PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Politraumas. Ķirurga taktika trulas krūškurvja traumas gadījumā. I daļa

G. Pupelis, A. Malašonoks, J. Movčans, V. Novikovs, J. Pereca
Politraumas. Ķirurga taktika trulas krūškurvja  traumas gadījumā. I daļa
Trauma ir biežākais nāves iemesls populācijā no 1 līdz 44 gadu vecumam un trešais (aiz aterosklerozes un onkoloģiskajām slimībām) biežākais nāves iemesls populācijā kopumā. [1; 2] Torakāla trauma ir tiešais nāves iemesls vidēji 25% traumas pacientu. [3] Trulas krūškurvja traumas (TKT) gadījumā var būt ievainotas visas struktūras krūškurvī.

Mirstība pēc videnes un lielo asinsvadu ievainojumiem, piemēram, aortas ievainojumiem, ir liela. Daudzi no cietušajiem mirst pirms nokļūšanas līdz slimnīcai un arī hospitālajā posmā. Daļu no šiem pacientiem varētu glābt, ja ieviestu vienotu taktiku visos traumas aprūpes posmos un attiecīgi izglītotu medicīnas speciālistus. Tas dotu iespēju savlaicīgi noteikt pareizu diagnozi un izvēlēties iespējami adekvātu ārstēšanas veidu. [4] Šo pacientu ārstēšanā būtisks ir vairāku disciplīnu komandas aprūpes modelis ar attiecīgu resursu piesaisti, kam mūsdienu apstākļos ir absolūti prioritāra un stratēģiska nozīme.

Traumas etioloģija un mehānisms

Kas ir politrauma?

Politrauma ir sindroms, ko raksturo vairāki/daudzveidīgi skeleta un viscerālie ievainojumi, kas pēc smaguma pakāpes pārsniedz ISS (injury severity score) ≥ 17. Šie ievainojumi var izraisīt organisma sistēmisku atbildes reakciju, no kuras var ciest arī neievainotu un attālu orgānu sistēmu funkcija, var rasties orgānu sistēmu funkcijas zudums vai mazspēja. [5]

Vairākums pacientu trulu krūškurvja traumu iegūst ceļu satiksmes negadījumā (CSN) vai kritienā no augstuma. Satiksmes intensificēšanās un vides industrializācijas dēļ var prognozēt, ka šādu pacientu skaits aizvien pieaugs.

Inerce

Inerces trauma rodas, jo piefiksētas orgānu daļas nobremzē ātrāk par relatīvi kustīgām orgānu daļām. Kustīgās orgānu daļas tiek atrautas no to fiksēšanās vietas. Krūškurvja traumas gadījumā šā mehānisma piemērs ir relatīvi kustīgā aortas loka ievainojums vietā, kur tas fiksēts pie lig. arteriosum. Inerces mehānismam ir nozīme gadījumos, ja ķermenis tiek strauji sabremzēts, taču iekšējie orgāni, kas ir ar noteiktu masu, piemēram, videne un plaušas, turpina kustību saišu anatomiskajās robežās.

 Kompresija

Kompresijas ievainojumi rodas, ja priekšējā ķermeņa "siena" strauji pārtrauc kustību uz priekšu, bet mugurējā siena kustību uz priekšu turpina: orgāni tiek saspiesti starp ķermeņa priekšējo un mugurējo sienu. Šādos gadījumos tipiski ir:

  • truli sirds ievainojumi (sirds tiek saspiesta starp krūšu kaulu un mugurkaulu);
  • plaušu parenhīmas ievainojumi, ja traumas brīdī notiek reflektora dziļa ieelpas aizture un reflektori aizveras uzbalsene, saspiežot plaušu, plīst ar gaisu pildītas alveolas;
  • diafragmas plīst, strauji paaugstinoties intraabdominālajam spiedienam ķermeņa kompresijas gadījumā.

Lokāla iedarbība

Lokālas iedarbības trauma rodas, ja spēka trieciens pārsniedz audu un orgānu lokālo pretestību. Ievainojuma smagums atkarīgs no spēka iedarbības vietas, piemēram, tenisa bumbiņas sitiens krūškurvja mugurējā sienā rezultējas ar relatīvi virspusējiem ievainojumiem, bet tāds pats sitiens sirds apvidū var komplicēties ar dzīvībai bīstamu aritmiju vai sirds apstāšanos. [4] Mūsdienās visbiežākais TKT iemesls ir ceļu satiksmes negadījumi (70-80%). [6] Pēc ceļu satiksmes negadījuma veida var izdalīt šādas paaugstinātas riska pakāpes grupas:

  • pacienti, kas cietuši liela ātruma CSN;
  • pacienti, kas nebija izmantojuši drošības jostas;
  • pacienti, kas evakuēti no smagi deformēta automobiļa;
  • transportlīdzekļa vadītāji, kas izvilkti no automobiļa ar stipru stūres deformāciju;
  • cietušie, kas "izmesti" no automobiļa.

Citi traumas iegūšanas veidi: kritiens no augstuma, ceļu satiksmes negadījumā notriekts gājējs, sporta traumas, vardarbība. Atsevišķi var izdalīt ievainojumus, kas iegūti sprādziena rezultātā, bet tie vairāk raksturīgi reģionos ar aktīvu karadarbību.

Hospitālais posms

TKT pacientu aprūpes pamatā ir ATLS (Advanced trauma life support) principi. Primārajā apskatē identificē un novērš dzīvībai bīstamus stāvokļus. Sekundārajā apskatē pilnvērtīgi izmeklē un attiecīgi ārstē.

Primārā apskate

Pacienta primārā apskate ir ātra, sistematizēta stāvokļa novērtēšana ar mērķi atrast un nekavējoties likvidēt dzīvībai bīstamus ievainojumus. Visiem politraumas pacientiem primārās izmeklēšanas algoritms ir vienāds, lai kāds būtu traumas mehānisms un dominējošais traumas veids. Izmeklēšanas pieci posmi:

  • A (airways) - elpceļu caurlaidības nodrošināšana ar mugurkaula kakla daļas stabilizāciju;
  • B (breathing) - elpošanas funkcijas nodrošināšana;
  • C (circulation) - asinsrites novērtēšana un hemostāzes kontrole;
  • D (disability) - īss neiroloģiskā stāvokļa novērtējums;
  • E (exposure/enviroment control) - pacienta izģērbšana un hipotermijas profilakse.

Būtiski: katrs nākamais posms sākams tikai pēc iepriekšējā pabeigšanas. [4; 7; 8]

Par izņēmumu var uzskatīt katastrofālu ārējo asiņošanu, tad hemostāzei ir priekšroka pār A un B. [9]

Primāras apskates laikā jānodrošina stabila intravenoza (i/v) pieeja, jāveic arteriālo asiņu gāzu analīze, elektrokardiogramma (EKG), krūškurvja pārskata rentgenogramma, ultrasonogrāfija pēc FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma) protokola vai diagnostiska peritoneāla lavāža (DPL), urīnpūšļa katetrizācija. [4]

A (airways) - elpceļi

Pacientam ar TKT primāra izmeklēšana jāsāk ar elpceļu caurlaidības novērtēšanu un nodrošināšanu. Pacients ir jāuzrunā. Pacientam ar skaidru runu, normālu elpošanas frekvenci ir lielāka varbūtība, ka elpceļi ir brīvi. Pacientam ar balss izmaiņām un tahipnoju jānovērtē elpceļu caurlaidība. [2] Obligāti jāpārbauda mutes dobums un rīkle, vai tajā nav svešķermeņu, asiņu, atvemtu masu, kas nekavējoties jāevakuē, jo katra ieelpa var izraisīt aspirāciju. [4] Pacientam bezsamaņā elpceļu obstrukciju var izraisīt mēle, kas aizsprosto elpceļus, ko novērš ar apakšžokļa izvirzīšanu un zoda pacelšanu. Šajā procesā jāizvairās no kakla hiperekstensijas, jo pacientam var būt arī mugurkaula kakla daļas bojājums. Pacientam ar masīvu kakla hematomu, termisku vai ķīmisku apdegumu uz sejas, masīvu zemādas emfizēmu kaklā un augšējā krūškurvja daļā, maksilofaciālu traumu un elpceļu asiņošanu agrīni jāveic endotraheālā intubācija. Primārās izmeklēšanas laikā elpceļi var būt brīvi, bet jebkurā brīdī var attīstīties elpceļu obstrukcija mīksto audu, gļotādas tūskas vai strauji paplašinātas kakla hematomas dēļ. Endotraheāla intubācija indicēta pacientiem bezsamaņā, pacientiem ar apnoju, pacientiem ar rādītāju pēc Glāzgovas komas skalas (GKS) ≤ 8 un tiem, kam neizdodas nodrošināt elpceļu caurlaidību citu iemeslu dēļ. [2; 7] Ja intubācija nav veiksmīga, elpceļu caurlaidību nodrošina ķirurģiskā veidā. Krikotiroidotomija ir izvēles metode neatliekamā situācijā. Traheostomija ir laikietilpīga un var komplicēties ar asiņošanu.

Par elpceļu obstrukciju var liecināt šādi simptomi:

  • uzbudināts/kavēts pacients. Uzbudinājums liecina par hipoksiju, nomāktība - par hiperkapniju;
  • cianoze liecina par audu hipoksiju;
  • elpošanas palīgmuskulatūras iesaiste;
  • skaļa gārgšana, stridoroza elpošana asociēta ar parciālu balsenes vai rīkles obstrukciju. Balss aizsmakums liecina par funkcionālo balsenes obstrukciju (tūskas dēļ);
  • trahejas deviācija no viduslīnijas un redzami balsenes bojājumi.

Reizē ar elpceļu caurlaidību pacientam jānodrošina mugurkaula kakla daļas imobilizācija. Augsta riska līmeņa pacientiem, piemēram, pēc kritieniem no augstuma vai transporta negadījumā cietušajiem, jāizvairās no plašām manipulācijām ar kaklu un galvu. [7] Mugurkaula kakla daļas fiksāciju nodrošina ar cieto imobilizācijas apkakli.

B (breathing) - elpošana

Pacienta krūškurvim un kaklam jābūt atbrīvotam no drēbēm. Tas ļauj novērtēt pacienta elpošanu un kakla vēnu pildījumu. Elpošanas kustības novērtē, vērojot, palpējot un auskultējot krūškurvi. Bieža un sekla elpošana ir nopietna krūškurvja ievainojuma un hipoksijas simptomi. Biežākie ievainojumi, kas jāidentificē un jānovērš primāras apskates laikā:

  • spriedzes pneimotorakss;
  • nestabils krūškurvis un plaušu kontūzija.

Spriedzes pneimotorakss rodas, gaisam uzkrājoties pleiras telpā, nobīdot videni uz veselo pusi, tādā veidā traucējot kardiopulmonālo funkciju. Bronha vai ārējā krūškurvja siena darbojas kā ventilis, ļaujot gaisam ieplūst pleiras telpā, bet neizplūstot no tās. Spriedzes pneimotoraksu diagnosticē, ja ir respiratora distresa pazīmes un hipotensija kombinācija ar kādu no šiem simptomiem:

  • trahejas deviācija uz veselo pusi;
  • auskultatīvi - novājināta elpošana vai tās trūkums ievainotajā pusē;
  • zemādas emfizēma;
  • pārpildītas kakla vēnas (var nebūt sistēmiskas hipovolēmijas gadījumā). [2]

Spriedzes pneimotorakss ir klīniska diagnoze, tas jānovērš, negaidot rentgenoloģisku apstiprinājumu. Nekavējoties jāveic pleiras dobuma adatas dekompresija, pēc tam seko drenas torakostomija otrajā ribstarpā pa medioklavikulāro līniju vai ceturtajā-piektajā ribstarpā pa priekšējo vai vidējo aksilāro līniju (skat. 1. attēlu). [2; 4; 10]

Pleiras dobuma  adatas dekompresija 2. ribstarpā Pleiras dobuma  adatas dekompresija 2. ribstarpā
1. attēls
Pleiras dobuma adatas dekompresija 2. ribstarpā

Nestabils krūškurvis ir stāvoklis, kad lauztas vismaz trīs blakus ribas divās vietās. Veidojas krūškurvja sienas fragments, kas elpošanas laikā kustas paradoksāli, ierobežojot krūškurvja kustības, radot stipras sāpes un traucējot adekvātu elpošanu. Nestabils krūškurvis raksturīgs ļoti enerģiskai traumai un ir asociēts ar smagu unilaterālu plaušas kontūziju (skat. 2. attēlu).

RAKUS Gaiļezers  pacienta ar smago  TKT krūškurvja pārskata  Rtg guļus un DT rekonstrukcija RAKUS Gaiļezers  pacienta ar smago  TKT krūškurvja pārskata  Rtg guļus un DT rekonstrukcija
2. attēls
RAKUS Gaiļezers pacienta ar smago TKT krūškurvja pārskata Rtg guļus un DT rekonstrukcija

Primāras izmeklēšanas laikā nestabilo krūškurvi var identificēt, novērojot pacienta elpošanu (brīva fragmenta paradoksāla kustība), elpošanas kustību asimetriju. Diagnozi var apstiprināt ar pārskata Rtg. Sākuma terapija: adekvāta oksigenācija ar mitrinātu skābekli un šķidruma aizvietošana. Ja nav sistēmiskas hipotensijas, šķidruma aizvietošana veicama uzmanīgi, nepārdozējot šķidrumu.

C (circulation) - asinsrite

Pēc elpceļu caurlaidības un elpošanas nodrošināšanas jāizvērtē hemostāze un asinsrite. Šajā posmā par jebkuras hipotensijas epizodes cēloni jāuzskata asiņošana, kamēr tā nav izslēgta. Asinsrites traucējumu pakāpi (cirkulatoro funkciju) izvērtē pēc samaņas, ādas krāsas un perifērā pulsa. Cirkulatorā tilpuma samazināšanās kritiski ietekmē smadzeņu perfūziju, kas var izraisīt apziņas traucējumus. Pacientam ar sārtu ādas krāsu, it īpaši uz sejas un ekstremitātēm, reti ir hipovolēmija. Pacients ar pelēcīgi bālu sejas krāsu un bālām ekstremitātēm, visticamāk, cieš no hipovolēmijas. [4] Pulss uz miega artērijām palpējams, ja sistoliskais spiediens ir virs 60 mmHg, uz ciskas artērijām - virs 70 mmHg, uz radiālām artērijām - virs 80 mmHg. [2] Pacientam noteikti jābūt pievienotam kardiomonitoram un pulsa oksimetram. Par hemodinamiski nestabilu pacientu uzskata, ja pulss > 100 ×/min., sistoliskais asinsspiediens < 90 mm/Hg. Pacientam jānodrošina stabila venoza pieeja ar liela kalibra intravenozajiem katetriem. TKT gadījumā ir divi smagi ievainojumi, kas var būt iemesls smagai cirkulatorai mazspējai: masīvs hemotorakss un sirds tamponāde. Abi patoloģiskie stāvokļi jāidentificē un jālikvidē primārās apskates laikā.

Masīvs hemotorakss rodas, ja pleiras dobumā strauji uzkrājas ≥ 1500 ml asiņu jeb ⅓ no cirkulējošā asins tilpuma. Asinis saspiež plaušas, kavē to kustības un traucē adekvātu ventilāciju, liels asiņu daudzums izraisa hipotensiju un šoku. Apskatē redzama pacienta krūškurvja kustību asimetrija, novājināta elpošana un perkutori pieslāpējums hemotoraksa pusē.

Masīvu hemotoraksu sākotnēji ārstē, vienlaikus atjaunojot cirkulējošo tilpumu un veicot pleiras dobuma dekompresiju ar drenas torako-stomiju. Nekavējoties jāsāk intravenoza kristaloīdu ievade, kas iespējami drīz jāaizvieto ar konkrētas grupas hemotransfūziju. Liela kalibra torakostoma (36-38 Fr) jāievieto 4. vai 5. starp-ribu spraugā pa vidus aksilāro līniju.

Indikācijas neatliekamai operatīvai ārstēšanai:

  • pēc torakostomas ievietošanas izdalās ≥ 1500 ml vai ≥ 20 ml/kg asiņu;
  • konstatē asins izdalīšanos no drenas, vairāk par 3 ml/kg stundā kopā ar persistējošu hipotoniju, lai gan šķidruma aizstājterapija ir adekvāta.

Sirds tamponāde ir klīnisks sindroms, kas rodas, asinīm uzkrājoties perikarda telpā. Paaugstināts intraperikardiālais spiediens traucē kambaru pildīšanos, rada hemodinamikas traucējumus un ietekmē koronāro asinsriti, izraisot subendokardiālu išēmiju, ietekmējot miokarda kontraktilitāti. [2; 11; 12]

Perikards nav elastīgs un nevar ātri paplašināties, tāpēc pat neliels asiņu daudzums (100 ml) perikarda telpā var izraisīt sirds tamponādi. Klasiski izpaužas ar Beka (Beck) triādi - pārpildītām kakla vēnām, klusinātiem sirds toņiem un hipotoniju. Traumas pacientam var nebūt klasisko pazīmju - izteiktas hipovolēmijas gadījumā kakla vēnas var būt saplacinātas, klusinātus sirds toņus grūti izvērtēt trokšņainā telpā. Sirds tamponāde ir viens no bezpulsa elektriskās aktivitātes iemesliem. [2; 4; 11; 12] Labākā diagnostiskā metode ir ultrasonogrāfija. Perikarda apskate ir FAST pamatshēmas sastāvdaļa. Perikardiocentēzei ir gan diagnostiska, gan terapeitiska nozīme. [4]

Sirds tamponādes agrīnā posmā sirds izsviedi un hemodinamisko stāvokli uz īsu brīdi var uzlabot šķidruma intravenoza ievade. Hemodinamiski nestabiliem pacientiem indicēta perikardiocentēze. Perikardiocentēze ir pagaidu risinājums, kas ļauj stabilizēt pacienta hemodinamisko stāvokli. Neliela asiņu daudzuma aspirācija no perikarda telpas būtiski uzlabo pacienta hemodinamikas stāvokli, novēršot subendokardiālo išēmiju un ar to saistītu aritmijas attīstības varbūtību. Perikardiocentēze var nedot vēlamo rezultātu, ja asinis perikardā ir sarecējušas. Pacientam ar akūtu sirds tamponādi un pozitīvu perikardiocentēzi noteikti būs nepieciešama operatīva iejaukšanās. [4] Neatliekama torakotomija uzņemšanas nodaļā ir dzīvību glābjoša procedūra, kas indicēta stingri noteiktai pacientu grupai. Procedūras būtība - anterolaterāla torakotomija, perikardiotomija un sirds tamponādes atbrīvošana, intratorakālas asiņošanas kontrole, tieša sirds masāža, torakālās aortas nospiešana. [4; 13; 15] Procedūru drīkst veikt tikai pieredzējis speciālists. TKT pacientiem efektivitāte ir ap 2%, tāpēc tās izmantošana ir diskutējama. [2; 10; 13]

Pacientiem ar TKT jāizslēdz asiņošana no intraabdominālajiem parenhimatozajiem orgāniem. FAST ļauj efektīvi izvērtēt brīva šķidruma klātbūtni vēdera dobumā. Krūškurvja traumas pacientam ar masīvu zemādas emfizēmu FAST var būt grūti izvērtējams un neinformatīvs. Šādiem pacientiem diagnostiska peritoneāla lavāža ir izvēles metode. Pozitīvs FAST vai DPL hemodinamiski nestabilam pacientam ir indikācija neatliekamai laparotomijai. [4; 8]

D (disability) - īss neiroloģiskā stāvokļa novērtējums

Ātrai neiroloģiskā stāvokļa novērtēšanai izmanto GKS. Ir traumu centri, kur atsakās no GKS primāras izmeklēšanas par labu AVPU skalai, jo uzskata, ka GKS pārāk ieilgst un ir pārāk sarežģīta, tāpēc tā izmantojama sekundārās izmeklēšanas laikā. [8] Izvērtēšanā pēc AVPU konstatē pacienta apziņas stāvokli:

  • A — awake — pacients pie samaņas izpilda komandas;
  • V — voice — pacients atbild uz verbālām komandām;
  • P — pain — pacients reaģē tikai uz sāpju kairinājumu;
  • U — unresponsive — pacients nereaģē uz ārējiem kairinājumiem.

E (exposure/enviroment control) - pacienta izģērbšana un hipotermijas profilakse

Pacientam jābūt izģērbtam. Apģērbs jānogriež. Traumas pacienti ātri zaudē siltumu, tāpēc jāveic hipotermijas profilakse - pacients jāsilda, visiem intravenozi ievadāmajiem šķidrumiem jābūt siltiem. [2; 4; 8]

Smagas traumas pazīmes

Anatomiskas pazīmes:

  • ievainojums vismaz divos ķermeņa reģionos;
  • vismaz divu garo kaulu lūzums;
  • muguras smadzeņu ievainojums;
  • locekļa amputācija;
  • penetrējošs galvas, kakla, ķermeņa, proksimālo locekļu ievainojums;
  • apdegumi > 15% no ķermeņa virsmas pieaugušiem, > 10% bērniem, elpceļu apdegums. elpceļu nosprostojums;
  • vairāku ribu lūzumi veciem pacientiem.

Fizioloģiskās pazīmes:

  • sistoliskais AT < 90 mmHg vai pulss > 130 ×/min.;
  • elpošana < 10 vai > 30 minūtē;
  • apziņas traucējumi;
  • stāvokļa pasliktināšanās prehospitālajā posmā vai uzņemšanas nodaļā;
  • grūtniecība > 24 nedēļām ar torsa ievainojumu. [8]

Sekundārā apskate

Sekundārā apskate notiek, ja tūlītējie dzīvībai bīstamie stāvokļi novērsti, hemodinamika un respiratorā funkcija stabilizēta. Mērķis - atrast dzīvībai potenciāli bīstamus ievainojumus.

Pacientu vai viņa piederīgos izjautā pēc AMPLE algoritma:

  • A - allergies - alerģijas;
  • M - medications - pašlaik lietotie medikamenti;
  • P - past illnesses/pregnancy - slimību anamnēze, iespējama grūtniecība;
  • L - last meal - pēdējā ēdienreize;
  • E - events/enviroment related to the injury - traumas gūšanas apstākļi. [4; 8]

Pacientu viscaur apskata ar mērķi atrast visus iespējamos ievainojumus. Visus redzamos bojājumus dokumentē. Veic diagnostiskas pārbaudes: datortomogrāfiju (DT), atkārtotu USG, ekstremitāšu Rtg, endoskopiskus izmeklējumus. TKT gadījumā dzīvībai potenciāli bīstami stāvokļi ir: pneimotorakss; hemotorakss; plaušu kontūzija; trula sirds trauma; traumatisks diafragmas plīsums; trula barības vada ruptūra; traumatisks aortas ievainojums; traheobronhiāls ievainojums.

Pneimotorakss

Pneimotorakss ir viena no biežākajām (ap 20%) patoloģijām, ko diagnosticē TKT gadījumā. [11; 14] Pacients var sūdzēties par sāpēm krūtīs, nelielu vai vidēji smagu dispnoju. Fiziskas apskates laikā konstatē tahipnoju, novājinātu elpošanu skartajā pusē un timpānisku perkutoru skaņu. Krūškurvja pārskata Rtg ir izmeklējums ar lielu specifiskumu, bet zemu jutību. Slēpts (occult) pneimotorakss nav redzams krūškurvja pārskata Rtg, bet ir konstatējams DT izmeklējumā. [14]

Pneimotoraksa ārstēšanas izvēles metode ir drenas torakostomija. [4] Daži autori atbalsta novērošanas taktiku nelieliem vai neredzamiem pneimotoraksiem, bet ar noteikumu, ka pacients tiek uzraudzīts un tiek veikti atkārtoti krūškurvja Rtg izmeklējumi. Visu nosaka elpošanas funkcijas traucējumu pakāpe. Pacientiem, kam indicēta mehāniska plaušu ventilācija (MPV), operatīva ārstēšana, laikietilpīga pārvešana uz citu slimnīcu vai transportēšana pa gaisu, obligāti jāveic drenas torakostomija, jo pneimotorakss var pārvērsties spriedzes pneimotoraksā. Dažos pētījumos konstatēts, ka 20% gadījumu spriedzes pneimotoraksa etioloģija ir nepamanīts, parasts pneimotorakss, kas attīstījies pēc MPV sākšanas. [11; 14]

Hemotorakss

Hemotorakss - asinis pleiras telpā, kuru daudzums nepārsniedz 1500 ml. Asiņošanas avoti ir plaušu parenhīma, starpribu artērijas, krūts dziedzera artērijas. Diagnosticē pēc radioloģiskas atrades. Minimāls asiņu daudzums pleiras telpā, ko redz krūškurvja pārskata Rtg stāvus, ir 200-300 ml. [10; 11] Smagi ievainotiem pacientiem veikt stāvus Rtg praktiski nav iespējams. Rtg guļus stāvoklī ir mazāka diagnostiskā vērtība, lielu hemotoraksu var nepamanīt. Krūškurvja USG ir jutīgāka metode par Rtg guļus stāvoklī, bet atkarīga no izmeklējuma veicēja pieredzes. [14; 15] Ap 20% hemotoraksu ir slēpti hemotoraksi. Tie nav redzami pārskata Rtg, bet tiek diagnosticēti DT. [11]

Hemotoraksa ārstēšana nozīmē agrīnu liela kalibra (36-38 Fr) drenas torakostomiju, cirkulējošā tilpuma aizvietošanu un vitālo radītāju novērošanu. Tas ļauj izvadīt asinis no pleiras telpas, kamēr tās nav sarecējušas, un izvērtēt zaudēto asiņu daudzumu. Operatīva terapija nepieciešama reti. Plaušu audu asiņošana parasti ir pašlimitējoša, jo asinsspiediens plaušu vaskulārajā sistēmā ir zems un audu tromboplastīna koncentrācija plaušu audos ir pastiprināta. [11] Indikācijas operatīvai terapijai izriet no pacienta vispārējā stāvokļa un asiņu daudzuma, kas izdalās no drenas:

  • persistējoša hipotensija, lai gan šķidruma aizstājterapija ir adekvāta;
  • asins daudzums no torakostomas uzreiz pēc tās uzlikšanas ir ≥ 1500 ml;
  • asins izdalīšanās 2-4 stundas no drenas pārsniedz 200 ml stundā. [4; 11]

Plaušu kontūzija

Plaušu kontūzija ir asimetrisks plaušu audu ievainojums, kas pārsvarā asociējas ar TKT un sprādziena izraisītu ievainojumu. [16; 17] Plaušu kontūzija ir biežākais no potenciāli bīstamiem ievainojumiem. [4] Parasti plaušu kontūzija asociējas ar vairāku ribu lūzumiem, nestabilu krūškurvi. Jaunākiem pacientiem plaušu kontūzija var būt bez ribu lūzumiem, jo kauli ir izturīgāki, bērniem ribas ir plastiskākas. Traumētais apvidus ir pilns ar asinīm un intersticiālo šķidrumu, tāpēc rodas intersticiāla un daļēji alveolāra plaušu tūska, kā arī mikroatelektāzes. [11] Elpošanas mazspēja parasti attīstās pakāpeniski. Tāpēc pacients ar plaušu kontūziju rūpīgi jānovēro, sekojot oksigenācijas radītājiem. Pacientu sūdzības atšķiras: no nelielas aizdusas līdz nopietnam respiratoram distresam, hipoksijai un asins spļaušanai. Krūškurvja pārskata Rtg būs redzami difūzi nehomogēni aizēnojumi kontūzijas zonās, bet tikai ar Rtg nevar precīzi novērtēt bojājuma plašumu un smagumu. DT ir izvēles metode plaušu kontūzijas diagnostikā. Arteriālo gāzu analīze jāveic visiem pacientiem ar plašu plaušu kontūziju, mērķis - izvērtēt, cik funkcionāli nozīmīgs ir ievainojums. [2; 11]

Ārstēšanas sastāvdaļas: asins gāzu, pulsa oksimetrijas, EKG, diurēzes kontrole, skābekļa un pretsāpju terapija. Pretsāpju terapijai ir liela nozīme plaušu kontūzijas ārstēšanā, jo sāpes traucē pacientam pietiekami dziļi ieelpot, lai nodrošinātu adekvātu oksigenāciju. [2; 4; 11; 17] Vidēji smagas un smagas plaušu kontūzijas gadījumā var būt indicēta agrīna MPV, ja ievainojumam ir progresīvs raksturs. Veciem pacientiem un pacientiem ar hroniskām sirds, plaušu, nieru slimībām plaušu kontūzija biežāk komplicējas ar ARDS. [4] Šai pacientu grupai MPV jāsāk agrīni. Šķidruma ievade stingri jākontrolē, mērķis - nepieļaut ARDS attīstību. [11; 16; 17]

Parasti gan klīniski, gan radioloģiski uzlabojumu var gaidīt pēc 3-5 dienām. Biežākās komplikācijas ir ARDS un pneimonija. Ja 3-5 dienās nav uzlabojumu, ir liela varbūtība, ka attīstīsies pneimonija. [11]

Trula sirds trauma

TKT var izraisīt sirds bojājumus:

  • miokarda kontūziju;
  • sirds dobumu plīsumu;
  • koronāro asinsvadu disekciju un/vai trombozi.

Sirds dobumu plīsums ir smags ievainojums ar ievērojamu letalitātes rādītāju. Izpaužas ar hemoperikardu un sirds tamponādi, kas jādiagnosticē un jānovērš primārās apskates laikā (skat. 3. attēlu).

Hemoperikards  un sirds tamponāde  sirds dobuma plīsuma gadījumā Hemoperikards  un sirds tamponāde  sirds dobuma plīsuma gadījumā
3. attēls
Hemoperikards un sirds tamponāde sirds dobuma plīsuma gadījumā

Miokarda kontūzija var izpausties dažādi - samērīgi kontūzijas plašumam, dziļumam un vietai. Simptomi var parādīties vēlāk, jo pieaug audu tūska. Smagas miokarda kontūzijas riska grupa ir pacienti ar vairāku ribu lūzumiem, krūšu kaula lūzumu, krūškurvja deformāciju, vidēji smagu un smagu plaušu kontūziju, lāpstiņas lūzumiem, drošības jostas iespiedumu uz krūškurvja. Smagas sirds kontūzijas pazīmes ir kardiogēns šoks, aritmijas, EhoKG vizualizējamie strukturālie bojājumi sirdī. [11] Diagnosticējot nepieciešama EKG, jānosaka miokarda bojājumu marķieri, jo pacienti bieži ir asimptomātiski vai ir nespecifiskas sūdzības par diskomfortu un sāpēm krūtīs, ko bieži kļūdaini skaidro ar ribu lūzumiem. Paaugstināts centrālais venozais spiediens bez izskaidrojuma var norādīt uz labā kambara disfunkciju kontūzijas dēļ. [4; 11] EKG (jutība 89%, specifiskums 67%) visiem pacientiem ar TKT jāveic iestāšanās brīdī un jāatkārto ne vēlāk kā pēc 8 stundām. [11] Izmaiņas EKG var būt dažādas. Visbiežāk konstatē repolarizācijas traucējumus, kas izpaužas ar nespecifiskām izmaiņām ST segmentā, T zobā, ritma traucējumus - multiplas kambaru ekstrasistoles, sinusa tahikardiju, priekškambaru fibrilāciju, Hisa kūlīša zaru blokādes (biežāk labā), var būt arī miokarda infarkta aina, ja skartas vainagartērijas. [4] Šiem pacientiem miokarda bojājuma marķieri - troponīns I (jutība 73%, specifiskums 60%) jānosaka iestāšanās brīdī un jāatkārto pēc 4 un 8 stundām. [11; 18] Kombinējot EKG un troponīnu I, jutība ir 100% un specifiskums 71%. [11] Pacienti ar pozitīviem bojājuma marķieriem un/vai izmaiņām EKG jānovēro intensīvās terapijas nodaļā un jāveic transtorakāla ehokardiogrāfija. [7] Simptomātiski pacienti jāārstē specifiski.

Diafragmas plīsums

Ap 1% TKT pacientu ir diafragmas plīsums. [10] Galvenā diafragmas plīsuma komplikācija ir vēdera dobuma orgānu eviscerācija pleiras telpā, kam seko strangulācija. Parasti plīsums notiek strauji reizē ar intraabdominālā spiediena paaugstināšanos, visbiežāk pacientiem pēc CSN. Tipiski plīsumi rodas diafragmas cīpslainajā daļā, tiem ir radiāls virziens, tie ir pietiekami gari (7-10 cm), lai izraisītu vēdera dobuma orgānu iesprūšanu krūškurvja dobumā. [2; 4]

Biežāk plīst diafragmas kreisais kupols (80%), kas skaidrojams ar orgānu izvietojumu vēdera dobumā. Kreisā posterolaterālā diafragmas puse ir relatīvi mazāk izturīga, kuņģis un zarnas nesniedz diafragmas kreisajai pusei tādu aizsardzību kā aknas labajai pusei. Labās puses plīsumam nepieciešama lielāka enerģija, tas asociējas ar smagiem citu orgānu ievainojumiem un lielāku mirstību. [19] Pacienti sūdzas par sāpēm epigastrijā, sāpēm plecu locītavā, aizdusu, vemšanu, disfāgiju. Pārskata Rtg redz intraabdominālo orgānu transpozīciju krūškurvja dobumā un nazogastrālās zondes atrašanos krūškurvja dobumā. Tomēr pat 50% gadījumu pārskata Rtg var izrādīties neinformatīvs izmeklējums. [10] Nespecifiskas atrades: plaušu atelektāze, pleiras izsvīdums, augsti novietots diafragmas kupols. Labā diafragmas kupola plīsums bieži paliek nediagnosticēts, jo aknas kavē vēdera orgānu transpozīciju krūškurvī. Nereti diafragmas plīsums tiek diagnosticēts kā nejauša atrade laparoskopijas vai laparotomijas laikā. [2; 4; 11]

Diafragmas plīsumiem parasti indicēta operatīva ārstēšana laparoskopijas vai laparotomijas ceļā. Izņēmums ir nelieli labās diafragmas posterolaterālās daļas plīsumi, jo aknas nodrošina labu aizsardzību no vēdera dobuma orgānu iesprūšanas. [7]

Truls barības vada plīsums

Barības vada plīsums ir rets ievainojums TKT pacientiem, bet, ja laikus to nepamana, iznākums bieži ir letāls. Potenciālie traumas mehānismi: krūškurvja kompresija, iestiepšana kakla hiperekstensijas dēļ, ievainojums lauztu kaulu fragmentu penetrācijas dēļ. [10] Pakrūtes un krūškurvja lejas daļas saspiešanas gadījumā kuņģa saturs strauji tiek "iegrūsts" barības vadā, paaugstinot spiedienu tajā; veidojas barības vada sieniņas lineāri plīsumi, caur kuriem kuņģa saturs nonāk videnē vai pleiras telpā. [3; 4] Pacienti sūdzas par stiprām sāpēm krūtis vai/un epigastrijā. Pārskata Rtg nav specifiskas atrades - pneumomediastinum, hemo-/pneimotorakss bez redzamiem ribu lūzumiem. Barības vada kontrasta izmeklējums ar ūdenī šķīstošu kontrastvielu var apstiprināt diagnozi, tomēr 10% gadījumu rezultāts ir viltus negatīvs. [20] Endoskopisks izmeklējums jāveic piesardzīgi - jatrogēni var palielināt bojājuma plašumu un sekmēt kuņģa satura iekļūšanu videnē. DT ir ļoti jutīgs un specifisks izmeklējums barības vada perforācijas diagnostikā. [21]

Agrīna (dažās stundās) bojājuma slēgšana, videnes un pleiras telpas sanācija caur torakotomijas griezienu. Ja operācija notiek vēlākā posmā, indicēta barības vada izslēgšana no barības tranzīta. Pacienta enterālai barošanai izveido gastrostomu. [10; 11]

Traheobronhiāls ievainojums

Traheobronhiāls ievainojums ir rets (ap 1%), bet ļoti smags ievainojums, kas asociējas ar smagiem pavadošiem ievainojumiem, letalitāte ievērojama. Vairākums pacientu iet bojā notikuma vietā. Daudzi pacienti, kurus paspēj hospitalizēt, mirst pavadošo ievainojumu dēļ. TKT gadījumā plīsuma vieta ir 1 cm robežās no carinae trachea. [4]

Trahejas un lielo bronhu ievainojums var izraisīt elpceļu obstrukciju un spriedzes pneimotoraksu, pacientiem ir masīva zemādas emfizēma, dispnoe, hemoptoe. Pārskata Rtg - videnes nobīde, pneimomediastinum, pneimotorakss. Nereti trahejas un bronhu ievainojums kombinējas ar 1-3 ribu lūzumiem. [4; 11; 20] Diagnozi apstiprina bronhoskopija.

Ārstēšana ķirurģiska. Selektīva netraumēta bronha intubācija var noderēt adekvātas oksigenācijas nodrošināšanai. [11] Pneimotoraksu novērš ar papildu drenas torakostomiju. Endotraheāla intubācija pacientiem ar trahejas bojājumu var būt apgrūtināta trahejas dispozīcijas dēļ, kas rodas paratraheālās hematomas, audu tūskas un citu asociētu orofaringeālu ievainojumu dēļ. Operatīvo ārstēšanu uz vēlāku laiku var atlikt pacientiem ar nelieliem plīsumiem un adekvātu respiratoro funkciju. [4]

Truls aortas ievainojums

Truls aortas ievainojums nav biežs (ap 1%) [22], bet ļoti smags ievainojums. Ap 80-85% pacientu mirst prehospitālajā posmā. No tiem, kas nokļūst stacionārā, 20% mirst diagnostikas posmā. [22; 23] Biežākie traumu mehānismi ir frontāli ceļu satiksmes negadījumi ar ātrumu virs 40 km/h, notriekti gājēji, velosipēdisti un kritieni no augstuma virs 10 metriem. Pacienti var sūdzēties par stiprām sāpēm krūškurvī, aizdusu un sāpēm mugurā. Objektīvās izmeklēšanas laikā var konstatēt virspusēju krūškurvja hematomu, drošības jostas un stūres iespiedumus, krūškurvja deformāciju. Auskultējot - rupji trokšņi krūškurvī. Pacientam var būt augšējo ekstremitāšu hipertensija, bilaterāls femorālā pulsa deficīts. Ievietojot torakostomu - liels arteriālo asiņu daudzums no drenas. [23; 24]

Visjutīgākā patoloģiskā atrade krūškurvja pārskata Rtg - paplašināta videnes ēna virs 8 cm (jutīgums 53%, specifiskums 59%, negatīvā paredzošā vērtība 83%). [24] Citām patoloģiskām atradēm, piemēram, lielam kreisās puses hemotoraksam, nazogastrālās zondes deviācijai uz labo pusi, trahejas vai labā galvenā bronha deviācijai uz labo pusi, asinīm virs kreisās plaušas galotnes (Left "apical cap"), jutība ir mazāka. Normāla aortas loka un descendējošās aortas ēna pārskata Rtg neizslēdz aortas traumu (jutīgums 72%, specifiskums 47%, negatīvā paredzošā vērtība 87%). [25] Daudzslāņu datortomogrāfijas angiogrāfija (DTA) ir izvēles diagnostikas metode hemodinamiski stabiliem pacientiem (jutīgums 97-100%, specifiskums 83-99%, negatīvā paredzošā vērtība 100%). [24; 25] Nestabiliem pacientiem ar neskaidru diagnozi, lai izslēgtu aortas ievainojumu, izvēles metode ir transezofageāla ehokardiogrāfija (TEE). Izmeklējums ir ātrs, relatīvi mazinvazīvs, to var izmantot operācijas zālē pirms operācijas. [26]

Neatliekama operācija indicēta hemodinamiski nestabiliem pacientiem. Hemodinamiski stabiliem pacientiem ar identificētu aortas ievainojumu jāturpina izmeklēšana un pavadošo ievainojumu identifikācija. Šiem pacientiem vitāli svarīga asinsspiediena kontrole, kas pasargā no pilnas aortas sieniņas ruptūras. Izvēles medikamenti ir β adrenoblokatori.

Ir divas pieejas invazīvai ārstēšanai:

  • bojājuma ķirurģiska korekcija (bojājuma sašūšana vai protezēšana) caur torakotomijas griezienu. Attiecībā uz distālās aortas stāvokli operācijas var iedalīt: bez distālas perfūzijas (uz distālās aortas uzliek klemmi); ar saglabātu distālo perfūziju; operācijas ar kardiopulmonālo apeju (bypass);
  • endovaskulārā ielāpa implantācija jeb TEVAR procedūra (thoracic endovascular aortic repair). [22; 27]

TEVAR ir piemērotākā metode pacientiem ar smagākiem pavadošiem ievainojumiem, jo ļauj izvairīties no torakotomijas, vienas plaušas ventilācijas, aortas oklūzijas. TEVAR ir īsāka procedūra par ķirurģisko rekonstrukciju, smagus pacientus ātrāk var pārvest uz intensīvās terapijas nodaļu. [28]

Prognoze

Pārsvarā pacientiem ar trulu krūškurvja traumu prognoze ir laba. Sliktāka prognoze ir pacientiem ar sirds tamponādi, aortas ievainojumu, traheobronhiālu ievainojumu un laikus nepamanītu barības vada plīsumu, kā arī pacientiem ar smagiem saistītiem ievainojumiem. Vairākumu pacientu var ārstēt konservatīvi, invazīva iejaukšanās aprobežojas ar drenas torakostomiju. [6] Tikai 5-10% pacientu nepieciešama torakotomija. [3; 6] Tie ir pacienti ar sirds tamponādi, masīvu intratorakālu asiņošanu (asiņu daudzums no torakostomas ≥ 1500 ml jeb ≥ 20 ml/kg), traheobronhiālu ievainojumu, barības vada plīsumu, trulu aortas ievainojumu, diafragmas plīsumu.

 

Literatūra

  1. Dang CV. The Polytraumatized Patient. Medscape. [Tiešsaiste] 2013. gada July. emedicine.medscape.com/article/1270888-overview.
  2. Brunicardi F, Andersen D, Billiar T, et al. Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition. McGraw-Hill Professional, 2009. 7. nodaļa.
  3. Demetrios Demetriades, Edward Newton. Color Atlas of Emergency Trauma. 2nd edition. Cambridge University Press, 2011: 75-77, 85-87.
  4. American College of Surgeons. ATLS: Advanced Trauma Life Support for Doctors (Student Course Manual), 8th Edition. American College of Surgeons, 2008: 4-11, 27-28, 38, 52-53, 85-98, 108-109.
  5. Oestern HJ, Trentz O, Uranues S. General Trauma Care and Related Aspects: Trauma Surgery II (European Manual of Medicine). Springer, 2014: 69.
  6. Mancini MC. Blunt Chest Trauma . Medscape. [Tiešsaiste] 2012 August. emedicine.medscape.com/article/428723-overview.
  7. Demetriades D. Assessment and management of trauma. 5th ed. Division of trauma and surgical critical care department of surgery university of Southern California. 2009: 53-74, 206-208.
  8. Sugrue S, Russell M, Nocera R, d'Amours N. Handbook of Trauma Care : The Liverpool Hospital Trauma Manual 6th Ed. Sydney, Trauma Department Liverpool Hospital, 2002: 67-84.
  9. Bhangu A, Lee C, Porter K. Emergencies in Trauma. Oxford University Press, USA, 2010: 6, 20-21, 70.
  10. Eric Legome, Maria E Moreira, Jonathan Grayzel. Initial evaluation and management of blunt thoracic trauma in adults. UpToDate, Inc. 2013 Dec. www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-blunt-thoracic-trauma-in-adults.
  11. Hans-Jörg Oestern (Ed.), Otmar Trentz (Ed.), Selman Uranues (Ed.). Head, Thoracic, Abdominal, and Vascular Injuries: Trauma Surgery I (European Manual of Medicine). Springer, 2011: 223-252.
  12. Yarlagadda, Chakri. Cardiac Tamponade . Medscape. 2012 August. emedicine.medscape.com/article/152083-overview.
  13. trauma.org. Chest Trauma Initial Evaluation. trauma.org. 2004 February. www.trauma.org/archive/thoracic/CHESTintro.html.
  14. Nathan T. Mowery, MD, Oliver L. Gunter, MD, Bryan R. Collier, DO, Jose' J. Diaz, Jr., MD,Elliott Haut, MD, Amy Hildreth, MD, Michelle Holevar, MD, John Mayberry, MD, Erik Streib, MD.EAST PRACTICE MANAGEMENT GUIDELINES. Practice Management Guidelines for Management of Hemothorax and Occult Pneumothorax. J Trauma. No 2, Lippincott Williams & Wilkins, 2011 February. Vol. 70: 510-518.
  15. Hyacinthe AC, Broux C, Francony G, Genty C, Bouzat P, Jacquot C, Albaladejo P, Ferretti GR, Bosson JL, Payen JF. Diagnostic accuracy of ultrasonography in the acute assessment of common thoracic lesions after trauma. Chest journal. American College of Chest Physicians, 2012: 1177-1183.
  16. Bruce Simon, James Ebert, Faran Bokhari, Jeannette Capella,Timothy Emhoff, Thomas Hayward III, Aurelio Rodriguez, Lou Smith. Management of pulmonary contusion and flail chest:An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg, 2012; Vol. 73: 351-361.
  17. Eric Savitsky, Brian Eastbridge, Martha K. Lenhart, Dan Katz, Richelle Cooper. Combat Casualty Care: Lessons Learned From OEF and OIF. Office of the Surgeon General, Department of the Army, USA, 2012: 655-659.
  18. Keith Clancy, MD, Catherine Velopulos, MD, Jaroslaw W. Bilaniuk, MD, Bryan Collier, DO,William Crowley, MD,† Stanley Kurek, DO, Felix Lui, MD, Donna Nayduch, RN, Ayodele Sangosanya, MD,Brian Tucker, DO, Elliott R. Haut, MD. Screening for blunt cardiac injury: An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma. No 5, Nov2012; Vol. 73: 301-306.
  19. Zarour AM, El-Menyar A, Al-Thani H, Scalea TM, Chiu WC. Presentations and outcomes in patients with traumatic diaphragmatic injury: a 15-year experience. Pubmed. 2013 Jun. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/.
  20. Mary E. Klingensmith, Abdulhameed Aziz, Ankit Bharat, Amy C. Fox, Matthew R. Porembka. The Washington Manual of Surgery, 6th ed., 2011: 218-221.
  21. Cheng-Hsien Wu1, Chien-Ming Chen2, Chien-Cheng Chen1, Yon-Cheong Wong, Chao-Jan Wang, Wan-Chak Lo, Li-Jen Wang Esophagography After Pneumomediastinum Without CT Findings of Esophageal Perforation: Is It Necessary? American Journal of Roentgenology.: American Roentgen Ray Society, 2013; No 5, Vol. 201: 977-984.
  22. Estrera AL, Gochnour DC, Azizzadeh A, Miller CC 3rd, Coogan S, Charlton-Ouw K, Holcomb JB, Safi HJ. Progress in the treatment of blunt thoracic aortic injury: 12-year single-institution experience. The Annals of Thoracic Surgery. The Society of Thoracic Surgeons, 2010 Jul: 64-71.
  23. Neschis, David G. Blunt thoracic aortic injury. UpToDate. 2013 Dec. www.uptodate.com/contents/blunt-thoracic-aortic-injury
  24. ACR Appropriateness Criteria blunt chest trauma-suspected aortic injury. Agency for Healthcare Research and Quality. 2009. [Citēts: 2013. gada 13. novembris.] www.guideline.gov/content.aspx.
  25. Chest Trauma, Traumatic Aortic Injury. trauma.org. 2004 April. www.trauma.org/archive/thoracic/CHESTaorta.html.
  26. Philippe Vignon, Roberto M Lang. Transesophageal echocardiography in traumatic rupture of the aortic isthmus. UpToDate. 2013 Dec. www.uptodate.com/contents/transesophageal-echocardiography-in-traumatic-rupture-of-the-aortic-isthmus.
  27. Demetriades D, Velmahos GC, Scalea TM, Jurkovich GJ, Karmy-Jones R, Teixeira PG, Hemmila MR, O'Connor JV, McKenney MO, Moore FO, London J, Singh MJ, Spaniolas K, Keel M, Sugrue M, Wahl WL, Hill J, Wall MJ, Moore EE, Lineen E, Margulies D, Malka V, Chan LS. Diagnosis and treatment of blunt thoracic aortic injuries: changing perspectives. J Trauma, 2008 Jun: 561-570.
  28. S. Xenos, MD, PhD, Nicholas N. Abedi, MD, Daniel L. Davenport, PhD Meta-analysis of endovascular vs open repair for traumatic descending thoracic aortic rupture. Journal of Vascular Surgery. Issue 5, Nov 2008; Vol. 48. 1343-1351.