassāpēm, sāpēm sirds apvidū, urinēšanas traucējumiem, dažādām psihoneiroloģiska rakstura sūdzībām, izteiktu nespēku u.c.

Diagnostika

KZS ir slimība, "kur nekā īpaša nav", bet kas daudziem cilvēkiem ievērojami pasliktina dzīves kvalitāti, bet dažiem dzīvi padara neizturami grūtu. Diagnoze nosakāma ar izslēgšanas metodi, jo nav drošas pārliecības par to, ka slimībai ir funkcionāls raksturs (t.i., slimība radusies "slimu nervu" vai kāda cita maznozīmīga faktora dēļ).

KZS diagnozi nosaka tikai pēc slimnieka rūpīgas izmeklēšanas (veic gremošanas sistēmas radioloģiskus, endoskopiskus, ultrasonoskopiskus u.c. izmeklējumus), kad ir izslēgta organiska patoloģija. Vēl jo vairāk tas attiecināms uz pacientiem, kam prevalē sūdzības par hroniskām vēdersāpēm. Šādiem pacientiem obligāti jāizmeklē arī tievā zarna. To var īstenot ar tādu modernu diagnostisku metodi kā kapsulas endoskopija. Par labu šai metodei pacientiem ar hroniskām sāpēm vēderā liecina arī mūsu dati. [9]

Ja sūdzību izraisītāju nenoskaidro, diagnosticē KZS. Šis paņēmiens ir precīzs, bet dārgs un slimniekam apgrūtinošs. Diemžēl šos pacientus nepamatoti bieži pakļauj nevajadzīgiem izmeklējumiem, smagām procedūrām (intravenozām medikamentu injekcijām), kā arī (neskaidros gadījumos) operācijām (holecistektomijai, apendektomijai, laparoskopijai).

KZS diagnoze nav korekta, ja sūdzības sākušās nesen vai piemeklējušas slimnieku īslaicīgu (dažu stundu vai dienu) vēdersāpju lēkmju veidā. Vecāka gadagājuma pacienti vai slimnieki, kam ir bīstamas slimības pazīmes, jāizmeklē padziļināti.

Simptomi, kas liecina par bīstamas slimības iespēju: rektāla asiņošana, ķermeņa masas zudums, persistējoša caureja, konstanta vai nesena caureja, abdomināla distenzija, anēmija, drudzis, pacients ir vismaz 50 gadu vecs, zarnu vēzis ģimenes anamnēzē, iekaisīgas zarnu slimības, nakts simptomātika.

KZS nesekmē citu slimību rašanos, tātad šī funkcionālā slimība nav nevienas organiskas slimības priekštece. Svarīgi, lai ārsts šo svarīgo slimības īpašību apzinātos un visos gadījumos darītu to zināmu pacientam. Daudzos zinātniskos pētījumos pierādīts, ka labs ārsta kontakts ar pacientu KZS slimības gaitu padara vieglāku un ļauj efektīvāk panākt labus ārstēšanas rezultātus.

Romas III kritēriji

KZS var diagnosticēt droši, ja slimību apstiprinošie kritēriji ir daudzus gadus, bet citas bīstamu slimību apliecinošas pazīmes šai laikā nav radušās. KZS diagnozes apstiprināšanai lieti noder Romas III kritēriji. Jaunākie diagnostiskie kritēriji ir t.s. Rome III.

  • Sāpes vai diskomforta sajūta traucē ilgi (vismaz 6mēnešus), ilgst vismaz 3mēnešus un:
    • mazinās pēc defekācijas,
    • rodas (pastiprinās) vienlaikus ar defekāciju skaita maiņu,
    • rodas (pastiprinās) vienlaikus ar fekāliju konsistences maiņu.

Diagnoze ir ticama, ja konstatēti divi pamata kritēriji.

  • Papildkritēriji:
    • vēdera izeja retāk par 3 reizēm nedēļā/biežāk par 3 reizēm dienā,
    • izkārnījumu konsistence cieta/šķidra,
    • apgrūtināta defekācija,
    • nepilnīgas iztukšošanās sajūta vai neatliekama defekācijas vajadzība,
    • gļotu piejaukums fēcēm,
    • vēdera uzpūšanās.

Jo vairāk papildu simptomu, jo ticamāka KZS diagnoze

Ārstēšana

Medikamentu, kas ļautu pilnīgi izārstēt KZS, nav. Ārstēšana ir simptomātiska. KZS gadījumos medikamentiem ir liels (līdz 60% gadījumu) placebo efekts. Tāpēc ārstam jāizmanto arī tādi medikamenti, kuru ārstējošā ietekme nav pārliecinoši pierādīta.

KZS ārstēšanā izmanto:

  • otilonija bromīdu;
  • selektīvus 5-HT3 receptoru antagonistus;
  • selektīvus 5-HT4 receptoru stimulētājus;
  • spazmolītiskas vielas;
  • opiātu receptoru stimulētājus;
  • serotonīna atpakaļsaistīšanās inhibitorus;
  • sintētiskās šķiedrvielas;
  • sāpes mazinošus līdzekļus;
  • probiotiķus;
  • līdzekļus, kas mazina gāzu daudzumu zarnās.

Ārstēšanas filozofija

  • Noskaidrot pacienta viedokli.
  • Izskaidrot slimības būtību.
  • Atgādināt: KZS ir diagnostiska vienība.
  • Iesaistīt pacientu: simptomi var mainīties- tie atkarīgi no diētas un stresa.
  • Pacientu novērot dinamikā.
  • Dot reālus padomus.
  • Individuāla terapija!!!
  • Noteikt diagnozi.
  • Pārliecināt pacientu, ka nav nopietnas organiskas slimības.
  • Terapijā nav "zelta standarta".

Nemedikamentoza ārstēšana

Ja ir aizcietējumi, šķiedrvielu daudzums uzturā jāpalielina (dārzeņi, graudaugi). Ja ir caureja, šķiedrvielu daudzums jāsamazina (rīsi, griķi, banāni). Jāizvairās no produktiem, kas veicina gāzu rašanos, - pupiņām, kāpostiem, zirņiem u.c., bet uztura un ēšanas režīma ierobežojumiem ārstēšanā īpašas nozīmes nav. Pārmērīgi uztura un dzīves režīma ierobežojumi stāvokli var pat pasliktināt (tie palielina depresiju).

Pacientiem ar KZS veiksmīgi var izmantot akupunktūru. Arī fizisku aktivitāti var ieteikt, jo tā mazina stresu un uzlabo zarnu funkcijas, īpaši aizcietējumu gadījumos.

Turēsim šīs dažādās iespējas prātā un vērosim pacientus ar KZS no dažādiem skatpunktiem. Tas palīdzēs rast jaunas šo slimnieku ārstēšanas iespējas, jo funkcionālu gremošanas orgānu traucējumu izraisītas ciešanas ir reālas.

Literatūra

  1. Drossman DA, Thompson WG, Talley NJ, e al. Identification of sub-groups of functional gastrointestinal disorders. Gastroenterology Int, 1990; 3: 159-172.
  2. Thompson WG, Creed F, Drossman DA, et al. Functional bowel disease and functional abdominal pain. Gastroenterology Int, 1992; 5: 75-91.
  3. Thompson WG, et al. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. // Drossman DA, Corazziari E, Talley NJ, Thompson WG, Whitehead W, eds. Rome II The functional gastrointestinal disorders. McLean, VA, USA: Degnon Associates, 2000: 351-432.
  4. Holtmann G, et al. Molecular basis of functional gastroduodenal disorders. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2004; 18: 633-634.
  5. Liebregts T, et al. Immune activation in patients with irritable bowel syndrome. Gastroenterology, 2007; 132: 913-920.
  6. Rome Foundation Diagnostic Algorithms. Am J Gastroenterol, 2010; 105: 775-785.
  7. Danilāns A. Kur īsti meklējamas funkcionālu gremošanas orgānu bojājumu saknes? Doctus, 2007, oktobris.
  8. Derovs A, Derova J, Pokrotnieks J, Puķītis A. Kairinātu zarnu sindroms, GEC. Vadlīnijas, 2004.
  9. Derovs A, Derova J, Pokrotnieks J. Pirmā pieredze kapsulas enteroskopijas lietojumā Baltijas valstīs neskaidras etioloģijas asiņošanas no gremošanas trakta, anēmijas un abdominālo sāpju diagnostikā. RSU Zinātniskie raksti. 2009: 14-21.
  10. Derova J, Derovs A, Sitkin S, Pokrotnieks J. Capsule enteroscopy diagnostic yield for chronic abdominal pain. Falk Symposium 174. Gut and Liver. Abstracts 2010.
  11. Derovs A, Derova J, Pokrotnieks J. Clinical evaluation of capsule endoscopy, as an endoscopical diagnostic method of small bowel pathological condition. Latvian experience. Научно-практический журнал "Гастроэнтерология Санкт-Петербурга"; 2-3/2011; M107.