Novecošanās endokrīnie aspekti

Novecošanās skaitļos

ANO dati liecina, ka tuvākajos 30—50 gados būs vērojams demogrāfiskais novecošanas sprādziens. Līdz 2025. gadam vairāk nekā 20 % eiropiešu būs 65 gadus veci un vecāki. Prognozē, ka 2050. gadā vismaz 65 gadus vecu iedzīvotāju skaits Eiropas Savienībā palielināsies par 70 %, bet cilvēku pēc 80 gadiem skaits — par 170 %. Cilvēku proporcija, kuru vecums pārsniedz 60 gadus, tuvākajos 50 gados dubultosies (šobrīd — 10 %, 2050. gadā prognozē 22 %).

Šodien pasaulē ir aptuveni 600 miljoni cilvēku, kas vecāki par 60 gadiem. Prognozē, ka 2050. gadā viņu skaits sasniegs 2 miljardus. Latvijā 2030. gadā uz diviem ekonomiski aktīvajiem iedzīvotājiem būs viens pensionārs. Jau šobrīd uz 1,4 ekonomiski aktīvajiem iedzīvotājiem ir viens pensionārs.

Endokrīnās sistēmas nozīme

Endokrīnā sistēma ir fundamentāla kompleksa sistēma, kas regulē gandrīz visas svarīgākās organisma bioloģiskās funkcijas:

• reproduktīvo,
• augšanas,
• normālas homeostāzes uzturēšanas,
• atbildreakcijas uz psihoemocionālo un oksidatīvo stresu,
• metabolismu.

Ar vecumu samazinās hormonu sintēze hipofīzes neiroendokrīnajā regulācijā. Samazinās perifēro audu jutība pret attiecīgajiem hormoniem, zūd hormonālais cirkadiānais ritms. Šīs izmaiņas ir labi izpētītas, tomēr precīza šo mehānismu ietekme uz veselību un slimībām vēl nav īsti skaidra.

Vecums reproduktīvo hormonu regulācijā

Menopauze

Sievietēm pēc 40—50 gadu vecuma par 90 % samazinās cirkulējošo estrogēnu daudzums, tas izraisa ekstraovariālu estrogēnu veidošanos taukaudos un ādā. Samazinoties reproduktīvajai funkcijai, attīstās dažādas komplikācijas, palielinās osteoporozes risks, palielinās kardiovaskulāru un cerebrālu notikumu risks. Mēģinot uzlabot estrogēnu funkciju ar hormonu aizstājterapiju (HAT), pieaug malignitātes un vaskulāru notikumu risks, tāpēc HAT iespējas novecošanās periodā ir ierobežotas. Gan vīriešiem, gan sievietēm, samazinoties dzimumhormonu daudzumam novecošanās periodā, pieaug ķermeņa masa, palielinās balsta—kustību aparāta slimību biežums, attīstās seksuāla disfunkcija.

Ilgstoši paaugstināts FSH līmenis, iespējams, saistīts ar palielinātu Alcheimera slimības risku.

Biežākā menopauzes komplikācija ir osteoporoze. Maksimālā kaulu masa ir vecumā no 20 līdz 40 gadiem; dzīves laikā sievietes zaudē 50 % no trabekulāro kaulu masas un 30 % no kortikālo kaulu masas. Vīrieši dzīves laikā zaudē mazāk — 2/3 no šā daudzuma. Osteoporoze palielina lūzumu risku vecāka gadagājuma sievietēm.

Andropauze

Šo sindromu dēvē arī par simptomātisku hipoandrogenēmiju, vēlu sākušos hipogonādismu, vīriešu menopauzi vai androgēnu deficīta sindromu veciem vīriešiem. Cirkulējošā testosterona līmenis vīriešiem pēc 30 gadu vecuma progresējoši samazinās par 0,4—2 % gadā. Nav zināms, vai process sākas kādā konkrētā vecumā. Androgēnu deficīts jauniem cilvēkiem ar hipofizāru vai testikulāru slimību klīniski izpaužas ar muskuļu masas samazināšanos, enerģijas zudumu, depresiju, libido pavājināšanos, erektilo disfunkciju un osteoporozi. Vecāka gadagājuma vīriešiem cirkulējošā testosterona samazinājumam nav tik izteiktu klīnisku pazīmju, tomēr pacientiem ar hipoandrogenēmijas simptomiem bieži empīriski sāk hormonu aizstājterapiju, lai gan izpratne par patofizioloģisko mehānismu un etioloģisko faktoru ir nepietiekama un nav apstiprinošu šā sindroma diagnostisko kritēriju. Tas rada jautājumus par empīrisku ārstēšanu ar testosteronu vecu cilvēku populācijā — vai notiek pareiza pacientu atlase, vai tā ir efektīva un kādi ir tās potenciālie riski. Pētījumos pierādīts, ka ir korelācija starp depresiju un androgēnu deficītu. Testosterona aizstājējterapija samazina depresiju un atsevišķos gadījumos uzlabo dzīves kvalitāti pacientiem ar PADAM (partial androgen deficiency of the ageing male) sindromu.

Vecums un virsnieru hormonu regulācija

Hipofīzes—virsnieru hormonu ass pielāgo organisma atbildi uz stresu un būtiski ietekmē homeostāzi. Virsnieru garozas steroīdiem DHEA un DHEA–S ir imūnprotektīvs, pretvēža un atjaunojošs efekts. Šo hormonu sekrēcijas pīķis ir 20 gadu vecumā, pēc tam tā sekrēcija pakāpeniski samazinās par 2—3 % gadā, pakāpeniski samazinās arī virsnieru zona reticularis.

Vairākos plaša mēroga perspektīvos pētījumos ar veselu pieaugošo piedalīšanos pierādīts, ka līdztekus novecošanās procesam pazeminās DHEA un DHEA–S līmenis, šis process saistīts ar vairākām slimībām, piemēram, depresiju, 2. tipa cukura diabētu un Alcheimera slimību. Šāds efekts apstiprināts pētījumos, kur pacienti ārstēti ar DHEA, — viņiem novēroja ādas stāvokļa, libido uzlabošanos, kaulu struktūras izmaiņas sievietēm (bet ne vīriešiem). Pētījumos, kur apkopoti dati par aizvietojošās terapijas rezultātiem, konstatēts ievērojams fiziskās veselības uzlabojums. Tas neapšaubāmi parāda, ka virsnieru hormoniem ir atšķirīga iedarbība abiem dzimumiem; tam ir liela nozīme, izvērtējot kardiovaskulāro un kognitīvo disfunkciju risku. Minerālkortikoīda aldosterona līmenis dzīves laikā pazeminās mēreni, tam nav izteiktas ietekmes uz cilvēka novecošanos.

Vecums un vairogdziedzera hormonu regulācija

Vairogdziedzera funkcionālās aktivitātes izmaiņas ir bieža diagnoze vecumā pēc 60 gadiem, jo līdz ar vecumu samazinās vairogdziedzera apjoms un funkcija.

Hipotireoze

Skar 10 % sieviešu un 2 % vīriešu. Vecākiem pacientiem jāpievērš uzmanība, lietojot medikamentus, kas var pavājināt vairogdziedzera darbību, un tādi var būt:

• litijs,
• jods (kālija jodīds, radiokontrastviela),
• interferons α,
• interleikīns 2,
• perhlorāts,
• holestiramīns,
• kalcija karbonāts,
• alumīnija hidroksīds, sukralfāts,
• dzelzs sulfāts.

Primāra hipotireoīdisma cēloņi vecāka gadagājuma cilvēkiem var būt autoimūns tireoidīts, kakla rajona apstarošana un iepriekšēja ķirurģiska vai tireostatiska hipertireozes terapija. Jaunākiem pacientiem klasiskās hipotireozes pazīmes (piemēram, salšanas sajūtu, pieņemšanos svarā, sauso ādu, aizcietējumus, lēno domāšanu un runāšanu, atmiņas traucējumus) kļūdaini var interpretēt kā normālas novecošanās pazīmes. Vecāka gadagājuma pacientiem ar vairākām hroniskām blakusslimībām un medikamentozu terapiju hipotireozes simptomi var būt maskēti un tos var interpretēt kā citu medikamentu blaknes. Piemēram, ja vecāka gadagājuma pacients lieto metoprololu, amlodipīnu hipertensijas un digoksīnu mirdzaritmijas ārstēšanai, tad vājums, nogurums, aizcietējumi un pieņemšanās svarā biežāk tiek vērtēta kā blakusslimība vai medikamentu izraisīta blakne, nevis hipotireozes simptomi. Netipiski hipotireozes simptomi vecāka gadagājuma pacientiem bieži var būt:

• balsta—kustību aparāta traucējumi, ko izraisa kavēta muskulatūras kontrakciju un relaksācijas fāze,
• vispārējs vājums,
• karpālā kanāla sindroms (var būt hipotireozes primārā izpausme),
• depresija un demence,
• neiropātija,
• makrocitāra anēmija,
• hiponatriēmija,
• paaugstināts triglicerīdu un holesterīna līmenis serumā.

Strollo un kolēģu pētījumā pierādīta korelācija starp brīvā tiroksīna (fT4), brīvā trijodtironīna (fT3), kopējā holesterīna un zema blīvuma holesterīna (ZBLH) līmeni vecāka gadagājuma pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu; pētījumā pierādīta kopējā holesterīna un ZBLH negatīva korelācija ar fT4 un pozitīva korelācija ar fT3.

Visi simptomi un laboratoriskie parametri dažos mēnešos regresē, adekvāti ārstējot hipotireozi ar levotiroksīnu.

Tireotoksikoze

Biežāk novēro jauniem cilvēkiem. Vecākiem cilvēkiem sastopamība 2 %, bet 10—15 % no tireotoksikozes pacientiem ir vecāki par 60 gadiem. Tireotoksikozes cēlonis vecāka gadagājuma cilvēkiem, jādomā, vairāk saistīts ar oksidatīvā stresa izraisītu autoimūnu reakciju vairogdziedzerī — Hašimoto tireoidīts, Greivsa slimība. Jaunākiem pacientiem parasti novēro klasiskos tireotoksikozes simptomus, kas atvieglo diagnostiku, taču vecāka gadagājuma pacientiem simptomi nav tik izteikti vai iztrūkst pavisam, tos viegli sajaukt ar blakusslimību simptomiem, tāpēc dažādu slimību gadījumā jāveic arī vairogdziedzera funkcionālie testi.

Sākot tireostatisku terapiju, parasti eitireozi izdodas sasniegt ātri. Vecākiem cilvēkiem priekšroka dodama radioaktīvā joda lietošanai, kas ir labi panesama un efektīva terapija. Vairogdziedzera operatīva terapija ieteicama pacientiem, kam nav efekta no radioaktīvā joda lietošanas un ir mezglaina struma. Ja rodas aizdomas par malignitāti, agrīni jāveic mezgla punkcijas biopsija. Uzmanība jāpievērš to medikamentu lietošanai, kas var izraisīt paātrinātu vairogdziedzera darbību. Tie ir:

• amiodarons,
• pārmērīga joda uzņemšana ar uzturu,
• jodu saturošas radiokontrastvielas,
• interferons α.

Vecums, D vitamīns un osteoporoze

Kalcija disregulācija notiek abu dzimumu pārstāvjiem, jo ir samazināta kalcija uzņemšana ar uzturu, nesabalansēta diēta un reducēta absorbcija zarnās un reabsorbcija nierēs. Šo faktoru izraisīto hipokalciēmiju pastiprina arī D vitamīna deficīts, kura cēlonis ir nepietiekams tā daudzums uzturā un samazināta D vitamīna prekursoru sintēze ādā ultravioleto staru ietekmē, izmainīts nieru metabolisms, tāpēc neveidojas aktīvā D vitamīna forma nierēs — tas saistīts ar vecuma izraisītu D vitamīna receptoru rezistenci. Apmēram 50—70 % vecu cilvēku populācijā Eiropā ir D vitamīna deficīts: 25–hidroksivit-amīna D līmenis serumā ir zem 50 nmol/l. D vit-amīna deficīts veicina osteoporozi, palielina kritienu un lūzumu risku. Tas saistīts arī ar palielinātu metaboliskā sindroma, kardiovaskulāro risku, samazinātu muskulatūras spēku un sarkopēniju, samazinātu fizisko aktivitāti un, iespējams, palielinātu atsevišķu audzēju risku.

Perspektīvā pētījumā iegūti dati, ka 25–hidroksivitamīna D koncentrācija < 50 nmol/l saistīta ar fiziskā spēka samazinājumu 12 mēnešos (salīdzinot ar 75 nmol/l 25–hidroksivitamīna D koncentrāciju). Tas nozīmē, ka 25–(OH) D un PTH koncentrāciju var vērtēt kā nozīmīgus veselības marķierus. D vitamīna lietošanu 1000—4000 IU dienā iesaka pacientiem pēc 65 gadu vecuma samērīgi sezonai, blakusslimībām.

Vecākiem pacientiem 25–hidroksiholkalciferola (25OH–D3) līmenim serumā jābūt 80—100 nmol/l. Vecāka gadagājuma pacientiem iesaka D vitamīnu lietot atsevišķi no kalcija preparātiem, jo kombinētajos preparātos ir mazāka D vitamīna biopieejamība. Dienā uzņemtajam kalcija daudzumam vajadzētu būt 1000—2000 mg. Vecumā attīstījusies hipokalciēmija izraisa kompensatoru sekundāru hiperparatireoīdismu. Pienācīga D vitamīna un kalcija lietošana samazina hiperparatireoīdismu un osteoporozes risku.

Vecums un oksidatīvais stress

Oksidatīvais stress ir organisma nespēja tikt galā ar apkārtējās vides faktoru radītajiem šūnu bojātājiem — brīvajiem radikāļiem. Endokrīnās sistēmas atsevišķi hormoni mazina oksidatīvo stresu, taču oksidatīvais stress var kļūt par labvēlīgu fonu gan straujākai novecošanai, gan dažādu endokrinoloģisku, onkoloģisku slimību un aterosklerozes attīstībai. Patoģenētiskais mehānisms vēl līdz galam nav izpētīts. Iespējams, ka iekaisums ir oksidatīvā stresa pamatelements. Novecošanās saistīta ar palielinātu cirkulējošo iekaisuma mediatoru līmeni (C reaktīvais olbaltums, interleikīns 6). Jo zemāks iekaisuma mediatoru līmenis, jo mazāks novecošanās slimību risks, piemēram, 2. tipa cukura diabēta, kardiovaskulāro slimību un invazīvu audzēju risks.

Novecošanās metabolisms. Taukaudi

Baltie taukaudi ir vienīgie endokrīnie audi, kur saistībā ar vecumu nenotiek involūcija, bet to daudzums ar gadiem palielinās. Balto taukaudu masas palielināšanās vecumā saistīta ar samazinātu muskuļu spēku, mazkustīgumu.

Taukaudi ir svarīgs citokīnu, adipokīnu avots, tie regulē dažādus bioloģiskos procesus:

• regulē apetīti, samazina sāta sajūtu,
• regulē enerģijas patēriņu,
• veicina insulīna signāla izmaiņas (mainās glikozes līmeni regulējošā funkcija un insulīna jutība, pieaug 2. tipa cukura diabēta risks),
• regulē reproduktīvo sistēmu,
• veicina kaulu metabolismu, kaulaudu masas zudumu, osteoporozi,
• palielina iekaisuma mediatoru daudzumu un vājina imunitāti.

2. tipa cukura diabēts

Ņemot vērā iedzīvotāju novecošanās tendences, nozīmīgi pieaug metabolisko slimību risks: aptaukošanās, glikozes tolerances traucējumi un 2. tipa cukura diabēts. Palielinoties vecumam, samazinās β šūnu masa, pēcmaltītes insulīna sekrēcija un insulīna jutība audos. Būtiski atcerēties, ka arī lielākā vecumā ārstēšanu svarīgi sākt ar uztura terapiju un fizisko aktivitāšu rekomendācijām. Pacientiem var ieteikt rīta vingrošanu vismaz 5 minūtes un ātru iešanu vai soļošanu 1,5 stundas trīsreiz nedēļā.

Uztura rekomendācijām jāatbilst ĶMI: ja tas paaugstināts 25—30 kg/m2 — kaloriju ierobežošana atbilstīgi slodzei, viegli asimilējamo ogļhidrātu ierobežošana un biežu nelielu ēdienreižu rekomendēšana (1000—1200 kalorijas sadalīt sešās ēdienreizēs), tas atvieglos svara samazināšanas procesu.

Ārstēšana

Ja rezultātu nevar sasniegt ar uzturu un fizisku aktivitāti, jāsāk lietot perorālie medikamenti — vēl joprojām pirmās izvēles medikaments ir metformīns.

Diabēts vecumā atšķiras no diabēta jaunākiem cilvēkiem, tāpēc jāatšķiras arī ārstēšanai.

Sulfonilurīnvielas grupas medikamenti jālieto piesardzīgi, jo hipoglikēmijas risks pieaug ar vecumu. Pagarinātas darbības analogie bazālie insulīni izraisa mazāk hipoglikēmiju nekā konvencionālie bazālie insulīni. Ja insulīns jāmiksē, tad veciem pacientiem labāk lietot premiksētos, jo tas mazina iespēju kļūdīties ar devu.

Gliptīnu grupas medikamentus var lietot ierobežotas nieru funkcijas gadījumā, tie nerada hipoglikēmijas; GLP–1 analogus un SGLT2 receptoru blokatorus ar panākumiem izmanto pacientiem ar aptaukošanos, arteriālu hipertensiju un dislipidēmiju. Jāņem vērā:

• izglītošanas posmā īpaši jāizskaidro hipoglikēmijas problēma, jādefinē un jāsaprot smagu un ilgstošu hipoglikēmiju sekas un jāidentificē hipoglikēmija kā šķērslis 2. tipa cukura diabēta kompensācijā;
• hipoglikēmiju blaknes 2. tipa cukura diabēta pacientiem:
• palielināts aritmiju un kardiovaskulārās mirstības risks,
• biežas uzkodas, kas veicina svara pieaugumu,
• psiholoģiskas bailes no hipoglikēmijām,
• kritieni, kaulu lūzumi;
• vecāka gadagājuma pacientiem ārstēšanas mērķi ir individualizēti (attēlā). Spēja izprast visus izmainītas glikozes homeostāzes traucējumus cilvēkiem lielā vecumā ļauj pacientiem izrakstīt jaunākos medikamentus diabēta ārstēšanā, kas ievērojami uzlabo dzīvildzi un dzīves kvalitāti, kā arī neizraisa hipoglikēmiju.

  

Der zināt!

Definīcija jēdzieniem “padzīvojis, vecs”: populācija > 65 gadiem, kam raksturīgi lēni progresējoši funkcionāli traucējumi, kas turpina progresēt līdz dzīves beigām.