Asins analīzes ir viens no pamata diagnostiskajiem rīkiem gandrīz jebkuram klīnicistam. Pareiza asinsainas interpretācija un taktika ir ļoti nozīmīga gan agrīnu izmaiņu atpazīšanai, gan laicīgas ārstēšanas nodrošināšanai. Hematoloģisko pacientu atpazīšana un aprūpe var būt izaicinājums primārajā aprūpē, bet neskaidros jautājumus vienmēr ir iespējams uzdot kolēģim. Prof. Sandra Lejniece, hematoloģe ar ilgu gadu zinātnisko un praktisko pieredzi, sniedz atbildes uz ģimenes ārstu jautājumiem.
Analīžu interpretācija, nozīmīgu izmaiņu atpazīšana un rīcība
Kā interpretēt paaugstinātu feritīnu asins analīžu rādītājos — iekaisums, metabolisks sindroms vai hematoloģija?
Prof. Sandra Lejniece: “Feritīns ir nozīmīga analīze hematoloģijā, īpaši, ja ir runa par anēmiju diagnostiku. Palielināts feritīna līmenis var liecināt gan par hematoloģisku problēmu, gan citu slimību. Palielināts feritīns ir raksturīgs slimniekiem, kam ir hroniskas hemolītiskas anēmijas. Tās visbiežāk ir iedzimtas — mikrosferocitoze, talasēmija, sirpjveida šūnu anēmija. Cēlonis ir priekšlaicīga eritrocītu bojāeja un dzelzs pastiprināta izdalīšanās un nogulsnēšanās audos. Ir hematoloģiskās slimības, kuru gadījumā slimniekam regulāri ir nepieciešamas eritrocītu masas pārliešanas, piemēram, mielodisplastisko sindromu gadījumā. Pieaugot transfūziju skaitam, palielinās feritīns, veidojas sekundāra hemohromatoze. Palielināts feritīns vēl vērojams infekciju gadījumos, piemēram, Covid–19 infekcijas gadījumā. Feritīns ir paaugstināts anēmijas hronisku slimību gadījumā, kad ir izmaiņas dzelzs vielmaiņā. Arī iedzimtas hemohromatozes gadījumā, kad ir raksturīgs palielināts feritīna līmenis.
Izvērtējot palielinātā feritīna nozīmi, svarīgi arī atcerēties, ka nozīme ir arī lielumam — ja tas ir nedaudz virs normas, piemēram, 300—400 ng/ml, tad visbiežāk tā ir hroniska slimība vai infekcija, bet, ja feritīns ir virs 1000 ng/ml, tad cēlonis būs cits.
Līmenis virs 1000 ng/ml jau tiek uzskatīts par potenciāli toksisku. Ja tas ir ilgtermiņā, jādomā par dzelzs izvadošo terapiju.”
Bieži klīniskajā praksē redzam jaunus pacientus, kuri ir psihiatra uzraudzībā, lieto antidepresantus, anksiolītiķus, pretepilepsijas u. c. medikamentus, un šiem pacientiem novērojamas vieglas līdz mērenas neitropēnijas, leikopēnijas. Kāda ir pieeja pacientam ar iespējamu zāļu inducētu leikopēniju, neitropēniju?
Prof. Sandra Lejniece: “Ja pacients lieto minētos medikamentus, tad neitropēnija var būt. Svarīgs ir nevis leikocītu skaita samazinājums, bet tieši neitrofīlo leikocītu absolūto skaitļu samazinājums — kuras pakāpes neitropēnija. Parasti tā ir vieglas pakāpes neitropēnija, retāk — vidēji smaga. Ja pacientam nav nekādu infekciju, tad nekas nav jādara, tikai būtu jāseko, vai ir veikta vakcinācija pret pneimokoku un gripu. Ja neitropēnija attīsta infekcijas, tad ir jāmaina medikaments vai medikamenti.”
Policitēmija — primāra un sekundāra. Kā atšķirt un kā mainās terapijas taktika? Hemoeksfūzijas — cik bieži drīkst, cik bieži monitorējamas asins analīzes, kādu rādītāju gadījumā atkārtot hemoeksfūziju?
Prof. Sandra Lejniece: “Primāra un sekundāra policitēmija būtiski atšķiras pēc patoģenēzes. Primārās policitēmijas gadījumā kaulu smadzenes nekontrolēti ražo sarkanās šūnas, neskatoties uz to, ka ir samazināts eritropoetīns — tas ir kā organisma signāls, ka eritrocītu pietiek. Savukārt sekundārās policitēmijas gadījumā kaulu smadzenes pastiprināti ražo eritrocītus, jo audos ir hipoksija. Līdzīgi kā anēmiju gadījumos — hipoksija audos izraisa eritropoetīna sintēzes pieaugumu, kas stimulē kaulu smadzeņu sarkano šūnu priekštečus.
Līdz ar to hemoeksfūziju taktika ir atšķirīga — īstās policitēmijas gadījumā to nosaka he–matokrīta līmenis. Sekundāru policitēmiju gadījumos vairāk jāvadās pēc klīniskajiem simptomiem, parasti ne vairāk kā 1—2 reizes hemoeksfūziju kursā, jo, mazinot eritrocītu apjomu organismā, būtiski pieaug hipoksija audos, kas atkal stimulē kaulu smadzenes. Ideāli, protams, būtu izārstēt sekundārās policitēmijas cēloni, kas praksē ir reti iespējams. Vēl, veicot hemoeksfūzijas, ārstam jāatceras, ka tiek izraisīts slēpts dzelzs deficīts, jo samazinās feritīns, kas atkal var ietekmēt klīniskās izpausmes.”
B12 grupas vitamīni — perorāli vai intramuskulāri apstiprinātas B12 anēmijas gadījumā. Kāda ir pareizā taktika medikamenta nozīmēšanā, rezultāta uzraudzībā un ilgtermiņa kontrolē?
Prof. Sandra Lejniece: “Atbilde atkarīga no tā, kāds ir vitamīna B12 anēmijas cēlonis. Ja cēlonis ir vitamīna B12 uzsūkšanās traucējumi (sauc arī par perniciozo anēmiju), tad obligāti jālieto injekciju veidā. Parasti sākumā nozīmē injekcijas katru dienu vai pārdienās; kad terapijas efekts sasniegts, tad jāatceras par balstu terapiju — tā kā B12 uzsūkšanās neatjaunosies, tad regulāri jānodrošina injekcijas — parasti reizi mēnesī. Ja vitamīna B12 cēlonis ir novēršams, piemēram, zivju lenteņa gadījumā, tad var lietot gan perorālu, gan parenterālu terapiju.”
Izolēta neitropēnija pieaugušajiem — kādi var būt biežāk sastopamie iemesli ģimenes ārsta praksē un kuros gadījumos pacients jānosūta pie hematologa?
Prof. Sandra Lejniece: “Izolēta neitropēnija visbiežāk ir vīrusu infekciju gadījumos vai kā blakne medikamentu lietošanai. Šajā gadījumā ļoti svarīgi, par kādu neitropēnijas smaguma pakāpi ir runa — vieglu, vidēji smagu vai smagu. Jo izteiktāka ir smaguma pakāpe, jo lielāks infekciju risks. Neitrofīlo leikocītu skaits zem 0,5 × 109/L liek būt uzmanīgiem! Izolētas vieglas vai vidēji smagas neitropēnijas gadījumā būtu nepieciešams asins analīzi atkārtot pēc izārstēšanās, ja ir bijusi infekcija, vai pēc 2—3 nedēļām. Smagas neitropēnijas gadījumā ļoti svarīgi saprast iemeslu. Ja to izraisījis medikaments, tad tā lietošana ir jāpārtrauc. Ja pacientam neitropēnijas gadījumā, īpaši smagas neitropēnijas, ir paaugstināta temperatūra un aizdomas par infekciju, ir jānozīmē antibakteriāla terapija.”
Organizatoriskie jautājumi. Hematologa un ģimenes ārsta sadarbība
Kādu laboratorisku atradni ārsti visbiežāk ignorē, lai gan nevajadzētu? Kādas rekomendācijas ģimenes ārstam varat sniegt?
Prof. Sandra Lejniece: “Hematoloģijā laboratoriskajai atradnei ir ļoti būtiska nozīme. Bieži ir gadījumi, ka, aplūkojot tikai asins analīzi, jau redzi, kas tā ir par hematoloģisko slimību, un saproti, kas tagad sekos — kādi izmeklējumi, kāda ārstēšana, ar ko slimniekam būs jāsamierinās un jārēķinās.
Ģimenes ārsti asins analīzēs visbiežāk ignorē nelielas izmaiņas — nelielu absolūtu limfocitozi, nedaudz palielinātu trombocītu skaitu.
Izmaiņas tiek pamanītas tikai vēlāk, kad tās ir izteiktas, piemēram, trombocīti 800 × 109/L, bet, paskatoties iepriekš, jau divu gadu laikā trombocīti pieaug: 550—620—720 × 109/L.”
Kādas kļūdas nosūtījumos pie hematologa jūs redzat visbiežāk? Vai jaunā pieraksta kārtība pie RAKUS hematologiem (ar sākotnēju analīžu izskatīšanu) ir devusi gaidīto rezultātu? Kādi secinājumi?
Prof. Sandra Lejniece: “Domāju, ka pareizāk būtu runāt nevis par kļūdām, bet par nosūtīšanu pie hematologa, ja tas īsti nav vajadzīgs. Ļoti bieži sūta pacientus ar vieglas pakāpes neitropēniju pēc infekciju pārslimošanas vai ar ļoti daudzām citām slimībām, kad tās ir sekundāras. Ja ir ļoti nelielas izmaiņas asins analīzē, tad bieži, kontrolējot tās dinamikā, pēc pāris nedēļām tās jau ir izzudušas.
Jaunā pieraksta kārtība, lai saņemtu pirmreizēju konsultāciju pie RAKUS hematologa, ir pierādījusi savu efektivitāti, jo tie pacienti, kas tiešām ir zaļā koridora pacienti, konsultāciju saņem laicīgi, mēs iekļaujamies noteiktajos standartos. Daļai pacientu vispirms ir internista konsultācija, un, ja tiešam ir nepieciešams hematologs, konsultāciju nodrošinām. Jaunā pieraksta kārtība bija nepieciešama, jo ir hematologu trūkums, kas varētu konsultēt, un vienlaikus pieaug kopējais hematoloģisko slimnieku skaits, kuriem jānodrošina ārstēšana un kontrole. Ir hematoloģiskās slimības, kuru gadījumos dzīvildze pirms 30 gadiem bija 2—3 gadi; tagad, pateicoties modernajai terapijai, dzīves ilgums ir 40—50 gadi, kas tuvojas attiecīgā vecuma cilvēku prognozējamajai dzīvildzei. Un daudzu hronisku leikožu gadījumos terapija ir mūža garumā, līdz ar to arī regulāra kontrole pie hematologa.”
Šobrīd jaunie analīžu apmaksas nosacījumi paredz daudz stingrākus noteikumus feritīna noteikšanai — šis rādītājs ir valsts apmaksāts tikai pacientiem ar atsevišķām noteiktām diagnozēm, citos gadījumos tas jāsedz cilvēkam pašam no sava maciņa. Kāds varētu būt skaidrojums šādām izmaiņām no klīniskā aspekta? Vai ģimenes ārsti šo rādītāju pārbaudījuši vairāk, nekā nepieciešams? Vai slēpts dzelzs deficīts bez anēmijas nav klīniski nozīmīgs pieaugušajiem? Kādu taktiku izmantot pacientiem ar paaugstinātas slodzes fizisko aktivitāti, sievietēm fertilā vecumā?
Prof. Sandra Lejniece: “Domāju, ka šie ierobežojumi ir nepamatoti, jo feritīna līmenis ir ļoti nozīmīgs rādītājs, īpaši dzelzs deficīta anēmiju, slēpta dzelzs deficīta gadījumos, un ne tikai diagnostikas brīdī, bet arī terapijas efektivitātes kontrolei. Feritīna līmenis, protams, būtu jākontrolē sievietēm, kas plāno grūtniecību, kā arī gados veciem pacientiem. Tā kā dzelzs deficīta anēmija ir pasaulē biežākā anēmija, feritīna kontrole ir ļoti svarīga.”
Kādas ir pamatotas dzelzs infūziju nozīmēšanas indikācijas? Ģimenes ārstu praksēs ar noteiktu regularitāti nāk pacienti, kas lūdz izrakstīt dzelzs infūzijas, kaut arī anēmijas ainas nav, ir tikai zems feritīns (piemēram, 5—10 līmenī), nav uzsūkšanās traucējumu un var lietot perorālu dzelzi — rekomendāciju veikt dzelzs infūzijas esot sniedzis sporta ārsts, ginekologs utt. Bieži vien šie pacienti kādās citās klīnikās arī saņems infūzijas...
Prof. Sandra Lejniece: “Klasiskā” indikācija nozīmēt pacientam dzelzs medikamentu infūziju, protams, ir dzelzs uzsūkšanās traucējumi. Bet ir klīniskās situācijas, kad nepieciešama dzelzs rezervju papildināšana, bet ar perorālo terapiju to nevar nodrošināt, piemēram, pacientei dzelzs preparāti izraisa izteiktus aizcietējumus vai caureju, bet feritīns jāpaceļ, jo tiek plānota grūtniecība.
Vienmēr ir svarīgi saprast, kas ir dzelzs deficīta anēmijas cēlonis vai cēloņi, tas noteiks ārstēšanas taktiku.
To, ka slimnieki paši pieprasa venozu ievadīšanu, es neatbalstu. Diemžēl šobrīd dažādi komerciāli apsvērumi ietekmē reālo dzelzs infūziju praksi, bet bieži vien tie no medicīniskā viedokļa ir nepamatoti.”
Klīniskie gadījumi ģimenes ārsta praksē
Pacients, vīrietis, 33 g. v., pēc ceļojuma uz Āfriku nokļuvis Latvijas Infektoloģijas centrā ar neskaidru gastroenterītu. Stacionārā saņēmis simptomātisku terapiju, izrakstīts apmierinošā stāvoklī. Stacionārā USG redz splenomegāliju — liesas garenizmērs 16 cm, izmeklējums atkārtots pēc 6 mēnešiem, splenomegālija saglabājas. Pacients nokļūst hematologa uzraudzībā, veikta trepānbiopsija, tā ir neveiksmīga, rekomendē atkārtot. Atkārtotā trepānbiopsijā (pēc mēneša) histoloģiski nevar pilnībā izslēgt iniciālu B šūnu limfoproliferācijas infiltrāciju, būtu vēlama kontrole. Veic CT vēderam — splenomegālija ar portālas hipertensijas pazīmēm. Pēc nepilna gada veikts PET/CT — palielināta liesa, bez patoloģiskas aktivitātes (Deauville 1). Kopš PET/CT pagājis gads. Kopš stacionāra līdz pat šim brīdim pacientam nav nekādu sūdzību. Kāda būtu pieeja šāda pacienta uzraudzībā — cik regulāri un kādas analīzes, izmeklējumi jāveic? Vai būtu atkārtojama trepānbiopsija?
Prof. Sandra Lejniece: “Šajā gadījumā pacients noteikti ir novērojams un kontrolējams, tas ir jādara kopā ģimenes ārstam un hematologam. Šobrīd ir atrasta splenomegālija ar portālu hipertensiju, nav gan skaidrs cēlonis.
Negatīvais PET/CT izslēdz augstas malignitātes pakāpes limfomas esamību, bet ne zemas malignitātes sākuma stadiju. Pat, ja pacients jūtas labi, tad asins analīze būtu jāveic un jākontrolē reizi trijos mēnešos, hematologa konsultācija ieteicama ik pēc sešiem mēnešiem.
Nākotnē, protams, būs nepieciešama kaulu smadzeņu atkārtota analīze, lai dinamikā kontrolētu B limfocītu infiltrācijas pakāpi. Varētu būt divi varianti — reaktīvas limfocītu izmaiņas, kas normalizējas, vai zemas malignitātes limfoproliferācijas attīstība.”
Paciente ir sieviete, 40 gadi. Kopš 2025. gada vasaras asinsainā saglabājas paaugstināti trombocīti, leikocīti, limfocīti un monocīti (1. tabula, pēdējās pieejamās analīzes 2025. gada decembrī. Paciente nosūtīta pie hematologa caur zaļo koridoru, tur nozīmētas papildu analīzes: BCR–ABL ar Ultra metodi netiek atrasts, nieru funkcija N, kop. olbaltums un albumīns N, olbaltumu elektroforēzē viegli paaugstināts Gamma globulīns (19,5 %), Alat N, CRO 9,1. Veikta imūnfenotipēšana (02.02.26.) — 2. tabula, kur atipiska fenotipa pazīmes netiek atrastas. Kontroles analīzēs š. g. 10. martā saglabājas paaugstināti asins šūnu rādītāji un nedaudz pieaudzis CRO (11,7) — 3. tabula.
Citu slimību anamnēze: saspringuma cefalģija. Cervikāls miofasciāls sindroms. Adaptīvs nevestibulārs sindroms. Astenodepresīvs sindroms. Greivsa slimība — st. pēc totālas tireoīdektomijas (2013. g.). Pēcoperācijas hipotireoze, med. kompensēta. OU ophthalmopatia endocrina (izteikts eksoftalms abās acīs). Sausās acs sindroms. St. pēc orbītu dekompresijas (2014. g.). Hronisks proliferatīvs polisinusīts. Lietotie medikamenti: L–tiroksīns 150 µg x 1 dienā 5 dienas, 125 µg x 1 dienā 2 dienas; Fluanxol 1 mg x 1 dienā, Venlafaxin 37,5 mg x 1 dienā rītā un 75 mg vakarā (terapiju koriģē neirologs; iespējamas izmaiņas), D vitamīns 4000 DV x 1 dienā, sāpju gadījumā ketoprofēns 100 mg x 1 dienā pēc ēšanas (risks medikamentozām sāpēm). Neirologa, rehabilitologa, endokrinologa, oftalmologa uzraudzībā.
Šobrīd ģimenes ārstam nav informācijas par tālāko taktiku pie hematologa, jo paciente kopš 10. marta nav bijusi vizītē. Iepriekš hematologs izteicis hipotēzi, ka esošās izmaiņas nav tieši saistītas ar hematoloģisku slimību. Kādi ir biežākie iemesli ilgstoši saglabāties šādai asinsainai multimorbīdam, bet gados jaunam pacientam? Kādos virzienos ģimenes ārstam būtu jāstrādā?
Prof. Sandra Lejniece: “Šobrīd vairāk jādomā par reaktīvām jeb sekundārām izmaiņām. Tā kā ir negatīvs BCR–ABL tests, tas izslēdz hronisku mieloleikozi, savukārt imūnfenotipēšanas slēdziens “limfocītu populācija ar atipisku fenotipu netiek atrasta” izslēdz limfoproliferatīvu slimību. Slimniece ir polimorbīda, viena no slimībām ir arī hronisks proliferatīvs polisinusīts, kas var būt cēlonis izmaiņām asins analīzēs. Ģimenes ārstam būtu jākontrolē asins analīze dinamikā, un, ja rodas daudz izteiktākas izmaiņas asins analīzē, atkārtoti jākonsultējas ar hematologu.”
