PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Neskaidras etioloģijas drudzis

U. Dumpis, S. Lugovska, P. Aldiņš, A. Stāka
Neskaidras etioloģijas drudzis
Ir slimības, kas izpaužas kā infekcijas (un to skaitā ir neskaidras etioloģijas drudzis ar samērā plašu diferenciāldiagnozi), bet tās nav infekcijas slimības. Šī diagnoze tiek rakstīta diezgan bieži, tomēr reizēm, kad tiešām ir šī diagnoze, tā netiek diagnosticēta. Taču šai diagnozei ir visai konkrēts pamatojums, visai noteikti diagnostiskie kritēriji. Šoreiz par vienu no neskaidras etioloģijas drudža retākajiem iemesliem – Stilla slimību.

Klīniskā gadījuma demonstrācija

(Dr. S. Lugovska)

Paciente, 48 gadus veca sieviete, hospitalizēta 41. nodaļā šā gada 8. martā papildu izmeklēšanai un diagnozes precizēšanai. Nosūtīšanas diagnoze - febrilitāte, pnei­monija.

Slimības anamnēze

Paciente saslimusi 2010. gada 24. februārī, kad parādījušās nelielas sāpes kaklā, pēc tam pievienojušies izsitumi uz ķermeņa, rokām, kājām, vēlāk arī uz sejas. Izsitumi difūzi, bez niezes. Pieaugusi ķermeņa temperatūra - līdz 39ºC, ko pavadījis ļoti stiprs drudzis un svīšana. Temperatūra galvenokārt bijusi vakaros. Bijušas arī sāpes lielajās locītavās: plecu, elkoņu un ceļu locītavās, kā arī mialģija un galvassāpes. Sāpju dēļ bijušas grūtības pārvietoties. Paciente vērsusies pie ģimenes ārsta, terapijā nozīmēts ampicilīns, ko paciente lietojusi piecas dienas, bet bez efekta. Saglabājusies augsta temperatūra. Tālākai izmeklēšanai un diagnozes precizēšanai paciente nosūtīta uz slimnīcu.

Citu slimību anamnēze

1984. gadā pēc dzemdībām arī bijis neskaidrs drudzis ar ļoti augstu temperatūru, kas ilgusi piecas dienas. Iemesls netika konstatēts, un pēc temperatūras normalizēšanās paciente tika izrakstīta no stacionāra. Pacientes mātei bijis dzemdes vēzis, brālis miris no aknu vēža.

Objektīvā atrade

Vispārējais stāvoklis vidēji smags, ķermeņa temperatūra paaugstināta līdz 38ºC, uz ķermeņa, rokām un kājām ir eritematozi izsitumi. Dažiem izsitumiem ir gaišāks centrs, izsitumi ir mākulozi un mākulopāpulozi. Žāva - hiperemēta. Sirdsdarbība ritmiska, ir neliela tahikardija 110 x min., arteriālais spiediens - 120/80 mm/Hg. Virs plaušām vezikulāra elpošana. Perifēru tūsku nav. Vēders palpējot mīksts, nesāpīgs, palielinātas aknas un liesu nepalpē.

Primārā klīniskā diagnoze - neskaidras etioloģijas drudzis.

Izmeklējumi

Laboratorā atrade

  • Asins analīze: Leik. 9,4; St 14%; Er. 4,07; Hgb 120g/l; Tr 287; EGĀ 45mm/h.
  • Asins bioķīmija: AlAT 153u/l; AsAT 93u/ l; glikoze 6mmol/l; kreat. 81mmol/ l; CRO 189mg/l.
  • Urīna analīze- normas robežās.
  • Asins uzsējums uz sterilitāti (arī atkārtoti)- negatīvs.
  • Infekciju diagnostika: anti-HAV IgM- neg.; anti-HCV- neg., HbsAg- neg., anti-Borrelia burgdorferi- neg., anti-Herpes simplex- neg., a/v pret Mycoplasma pneu­moniae- neg., a/v pret EBV- neg.
  • Likvors: citoze 14/3.
  • Likvora uzsējums- negatīvs.
  • Urīna uzsējums- negatīvs.

Instrumentālie izmeklējumi

  • DT galvai un vēderam- bez patoloģijas.
  • DT plaušām- infiltratīvas izmaiņas, videnes limfadenopātiju nekonstatē.
  • Ehokardiogrāfija- bez patoloģijas.

Slimības gaita dinamikā

Atrodoties nodaļā, pacientei visu laiku saglabājas paaugstināta temperatūra virs 38ºC. Ja sākotnēji temperatūra bija tikai vakaros, tad vēlāk pievienojas arī pusdienlaikā. Šo temperatūru pavada ļoti stiprs drudzis, masīva svīšana. Temperatūrai mazinoties, paciente jūtas ļoti labi. Paciente sāk ievērot, ka izsitumi parādās tieši temperatūras laikā, bet vēlāk pakāpeniski dažu stundu laikā pazūd. Sākta terapija ar doksiciklīnu, tomēr bez efekta. Antibakteriālā terapija nomainīta uz ceftriaksonu, taču pēc divām terapijas dienām pacientei parādās masīva nātrenes tipa alerģiska reakcija un medikamenta lietošana tiek pārtraukta.

Konsilija slēdziens

Diagnoze neskaidra. Varētu domāt par Stilla slimību, sistēmas sarkano vilkēdi. Rekomendēti papildu izmeklējumi. Terapijā - sākt meronēmu; ja nav uzlabošanās, tad pāriet uz solumedrolu.

Papildus veiktie laboratorie un instrumentālie izmeklējumi

  • Asins bioķīmija: KFK 34u/l; LDH 487u/ l; feritīns 9861ng/ml; dzelzs 4,9mmol/l; CRO 178mg/l.
  • A/v pret kardiolipīniem, fosfolipīdiem- neg.
  • Anti ds DNS AV- neg.
  • ANA, ENA, citop. a/v- neg.
  • RF- 12IU/ml.
  • HIV- neg.
  • Transezofageāla ehokardiogrāfija (TEEHO)- papildstruktūras uz vārstuļu virām neredz.
  • Vairogdziedzera US- vairogdziedzerī mezglu nav, neliela kakla limfadenopātija.
  • Ginekoloģiskā US- uterus myomatosus.

Vispirms terapijā paciente saņēma meronēmu, taču arī no tā parādījās nātrenes tipa alerģiska reakcija. Tā lietošanu pārtrauca, sāka terapiju ar solumedrolu (500 mg i/ v, pakāpeniski devu samazinot).

Uz terapijas fona slimnieces stāvoklis krasi uzlabojās, temperatūra nepārsniedza 37,4ºC, pazuda izsitumi.

Konsilija slēdziens

Stilla slimība. Terapijā nozīmēts prednizolons 40 mg p/o/dn, pēc dažām nedēļām ambulatori kontrole pie reimatologa par tālāko devas korekciju.

Galīgā klīniskā diagnoze - Stilla slimība.

 Literatūras apskats par Stilla slimību

(Dr. S. Lugovska)

Stilla slimība var izpausties kā juvenīla reimatoīdā artrīta viscerālā forma un pieaugušo forma. Sievietes slimo nedaudz biežāk nekā vīrieši. Vidējais saslimšanas vecums - no 16 līdz 35 gadiem, taču, spriežot pēc literatūras datiem, slimība var sākties arī pēc 50 gadu vecuma.

Patoģenēze nav zināma. Infekcija bieži vien ir palaidējmehānisms, kas izraisa imūno disfunkciju.

Izsitumi uz augšējās ekstremitātes Stilla slimības gadījumā Izsitumi uz augšējās ekstremitātes Stilla slimības gadījumā
1. attēls
Izsitumi uz augšējās ekstremitātes Stilla slimības gadījumā

Simptomi

Biežāk sastopamie simptomi pie Stilla slimības:

  • pīķveida drudzis- ar ķermeņa temperatūras celšanos virs 39ºC, kas var būt vienu vai divas reizes dienā, parasti vienā un tajā pašā laikā. Starp šiem drudžiem pacienta pašsajūta parasti ir laba. Drudzi pavada masīva svīšana;
  • artrīts, artralģijas- var tikt skartas visas locītavas; mialģijas;
  • izsitumi, t.s. Stilla izsitumi (skat. 1.un 2.attēlu). Izsitumi lielākoties ir uz rokām, kājām (galvenokārt locītavu atliecošām virsmām) un ķermeņa. Izsitumiem ir tendence pazust, tie var būt dažas stundas, reizēm parādās temperatūras laikā. Izsitumiem mēdz būt gaišāks centrs, tāpēc ir diferenciāldiagnoze ar Laimas slimību;
  • limfadenopātija- galvenokārt skar kakla grupas limfmezglus, padušu limfmezglus un cirkšņu limfmezglus. Limfmezgli ir palielināti, daudz, un tie ir palielināti abpusēji;
  • hepatosplenomegālija;
  • serozīts- var būt gan perikardīts, gan arī abpusējs pleirīts.
    Izsitumi pa visu ķermeņa augšdaļu Stilla slimības gadījumā Izsitumi pa visu ķermeņa augšdaļu Stilla slimības gadījumā
    2. attēls
    Izsitumi pa visu ķermeņa augšdaļu Stilla slimības gadījumā

Slimības diagnostiskie kritēriji

Diagnostikie kritēriji tiek iedalīti divās grupās - galvenajos un mazajos.

Galvenie kritēriji:

  • intermitējošs drudzis,
  • artralģijas,
  • Stilla izsitumi,
  • leikocitoze, kas ir galvenokārt uz neitrofilo leikocītu fona. Tā ir mērena- no 10līdz 16tūkstošiem mm3, ļoti retos gadījumos var būt ļoti augsta, bet tad ir diferenciāldiagnoze ar limfomu.

Mazie kritēriji:

  • sāpes kaklā,
  • limfadenopātija,
  • splenomegālija,
  • negatīvs RF, ANA.

Diagnostika

Pēc klīniskās ainas un ar izslēgšanas metodi. Nav neviena šīs slimības specifiska laboratorā marķiera. No laboratorajiem izmeklējumiem atrod leikocitozi, paaugstinātu EGĀ, CRO, LDH, AsAT, AlAT, kā arī paaugstinātu feritīna līmeni. Daudzi publikāciju autori uzskata, ka feritīns ir diezgan svarīgs diagnostiskais kritērijs, ja tas pārsniedz 1000 ng/dl un ir Stilla slimības klīnika. Mūsu pacientei feritīns bija virs 9000 ng/ml.

Ārstēšana

Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi, bet to efekts ir tikai 20% gadījumu. Ja efektu neizdodas panākt, tad terapijā pievieno glikokortokoīdus (prednizolonu). Ja slimība recidivē, sāk imūnsupresīvo terapiju (piemēram, metotreksātu).

Literatūras apskats par neskaidras etioloģijas drudzi (NED)

(Dr. P. Aldiņš)

Diagnostiskie kritēriji

Vēsturiski 1961. gadā pieņemtie Petersdorfa (Petersdorf) un Bīsona (Beeson) kritēriji:

  • ķermeņa temperatūra virs 38,3ºC;
  • drudzis ilgst vismaz trīs nedēļas;
  • pacients drudža dēļ vismaz nedēļu izmeklēts stacionārā.[1]

NED klasifikācija

Neskaidras etioloģijas drudzi klasificē:

  • klasisks NED- pamatā vēsturiskie kritēriji, nav atrasts slimības iemesls, veicot izmeklēšanu slimnīcā vismaz 3dienas, vai ambulatori, intensīvi izmeklējot vismaz 7dienas, vai bijušas vismaz 3ambulatoras vizītes;
  • nozokomiāls NED- temperatūra 38,3ºC, pacients hospitalizēts ilgāk par 1dienu, stacionēšanas laikā ir bijusi normāla temperatūra. Drudža dēļ pacients vismaz 3dienas stacionārā ir izmeklēts, bet iemesls nav noskaidrots;
  • NED imūndeficīta pacientam- temperatūra virs 38,3ºC, neitrofilie leikocīti mazāk par 500mm3, drudža dēļ izmeklēts vismaz 3dienas;
  • NED HIV pacientam- temperatūra 38,3ºC, ambulatori drudzis reģistrēts vismaz 4nedēļas vai drudzis stacionārā vismaz 3dienas.[2]

NED etioloģija

  • Infekcijas (vīrusu etioloģija, tuberkuloze, sinusīts, endokardīts, dentāls vai peritonsillārs abscess, osteomielīts, pneimonija, pielonefrīts, intraabdomināls abscess, holangīts, malārija, sepse)- 30-40% gadījumu.
  • Neoplazmas (leikoze, limfoma, sarkoma, nieru vēzis, resnās zarnas vēzis, aizkuņģa dziedzera vēzis, aknu vēzis, metastātisks vēzis)- 20-30% gadījumu.
  • Kolagenozes, vaskulīti (sistēmas sarkanā vilkēde, reimatisms, juvenīls reimatoīds artrīts, temporāls arterīts, reimatiskā polimialģija)- 10-20% gadījumu.
  • Citas slimības (iekaisīgas zarnu slimības, granulomatozas slimības, sarkoidoze, tireoidīts, plaušu artērijas sīko zaru trombembolija, ekstremitāšu dziļo vēnu tromboze, medikamentu inducēts drudzis, iedzimtas slimības- Fabry's slimība, ģimenes Vidusjūras drudzis)- 15-20% gadījumu.
  • Neizskaidrota izcelsme- 5-15% gadījumu.[3]

Izmeklēšanas metodes

Laboratorās metodes:

  • pilnas asinsainas ar leikocitāro formulu analīze;
  • urīna analīze;
  • asins bioķīmiskā analīze;
  • uzsējumi (asinis, urīns, krēpas, izdalījumi no brūces, likvors, ascīta šķidrums, hidrotoraksa punktāts);
  • seroloģiskā izmeklēšana, t.sk. autoantivielas.

Instrumentālie izmeklējumi:

  • krūškurvja RTG;
  • vēdera orgānu USG;
  • EhoKG;
  • augšējā, reizēm apakšējā gastrointestinālā endoskopija;
  • DT izmeklēšana krūškurvim, vēdera orgāniem;
  • MRI;
  • radionukleotīdā skenēšana, reizēm to apvienojot ar MR un diferencējot, vai tas ir infekcijas perēklis, ļaundabīgs audzējs vai kāda cita patoloģija;
  • biopsijas (limfmezglu, kaulu smadzeņu trepānbiopsija, aknu, citu audu- artēriju, ādas-muskuļu, nieru biopsija utt.). [4]

Speciālisti, kam būtu jākonsultē NED pacients: infektologs, hematologs/onkologs, reimatologs, pulmonologs, gastroenterologs, endokrinologs, radiologs, ķirurgs. Šādu pacientu ārstēšana visbiežāk ir komandas darbs. [3]

Secinājumi

  • Pacients ar NED parasti prasa multidisciplināru skatījumu.
  • Līdz NED iemesla precizēšanai nereti paiet ilgs laiks.
  • Bieži pacients ar NED ir "finansiāli neizdevīgs".

Diskusija

Prof. R. Ligere: Vai šai slimniecei bija artralģijas?

Dr. S. Lugovska: Jā, plecu un ceļu locītavās.

Prof. A. Pētersons: Kopš marta ir pagājis kāds laiks. Vai ir zināms, kā paciente jūtas šobrīd?

Dr. S. Lugovska: Man nav zināms.

Prof. U. Dumpis: Šī nav bieži sastopama diagnoze. Prognoze ir šāda: 20% gadījumu pāries no glikokortikoīdu terapijas, 30% - būs recidīvi, kas ar terapiju pāries, 50% gadījumu slimība pāriet hroniskā formā, nepieciešama ilgstoša citostatiķu terapija līdzīgi kā reimatoīdā artrīta gadījumā.

Dr. I. Lase: Vai tika paņemta arī limfmezglu biopsija?

Dr. S. Lugovska: Nē, jo tie bija ļoti mazi.

Dr. I. Lase: Mums 9. nodaļā bija paciente ar līdzīgu klīnisko ainu un laboratoro atradi. Limfmezgla biopsijā tika atrasta Langenhansa šūnu histiocitoze. Viņa ir saņēmusi ķīmijterapiju un šobrīd jūtas labi.

Prof. U. Dumpis: Protams, kā jau dr. Lugovska minēja, tā ir izslēgšanas diagnoze, tāpēc šo pacienti pazaudēt no skatu loka nevajadzētu. Limfomas klīniskā aina varētu būt identiska. Tomēr mūsu pacientei limfmezgli nebija bioptējami.

Prof. A. Pētersons: Šī diagnoze ir relatīvi sindromātiska un ietver visas slimības, kā arī visus iespējamos izmeklējumus. Jūsu rekomendācijās par speciālistiem nav ietverts internists. Kādreiz, kad strādāju laukos, terapijas nodaļas ārsts ar šīm lietām parasti tika galā viens. Mūsu slimnīcā mēs varam iesaistīt visus, arī ķirurgu. Kā jums šķiet, vai tomēr viens cilvēks ar to varētu tikt galā?

Dr. P. Aldiņš: Droši vien, ka atsevišķos gadījumos var. Bet gribu teikt, ka pacients visbiežāk ir internista pacients un visi pārējie speciālisti būtu jālūdz talkā pēc nepieciešamības. Nefrologs šajā literatūras avotā nebija minēts, bet uzskatu, ka atbilstīgi situācijai jāpiesaista arī visi pārējie speciālisti, piemēram, mikroķirurgs, varbūt arī kardioķirurgs. Vai to var izdarīt viens speciālists, ir atkarīgs no daudzām situācijām. Ļoti svarīga ir pieredze, iespējas organizēt un veikt izmeklējumus. Man ir pamatotas aizdomas, ka mazākās slimnīcās ārpus Rīgas saprātīgā laikposmā diemžēl to nav iespējams izdarīt.

Prof. U. Dumpis: Infekcijas slimības nebūt nav tikt biežas NED izraisītājas. Ir zināms - jo ilgāk drudzis turpinās, jo mazāka iespēja, ka tā ir infekcijas slimība. Izņēmums ir septisks endokardīts, tuberkuloze, ar HIV saistītas patoloģijas. Runājot par izmaksām - un tas ir ne tikai mans viedoklis: ja ir pagājušas trīs nedēļas un pacients jau daļēji ir izmeklēts, tad atmaksājas veikt šos apjomīgos radioloģiskos izmeklējumus. Speciālista pieredze ir ārkārtīgi svarīga diagnozes noteikšanā, var veikt dažādus sarežģītus izmeklējumus, bet nezināt, ka vajag noteikt feritīnu, kas ir samērā lēts un efektīvs diagnostiskais kritērijs. Tāpēc ir nepieciešama multidisciplināra pieeja, jo viens speciālists nevar šādas nianses zināt. Aicinu arī skaitīt šīs slimības nedēļas, jo tas ir būtisks diagnostisks kritērijs.

Prof. A. Pētersons: Rekomendācijas šķiet plašas un lietojamas. Skaidrs, ka jauns ārsts un rezidents tās tūliņ sāks izpildīt, bet rekomendācijas pašreizējā slimnīcas situācijā ir grūti realizējamas. Trīs nedēļas šeit ir ļoti svarīgas. Ārsta māksla un pieredze, varbūt konsiliji var palīdzēt šo procesu saīsināt un precizēt, jo tendence nozīmēt dažādus dārgus izmeklējumus, protams, ir pilnīgi dabiska, reizēm arī motivēta.

Literatūra

  1. Wikipedia, the free encyclopedia.
  2. Family Practice Notebook.
  3. Kirk M. Chan-Tack. Fever of Unknown Origin: Differential Diagnoses & Workup, 2010.
  4. Burke A. Cunha. Fever of unknown origin; 2007: 151-209.