PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Vēnu veselība. Vai iespējams ārstēt neķirurģiski?

V. Semeņuks, I. Stoma
Vēnu traucējumi ir būtisks saslimstības un mirstības iemesls, tāpēc svarīgi atcerēties par vēnu traucējumu efektīvākajām ārstēšanas iespējām, lai novērstu komplikāciju attīstību un pat letālus gadījumus. Rakstā apkopotas neķirurģiskas ārstēšanas iespējas — farmakoloģiska un kompresijas terapija vēnu veselības uzlabošanai.

Hroniskas vēnu nepietiekamības neķirurģiska ārstēšana

AVOTS: Patrick C Alguire. Medical management of lower extremity chronic venous disease. UpToDate.com, topic last updated: Apr 08, 2016.

Hroniskas vēnu slimības ārstēšanas mērķi ir simptomu uzlabošana, tūskas mazināšana, lipodermato-sklerozes (1. attēlā) ārstēšana un čūlu sadziedēšana. Vēnu nepietiekamības ārstēšanas algoritmu pamato publicētās vadlīnijas un ārstēšanas ieteikumi (2. attēlā). Ārstēšanas metodes, kas uzlabo venozo asinsriti (piemēram, ekstremitātes pacelšana, fiziskās aktivitātes, kompresijas terapija), uzlabo skābekļa piegādi ādas un zemādas audiem, mazina tūsku, iekaisumu un hroniskas vēnu slimības simptomus.

Lipodermatoskleroze Lipodermatoskleroze
1. attēls
Lipodermatoskleroze
Hroniskas vēnu nepietiekamības ārstēšanas algoritms Hroniskas vēnu nepietiekamības ārstēšanas algoritms
2. attēls
Hroniskas vēnu nepietiekamības ārstēšanas algoritms

Pacientiem, kam simptomu atvieglošanai nepietiek ar kompresijas terapiju, var derēt sistēmiska farmakoterapija.

Ādas sausumu, niezi un ekzematozas izmaiņas ārstē ar topiskiem dermatoloģiskiem līdzekļiem.

Čūlas ārstē kompleksi: brūču kopšana, kompresijas terapija, dzīvesveida pārmaiņas.

Vispārējie pasākumi

Ekstremitātes pacelšana

Ekstremitātes pacelšana augstāk par sirds līmeni vismaz 30 minūtes 3—4 reizes dienā uzlabo ādas mikrocirkulāciju un mazina tūsku. Pētījumā, kur piedalījās 15 pacienti ar lipodermatosklerozi, ekstremitātes pacelšana par 41 % uzlaboja asins plūsmu skartajā ekstremitātē. Pacelšana veicina arī venozo čūlu dzīšanu.

Visbiežāk metode nav pietiekama, kā arī nav parocīga ikdienā.

Fiziskās aktivitātes

Pastaigas un potītes fleksijas vingrojumi sēdus stāvoklī vairākos nelielos pētījumos pierādīti kā efektīvi hemodinamikas uzlabošanā, tomēr nav zināma ietekme uz čūlu dzīšanas procesu.

Ikru muskuļa spēja aktivēt asins cirkulāciju pacientiem ar vēnu slimībām ir pavājināta, turklāt pacienti ar venozu nepietiekamību ir nepietiekami fiziski aktīvi; kādā pētījumā novērots, ka 35 % cilvēku ar venozu nepietiekamību fizikās aktivitātes veic nepilnas 10 minūtes nedēļā.

Kompresijas terapija

Statiska kompresijas terapija ir būtiska hroniskas vēnu slimības ārstēšanas metode.

Kompresijas veida izvēle

Virspusēja refluksa un varikozu vēnu gadījumā lielākā daļa pacientu atzīmē strauju simptomu uzlabošanos, lietojot kompresijas zeķes. Klīniskajos pētījumos, kur vērtēta to efektivitāte, novērota subjektīvo simptomu mazināšanās, bet iznākums bija līdzīgs kā kontroles grupai. Ja nav pietiekami daudz klīnisko datu un pacients labi panes kompresijas zeķu lietošanu, tās ieteicams lietot neilgu periodu, tad atkārtoti jāvērtē, vai nepieciešamas papildu ārstēšanas metodes. Pētījumos par endovenozu vēnu ārstēšanu parasti pirms tās vismaz trīs mēnešus ārstē tikai konservatīvi.

Hroniskas vēnu nepietiekamības gadījumā pētījumos ar dalībnieku iedalījumu pēc nejaušības principa pierādīta ilgtermiņa kompresijas terapijas efektivitāte pacientiem ar tādiem simptomiem kā tūska un venozas čūlas.

Farmakoloģiska ārstēšana

Hroniskas vēnu slimības ārstēšanā izmanto tādus farmakoloģiskus līdzekļus kā diurētiķi, aspirīns, sistēmiskas antibiotikas, pentoksifilīns, escīns, stanazols, hidroksietilrutozīds, sulodeksīds, prostaciklīna analogi un cinka sulfāts.

Diurētiķi neietekmē tūsku venozas nepietiekamības gadījumā, tomēr, izrakstot diurētiķus to blakusslimību ārstēšanai, kas var veicināt apakšējo ekstremitāšu tūsku (sirds, nieru mazspēja), iespējams mazināt apakšējo ekstremitāšu simptomus.

Venoaktīvi medikamenti

Venoaktīvi medikamenti ir dabiskas vai sintētiskas izcelsmes heterogēna medikamentu grupa. Lielākā daļa šo medikamentu paaugstina vēnu tonusu ar norepinefrīna starpniecību. Citi efekti: samazina kapilāru hiperpermeabilitāti, uzlabo limfātisko atteci, samazina asins viskozitāti, tiem piemīt pretiekaisuma īpašības. Ar šiem medikamentiem veiktie pētījumi pierāda to efektivitāti venozās tūskas, smaguma sajūtas un sāpju atvieglošanā.

Mikronizēta attīrīta flavonoīdu frakcija (MPFF)

Diosmīna un hesperidīna maisījums. Salīdzinot ar citiem venoaktīviem medikamentiem, MPFF izteiktāk mazina tūsku. Desmit pētījumu meta–analīzē vidējais potītes apkārtmērs samazinājās par 0,8 cm, lietojot MPFF, un tikai par 0,58 cm un 0,2 cm, lietojot attiecīgi hidroksietilrutozīdu un diosmīnu monoterapijā. Pētījumā, kur pacientiem ordinēja konservatīvu terapiju + MPFF (500 mg), novēroja ievērojami ātrāku čūlu dzīšanu.

Hidroksietilrutozīds (HR, okserutīns)

Labi panesams, efektīvs līdzeklis, kas mazina tūsku un hroniskas vēnu mazspējas simptomus. Okserutīns darbojas endotēlijā, samazina permeabilitāti. Piecpadsmit pētījumu meta–analīzē (kopā ap 1900 pacientu) pierādīts, ka pacientiem, kas lietoja okserutīnu, bija mazāk izteiktas sāpes (38 % pret 27 % placebo grupā), krampji (38 % pret 26 % placebo grupā), nogurums (34 % pret 22 % placebo grupā), tūska (49 % pret 36 % placebo grupā).

Escīns

Escīnu var lietot pacienti, kas nepanes vai nevēlas kompresijas terapiju, vai tie, kam tā kontrindicēta (piemēram, okludējoša artēriju slimība). Pacientiem ar hronisku vēnu slimību escīns mazina tūsku. Tas veicina prostaglandīnu PGF–2 alfa atbrīvošanu, tie veicina vazokonstrikciju, samazina asinsvadu sieniņas permeabilitāti. Vairākos ar placebo kontrolētos pētījumos un meta–analīzēs pierādīts, ka escīns salīdzinājumā ar placebo atvieglo hroniskas vēnu slimības simptomus.

Asins sastāvu ietekmējoši medikamenti

  • Aspirīns paātrina hronisku venozu čūlu dzīšanu, tāpēc to lietderīgi lietot pacientiem, kam tas nav kontrindicēts. Nelielā divkārt nepārredzamā klīniskā pētījumā, kurā piedalījās 20 pacienti, noskaidrots, ka 300 mg aspirīna dienā ievērojami uzlaboja čūlu dzīšanu pēc četriem mēnešiem, salīdzinot ar placebo; aspirīna lietotājiem novēroja arī čūlu samazināšanos. Visi pacienti šajā pētījumā lietoja arī kompresijas terapiju.
  • Stanozolols (stanazols) ir perorāls anabolisks steroīds, kas stimulē asins fibrinolīzi, un tas pētīts smagos lipodermatosklerozes gadījumos. Tā lietošana pētījumos ar dalībnieku iedalījumu pēc nejaušības principa samazināja ādas biezumu, uzlaboja skartās ādas vizuālo izskatu, paātrināja čūlu dzīšanu.
  • Pentoksifilīns monoterapijā vai kombinācijā ar kompresijas terapiju pētīts pēc plānojuma dažādos pētījumos. Vienpadsmit pētījumu meta–analīzē pierādīts, ka pentoksifilīns brūču dzīšanas veicināšanā ir efektīvāks par placebo. Pētījumos, kur tas lietots kopā ar kompresijas terapiju, tas bija efektīvāks nekā pētījumos, kur kompresijas terapiju nelietoja. Pacientiem, kas lieto pentoksifilīnu, nereti novēro gastrointestinālas blaknes (slikta dūša, dispepsija, caureja).
  • Prostaciklīna analogiem (piemēram, iloprostam) ir vazodilatējošas īpašības. Iloprosts inhibē trombocītu agregāciju un adhēziju, palielina eritrocītu elastību, ietekmē neitrofilu funkciju un kapilāru permeabilitāti, veicina bojāta endotēlija atjaunošanos. Pētījumā ar dalībnieku iedalījumu pēc nejaušības principa salīdzināts intravenoza iloprosta un fizioloģiskā šķīduma efekts uz venozām čūlām un noskaidrots, ka iloprosta lietošana paātrina venozo čūlu dzīšanu.
  • Sulodeksīds ir īpaši attīrīts glikozaminoglikāns, kas saistās ar antitrombīnu III un heparīna kofaktoru II, tāpēc tam ir antitrombotiska un profibrinolītiska aktivitāte. Divkārt nepārredzamā pētījumā ar dalībnieku iedalījumu pēc nejaušības principa 230 pacientiem ievadīja sulodeksīdu (60 mg intramuskulāri katru otro dienu 20 dienas, pēc tam 50 mg divreiz dienā 70 dienas) vai placebo; pacientiem abās grupās kopa čūlas, kompresijas apsējus viņi lietoja, līdz čūlas sadzija. Sulodeksīda grupā čūlu dzīšanas ātrums bija vidēji par 2—3 mēnešiem ātrāks nekā placebo grupā.

Ādas kopšana

Venozās stāzes dermatīts izpaužas kā niezes, hemosiderīna depozitēšanās, eritēmas un ādas zvīņošanās kombinācija, bieži to novēro progresējošas vēnu nepietiekamības pacientiem. Lai ādas barjerfunkciju saglabātu iespējami neskartu, āda pareizi jāattīra, jālieto ādu mīkstinoši līdzekļi (emolienti) un citi kopšanas līdzekļi.

Ādas attīrīšana

Ekstremitāšu āda jākopj rūpīgi, katru dienu mazgājot to ar ziepes nesaturošiem līdzekļiem; vēlams izvairīties no līdzekļiem ar intensīvu smaržu, jo mākslīgās smaržvielas var kairināt ādu. Ādas sausumu var samazināt, lietojot uz eļļas bāzes izgatavotas dušas želejas un līdzekļus.

Ādu mīkstinoši līdzekļi

Nodrošina ādas mitrināšanu, mazina ādas sausumu, niezi, ādas plaisāšanu. Vislabāk tos lietot, kad āda vēl mitra (uzreiz pēc dušas vai vannas); tie aiztur ūdens iztvaikošanu un ādas izžūšanu.

Līdzekļi ar barjerfunkciju

Topiski līdzekļi ar barjerfunkciju pasargā ādu no ķīmiskiem kairinātājiem. Tādi līdzekļi satur vazelīnu, cinka oksīdu vai abus. Var saturēt arī parafīnu, dimetikonu vai lanolīnu.

Topiski kortikosteroīdi

Tos var lietot, ja pacientam ir specifiski stāzes dermatīta simptomi, piemēram, eritēma, iekaisums, nieze. Priekšroka kortikosteroīdiem ziedes veidā, jo tie mazāk kairina ādu.

Dr. V. Semeņuks: “Ārsta–internista mēģinājums piedāvāt neķirurģisku hroniskas venozas mazspējas (HVM) ārstēšanu. Tomēr jāpievērš uzmanība ne vien HVM klīniskajai stadijai (pēc CEAP klasifikācijas), bet arī slimības patoģenēzei. Ja runa ir par venozo refluksu, tad ķirurģisko metožu priekšrocības tā likvidācijai ir neapšaubāmas iepretim neķirurģiskajām metodēm. Tomēr, ja patoģenēzē novērojama maģistrālo vēnu obstrukcija, tad šāda ār-stēšanas taktika var būt attaisnojama, lai arī atsevišķi ārstēšanas algoritma punkti ir samērā diskutabli.”

 

Kompresijas terapija

AVOTS: David G Armstrong. Compression therapy for the treatment of chronic venous insufficiency. UpToDate.com, This topic last updated: Oct 05, 2015.

Hroniskas vēnu slimības bieži apraksta, izmantojot CEAP (clinical, etiology, anatomy, pathophysiology) klasifikāciju, kas novērtē vēnu slimības pakāpi, ņemot vērā tādas pazīmes kā vēnu dilatācija, tūska, ādas pārmaiņas un čūlas attīstīšanās.

Kompresijas terapija ir hroniskas vēnu nepietiekamības pacientu ārstēšanas stūrakmens. Tās elementi ir apģērbi vai ierīces, kas rada statisku vai dinamisku mehānisku kompresiju noteiktam ķermeņa reģionam. Hroniskas apakšējo ekstremitāšu vēnu nepietiekamības gadījumā kompresiju panāk ar kompresijas zeķēm (skat. tabulu) un apsējiem. Dažos gadījumos var noderēt arī dinamiska (intermitējoša) kompresijas terapija.

Kompresijas zeķes hroniskas vēnu nepietiekamības gadījumā Kompresijas zeķes hroniskas vēnu nepietiekamības gadījumā
Tabula
Kompresijas zeķes hroniskas vēnu nepietiekamības gadījumā

Indikācijas

Ārstēšanas mērķi ir čūlu dzīšana, tūskas apjoma un smaguma mazināšana, lipodermatosklerozes un sāpju mazināšana. Ilgtermiņa kompresijas terapijas ieguvumi pierādīti vairākos pētījumos; pacientiem ar venozām čūlām dzīšanu izdodas uzlabot par 97 %, ja pacienti ir līdzestīgi. Kompresijas terapija indicēta pacientiem ar:

  • hroniskas vēnu nepietiekamības dēļ attīstījušos tūsku,
  • velkošām sāpēm,
  • lipodermatosklerozi,
  • venozu čūlu attīstību bez celulīta vai nopietnām sāpēm.

Kontrindikācijas

Smaga perifēro artēriju slimība

Pirms kompresijas terapijas jāpārliecinās, ka čūla attīstījusies vēnu nepietiekamības, nevis išēmijas vai kombinētu iemeslu dēļ. Pacientiem, kam neizdodas palpēt pulsu vai kam ir perifēro artēriju slimības riska faktori, jānosaka potītes—brahiālais indekss. Ja ir patoloģisks potītes—brahiālais indekss vai simptomātiska perifēro artēriju slimība, pacients jānosūta pie asinsvadu ķirurga stāvokļa izvērtēšanai; šādiem pacientiem kompresijas terapija var veicināt komplikāciju attīstību (piemēram, ādas nekrozi).

Statiska kompresijas terapija kontrindicēta pacientiem ar vidēji smagu līdz smagu perifēro artēriju slimību, īpaši piesardzīgi to izvēlas pacientiem ar vieglu līdz vidēji smagu perifēro artēriju slimību, par ko liecina potītes—brahiālais indekss < 0,9 un > 0,6.

Pētījumā, kurā 25 pacientiem ar jauktām čūlām novērtēts kompresijas terapijas efekts, noskaidrots, ka kompresija līdz 40 mmHg, ja potītes—brahiālais indekss bija > 0,5, neietekmē arteriālo perfūziju.

Akūts celulīts

Jāārstē ar sistēmisku antibakteriālu terapiju un ekstremitātes elevāciju. Kompresijas terapiju atliek tik ilgi, līdz iekaisums un sāpes samazinās.

Līdzestība

Čūlas bieži vien atkārtojas, jo līdzestība kompresijas terapijai ir nepietiekama. Izskaitļots, ka 60—70 % pacientu ir nelīdzestīgi; tam pamatā ir pacientu sūdzības par niezi, ciešuma sajūtu, uzvilkšanas grūtībām, sāpēm un izsitumiem. Pētījumā par 3144 pacientiem, kam nesen ordinēta kompresijas terapija, novērots, ka līdzestība kopumā ir slikta, līdzestīgāki ir pacienti, kam anamnēzē bijusi dziļo vēnu tromboze.

Komplikācijas

No lielākās daļas ar kompresijas terapiju saistīto komplikāciju attīstības iespējams izvairīties. Pacienti jāizglīto, ka kompresijas zeķes jānovelk, ja ekstremitātē pavājinās jutība, parādās tirpstoša sajūta vai mainās kājas pirkstu krāsa; ja šajos gadījumos pēc kompresijas zeķu novilkšanas simptomi nepāriet, neatliekami jāmeklē medicīniska palīdzība.

Biežākās komplikācijas ir ādas nekroze, sēnīšu infekcijas un kontaktdermatīts, ja ir pastiprināta jutība pret kādu no komponentiem kompresijas zeķes sastāvā (piemēram, cinku, lateksu).

Dr. V. Semeņuks: “Šeit nav nekā, ko piebilst. Aprakstītā kompresijas terapijas taktika, indikācijas un kontrindikācijas ir vispārpieņemtas. Pacientu līdzestības problēma acīmredzot arī ir visaptveroša.”