Ēšanas traucējumu psiholoģiskie aspekti

Definīcijas un diagnostiskie kritēriji

Ēšanas traucējumi (Anorexia nervosa, Bulimia nervosa, pārēšanās u.c.) ir daudzfaktoru slimības, kas saistītas ar sarežģītām un smagām psiholoģiskām problēmām un var būt bīstamas dzīvībai. Novērtēt un aprūpēt šādus pacientus parasti ir ļoti grūti.

Anorexia nervosa

Anorexia nervosa - anoreksijas diagnosticēšanai nepieciešami četri diagnostiskie kritēriji:

• atteikšanās saglabāt svaru, kas ir normas robežās pret augumu un vecumu (mazāk kā 85% no paredzamā ķermeņa svara);
• bailes no svara pieauguma, lai gan svars ir zem normas;
• smags ķermeņa tēla traucējums, kura dēļ ķermeņa svara samazināšana tiek vērtēta kā galvenais pasākums, kā arī slimības nopietnības noliegums;
• postmenarhes vecuma sievietes, kam ir amenoreja (vairāk par trim cikliem).

Bulimia nervosa

Bulimia nervosa diagnostikai izmantojamie kritēriji:

• epizodiskas pārēšanās apdomātā laikposmā ar pārtikas daudzumu, kas izteikti pārsniedz atbilstīgu normu, ar kontroles zudumu;
• pārēšanās epizodei seko kompensācijas uzvedība- nepieciešamība atbrīvoties no apēstā satura- vemjot, lietojot caurejas līdzekļus, ar badošanās vai stingras diētas palīdzību;
• pārēšanās ar kompensācijas uzvedību notiek vismaz trīs mēnešus divas reizes nedēļā;
• neapmierinātība ar ķermeņa formu un svaru.

Neklasificējami ēšanas traucējumi

Neklasificējami ēšanas traucējumi ir ēšanas traucējumi, kas neatbilst bulīmijas vai anoreksijas kritērijiem, bet acīm redzami saistīti ar pārmērīgu uzmanību ķermeņa formai, svaram un ēšanas limitēšanai.

Pārēšanās

Pārēšanās šobrīd ir vairāku klīnisko pētījumu diagnoze. Tā ir nozīmīga, jo pasaulē pieaug aptaukošanās problēma. Par šādu diagnozi domā, ja ir vismaz trīs no šiem kritērijiem:

• ēd daudz ātrāk nekā normā;
• ēd, līdz jūtas nepatīkami pārēdies;
• ēd daudz pat tad, kad nejūtas izsalcis;
• ēd, jo jūtas apjucis;
• pēc pārēšanās jūtas neapmierināts, depresīvs vai vainīgs.

Epidemioloģija

Anoreksijas izplatība mūža garumā sievietēm ir 0,3-1%. Vīriešiem anoreksija ir daudz retāk sastopama nekā sievietēm. Bulīmijas izplatība ir aptuveni 1-1,5% no sieviešu populācijas. Neklasificējami ēšanas traucējumi skar ap 3-5% rietumvalstu sieviešu vecumā no 15 līdz 30 gadiem.

Anoreksijai ir divi uzliesmojumu pīķi: 14 gadu vecumā un 18 gadu vecumā, taču pacienti var būt arī bērni un pieaugušie.

Kaut gan ēšanas traucējumus ir pieņemts uzskatīt par sieviešu saslimšanu, retos gadījumos tie var būt arī vīriešiem. Ir zināms, ka anoreksijas izpausmes vīriešiem ir tādas pašas kā sievietēm un ka abiem dzimumiem ir līdzīgas iezīmes ģimenes anamnēzē, respektīvi, līdzīgi traucējumi ģimenes locekļiem.

Patoģenēze un riska faktori

Par ēšanas traucējumu iemesliem nav vienota viedokļa. Tiek lēsts, ka slimību izraisa psiholoģiski, bioloģiski, ģimenes, ģenētiski, vides un sociālie faktori. Indivīds, iespējams, ir ar zemu pašvērtējumu vai paškontroles spējām un predisponējošiem faktoriem (bioloģiski, ģimenes anamnēze, traumatiski notikumi) un diētas uzvedību vai svara zudumu izmanto, lai radītu stabilitāti un paškontroli.

Riska faktori

Pēdējo gadu pētījumos pierādīti ēšanas traucējumu riska faktori. Vienā pētījumā par visnopietnāko priekšvēstnesi ēšanas traucējumiem pusaudžiem pierādīta diēta anamnēzē. Bērna uztraukums par tievu un slaidu ķermeni un sociālais spiediens attiecībā uz ķermeņa svaru ir saistāmi ar ēšanas traucējumu attīstību.

Ar ēšanas traucējumu attīstību saistīti arī sporta veidi, kur tiek dota priekšroka slaidumam (balets, skriešana, cīņas sporta veidi), un sporta veidi, kur ir daļēji subjektīva vērtēšanas sistēma (daiļslidošana, vingrošana).

Pētījumos ir pretrunas par ēšanas traucējumiem un seksuālu izmantošanu. Viens pētījums ziņo par saistību starp bērnu seksuālo izmantošanu un bulīmiju, bet ne anoreksiju.

Ģenētikas nozīme patoģenēzē pierādīta pētījumos, proti, jaunietēm, kam pirmās pakāpes ģimenes locekļiem ir ēšanas traucējumi, ir 6-10 reizes lielāks risks slimības attīstībai. Monozigotiskiem dvīņiem ir biežāka konkordance ēšanas traucējumiem nekā dizigotiskiem dvīņiem. Novērots arī tas, ka ar ēšanas traucējumiem sirgstošo pacientu pirmās pakāpes radiniekiem ir augstāks afektīvo traucējumu un alkoholisma risks. Ģenētiskos pētījumos pierādīts uzņēmības lokuss bulīmijai uz 10. hromosomas īsā pleca un anoreksijai uz 1. hromosomas īsā pleca.

Pacientiem ar ēšanas traucējumiem raksturīgi psihiski traucējumi, tostarp afektīvi traucējumi, baiļu traucējumi, obsesīvi kompulsīvi traucējumi, personības traucējumi, biežāka atkarība no tabakas un citām vielām. Problēmas ar alkoholu biežāk ir bulīmijas pacientiem, ne pacientiem ar anoreksiju. Stress ģimenē var būt nopietns faktors ēšanas traucējumu attīstībai. Nav noteikta ģimenes prototipa, kas būtu atzīts par atbildīgo slimības attīstībā. Iespējamās ģimenes īpašības, kas rada attiecīgo predispozīciju dažādu veidu ēšanas traucējumiem varētu būt:

• pārāk augstas prasības pret pusaudzi;
• ģimenes, kur ir grūtības konfliktu risināšanā;
• ģimenes, kur maz komunicē;
• sarežģītas un attālinātas attiecības starp ģimenes locekļiem;
• mātes noniecināšana vai mātes lomas noniecināšana ģimenē.

Ģimenēs ar ēšanas traucējumiem pieaugušie parasti nav spējīgi kompetenti un ar sapratni cīnīties ar grūtībām, kas pusaudzim radušās ar ēšanas traucējumiem, un nespēj pozitīvi mainīt fiziskās un emocionālās pusaudžu vajadzības.

Centrālās nervu sistēmas nozīme

Tiek uzskatīts, ka neirotransmiteri ir nozīmīgi anoreksijas attīstībā. Samazināts neirotransmitera norepinefrīna līmenis saistāms ar bardikardiju un hipotensiju, kas novērojama badošanās gadījumā. Serotonīnam ir nozīme smadzeņu apetītes un sāta centru regulēšanā, tāpēc tas ir potenciālais regulētājs neiropsihiatriskajās izmaiņās un apetītes zuduma patoģenēzē. Piemēram, vienā pētījumā pierādīts, ka anoreksijas slimniecēm pēc svara atgūšanas bija augsts serotonīna metabolīta līmenis. Serotonīna receptoru stimulācija (5HT 4) peļu smadzenēs radīja anorektisku efektu un mazināja peles tieksmi ēst, šie receptori (5HT 4) tiek stimulēti arī ar "klubu narkotikām" ecstasy peļu modeļos, kas arī liecina par iespējamo anoreksijas atkarības aspektu.

Magnētiskās rezonanses izmeklējumi pierādījuši smadzeņu izmaiņas pacientiem ar anoreksiju, jo samazinās pelēkas vielas un baltās vielas daudzums, palielinās cerebrospinālā šķidruma daudzums. Pētījumos konstatēts, ka pēc svara atjaunošanās cerebrospinālā šķidruma daudzums nemazinās, taču baltās vielas daudzums neatšķiras no kontroles paraugiem. Šīs atrades interpretācija joprojām nav skaidra.

Psiholoģiskais aspekts

Ēšanas traucējumu gadījumā normālu homeostātisko vajadzību pārspēko motivācija, kas ir gan anoreksijas, gan bulīmijas, gan pārēšanās gadījumā. Motivācija anoreksijas un bulīmijas gadījumā - jābūt mistiski slaidam.

Sievietes ar zemu pašvērtējumu vairāk tendētas uz paškritiku un neapmierinātību ar savu svaru, šīs sievietes ir vieglāk aizskaramas un vairāk pakļautas ēšanas traucējumiem.

Kultūras ietekme

Kultūrā bāzēts skaidrojums ēšanas traucējumiem - ar bulīmiju un anoreksiju slimo tajās kultūrās, kur svarīgs ir ķermeņa svars. Meiteņu mātes ar ēšanas traucējumiem bieži saasina uzmanību attiecībā uz savu svaru, kā arī uz meitu svaru un izskatu. Anoreksija vienmēr sākas ar diētu, lai notievētu, bet bulīmija ar diētas ierobežojumu pārkāpšanu un pārēšanos. Bulīmijas slimnieka organisms knapi tiek galā ar diētu, pārkāpjot to, jo organismam jāatjauno pazaudēto barības vielu (tauku) krājumi. Tās personas, kam dabīgi un ģenētiski determinētais svars ir daudz lielāks par ideālo, ir īpaši uzņēmīgas pret saslimšanu.

Lai gan skaistuma ideāli mainījušies pa gadsimtiem, sievietes vienmēr centušās piemērot ķermeni modernajam skaistuma ideālam. Saslimušo skaits ar ēšanas traucējumiem, kas saistīti ar tendenci uz ķermeņa svara samazināšanu - anoreksiju un bulīmiju -, pēdējos trīsdesmit gados ir pieaudzis. Tādējādi ar mūsdienu ēšanas traucējumu slimībām slimo ne tikai konkrētas sievietes, bet arī kultūras, kas ir apsēstas ar svara zaudēšanu un visu laiku konstatē "tauki - tas ir slikti", radot motivāciju miljonam sieviešu "visu laiku sēdēt uz diētas", savukārt tas, ka cilvēki dzīvo pusbadā, sekmē pieēšanos. "Nav iespējams būt pārāk bagātai vai pārāk tievai," izteikusies Vindzoras hercogiene. Ķermeņa masas pētnieki Susan Wooley un Orland Wooley uzskata (1983): "Aizvien augstākas kultūras standarta prasības pret sieviešu tievumu nepārtraukti pavada jaunu ēšanas traucējumu gadījumu pieaugums."

Skaistuma un slaiduma etalons viennozīmīgi tiek veidots ar modernu sieviešu izskatu modes žurnālos, reklāmās un dažādās rotaļlietās. Parādiet jaunām sievietēm tievas žurnālu modeles, apgalvo Eric Stice un Heather Shaw, un viņas jutīsies neērti, kaunēsies par savu ķermeni un būs nomāktas - tās ir tieši tādas noskaņojuma īpašības, kas predisponē ēšanas traucējumus. Bet pat ultratievās modeles neiekļaujas lelles Bārbijas standartos. Bārbijas figūra attiecināma uz augumu 1 metrs 74 centimetri; 82 centimetri krūtīs, 41 centimetrs vēdera apkārtmērs, 73 centimetri gurnos - šāda figūra ir vienai no 100 000 sievietēm.

Izkropļota ir arī sieviešu izpratne par to, kādas ķermeņa formas patīk vīriešiem. Īpašā pētījumā piedalījās 500 studentes no Pensilvānijas universitātes; Aprill Fallon un Paul Rozin ievēroja, ka sieviešu ideālais svars ir mazāks, nekā tam fizioloģiski jābūt, tāpat pēc sieviešu ieskatiem ideālais svars, kāds patīk vīriešiem, arī bija daudz mazāks, nekā domā paši vīrieši (skat. attēlu). Tas vēlreiz norāda uz to, ka kultūrā ir kāda vienota determinante, kas sievietēm liek domāt līdzīgi.

Ķermeņa ideāls mainās līdz ar laiku un kultūru. Indijā studentēm iedomātais ideāls ir tuvāks reālajam izskatam. Rietumu kultūras ēšanas traucējumu izplatība ir pieaugusi līdz ar pēdējos piecdesmit gados valdošo uzskatu par neglītu ķermeni, ēšanas traucējumi biežāk ir baltās rases sievietēm.

Ārstēšana

Anorexia nervosa ārstēšana: uztura rehabilitācija, medicīniska novērošana un psiholoģiska ārstēšana. Psiholoģiskā ārstēšana nozīmē kognitīvi biheiviorālo terapiju, ģimenes terapiju vai citu psiholoģisko metodi (piem., grupu terapiju). Kognitīvi biheiviorālajā terapijā liela nozīme ir domām un jūtām par uzvedību, palīdzot pacientiem iemācīties atpazīt domas un jūtas, kuru dēļ rodas ēšanas traucējumi.

Pacientiem ar bulīmiju pierādīts, ka ārstēšana ir efektīva ar kognitīvi biheiviorālo terapiju un citām psihoterapijas metodēm, kā arī ar antidepresantiem un kombinēto terapiju. Meta-analīze un sistemātiski pētījumi pierādījuši, ka visefektīvāk remisiju panāk kombinētā terapija - antidepresanti kopā ar psiholoģisko ārstēšanu -, ko arī iesaka Amerikas Psihiatrijas asociācijas vadlīnijas. Pusaudžu Medicīnas asociācija publicējusi atsevišķas vadlīnijas jauniešiem ar ēšanas traucējumiem, kas dažos aspektos atšķiras no vadlīnijām pieaugušajiem.

Pacientiem ar pārēšanās traucējumiem var izmantot diētas pieeju, starppersonālo psihoterapiju un kognitīvi biheiviorālo terapiju, kā arī farmakoterapiju ar antide­presantiem, apetītes supresantiem un pret­epilepsijas līdzkļiem, kas uzrādījuši iedrošinošus rezultātus. Paralēli slimnieki ar pārēšanās traucējumiem un aptaukošanos jāizmeklē uz cukura diabētu, miega apnoju un hiperlipidēmiju.

Komandas darbs

Ļoti svarīgi, lai cīņa ar ēšanas traucējumiem būtu komandas darbs, lai tas notiktu starpdisciplinārā līmenī, iesaistoties ģimenes ārstam, dietologam (ar pieredzi ēšanas traucējumu ārstēšanā) un psihiskās veselības speciālistam.

Ģimenes ārstam jāizslēdz citi svara zuduma iespējamie medicīniskie cēloņi, kā arī vemšanas un menstruālo traucējumu cēloņi. Jānovērtē vitālās pazīmes, elektrolīti, hidratācijas stāvoklis, ilgtermiņā jānovēro kaulu minerālais blīvums, menstruācijas, jaunākiem pacientiem - augšanas parametri. Bieži nepieciešama iknedēļas svēršana, lai noteiktu svara pieaugumu un vitālos rādītājus. Ģimenes ārsts parasti darbojas kā ārstēšanas koordinators.

Dietologa galvenais uzdevums ir izglītot slimnieku ar uzturu saistītos jautājumos. Dietologs iesaistās dialogā par ēšanas plānošanu un iespējamām diētas vajadzībām. Dietologs kopā ar ģimenes ārstu var palīdzēt mērķa svara sasniegšanā.

Psihiskās veselības speciālists ir būtiska komandas daļa. Individuālā, ģimenes un kognitīvi biheiviorālā terapija ir ārstēšanas pamats, kas palīdz atrast saslimšanas iespējamos cēloņus. Lielāko daļu laika psihologa darbs nekoncentrēsies uz ēšanas traucējumiem, bet gan uz iemesliem, kas radījuši ēšanas traucējumus. Psihiskās veselības speciālistam ir arī būtiska nozīme ģimenes ārsta un dietologa konsultēšanā par pacienta stāvokļa smagumu vai iespējamo nepieciešamību stacionēt psihiatriskajā slimnīcā vai dienas stacionārā. Pacientam ar ēšanas traucējumiem var būt tendence uz pašsavainošanos, kas pacienta kārtējā apskatē noteikti jāņem vērā.

Psihoterapija

Mūsdienu medicīnā kognitīvi biheiviorālā terapija ir visefektīvākā terapija pacientiem ar bulīmiju. Kognitīvi biheiviorālā terapija vērš uzmanību uz domām un jūtam, kuru dēļ rodas ēšanas traucējumi, un palīdz pacientiem atpazīt sajūtas un domas, kas veicina slimību, attīsta vairāk piemērotas domas un tiek galā ar stratēģijām. Kognitīvi biheiviorālā terapija ir efektīvāka par vienkāršotu biheiviorālo terapiju vai starppersonālo psihoterapiju pacientiem ar bulīmiju. Nejaušinātā pētījumā, salīdzinot kognitīvi biheiviorālo terapiju un ģimenes terapiju, pierādīja, ka kognitīvi biheiviorālā terapija ir iedarbīgāka un lētāka.

Tomēr pierādījumi par kognitīvi biheiviorālās terapijas efektivitāti anoreksijas ār­stēšanā nav pilnīgi pārliecinoši. 20 nedēļu nejaušinātā pētījumā, kur tika pētītas 56 sievietes ar anoreksiju, salīdzinot kognitīvi biheiviorālo terapiju ar starppersonālo terapiju un ar kontroles terapiju ar nespecifisku atbalsta klīnisko palīdzību, pierādīja, ka agrīns iznākums ir daudz labāks klīniskai vispārīgai nespecifiskai palīdzībai nekā starppersonālajai terapijai un biheiviorālajai terapijai. Taču, lai pilnībā izteiktu kādu pieņēmumu, nepieciešami tālāki pētījumi par anoreksijas terapiju.

Pārēšanās traucējumi labi reaģē uz kognitīvi biheiviorālo terapiju, vismaz īslaicīgi, taču efekts ar laiku mazinās. Svara zuduma saglabāšanai kognitīvi biheiviorālās terapijas efektivitāte ir limitēta.

Starppersonālā psihoterapija pārēšanās slimību ārstēšanā ir tikpat efektīva kā kognitīvā terapija.

Ģimenes terapija efektivitāti pierādījusi pusaudžu anoreksijas ārstēšanā. Kādā pētījumā secināts, ka lielāka svara uzņemšana bijusi pacientiem ar anoreksiju, kas ģimenes terapiju izgājuši atsevišķi no ģimenes, bet ģimene izgājusi psihoterapiju bez pacienta. Tāda veida terapija vecākus iedrošina bērnu biežāk ēdināt mājās. Vecāki tiek iesaistīti ēdināšanas plānošanā kopā ar bērniem. Maudsley ģimenes terapijas metode bulīmijas pacientiem bijusi daudz efektīvāka nekā atbalsta psihoterapija vienā no nejaušinātiem pētījumiem.

Secinājumi

Ēšanas traucējumi ir aktuāla problēma lielākajā daļā valstu, kur pret sievietēm ir augstas sabiedrības prasības. Tās norāda ne tikai uz sievietes veselības traucējumiem, bet arī uz sabiedrības veselības disociāciju.

Ēšanas traucējumi nav vienkāršas dabas viegli pārejoši traucējumi, tie jāārstē speciālistu komandai.