Akūts rinosinusīts: diagnostikas un ārstēšanas vadlīnijas

Ar RS ik gadu slimo līdz 16% populācijas. Kā liecina statistika, ģimenes ārsta praksē pacientiem ar akūtiem augšējo elpceļu iekaisumiem akūts RS ir līdz 38% gadījumu, bet otorinolaringologa praksē šis rādītājs sasniedz pat 83%. To veicina pieaugošais vīrusa infekciju biežums, alerģija un vides piesārņojums. RS ietekmē ne tikai cilvēka darba spējas un dzīves kvalitāti, pēdējā laikā pieaugušas arī diagnostikas un ārstēšanas izmaksas. RS medikamentozā terapija veido 20% no izmaksām, un paredzams, ka šīs izmaksas palielināsies pieaugušās mikrobu rezistences dēļ.

Definīcija

Rinosinusīts ir deguna un deguna blakusdobumu gļotādas iekaisums. Akūts RS var ilgt līdz četrām nedēļām, kad simptomi izzūd pilnībā. Recidivējoša akūta RS gadījumā ir trīs un vairāk akūta RS epizodes gadā ar pilnīgu atveseļošanos.

Rinosinusītu iedalījums

Akūtu RS var iedalīt:

• pēc gaitas;
• pēc lokalizācijas;
• pēc morfoloģijas;
• eksudatīvs- serozs, mukozs, purulents;
• produktīvs (galvenokārt hroniskos gadījumos)- hiperplastisks, hipertrofisks, cistisks, polipozs.

Lielākajai daļai pacientu reizē ir gan deguna, gan deguna blakusdobumu gļotādas iekaisuma simptomi, tāpēc tika ieviests termins "rinosinusīts". Vairākumā gadījumu akūts RS seko vīrusu izraisītām augšējo elpceļu saslimšanām, kas komplicējas ar bakteriālu sinusītu tikai 0,5-2% gadījumu. Tomēr rinosinusīts ir piektā biežākā diagnoze, kad tiek izrakstītas antibiotikas, proti, apmēram 9% bērnu un 21% pieaugušo, kaut ir pierādīts, ka pārmērīga un nepamatota antibiotiku lietošana izraisa pret antibiotikām rezistentu elpceļu mikrobu rašanos un izplatību.

Vadlīniju mērķis

Vadlīniju mērķis, pirmkārt, ir sniegt zināšanas par vīrusu un bakteriālo rinosinusītu atšķirībām, otrkārt, samazināt antibiotiku lietošanu nebakteriālu rinosinusītu ārstēšanā, treškārt, sniegt rekomendācijas akūtu bakteriālu rinosinusītu diagnostikā un ārstēšanā.

Vīrusu rinosinusīts

Ik gadu ar akūtām vīrusu augšējo elpceļu slimībām bērni slimo vidēji trīs līdz astoņas reizes, bet pieaugušie divas trīs reizes. Izraisītāji:

• apmēram 50% gadījumu tos izraisa rinovīrusi, bet var būt arī
• korona vīruss,
• gripas Aun Bvīrusi,
• paragripas vīruss,
• respiratorais sincitiālais vīruss,
• adenovīruss,
• enterovīruss.

Visaugstākā saslimstība ir agrā pavasarī un rudenī, kas sakrīt arī ar rinosinusītu biežumu.

"Saaukstēšanās" gadījumā ir šādi simptomi: šķaudīšana, izdalījumi no deguna (rinoreja), apgrūtināta deguna elpošana, traucēta oža, spiediena sajūta sejas apvidū, "tecēšana" aizdegunē, sāpes kaklā, klepus, "pilnuma" sajūta ausīs, drudzis un nespēks. Vīrusu izraisīta rinosinusīta gadījumā dominē galvassāpes, sāpes sejas apvidū, apgrūtināta deguna elpošana, izdalījumi no deguna un drudzis, arī datortomogrāfijā līdz 90% pacientu atrod izmaiņas deguna blakusdobumos, kas pamato šo simptomu rašanos, tāpēc antibiotikas tiek izrakstītas līdz 95% pacientu ar šādām sūdzībām, balstoties tikai aizdomās (!) par RS.

RS simptomi saistāmi ar vīrusu izraisīto gļotādu bojājumu (īpaši gripas un adenovīruss) un gļotādas iekaisumu. Pastiprināti izdalās histamīns, bradikinīns un dažādi citokīni, toskait IL-1, IL-6, IL-8, ANF-?, LC4. Vīrusi nomāc arī neitrofilo, makrofāgu un leikocītu funkciju, un tas veicina bakteriālu kolonizāciju un superinfekciju. Kolonizācijas maksimums ir ceturtajā dienā, kas pakāpeniski mazinās desmit dienu laikā. Iekaisuma aktivācija un parasimpatisko nervu kairinājums izraisa rinosinusīta simptomus. Sāpes kaklā parasti izzūd pēc piecām dienām, bet klepus un apgrūtināta deguna elpošana var turpināties vēl divas trīs nedēļas, īpaši bērniem, kas apmeklē bērnudārzu.

Terapijas rekomendācijas

• Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (nime­sils, mesulīds, diklofenaks).
• 2. un 3. paaudzes antihistamīna līdzekļi.
• Mukolīti.
• Lokālie vai sistēmiskie dekongestanti, ja ir izteikti apgrūtināta deguna elpošana, bet ne ilgāk par trim līdz piecām dienām.

(!) Jāatceras, ka deguna izdalījumu krāsa vai raksturs, to izmaiņas nav specifiska bakteriāla sinusīta pazīme - gļotaini strutaini izdalījumi parādās neitrofilo leikocītu dēļ. Arī paaugstināta ķermeņa temperatūra līdz desmit dienām vēl neliecina par rinosinusītu.

Akūts bakteriāls rinosinusīts

Normālai paranazālo sinusu funkcijai ir svarīgi trīs faktori, kas tiek ietverti terminos "ostiomeatālais komplekss" un "mukociliārais klīrenss", ko izsaka brīvas sinusu atveres, skropstiņu funkcija, dziedzeru sekrēta kvalitāte, jo noteikta šķidrā vide nodrošina skropstiņu kustības.

Patofizioloģiski primārais un vissvarīgākais iemesls, kas nosaka iekaisuma attīstību deguna blakusdobumos, ir gļotādas tūska dabīgo deguna blakusdobumu atveru rajonā. Izteiktu obstrukciju atrod 50% gadījumu ar nekomplicētu sinusītu, vēl biežāk subakūtos gadījumos. Obstrukcija izraisa hipoksiju, pastiprinātā sekrēcija traucē skropstiņu funkciju, bet gļotu viskozitātes izmaiņas rada ideālu vidi mikrobu augšanai. Obstrukcjas dēļ dobums pārvēršas par baktēriju rezervuāru ar vāji skābu pH, ko mukociliārā plūsma vairs nespēj attīrīt. Skropstiņas un lokālo imunitāti ietekmē arī vīrusi; šņaucot degunu, dobumos nokļūst baktērijas, bet spiediens pieaug, radot sāpes un spiediena sajūtu.

RS patoģenēzes shēmu skatiet 1. attēlā.

Bakteriāla rinosinusīta riska/veicinošie faktori un stāvokļi

Tie ir:

• alerģija,
• anatomijas īpatnības (starpsienas deviācija, hoānu atrēzija),
• dentāla infekcija,
• barotrauma (peldēšana, niršana),
• ciliāra diskinēzija,
• cukura diabēts,
• svešķermenis,
• AIDS (80% pacientu),
• imūndeficīta stāvokļi,
• malignitāte,
• deguna polipi,
• nazogastrālā zonde,
• galvas un kakla trauma/ķirurģija,
• augšējo elpošanas ceļu infekcijas.

Klīnika

Bakteriāla superinfekcija ARI var pievienoties jebkurā brīdī, bet risks ir lielāks tad, ja slimība ilgst vairāk nekā desmit dienu un nav vērojama uzlabošanās vai arī simptomi pastiprinās pēc piecām līdz septiņām dienām. Visbiežākie simptomi ir izdalījumi no deguna, apgrūtināta deguna elpošana, spiediena sajūta/sāpes sejas apvidū (īpaši, ja tās lokalizējas kāda noteikta blakusdobuma rajonā), "tecēšana" aizdegunē, ožas traucējumi, drudzis, zobu sāpes augšžoklī, sāpes vai spiediena sajūta ausīs.

Rinosinusīts bērniem

Tā ir klīniska problēma, jo diagnostiku ierobežo anamnēze un izmeklēšanas iespējas. Vairākumā gadījumu deguna blakusdobumu iekaisums nav izolēta saslimšana, bet kombinējas ar adenoīdiem, adenoidītu, alerģiju, sekretoru vai strutainu vidusauss iekaisumu, astmu vai citām elpošanas ceļu slimībām. Diagnostikā jāņem vērā bērna vecums, jo sietiņkaula dobuma iekaisumi attīstās no divu gadu vecuma, augšžokļa - no četru, pieres - no sešu, bet spārnkaula dobuma  - no astoņu līdz desmit gadu vecuma.

Diferenciāldiagnostikā nevajadzētu aizmirst par svešķermeņa, hoānu stenozes vai atrēzijas iespējamību.

Rinosinusīta diagnostiskie kritēriji

Lielie kritēriji:

• sāpes/spiediens sejas apvidū,
• traucēta deguna elpošana,
• izdalījumi no deguna,
• hiposmija/anosmija,

Mazie kritēriji:

• galvassāpes,
• drudzis,
• halitoze,
• zobu sāpes,
• klepus,
• pilnuma sajūta/sāpes ausīs.

Droša sinusīta diagnoze - pacientam konstatē divus lielos vai vienu lielo un divus vai vairāk mazos kritērijus.

Aizdomas par sinusītu - pacientam ir viens lielais vai divi vai vairāk mazie kritēriji.

Lai arī šie simptomi sastopami salīdzinoši bieži, daudziem pacientiem var būt atipiska slimības gaita, kad būs sarežģīti noteikt RS diagnozi, balstoties klīniskajos simptomos:

• augšžokļa dobuma iekaisums- stipras sāpes vaiga rajonā sejas vienā pusē, zobu sāpes, sāpes deniņos var liecināt par atveres obstrukciju un nepieciešamību drenēt dobumu;
• pieres dobuma iekaisums- iespējamas intrakraniālas komplikācijas- meningīts, epidurāls abscess, smadzeņu abscess. Paaugstināts risks ir vīriešiem. Neatliekama hospitalizācija indicēta gadījumos, kad ir stipras sāpes pieres rajonā, sāpīgums palpējot vai apklauvējot pieres dobumu, drudzis (nav obligāti);
• sietiņkaula dobuma iekaisums- bieži kombinējas ar citiem deguna blakusdobumu iekaisumiem. Strutainus izdalījumus, tūsku redz tikai endoskopiskās izmeklēšanas laikā. Orbitālas komplikācijas biežāk bērnu vecumā;
• spārnkaula dobuma iekaisums- grūti diagnosticēt pārskata rentgenogrammās, nepieciešama DT. Neatliekama hospitalizācija indicēta pacientiem ar dziļas lokalizācijas galvassāpēm un drudzi (skat. 2. attēlu).

  

Diagnostika

Izmeklēšana - priekšējā un mugurējā rinoskopija - sniedz niecīgu papildu informāciju par bakteriālu rinosinusītu, bet var palīdzēt diagnosticēt tā veicinošos faktorus: izliektu deguna starpsienu, palielinātas deguna gliemežnīcas vai aizdegunes mandeli, kā arī alerģiju.

Pacientiem ar recidivējošiem rinosinusītiem jāizslēdz alerģija, imūndeficīts (IgG, IgM). Ir saistība IgG2 deficītam un recidivējošiem rinosinusītiem. IgG3 deficīts ir iemesls biežām augšējo elpceļu vīrusu infekcijām un bakteriālām infekcijām, kas izraisa M. catarrhalis un S. pyogenes.

Augšžokļa dobuma punkcija nav rutīnas metode, lai izslēgtu akūtu bakteriālu RS.

Deguna blakusdobumu rentgenogramma, datortomogrāfija vai magnētiskās rezonanses izmeklēšana akūta bakteriāla RS gadījumā nav obligāta. Deguna blakusdobumu pārskata rentgenogrammu jutīgums ir 76% un specifiskums - 79%, salīdzinot ar deguna blakusdobumu punkcijas rezultātiem. Nereti problēmas rada rentgenogrammu interpretācija - neskaidras dobuma kontūras uztver kā gļotādas sabiezējumu, bet hipoplastiski dobumi šķiet aizēnoti. Atbilstīgi iekaisuma lokalizācijai pārskata rentgenogrammu un DT izmeklēšanas rezultāti sakrīt 36-66% gadījumu. Ievērojams gļotādas sabiezējums deguna blakusdobumu DT un MRI var saglabāties līdz astoņām nedēļām pēc pārslimota vīrusu vai akūta bakteriāla rinosinusīta. Izmaiņas deguna blakusdobumos atrod DT līdz 30%, bet MRI līdz 20% bezsimptomu pacientu. Bērniem ar atopiju pārskata rentgenogrammās atrod izmaiņas 50% gadījumu, turklāt 20% pilnībā izzudusi viena vai vairāku dobumu pneimatizācija.

Deguna blakusdobumu ultraskaņas izmeklēšana nedod iespēju diferencēt vīrusu rinosinusītu no akūta bakteriāla rinosinusīta, kā arī precīzi izvērtēt sietiņkaula un pieres dobumus.

 Indikācijas deguna blakusdobumu DT izmeklēšanai

• Recidivējošs akūts rinosinusīts, lai gan izvēlēta adekvāta medikamentoza terapija.
• Hroniska rinosinusīta simptomi persistē, lai gan izvēlēta maksimālā medikamentozā terapija.
• Neskaidra slimības gaita.
• Pacientiem ar sinusu galvassāpēm/spiediena sajūtu sejas vidusdaļā bez citiem rinosinusīta simptomiem DT izmeklēšana indicēta pirms antibiotiku terapijas nozīmēšanas.
• Pirms deguna blakusdobumu ķirurģiskas ārstēšanas.

Savukārt DT izmeklēšanu var atlikt maksimālās medikamentozās terapijas un augšējo elpošanas ceļu infekcijas laikā.

Akūta bakteriāla rinosinusīta bakterioloģija

• Streptococcus pneumoniae.
• Haemophilus influenzae.
• Moraxella catarrhalis.
• Staphylococcus aureus.
• Streptococcus sp.
• Anaerobās baktērijas.

Rezistence

• Galvenais riska faktors ir antibiotiku lietošana pēdējo četru līdz sešu nedēļu laikā.
• S. pneumoniae rezistence pret penicilīnu līdz 25%, penicilīna intermediārā līdz 15%, arī pret makrolīdiem un trimetroprimu/sulfametoksazolu (TMP/SMX).
• Laktamāzi producējošo H.influenzae prevalence ir līdz 30% gadījumu, bieži ir arī rezistence pret TMP/SMX.
• Visi M.cartarrhalis štammi producē laktamāzi.

Medikamentozā terapija

Antibakteriālā terapija

Tās mērķis ir likvidēt iekaisumu deguna blakusdobumos, samazināt slimības ilgumu, lai pacients ātrāk atsāktu ikdienas aktivitātes, mazinātu komplikāciju - meningīta un smadzeņu abscesa - risku, kā arī samazinātu hroniska iekaisuma attīstības iespējamību. Pacientus iedala pēc iepriekšējas antibiotiku lietošanas pēdējo četru līdz sešu nedēļu laikā.

Izvēles terapija pieaugušiem pacientiem ar vidēji smagiem simptomiem, kas pēdējo četru līdz sešu nedēļu laikā nav lietojuši antibiotikas:

• amoksicilīns 1,5-4g dienā,
• amoksicilīns/klavulānskābe 1,75- 4 g/250 mg dienā,
• cefuroksīma aksetils,
• cefprozils,

Beta-laktāmu alerģijas gadījumā var nozīmēt TMP/SMX, doksiciklīnu, azitromicīnu, klaritromicīnu, eritromicīnu, bet bakteriālās neefektivitātes risks ir 20-25%.

Izvēles terapija pieaugušiem pacientiem, kam ir izteikti simptomi vai arī kas pēdējo četru līdz sešu nedēļu laikā lietojuši antibiotikas:

• amoksicilīns/klavuānskābe4g/250mg dienā,
• ceftriaksons 1-2g dienā parenterāli,
• amoksicilīns 4g dienā vai
• klindamicīns+ rifampicīns.

Ja nav vērojama pacienta stāvoļa uzlabošanās pēc 72 stundām, jāizvēlas alternatīva antibakteriālā terapija vai arī jāveic radioloģiska izmeklēšana un jānosūta pie ORL speciālista.

Izvēles terapija bērniem ar mēreni izteiktiem simptomiem un bez iepriekšējas antibiotiku lietošanas pēdējo četru līdz sešu nedēļu laikā:

• amoksicilīns 90mg/kg dienā,
• amoksicilīns/klavulānskābe 90mg/6,4mg/kg dienā,
• cefuroksīma aksetils,
• cefprozils.

Beta-laktāmu antibiotiku alerģijas gadījumā rekomendē TMP/SMX, azitromicīnu, klaritromicīnu vai eritromicīnu, bet iespējama bakteriālā neefektivitāte 20-25% gadījumu.

Izvēles terapija bērniem ar izteiktiem simptomiem vai mēreni izteiktiem simptomiem, kuri pēdējo četru līdz sešu nedēļu laikā lietojuši antibiotikas:

• amoksicilīns/klavulānskābe 90mg/6,4mg/kg dienā;
• cefuroksīma aksetils penicilīna alerģijas gadījumā;
• beta-laktāmu antibiotiku alerģijas gadījumā rekomendē TMP/SMX, azitromicīnu, klaritromicīnu, eritromicīnu, bet pastāv rezistences risks;
• ceftriaksons 50mg/kg dienā piecas dienas parenterāli;
• moksicilīns 90 mg dienā vai klindamicīns+ rifampicīns.

Ja nav vērojama pacienta stāvokļa uzlabošanās pēc 72 stundām, jāizvēlas alternatīva antibakteriālā terapija vai arī nepieciešama papildu izmeklēšana un ORL speciālista konsultācija.

Topiskie deguna steroīdi

• Mometazona deguna aerosols divas reizes dienā efektīvi mazina tādus rinosinusīta simptomus kā izdalījumi no deguna, apgrūtināta deguna elpošana, sinusa galvassāpes un sāpes sejas apvidū. Tā efektivitāte līdzvērtīga terapijai ar amoksicilīnu nekomplicēta rinosinusīta gadījumā.
• Flutikazona deguna aerosols kombinācijā ar antibiotikām paātrina klīnisko atveseļošanos recidivējoša akūta rinosinusīta gadījumā.
• Budenozīda deguna aerosols kombinācijā ar antibiotikām mazina klepu un izdalījumus no deguna bērniem ar akūtu recidivējošu rinosinusītu.

Topisko kortikosteroīdu lietošana balstīta to spējā kavēt iekaisuma šūnu migrāciju, samazināt kapilāru caurlaidību un stabilizēt šūnu membrānas. Terapijas mērķis ir mazināt iekaisuma faktorus - deguna dobuma gļotādas tūsku un blakusdobumu atveru obstrukciju.

Dekongestanti

Tos lieto RS ārstēšanā, lai uzlabotu deguna blakusdobumu ventilāciju un drenāžu. Tomēr pētījumos nav konstatēta šo medikamentu ietekme uz augšžokļa un sietiņkaula dobumu gļotādu. Klīniskā pieredze atbalsta dekongestantu lietošanu vidējās deguna ejas rajonā. Topiskajiem dekongestantiem (ksilometazolīns, oksimetazolīns) ir atsitiena efekta un hiperreaktivitātes risks, savukārt sistēmisko dekongestantu (pseidoefedrīns, fenilefrīns) lietošana kontrindicēta hipertonijas, tireotoksikozes gadījumā, kā arī pacientiem ar glaukomu, prostatas adenomu. Veseliem cilvēkiem asinsspiediena pacēlums iespējams, ja ievērojami tiek pārsniegtas rekomendētās devas.

Mukolītiķi

Lieto akūtu RS ārstēšanā kombinācijā ar antibiotikām un dekongestantiem, lai mazinātu sekrēta viskozitāti.

Antihistamīni

Otrās un trešās paaudzes H1R blokatori ievērojami mazina šķaudīšanu, uzlabo deguna elpošanu un pacientu pašsajūtu, ja spriežam pēc pacientu pašnovērtējuma rezultātiem. Ievērojama uzlabošanās vērojama pacientiem ar elpceļu alerģiju.

Izotoniskās sāls šķīdumi

Palīdz atbrīvot degunu no sekrēta, bet kombinācijā ar antibiotikām būtiski neietekmē simptomus un slimības gaitu.

Vadlīnijas

Ārstēšanas shēmu pieaugušiem pacientiem, pamatojoties Eiropas Alergologu  un klīniskās imunoloģijas asociācijas vadlīnijās (EPOS), kas apkopo pierādījumos balstītus ieteikumus akūtu rinosinusītu diagnostikā un ārstēšanā skatiet 3. attēlā  un tabulā. EPOS vadlīniju mērķi:

• sniegt zināšanas par vīrusu un bakteriālā rinosinusīta atšķirībām;
• mazināt antibiotiku lietošanu nebakteriālu rinosinusītu veidu ārstēšanā;
• sniegt rekomendācijas akūta bakteriāla rinosinusīta diagnostikā un ārstēšanā.

Indikācijas nosūtīšanai pie otorinolaringologa

• Simptomi pastiprinās, lai gan izvēlēta adekvāta terapija.
• Pacienti ar recidivējošiem rinosinusītiem.
• Nav pilnīga atveseļošanās pēc diviem antibakteriālās terapijas kursiem.
• Akūts pieres un spārnkaula dobuma iekaisums.
• Pacients ar imūndeficītu.
• Septiskas komplikācijas.

Indikācijas augšžokļa dobuma punkcijai

• Neefektīva medikamentozā terapija (balstoties vadlīnijās).
• Stipras sinusa galvassāpes.
• Orbitālas, intrakraniālas komplikācijas.
• Bakterioloģiskai izmeklēšanai pacientiem ar imūnsupresiju.

Steidzama hospitalizācija

• Acs plakstiņu apsārtums, pietūkums.
• Oftalmoplēģija.
• Dubultošanās.
• Redzes traucējumi.
• Stipras vienpusējas sāpes pieres rajonā.
• Pietūkums pieres rajonā.
• Meningīta vai lokāli neiroloģiski simptomi.