Tikai pirms aptuveni četrām desmitgadēm termini “juvenīlais diabēts” un “pieaugušo diabēts” tika izmantoti, lai aprakstītu attiecīgi 1. un 2. tipa cukura diabētu. Gandrīz pirms 30 gadiem tika publicēti pirmie raksti par bērnu 2. tipa CD gadījumiem. Mūsdienās diabēta sastopamība bērniem un/vai pusaudžiem ir divreiz lielāka nekā 1. tipa CD sastopamība noteiktās rasu un etniskajās grupās. [1; 10]
Definīcija
Cukura diabēts ir slimība, ko izraisa glikozes uzņemšanas traucējumi. 2. tipa diabēta gadījumā novērojama perifērās insulīna rezistences un aizkuņģa dziedzera bēta šūnu disfunkcijas kombinācija. Insulīna rezistences dēļ aizkuņģa dziedzeris producē vairāk insulīna, lai šūnas reaģētu uz insulīnu. Tas laika gaitā nav ilgtspējīgi aizkuņģa dziedzerim, kā rezultātā rodas hiperglikēmija, attīstās prediabēts un pēc tam 2. tipa CD. [11; 12]
Svarīga 2. tipa cukura diabēta diferenciāldiagnoze ir jauniešu brieduma sākuma diabēts (MODY).
MODY ir monogēns, autosomāli dominējošs traucējums, ko izraisa aizkuņģa dziedzera bēta šūnu funkcijas defekti. Tas parasti attīstās pirms 25 gadu vecuma. Ir vismaz 14 apakštipi, kas ir identificēti ar mutācijām attiecīgajos gēnos. Lai gan tā ir reta slimība un sastopama aptuveni 6 % no visiem diabēta gadījumiem, ir svarīgi pareizi diagnosticēt šos pacientus. [3; 13]
Pareiza diagnozes noteikšana
Var būt ļoti grūti pareizi diagnosticēt cukura diabētu bērniem. Cukura diabēta diagnostikas kritēriji pieaugušajiem un bērniem pašlaik ir vienādi. Simptomātiskiem pacientiem tiek diagnosticēts nejaušs glikozes līmenis plazmā > 200 mg/dl (> 11,1 mmol/l). Ja pacients ir asimptomātisks, glikozes līmenis plazmā tukšā dūšā virs 126 mg/dl (7 mmol/l) vai divu stundu glikozes līmenis plazmā > 200 mg/dl perorāla glikozes tolerances testa (OGTT) laikā apstiprina diagnozi. [2]
Ja pediatrijas pacientam ar hiperglikēmiju ir veiktas asins analīzes un ir pierādīts, ka tam ir aizkuņģa dziedzera autoantivielas, tas, ticamāk, liecina par 1. tipa cukura diabētu. Tomēr, ja tests ir negatīvs, tad MODY jāuzskata par diferenciāldiagnozi un jāapstiprina ar ģenētisko testēšanu, īpaši HNF4A, GCK un HNF1A gēniem. [7; 13]
Saslimstības tendences
Ņemot vērā 2. tipa CD sastopamības tendences bērnu populācijā, 2000. gadā ASV tika sākts pētījums par diabētu jauniešiem. Tam sekoja TODAY pētījums 2004. gadā. Starptautiskie reģistri no Vācijas, Ķīnas, Indijas un Izraēlas arī ir veicinājuši pašreizējo izpratni par šo epidēmiju un parādījuši, ka līdzīgas tendences ir novērotas visā pasaulē. [7; 10]
Pašlaik 2. tipa CD sastopamība pusaudžiem ir aptuveni divas reizes lielāka nekā 1. tipa gadījumā starp daudzām rasu un etniskajām grupām, kas nav ar baltu ādas krāsu. Neskatoties uz to, 2. tipa CD tikai nesen klīniskajā praksē tika atzīts par bērnu slimību. Lai gan tā joprojām ir reta slimība, bērnu vecumā sācies 2. tipa CD ir saistīts ar paaugstinātu novājinošu komplikāciju risku agrīnā pieaugušā vecumā, kā arī paaugstinātu visu cēloņu mirstību. [1; 10] Tas ir saistīts arī ar vecumu un dzimumu. 2017.—2018. gadā 2. tipa CD sastopamība pusaudžu vecumā no 15 līdz 19 gadiem pirmo reizi bija augstāka nekā 1. tipa CD gadījumā (19,7 pret 14,6 uz 100 000). Šis fakts radīja starptautiskas bažas, jo visā pasaulē ir vērojamas augšupejošas tendences. Turklāt sastopamība ir lielāka sievietēm (21,6 uz 100 000), salīdzinot ar vīriešiem (14,2 uz 100 000). [1; 7; 10]
Interesanti, ka 2. tipa CD dzimumu sadalījumā dažādos reģionos ir atšķirības. Rietumu valstīs tendences liecina, ka šis diabēts ir gandrīz divas reizes biežāk sastopams meitenēm nekā zēniem. Turpretī Āzijā nav novērotas būtiskas dzimumu atšķirības. Tuvajos Austrumos izplatība ir augstāka vīriešu vidū, kas atspoguļo arī augstāku aptaukošanās līmeni zēniem salīdzinājumā ar meitenēm. [7; 10]
Riska faktori, dzīvesveida maiņa
Bērnu 2. tipa CD pieaugums nav negaidīts, jo ir skaidras paralēles ar pieaugošo bērnu aptaukošanās izplatību. Tiek lēsts, ka latentums ir aptuveni 10 gadi. [2; 10]
Aptaukošanās ir spēcīgākais insulīna rezistences riska faktors, kas noved pie bēta šūnu mazspējas un nepietiekamas insulīna sekrēcijas. Tomēr risku veicina arī mātes un agrīnās dzīves faktori. Pieaugošais aptaukošanās un diabēta līmenis reproduktīvā vecuma sievietēm palielina iespējamību, ka auglis intrauterīni tiks pakļauts pārmērīga uztura ietekmei. Pēcdzemdību un agrīnās dzīves iedarbība (īsāks zīdīšanas ilgums, vides piesārņotāji un mājas vide, kas veicina sliktus uztura paradumus un zemu fizisko aktivitāti) vēl vairāk pastiprina šo ietekmi. [1; 2; 10]
Lai gan pētījumi parasti tiek koncentrēti uz šiem indivīda līmeņa faktoriem, arvien lielāka uzmanība tiek pievērsta sabiedrības ietekmei, kas pazīstama arī kā sociālie veselības faktori. Šie faktori, piemēram, ienākumi, izglītības līmenis, mājokļa stabilitāte, piekļuve veselības aprūpei un pilnvērtīga uztura pieejamība, ir izšķiroši svarīgi T2DM attīstībā. Bērniem no zemākas sociālekonomiskās vides var trūkt resursu, zināšanu vai iespēju piekļūt veselīgai pārtikai, drošām atpūtas vietām un profilaktiskajai aprūpei. Šī strukturālā nevienlīdzība sniedz alternatīvu izskaidrojumu jauniešu 2. tipa CD nesamērīgajam slogam starp ne-balto rasu un etniskajām grupām, kas vēsturiski ir bijušas marginalizētas. [1; 10]
Piemēram, Apvienotajā Karalistē veikts pētījums parādīja pārsteidzošu saistību ar 45 % bērnu, kas nāk no ģimenēm ar zemākiem ienākumiem. Turklāt melnādainajiem bērniem bija augstākas HbA1c vērtības, salīdzinot ar citām rasu un etniskajām grupām. Ārstēšanas shēmas atšķirības — vairākas injekcijas dienā salīdzinājumā ar insulīna sūkņa terapiju — veidoja lielāko HbA1c mainīguma daļu, kam seko sociālekonomiskais statuss. Šīs terapijas atšķirības nebija saistītas ar diabēta tehnoloģiju pieejamību. Bērni no ģimenēm ar lielākiem finanšu resursiem, visticamāk, gūs labumu no insulīna sūkņa terapijas un nepārtraukta glikozes monitoringa (CGM), kas uzlabo glikēmijas kontroli. [9]
Ārstēšanas iespējas
Ir labi zināms, ka cukura diabēta ārstēšana ir sarežģīta un daudzfaktoru. Dzīvesveida izmaiņas ir centrālā sastāvdaļa, un pacientam un viņa ģimenei ir jāuzņem šķiedrvielām bagāts uzturs, regulāri jānodarbojas ar fiziskām aktivitātēm, jāsamazina svars un jāsaņem psihosociālais atbalsts. Tomēr pētījumi ir parādījuši, ka jauniešiem ar 2. tipa CD dzīvesveida modificēšana viena pati ir ar ierobežotu ilgstošu ietekmi. [7] Tāpēc ir ieteicama multidisciplināra pieeja, kas prasa sadarbību starp ārstiem, medmāsām, fizioterapeitiem, dietologiem un psihologiem. Turklāt aktīva ģimenes iesaistīšanās ir būtiska, lai sāktu un ilgtermiņā uzturētu šīs dzīvesveida izmaiņas. [3; 10]
TODAY pētījumā tika pārbaudīts, vai dzīvesveida izmaiņas vien — diēta, fiziskā sagatavotība — varētu uzlabot glikēmijas rezultātus un palēnināt 2. tipa CD progresēšanu. Tomēr pētījuma noslēgumā tikai nelielai daļai dalībnieku konstatēja uzlabojumus uzturā un fiziskajā sagatavotībā. Tiem, kas bija uzlabojuši savu uzturu un fizisko sagatavotību, bija labvēlīga ietekme uz glikēmijas rezultātiem, taču šī ietekme netika saglabāta pēc diviem gadiem. [7]
Farmakoterapijas iespējas
Farmakoloģisko terapiju izmanto, lai sasniegtu glikēmiskos mērķus. Hipoglikēmiskajiem līdzekļiem ir dažādi mehānismi, tostarp insulīna sekrēcijas stimulēšana, insulīna darbības uzlabošana, aknu glikozes izdalīšanās samazināšana, barības vielu uzsūkšanās inhibīcija vai audu jutības pret insulīnu paaugstināšana. [3]
Neskatoties uz plašo pretdiabēta medikamentu klāstu, kas pieejams pieaugušajiem, tikai dažus no tiem ASV Pārtikas un zāļu pārvalde (FDA) un Eiropas Savienība (ES) pašlaik ir apstiprinājusi lietošanai pediatrijā. Tie ietver biguanīdus, glikagonam līdzīgu peptīdu–1 (GLP–1) receptoru agonistus un nātrija–glikozes līdztransportiera–2 (SGLT2) inhibitorus. [7; 14; 15]
Metformīns, biguanīds, tiek uzskatīts par vēlamo pirmās līnijas farmakoloģisko ārstēšanu 2. tipa CD ārstēšanai pacientiem, kas vecāki par 10 gadiem. 2000. gadā tas kļuva par pirmo pretdiabēta medikamentu, kas apstiprināts lietošanai pediatrijā. [6; 7; 14] Tas bieži izraisa svara samazinājumu un vieglu visu lipīdu profila uzlabošanos. Metformīns ir kontrindicēts nieru vai aknu mazspējas vai dekompensētas sastrēguma sirds mazspējas gadījumā. Metformīnu var lietot kā monoterapiju vai kombinācijā ar citām pretdiabēta zālēm, piemēram, sulfonilurīnvielas atvasinājumiem un glitazoniem, vai insulīnu. [14] Tā darbības mehānismi izraisa samazinātu glikozes izdalīšanos aknās, samazinātu glikozes uzsūkšanos zarnās un var palielināt glikozes uzņemšanu perifērajos audos. [6; 7; 14]
GLP1 receptoru agonisti bija otrā zāļu klase, ko FDA apstiprināja bērnu 2. tipa CD gadījumā. Liraglutīds tika apstiprināts 2019. gadā bērniem, kas vecāki par 10 gadiem. Tas kontrolē diabētu, uzlabojot insulīna sekrēciju, kavējot glikagona izdalīšanos, aizkavējot kuņģa iztukšošanos un samazinot barības uzņemšanu, veicinot centrālo apetītes nomākšanu. [6; 7; 14]
SGLT2 inhibitori ir vērsti uz SGLT2 proteīniem, kas atrodas nieru proksimālajos izliektajos kanāliņos. Inhibējot SGLT2, šīs zāles samazina filtrētās glikozes un nātrija reabsorbciju, kas palielina glikozes izdalīšanos urīnā. [6; 7; 14]
Insulīna terapija var būt indicēta aizkuņģa dziedzera mazspējas gadījumos vai ja glikēmiskos mērķus nevar sasniegt. Var sākt lietot vienu reizi dienā ar ilgstošas darbības insulīna analogu. Ja šī pieeja nespēj panākt pietiekamu kontroli, var sākt vairāku dienu injekciju shēmu, apvienojot ātras darbības insulīnu pirms ēdienreizēm ar ilgstošas darbības bazālo insulīnu. [3; 14]
Jaunie pētījumi ir arī parādījuši, ka MODY ārstēšanai jābūt īpaši pielāgotai ģenētiskajai mutācijai. GCK gēnos ārstēšana parasti nav nepieciešama, savukārt HNF4A un HNF1A gēnu mutācijām nepieciešami perorāli hipoglikēmiskie līdzekļi. [16]
Noslēgumā
Pēdējo desmitgažu laikā ir pastāvīgi pieaugusi 2. tipa CD sastopamība bērnu vidū. Šis pieaugums ir vērojams visā pasaulē — ASV, Eiropā un Āzijā. Pašreizējie pierādījumi liecina, ka šī tendence ir cieši saistīta ar bērnu aptaukošanās epidēmiju, fizisko aktivitāšu samazināšanos un plašākām dzīvesveida izmaiņām. Citi faktori, kas ietekmē slimības risku, ir sociālekonomiskie faktori, urbanizācija un atšķirības profilaktiskās veselības aprūpes pieejamībā.
Visbeidzot, jaunās ārstēšanas stratēģijas, piemēram, dzīvesveida izmaiņas, farmakoloģiskā terapija un bariatriskā ķirurģija atsevišķiem pusaudžiem, ir izrādījušās perspektīvas. Tomēr vairākas terapijas iespējas bērnu populācijā joprojām nav pietiekami izpētītas. Konstatējams, ka bērnu 2. tipa CD ir pieaugoša sabiedrības veselības problēma, kas prasa agrīnu profilaksi, savlaicīgu diagnostiku un multidisciplināru pieeju.
