Daudziem – īpaši ģimenes ārstiem un farmaceitiem – profesionālā ikdiena saistīta ar atbilžu meklēšanu uz dažādiem pacientu jautājumiem, kas mūsos pašos raisa interesi izzināt ko vairāk par to, ko mums mācīja augstskolā. Biežākie atbilžu avoti ir kolēģi, pierādījumos balstītas medicīnas avoti un grāmatas. Un vienā no šiem avotiem – populārajā DynaMed datubāzē – ir 121 saslimšana, kam akupunktūra pieminēta kā viena no ārstēšanas metodēm. Bet vai man kā citas jomas profesionālim ir pamatzināšanas par šo ārstniecības veidu? Un ko galu galā atbildēt pacientam?
Fakti
Rīgas Stradiņa universitātes Integratīvās medicīnas laboratorija un Socioloģijas un tiesību zinātnes katedra kopā ar Sabiedriskās domas un tirgus pētījumu centru SKDS 2005. gadā Rīgā un 2008. gadā Latvijā veica pētījumu par netradicionālās medicīnas metožu izmantošanas pieredzi. Rīgā netradicionālo medicīnu izmanto 38% iedzīvotāju, t.sk. 3% kā metodi izvēlējušies akupunktūru. Lielbritānijā, piemēram, tie ir 7%. Pētījumā iesaistītie dalībnieki akupunktūru lielākoties izmantoja balsta un kustību orgānu saslimšanu gadījumos ar sāpju sindromiem (locītavu, muguras sāpes). [1]
Interesants un pretrunīgs ir prestižā izdevuma Oxford Handbook of General Practice priekšvārds sadaļai par komplementāro jeb integratīvo medicīnu: "Apmēram 90% britu kaut reizi dzīvē ir izmantojuši kādu no komplementārās medicīnas metodēm. Lai gan komplementārā medicīna, bez šaubām, palīdz daudziem indivīdiem, tās izmantošanas pierādījumi joprojām ir pretrunīgi." [2] Šoreiz par vienu no integratīvās medicīnas metodēm - akupunktūru, kas, manuprāt, līdz šim ir visvairāk "rietumnieciski" pētītā.
Kas ir akupunktūra?
Akupunktūra ir viena no Ķīnas tradicionālās medicīnas metodēm, kur ietilpst:
- akupunktūra;
- Ķīnas tradicionālie medikamenti (augu, minerālu un dzīvnieku orgānu preparāti);
- ārstnieciskā vingrošana "cji-gun" (Qi Gong un Taijiquan);
- masāža "tuina".
Akupunktūra ir arī daļa no Japānas, Korejas un Vjetnamas tradicionālās medicīnas. Tās pierādītās vēstures pirmsākumi ir pirms vairāk nekā 2400 gadiem, kad sāka tapt grāmata Dzeltenā Imperatora iekšējais kanons - Ķīnas tradicionālās medicīnas pamats.
Eiropā akupunktūra ienāca XVII gadsimtā, bet XX gadsimta otrajā pusē daudzas rietumvalstis sāka akupunktūras speciālistu sertificēšanu kā atsevišķu specialitāti.
Apzīmējums "akupunktūra" nācis no latīņu valodas: acos - ass (adata) un punctio - dūriens. Tas radās apmēram XVII gadsimtā Pekinā dzīvojošo franču jezuītu aprindās. [3]
Akupunktūra tās šaurākajā nozīmē ir adatu terapija gan uz ķermeņa, gan arī uz ķermeņa mikro sistēmām (piemēram, uz auss, plaukstas, skalpa), taču plašākā izpratnē tā ietver arī terapiju ar moksu jeb piededzināšanu (tās pamatā tiek izmantots augs Artemisia vulgaris jeb parastā vībotne), elektroakupunktūru, lāzerakupunktūru, akupresūru, bankas, gua-sha (viens no masāžas veidiem ar t.s. "skrāpīti"). Līdzekļi ir dažādi, bet visos gadījumos tiek izmantoti klasiskie meridiāni, mikro sistēmas un to punkti, jaunatklātie jeb t.s. ekstra punkti un a- shi jeb sāpju punkti.
Rietumu pasaulē akupunktūru praktizē galvenokārt cilvēki ar medicīnisku izglītību - visbiežāk fizioterapeiti vai ārsti. Pašā akupunktūras dzimtenē joprojām praktizē gan ārsti, gan arī dziednieki - cilvēki, kuri kā mācekļi apguvuši zinības no paaudzes paaudzē. Latvijā akupunktūra atzīta par papildu specialitāti, to var apgūt visu specialitāšu ārsti kā tālākizglītības kursu Latvijas Universitātē, kura vadītājs ir prof. N. Nikolajevs. Šobrīd Ārstniecības personu reģistrā Latvijā ir vairāk nekā 300 akupunktūras ārstu.
Darbības principi
Akupunktūra kā metode tās pamatos nav viendabīga. Rietumu pasaulē ir divi t.s. akupunktūras praktizēšanas veidi:
- klasiskā akupunktūra, kur diagnostikas un ārstēšanas pamatprincipi tiek pamatoti ar Ķīnas tradicionālo medicīnu, t.i., daoismu un konfuciānismu (sīkāka informācija tālāk). Latvijā akupunktūras ārstu specializācijas kursos galvenokārt ir klasiskās akupunktūras principi;
- vienkāršotā akupunktūra- par pamatu izmanto trigerpunktu terapiju un/vai standartizētas punktu "receptes", kas saistītas ar klasisko Rietumu medicīnas diagnozi.
Slimība Ķīnas tradicionālās medicīnas izpratnē ir disharmonija jeb disbalanss starp patogēno un antipatogēno faktoru jeb dziļākā līmenī - starp iņ un jaņ. Savukārt ārstēšanas pamatprincips saistīts ar līdzsvara atgūšanu, izmantojot vienu vai vairākas Ķīnas tradicionālās medicīnas metodes, iedarbojoties uz 14 ķermeņa meridiāniem caur vismaz 2000 punktiem. [4] Tiesa, praksē visbiežāk tiek izmantoti vidēji 150 punkti. [5]
Ir daudzi pētījumi, lai izskaidrotu akupunktūras darbības principus biomedicīnas izpratnē. Līdz šim brīdim ir pierādīti 3 pamata mehānismi.
- Analgētiskais- tiek stimulētas mazā diametra nervu šķiedras, pārvadot stimulu uz muguras smadzeņu mugurējo ragu un pa spinotalāmisko traktu nonākot līdz talāmam. Ieslēdzas endogēnais opioīdu izdales cikls, pieaugot endorfīnu, enkefalīnu, kā arī serotonīna un dopamīna līmenim asins plazmā. Pētījumi ar opioīdu antidotu naloksonu pierādījuši, ka tas darbojas arī kā akupunktūras efekta antidots devas atkarīgā veidā.[6]
- Akupunktūras rezultātā mazinās vaskulārā caurlaidība, leikocītu adhēzija pie endotēlija, efekta ziņā līdzinoties aspirīna vai indometacīna efektam.[7]
- Pētījumi ar fKMR pierāda, ka akupunktūra darbojas uz attiecīgiem specifiskiem galvas smadzeņu reģioniem. Piemēram, klasiskā meridiāna punkta stimulācija, kas saistīta ar redzi, bet atrodas uz pēdas, aktivizē galvas smadzeņu pakauša zonu, kas parasti aktivizējas arī gadījumos, kad acs tiek stimulēta ar tiešo gaismas staru.[8]
Pierādījumos balstītas indikācijas, kontrindikācijas un blaknes
Indikācijas
Rietumu pasaulē pirmās publikācijas par akupunktūras tēmu citējamos žurnālos ir publicētas jau 1827. gadā, taču aktīva akupunktūras efektivitātes izpēte sākās 1970. gados.
1979. gadā Pekinā Pasaules Veselības organizācijas (PVO) simpozija laikā tika apstiprinātas 43 akupunktūras indikācijas. Taču tolaik kontrolētie klīniskie pētījumi šajā jomā tikai sāka savu aktīvo gājienu. Pašlaik MEDLINE datubāzē var atrast apmēram 16 tūkstošus publikāciju par akupunktūras tēmu - pēta gan darbības mehānismus, gan efektivitāti salīdzinājumā ar placebo jeb sham akupunktūru.
Pēdējos gados daudz populārāki kļūst efektivitātes pētījumi, kur akupunktūra tiek salīdzināta ar standarta metodēm vai arī konkrētās saslimšanas standarta aprūpi, kā arī izmaksu-efektivitātes pētījumi, kuru rezultāti valsts veselības aprūpes vai apdrošināšanas sistēmai ļauj pamatoti izvēlēties apmaksājamās akupunktūras indikācijas. Piemēram, hroniskas muguras sāpes akupunktūrā tiek apmaksātas gan Lielbritānijā, gan Vācijā. Visplašākais indikāciju klāsts ir PVO 2003. gada rekomendācijās, ko pamato kontrolētu klīnisko pētījumu apskats. [9]
Pierādītas indikācijas
Saslimšanas, sindromi, simptomi, kas pierādīti klīniskajos pētījumos:
- slikta dūša un vemšana (t.sk.pēcoperācijas, pēc ķīmijterapijas, grūtniecības);
- sāpju sindromi:
- sāpes stomatoloģijā (t.sk.zobu sāpes, temporomandibulārā disfunkcija),
- hroniskas muguras, kakla rajona un ceļgala locītavas sāpes,
- elkoņa locītavas sāpes, pleca locītavas sāpes,
- sastiepumu sāpes,
- reimatoīdā artrīta sāpes,
- galvassāpes,
- sejas rajona sāpes (t.sk.n.trigeminus un n.facialis neirīti),
- kolikas (biliāra, nieru),
- epigastralģijas (t.sk.peptisku čūlu, gastrīta gadījumos);
- agrīna rehabilitācija pēc insulta;
- primāra dismenoreja;
- dzemdību indukcija un fetāla malpozīcija;
- esenciāla hipertensija,
- primāra hipotensija;
- leikopēnija;
- depresija;
- alerģisks rinīts.
Pierādītas indikācijas, bet pētījumi turpinās
Saslimšanas, sindromi, simptomi, kas pierādīti klīniskajos pētījumos, taču ir nepieciešami tālāki kvalitatīvi pētījumi:
- sāpju sindromi:
- kancerogēnas sāpes,
- ausu sāpes,
- dzemdību sāpes,
- postherpētiskā neiralģija;
- gastroenteroloģija:
- vēdera sāpes,
- holecistīts, holelitiāze,
- gastrokinēzes traucējumi,
- sāpes endoskopisko izmeklējumu laikā,
- čūlainais kolīts;
- citi:
- acne vulgaris,
- neirodermīts,
- nieze,
- atkarības - alkohola, tabakas, narkotiku,
- vaskulāra demence,
- sejas spazmas,
- somatoforma veģetatīva disfunkcija,
- diabēts, neinsulinējams,
- bronhiālā astma,
- fibromialģija un fascīts,
- aptaukošanās,
- pēcoperācijas rekonvalescence,
- premenstruālais sindroms,
- policistisko olnīcu sindroms,
- neauglība,
- laktācijas traucējumi,
- vīriešu seksuālā disfunkcija (neorganiskas dabas),
- hronisks prostatīts,
- recidivējošas urīnceļu infekcijas,
- urolitiāze,
- primārs Reino sindroms,
- miega traucējumi,
- Menjēra slimība,
- hiperlipidēmija,
- podagrisks artrīts,
- osteoartrīts,
- medikamentozas dabas siekalošanās,
- Sjegrēna sindroms,
- Tīca (Tietze) sindroms,
- Tureta (Tourette) sindroms.
Akupunktūra kā metode efektīvas konvencionālas terapijas trūkuma dēļ
Saslimšanas, sindromi, simptomi, par kuriem veikti tikai atsevišķi klīniskie pētījumi ar pretrunīgiem rezultātiem, taču akupunktūru var izmantot kā metodi efektīvas konvencionālas terapijas trūkuma dēļ:
- Chloasma;
- krāsu redzes problēmas;
- vājdzirdība;
- kairinātas zarnas sindroms;
- neirogēns urīnpūslis pēc spinālas traumas;
- hroniska cor pulmonale.
Kontrindikācijas
Akupunktūras ārstēšanas procesam ir dažas relatīvas kontrindikācijas:
- sadarbības trūkums ar pacientu (piemēram, mazi bērni, bailes no adatām);
- koagulācijas traucējumi;
- imūnkompromitēti pacienti;
- ādas bojājums akupunkta vietā;
- grūtniecība- nedrīkst izmantot dažus no punktiem.
Blaknes
Kopumā blaknes ir ļoti reti. Visbiežāk tās ir pašlimitējošas, piemēram, asinsizplūdums dūriena vietā, apsārtums dūriena vai piededzināšanas vietā, sāpes dūriena laikā (visbiežāk ādas virsējā slāņa penetrācijas laikā), tranzistora hipotensija, simptomu pasliktināšanās, īpaši terapijas sākumā, miegainība pēc procedūras.
Nopietnas blakusparādības saistītas ar speciālistu neprofesionālu rīcību - pneimotorakss vai infekciju transmisija, taču šādi gadījumi ir ārkārtīgi reti. Pētījums Zviedrijā, analizējot 9000 epizodes, neuzrādīja nevienu no nopietnām blakusparādībām.
Tipiska akupunktūras vizīte
Akupunktūras vizīte sākas ar pacienta anamnēzi, izvaicājot par visām orgānu sistēmām, kā arī par emocionālo pusi, miegu, svīšanu u.c.
Objektīvajā sadaļā tiek izmantoti gan Rietumu medicīnas izmeklējumu rezultāti, gan arī tradicionālās ķīniešu diagnostikas metodes, pamatā pulsa un mēles diagnostika, proti, apskate, smarža, palpācija, kā arī klasiskā punktu diagnostika ar palpāciju vai datorizētām metodēm.
Tālāk ir terapijas sadaļa, kas var ilgt no 15 līdz 60 minūtēm. Pacients šajā laikā parasti ir horizontālā stāvoklī vai arī sēdus. Vidēji ķermeņa akupunktūrai tiek izmantotas 8-12 adatas.
Akupunktūras adatas mūsdienās ir no nerūsējoša tērauda, diametrā no 0,15 līdz 0,25 mm, garumā 15-50 mm (visbiežāk adatas izmērs ir 0,25 x 40 mm). Adatas lielums, ievades veids, dziļums un manipulācijas veids atkarīgs no konkrētās patoloģijas un akupunktūras veida. Arī vizīšu skaits un biežums ir atkarīgs no konkrētās patoloģijas.
Akupunktūru var kombinēt ar Rietumu klasiskās medicīnas ārstēšanas metodēm.
Jā, bet... jeb "neticīgā Toma" sadaļa
Pētījumi ar pretrunīgiem rezultātiem
Problēma: joprojām akupunktūras jomā ir daudz nejaušinātu, kontrolētu pētījumu ar pretrunīgiem rezultātiem.
Atbilde: daudz pretrunīgu rezultātu ir arī citu ārstēšanas metožu pētnieciskajos materiālos, piemēram, par epidurālo kortikosteroīdu ievades efektivitāti, TENS efektivitāti, C vitamīna devas lielumu iesnu profilaksē u.tml. Ir nepieciešama augsta pētījumu kvalitāte, bet pamatproblēma akupunktūras pētniecībā slēpjas kā kontroles terapijas metodes (t.s. sham akupunktūra) standartu izstrādē, lai nodrošinātu dubultmaskētus pētījumus, tā pētāmās slimības definēšanā un paraugkopas lielumā.
Pētījumus Rietumu izpratnē ir gandrīz neiespējami veikt pašā Ķīnā, jo cilvēki tur labi atpazīst gan akupunktūras metodi, gan nepieciešamās darbības un nav iespējams apslēpt placebo terapiju. Arī paši zinātnieki bieži atsakās no klīniskās pētniecības, minot, ka ir neētiski pētīt jau sen pierādītu ārstēšanas veidu.
Akupunktūra ir šamanisms
Problēma: bet akupunktūra tik un tā ir šamanisms!
Atbilde: jā, tikpat lielā mērā, cik mūsu tradicionālā medicīna. Strādājot kā t.s. Rietumu medicīnā, tā Austrumu medicīnā gan Rietumos, gan Austrumos, pati secināju, ka abās šajās profesionālajās kultūrās var piekopt gan mākslu (galējos negatīvos gadījumos - šamanismu jeb manipulēšanu ar pacientu), gan arī zinātni. Un tas noteikti atkarīgs no katra ārsta zināšanām par medicīnu, no paša un godaprāta. "Nav sliktas vai labas medicīnas, ir tikai slikts vai labs ārsts."
Un, ja jūs joprojām nomāc "bet", pamēģiniet akupunktūru uz sevis, jo blakusparādību biežums taču ir ļoti zems!
Kopsavilkums
Akupunktūras pozitīvās puses:
- vienkārši veicama un ērta pacientam;
- holistiska pieeja;
- maz kontrindikāciju;
- retas blaknes;
- darbojas arī kā efektīva profilaktiska metode.
Vājās puses:
- vizīšu pieejamība/dārdzība pacientam;
- vadlīniju trūkums- kuru indikāciju gadījumos izmantot akupunktūru.
Kur tad ir patiesība: glāze ir pustukša vai puspilna? Divas medicīnas kultūras jeb mentalitātes. Rietumnieciskā jeb biomedicīna, kur dominē diskursīvā jeb dihotomā domāšana: "Vai Y simptomu izsauca X faktors?" Austrumnieciskā, kur dominē novērojošā un intuitīvā domāšana jeb: "Kāda ir Y saistība ar X?" Ko starp šīm abām kultūrām var likt - vs. vai un? Pret vai kopā?
Vairāk informācijas ieskatam (angļu valodā)
- Grāmata vispārējam ieskatam- vienkāršā valodā gan par zinātniskiem pierādījumiem ķīniešu medicīnā, gan par tradicionālās ķīniešu medicīnas pamatiem:
- Kaptchuk TJ. The Web That Has No Weaver: Understanding Chinese Medicine. McGraw-Hill, 2000.
- PVO vadlīnijas:
- Acupuncture: Review and Analysis of Reports on Controlled Clinical Trials, WHO, 2003.
- Video: adatu terapija uz ķermeņa: http://www.youtube.com/watch?v=nzykoTEYsUI&feature=BF&list=SP7C140326C8BAB76D&index=10
- Moksa terapija: http://www.youtube.com/watch?v=wFWFAws-r3A&feature=channel Gua-ša: http://www.youtube.com/watch?v=zimi6YbWJ98&feature=fvw
Autore pateicas par lielo atsaucību un atbalstu šā raksta tapšanā kolēģiem dr. Līgai Vaļģei, dr. Evitai Šlosbergai, dr. Igoram Kudrjavcevam, dr. Markam Oļejņikam!
