Neiroendokrīnie audzēji

Epidemioloģija

Līdz šim tika uzskatīts, ka NET ir reta vēža forma, kas sastopama 5—7 gadījumos uz 100 000 cilvēkiem, proti, tikai 0,46 % no visiem audzējiem, tomēr diagnosticēto NET gadījumu skaits strauji pieaug, īpaši, pateicoties kodolmedicīnas sasniegumiem. Tas vedina domāt, ka neatklāto vai nepareizi diagnosticēto un tātad arī nepareizi ārstēto NET skaits vēl arvien ir stipri lielāks.NET veidojas dažādos cilvēka ķermeņa orgānos. Aptuveni 66 % no visiem NET lokalizēti kuņģa—zarnu trakta orgānos, bet 31% — bronhopulmonālajā sistēmā.

Kas ir neiroendokrīnie audzēji?

NET rodas no neiroendokrīnās sistēmas šūnām, kas izdala dažādus hormonus, tādējādi regulējot procesus cilvēka organismā. Agrāk NET uzskatīja par labdabīgiem audzējiem, kas progresē lēni, taču šodien ir skaidrs, ka tā nav, jo neiroendokrīno šūnu veidojumi mēdz būt ļaundabīgi un var veidot metastāzes.

NET var būt dažādas klīniskās izpausmes, piemēram, karstuma viļņi, piesārtums, diareja, aizsmakums, dispepsija, čūlas slimība, ↑ pH endoskopijā, hipoglikēmija, dermatīts, demence, diabēts, dziļo vēnu tromboze, steatoreja, žultsakmeņi u.c.

Klasifikācija

PVO klasifikācija (attiecināma uz visiem NET):

• Ki67 ≤ 2 % — 1. pakāpes NET (neuroendocrine tumor),
• Ki67 3—20 % — 2. pakāpes NET,
• Ki67 > 20 % — 3. pakāpes NEC (neuroendocrine cancer).

NET klasifikācija pēc lokalizācijas:

• aizkuņģa dziedzera NET (gastrinoma, insulinoma, glikagonoma, VIPoma, somatostatinoma, pankreātiskā polipeptidoma),
• citi NET (plaušas, kuņģis, divpadsmitpirkstu zarna, jejunum, ileum, colon ascendens, colon transversum, colon descendense, S veida zarna, taisnā zarna).

Diagnostika

NET diagnostika ir sarežģīta. Pēc simptomiem, kas bieži vien nav specifiski un ir neskaidri, līdz pareizas diagnozes noteikšanai var paiet pat 3—7 gadi. Ja audzēju atklāj agrīnā stadijā, to bieži vien var izārstēt ar ķirurģisku iejaukšanos. Taču šos audzējus lielākoties atklāj vēlīni, kad tie izplatījušies arī citās ķermeņa daļās. Šādos gadījumos tos reti var izārstēt, taču bijuši arī izņēmumi.

Imūnhistoķīmija

NET diagnozi vēlams apstiprināt un precizēt, veicot imūnhistoķīmisko izmeklēšanu un nosakot sinaptofizīnu, hromogranīnu A, proliferācijas marķieri Ki–67.

Bioķīmiskie marķieri un testi

• Hromogranīns A (CgA) serumā — ūdenī šķīstošs glikopeptīds, ko sekretē neiroendokrīno šūnu sekretējošās granulas, — paaugstināts 90 % NET pacientu.
• 5–hidroksiindoletiķskābe (5–HIAA) — diagnostiska un prognozes nozīme NET asociācijā ar karcinoīdo sindromu.
• Sekretīna tests — gastrinomas diagnostikā.
• 72 stundu bada tests ar periodisku glikozes un insulīna noteikšanu — insulinomas gadījumā.

Radioloģiskā izmeklēšana

• Ultrasonogrāfija.
• Datortomogrāfija un MRI — NET lokalizācijas un metastāžu noteikšanai.
• Endoskopija.
• Angiogrāfija.
• Scintigrāfija.
• PET/DT.

Ārstēšanas iespējas

Ārstēšanas algoritms redzams attēlā. Latvijā NET pacientiem iespējama hormonālā terapija ar somatostatīna analogiem, kas saskaņā ar Eiropas neiroendokrīno audzēju ārstēšanas vadlīnijām ir izvēles metode gan funkcionējošiem audzējiem, gan tad, ja ķirurģija nav iespējama vai ir nepietiekama. Tie ir specifiski hormoni, kas cilvēka organismā atbild par endokrīnās sistēmas pareizu darbību, neļaujot nekontrolēti vairoties citiem hormoniem.

Ir pierādīta gan audzēju aizkavējošā darbība, gan audzēja ražoto hormonu pārprodukciju nomācoša darbība ar somatostatīna analogiem. Ar vienu vienkāršu injekciju mēnesī pacients var dzīvot pilnvērtīgi. NET ārstējami lielajās daudzprofilu slimnīcās, sadarbojoties multidisciplinārai komandai.

Endokrinologa komentārs

“Pēdējos piecos sešos gados uzlabojums NET jomā ir milzīgs. Pirmkārt, tas saistāms ar ārstu zināšanām un izpratni par šo audzēju grupu. Otrkārt, ir sakārtota nomenklatūra, audu paraugu histoloģiskais raksturojums — iepriekš bieži lietotais vēsturiskais jēdziens “karcinoīds” radīja mierpilnu slēdziena ieslidināšanu galda atvilktnē, kaut patiesībā tas nozīmē lielizmēra sarkanu karogu, ja tā apzīmējam potenciālus draudus pacienta veselībai. Treškārt, uzlabojušās arī diagnostikas, galvenokārt jau radioizotopās metodes. Tomēr tieši šajā nozarē vēl joprojām ir arī lielākais trūkums — PET ar šai audzēju grupai nepieciešamajiem SSR analogiem, to šobrīd veikt nevaram. Tāpēc atkrīt arī viena no terapijas iespējām — mērķa radioterapija. Agrīna NET diagnostika tikai pēc klīniskajiem simptomiem ir ļoti sarežģīta. Vārds “neiroendokrīns” liktu domāt par hormonu pastiprinātu sekrēciju un no tā izrietošajiem simptomiem, bet tā tas ir tikai 40 % gadījumu. Pārējos gadījumos audzējā ir pro–hormonu granulas, bet tās netiek sekretētas un realitātē klīnikā ir tikai audzēja masas efekti, tāpēc šī NET daļa bieži tiek diagnosticēta tikai tad, kad ir attālas metastāzes. Reti ir gadījumi, kad izpaužas specifiski simptomi un ātri tiekam pie diagnozes. Tomēr diagnosticēts NET ir efektīvi ārstējams, tāpēc pareiza diagnozes noteikšana ir ļoti svarīga.

Zebra kā simbols NET man šķiet iezīmīgs divu iemeslu dēļ: krāsu aklajam lauvam, kas ir zebru dabiskais ienaidnieks, grūti ieraudzīt zebru (specifiski simptomi ir reti) un nav divu pilnīgi vienādu zebru (šī slimību grupa ir ļoti, ļoti heterogēna). Kā tas palīdz klīniskajā praksē? Pirms funkcionālu traucējumu diagnozes tomēr vispirms izslēgt organiskos iemeslus un nepalaist garām tiešām raksturīgos simptomus: sejas piesarkumu paroksismu laikā, nepamatotas caurejas, mēness veida seju utt. Pat vienā orgānā lokalizēti NET “uzvedas” ļoti atšķirīgi: kuņģa NET gadījumā var pietikt ar endoskopisku polipektomiju, bet citkārt jāveic gastrektomija, un to nosaka NET raksturs. Gadījumā, ja jums atnes histoloģisko slēdzienu ar NET diagnozi, sūtiet pacientu taktikas precizēšanai uz NET vienību. NET gadījumā “viens nav karotājs” — tas, kas ir pareizi tievo zarnu NET, var nebūt pareizi vairogdziedzera NET, šī audzēju grupa prasa īpašu pieeju un nemitīgu zināšanu atjaunošanu.

Nākotnes iespējas? Ārsti gribētu, lai iespēja veikt pozitronu emisijas tomogrāfiju ar nepieciešamajiem SST radioizotopiem atrisinātu NET problēmas, bet tā nebūs. Ne velti daudzviet pasaulē tiek veidoti specializēti NET centri vai vismaz vienības.

Katru reizi, kad jums ir NET pacients, derīgi pārskatīt jaunākās publikācijas. Šī slimība nepieļauj pašapmierinātību. Protams, onkologi noteikti priecātos par iespēju daļai pacientu palīdzēt ar jaunās paaudzes mērķterapiju.”

Ķirurga komentārs

“Kā viens no NET diagnostikas stūrakmeņiem neapšaubāmi minama PET/DT, kurā izmanto somatostatīna receptoru analogus, kas iezīmēti ar pozitronus emitējošiem radioizotopiem. Lietojot šos izotopus, audzējus iespējams atklāt jau ļoti agrīnās stadijās, precizēt iesaistīto orgānu un distālu audzēja izplatību.

Ķirurģija neapšaubāmi uzskatāma par sekmīgas ārstēšanas stūrakmeni, tomēr slēptas klīniskās gaitas dēļ audzēji nereti tiek atklāti novēloti, kad izplatījušās lokālas un distālas metastāzes. Tad lieto kombinētu terapiju.

Kā relatīvi jaunākās ārstēšanas metodes minamas monoklonālās antivielas, kā arī peptīdreceptoru radionukleīdā terapija (lieto ar radioizotopu iezīmētus somatostatīna receptoru analogus, kas uzkrājas audzēja šūnās, nodrošinot lokālu audzēja audu destrukciju). Minami arī jaunākie medikamenti, piemēram, tirozīnkināzes inhibitori, kas pētījumos uzrādījuši labus rezultātus NET pacientu ārstēšanā.

Ģimenes ārstiem būtu svarīgi pievērst uzmanību simptomiem, kas raksturīgi NET. Biežākā NET distālās izplatības vieta ir aknas, tāpēc jebkuri neskaidri veidojumi aknās būtu jāprecizē. NET metastāzes aknās var veiksmīgi ārstēt, un šos slimniekus nevajadzētu “norakstīt”.

NET var attīstīties visās orgānu sistēmās, tāpēc neskaidra audu histoloģiskā atbilde nebūtu jāuzskata par labdabīgu robežstāvokli, bet būtu jāmeklē tālāk un pacients jānosūta uz RAKUS vai PSKUS.

Būtiskas NET pacientu ārstēšanā ir multidisciplināras vienības, jo dažādo simptomu un bioloģiskā profila dēļ šo audzēju atpazīšana un ārstēšana var būt ļoti sarežģīta. RAKUS patlaban tiek veidota multidisciplināra NET vienība, bet jau šobrīd kolēģi sadarbojas, lai veiksmīgi ārstētu šo reto patoloģiju. Pats svarīgākais — agrīni nosūtīt slimnieku uz centru, kas specializējies NET ārstēšanā, tāpēc par visu vairāk mēs gaidām kolēģu zvanus un pacientus, kuriem iespējams palīdzēt.”