Neirotiskie un ar stresu saistītie traucējumi. Terapijas iespējas un izaicinājumi, II daļa

Atgādinājumam — medikamentozā ārstēšanā biežāk izmantotie terapeitiskie līdzekļi neirotisku un ar stresu saistītu traucējumu ārstēšanā:

• antidepresanti: SSAI, SNAI un, ja nav efekta, var apsvērt TCA mazās devās,
• anksiolītiski un sedatīvi līdzekļi:
  • benzodiazepīni (BZD),
  • 5HT1A receptoru daļējs agonists buspirons,
  • kalcija kanālu modulators pregabalīns,
  • GASS aktīvi prettrauksmes līdzekļi temgikolurils, fenibuts,
  • antikonvulsanti gabapentīns, pregabalīns,
  • atipiskie neiroleptiķi kvetiapīns, olanzapīns,
  • citi medikamenti ar potenciālu prettrauksmes efektu (antihistamīni, antihipertensīvie medikamenti).

Buspirons

Buspirons ir nebenzodiazepīns un daļējs 5HT1A receptoru agonists, kas iedarbojas uz presinaptiskiem autoreceptoriem, kuri aktivējoties kavē serotonīna izdalīšanos. Saistoties ar šiem receptoriem, buspirons spēj samazināt serotonīna daudzumu sinapsē, tādējādi samazinot postsinaptisko serotonīna receptoru aktivāciju. Buspirons nesaistās pie GASSA receptoriem un nekādā citā veidā neietekmē GASS transmisiju, tāpēc nav novērojams sedatīvs efekts vai citi nelabvēlīgi efekti (attēls). [1]

Buspironam nav arī tolerances vai atkarības veidošanās riska. Buspirons nepastiprina alkohola sedatīvo efektu. [2]

Buspirons ir efektīvs tikai ģeneralizētas trauksmes gadījumā (pilns medikamentu apkopojums, kas lietderīgi ģeneralizētas trauksmes ārstēšanā, apkopots tabulā). Netiek novērots efekts sociālās trauksmes vai panikas traucējumiem. Parasti to nozīmē lietot 2 × dienā, jo dažiem pacientiem, lietojot 1 × dienā, ir slikta dūša, kas apgrūtina tā lietošanu.

Sākotnēji nozīmējamā deva ir 10 mg 2 × dienā, taču ļoti mazai daļai pacientu, lietojot šādu devu, novērojams klīniski pozitīvs efekts, nereti vajag 30—45 mg dienā. Efekts sagaidāms pēc vairākām nedēļām, dažkārt pat mēnešiem, par ko jābrīdina arī pacients. [3]

Jāņem vērā, ka arī no buspirona lietošanas iespējamas dažas blakusparādības, piemēram, reibonis, slikta dūša, galvassāpes. [1] Kā buspirona trūkums jāmin lēns darbības sākums vai efektivitātes trūkums, it īpaši benzodiazepīnu lietotājiem. [2]

GASS aktīvi prettrauksmes līdzekļi

• Temgikolurils (100 mg, 300 mg, 500 mg) regulē neiromediatoru (GASS, Ach, 5HT, NE) darbību limbiskajā sistēmā un retikulārajā formācijā. Mērena anksiolītiska darbība, bez miorelaksācijas, nootropas īpašības, mazina neiroleptiķu un BZD nevēlamās blakusparādības, mazina tieksmi pēc alkohola, atvieglo un noņem nikotīna abstinenci, pastiprina miega līdzekļu darbību. Nenovēro miorelaksāciju un koordinācijas traucējumus. Nepasliktina atmiņu. Maksimālo koncentrāciju sasniedz pēc 0,5 h, augsta koncentrācija saglabājas 3—4 h. [4; 5]
• Fenibuts (250 mg, 500 mg) pēc struktūras līdzīgs GASS (nodrošina nootropu aktivitāti) un gammafeniletilamīnam (nodrošina anksiolītisku aktivitāti). Neietekmē Ach, NE. Nootropa aktivitāte, anksiolītiska darbība, pagarina un pastiprina miega, narkotisko, neiroleptisko un pretparkinsonisma līdzekļu iedarbību, mazina astēnijas simptomus un vazoveģetatīvos simptomus, uzlabo uzmanību, atmiņu, reakcijas ātrumu, precizitāti. Piemērots reiboņu, vestibulāru traucējumu un kinetozes ārstēšanai. Logoneirozes un tiki bērniem. Palīglīdzeklis alkohola abstinences sindroma kupēšanai. [5; 6]

Antikonvulsanti

Mūsdienas kā anksiolītiķus izmanto arī antikonvulsantus. Viens no tiem ir gabapentīns, ko sākotnēji lietoja tikai kā antikonvulsantu, tomēr laika gaitā tas kļuva par medikamentu, ko ārpus indikācijām lietošanas instrukcijā izmanto trauksmes ārstēšanai un kā palīglīdzekli, pārvaldot atturēšanos no alkohola un benzodiazepīniem.

Gabapentīna efekts ir sedatīvs, taču tas mazinās, tāpēc varbūt vajadzēs koriģēt uzturošo devu. Parasti to ordinē lietošanai vairākas reizes dienā, vakarā — lielāku devu. Gabapentīna efekts ir tūlītējs un ilgst vairākas stundas.

Uzturošā deva var būt ļoti mainīga — no 100 mg dienā līdz 3600 mg dienā citu primārās aprūpes stāvokļu ārstēšanai. [3] Biežas blakusparādības ir reibonis un sedācija. [2]

Pregabalīns ir līdzīgs gabapentīnam, taču cenas dēļ tiek nozīmēts salīdzinoši retāk. [3] Pregabalīns saistās ar alfa–2–delta apakšvienībām kalcija jonu atkarīgajos kanālos CNS. Pregabalīns nozīmīgumu ieguvis galvenokārt neiropātisku sāpju, postherpētiskas neiralģijas un fibromialģijas ārstēšanā, tam piemīt arī antikonvulsīva iedarbība. [7] Tomēr pregabalīns labi pazīstams arī kā ģeneralizētas trauksmes medikaments, kas konkurē gan ar lorazepāma, gan alprazolāma efektivitāti. Iespējamās blaknes: reibonis, sedācija, svara pieaugums. [2]

Pregabalīna deva ģeneralizētas trauksmes ārstēšanā sākotnēji ir 75—150 mg dnn, ko pēc nepieciešamības pakāpeniski var palielināt līdz maksimāli 600 mg, sadalot 2—3 devās dienā. Pregabalīnu nav ieteicams strauji pārtraukt. [7; 8]

Atipiskie antipsihotiķi

Smagu trauksmes traucējumu ārstēšanā var noderēt atipiskie antipsihotiskie līdzekļi gan augmentācijā, gan arī patstāvīgi nodrošināt prettrauksmes efektu. Šiem līdzekļiem nevajadzētu būt pirmajai izvēlei, jo to lietošanai biežāk vērojamas tādas nelabvēlīgas blakusparādības kā svara pieaugums, vielmaiņas traucējumi, akatīzija un distonija. Literatūrā rekomendēts atipiskos antipsihotiķus lietot tikai smagos trauksmes traucējumu gadījumos, ja citi līdzekļi bijuši neefektīvi. [3]

Kvetiapīns ir tikai viens no daudzajiem antipsihotiskajiem līdzekļiem, kas ir apstiprināts un ko lieto trauksmes ārstēšanā.

Kvetiapīna priekšrocība ir spēcīga efektivitāte, kas pierādīta ar placebo kontrolētos klīniskos pētījumos, kuros piedalījās > 2600 pacientu, uzrādot, ka efektivitātes ziņā ģeneralizētas trauksmes simptomu mazināšanā tas pārspēj paroksetīnu un escitaloprāmu.

Mazākas kvetiapīna devas diapazonā no 50 mg līdz 150 mg dienā ir efektīvākas pret trauksmi, bet dozēšanas spektra augstākais gals paredzēts psihotisku pazīmju ārstēšanai. Tomēr jāņem vērā iespējamās blaknes: svara pieaugums un vielmaiņas komplikācijas (2. tipa cukura diabēts, paaugstināts holesterīna un lipīdu līmenis). [2]

Olanzapīna lietošana (5—10 mg dienā, izteiktās sedācijas dēļ parasti vakarā) var paaugstināt progesterona metabolīta 5α–pregnāna–3α–ol–20–ona (3α,5α–THP) līmeni smadzenēs, kam var būt anksiolītiska iedarbība. Paralēli tam olanzapīns mazina bailes, uzlabo sociālo mijiedarbību un funkcionēšanu, daļēji arī pieaugošās progestīna koncentrācijas dēļ. Blakņu profils pielīdzināms kvetiapīnam, bet praksē svara pieaugumu biežāk novēro olanzapīna lietotājiem, kā arī ir lielāks risks cukura diabēta attīstībai. [9]

Hlorprotiksēnam, lietojot mazās devās 25—100 mg dienā, ir pietiekami potents sedatīvs un trauksmi mazinošs efekts, bet tas piesardzīgi jānozīmē gados veciem pacientiem, glaukomas pacientiem, nereti attīstās kardiovaskulāras blaknes, hipertensija, tahikardija, pēdējos pētījumos, lietojot ilgtermiņā (mazas devas), konstatēts lielāks metabolisko un kardiovaskulāro traucējumu risks nekā kvetiapīnam. [10; 11]

Flupentiksolam mazās devās (0,5—3 mg) novērota antidepresīva un prettrauksmes iedarbība, tomēr blakņu profils un nelabvēlīgā mijiedarbība ar citiem medikamentiem rada diskusijas par tā mērķtiecīgu lietošanu praksē neirotiskā spektra traucējumu gadījumā. [12]

Antihistamīni

Antihistamīnus tradicionāli lieto, lai neitralizētu histamīna ietekmi, kas iesaistīts alerģiskās reakcijās. Taču šie medikamenti var arī mazināt trauksmi, pateicoties to nomierinošajai iedarbībai, un dažreiz tos lieto bezmiega ārstēšanai. Antihistamīna līdzekļi nav saistīti ar atkarības risku. Parasti iedarbojas pēc 20—30 minūtēm un ir efektīvi 4—6 stundas, [13] tāpēc antihistamīni ir noderīgi tūlītējā trauksmes simptomu mazināšanā.

Ārzemēs visbiežāk lietotais līdzeklis ir hidroksizīns. Uzskata, ka hidroksizīns — atšķirībā no difenhidramīna — mijiedarbojas ar noteiktiem serotonīna receptoriem, lai radītu vieglu prettrauksmes efektu.

Hidroksizīns ir noderīgs arī pacientiem, kas nesen pārtraukuši lietot psihoaktīvās vielas, jo medikaments dod tūlītēju efektu trauksmes simptomu mazināšanā, kamēr norit citas viņu atveseļošanās plāna daļas (piemēram, antidepresanti, psihoterapija). Medikamenta deva var būt ļoti mainīga: no 25 mg līdz 100 mg vairākas reizes dienā. Hidroksi­zīns nav ieradumu veidojošs, bet var izraisīt tādas blaknes kā sausa mute un sedācija. [3]

Lai gan antihistamīni nerada pieradumu, var attīstīties panesība pret to sedatīvo un anksiolītisko iedarbību, tāpēc devu varbūt vajadzēs palielināt. Iespējamās blakusparādības ir slikta dūša, nogurums, sedācija un reibonis. [2]

Antihipertensīvie medikamenti kā anksiolītiķi

Klonidīns ir antihipertensīvs medikaments, taču to nozīmē arī miega traucējumu ārstēšanā, bet pēdējā laikā arvien biežāk — trauksmes ārstēšanā. Klonidīnam galvenokārt piemīt ātras darbības nomierinošs efekts. [3]

Klonidīna lietderību trauksmes ārstēšanā nosaka tā efektivitāte dažu perifēro simptomu mazināšanā, kas saistīti ar opiātu un alkohola abstinenci, piemēram, trīci, stipru svīšanu, motorisku uzbudinājumu, nemieru un uzbudinājumu. Nomierinošās iedarbības dēļ tas var atvieglot bezmiegu. [2] Visbiežāk to kombinē ar citiem līdzekļiem trauksmes traucējumu ārstēšanai. Jāņem vērā, ka, lietojot vairāk nekā 0,2 mg dienā, pacienti nedrīkst pēkšņi pārtraukt vai izlaist kādu devu, jo tas var izraisīt hipertensīvu atsitienu ar potenciāli bīstamiem KVS notikumiem. [3]

Lietojot bēta blokatorus, pazeminās asinsspiediens, sirdsdarbība un sirds izsviede. Šis efekts ir nozīmīgs arteriālas hipertensijas, stenokardijas un sirds aritmiju ārstēšanā. Tomēr ārpus ierastās klīniskās prakses bēta blokatorus izmanto, lai ārstētu trauksmes situācijas ar tādiem simptomiem kā sirdsklauves, svīšana un trīce. Parasti izrakstītie bēta blokatori ir propranolols, atenolols un metoprolols. Lietojot 1—2 h pirms saspringta notikuma, blaknes ir nenozīmīgas: iespējams neliels nogurums, palēnināta sirdsdarbība, kas, protams, ir perifēro trauksmes simptomu mazināšanas mērķis. Bēta blokatori ir kontrindicēti vai piesardzīgi jālieto tiem, kam ir bronhiālā astma, emfizēma un citi elpošanas traucējumi. [2]

Propranolols ir viens no bēta blokatoriem, ko lieto hipertensijas ārstēšanai un kas spēj mazināt arī trauksmes fiziskos simptomus, piemēram, akatīziju. Propranolols ir lielisks medikaments, ja pacients pārsvarā sūdzas par psihomotorisku uzbudinājumu: sasvīdušas plaukstas, tahikardija, hiperventilācija un jušana, ka notiks kaut kas slikts. Propranolola lietošana var gan mazināt, gan novērst šāda veida trauksmi. Tomēr tas neietekmēs citus ar trauksmi saistītos simptomus. Ir pierādīts, ka propranolols samazina arī PTSS attīstību, jo var mazināt uzbudinājumu, kas rodas pēkšņas traumas iedarbības rezultātā, netraucējot smadzeņu spēju apstrādāt notikumu (atšķirībā no benzodiazepīniem, kas šo procesu traucē). Propranolols nav atkarību izraisošs. Jāņem vērā, ka propranolols var nevēlami pazemināt asinsspiedienu, tāpēc jāuzrauga pacienta pašsajūta, jāiztaujā, vai pacientam kopš medikācijas sākšanas nav galvas reiboņu vai ģībšanas epizožu. [3]

Noslēgumā

Jāņem vērā, ka pirmās izvēles terapija trauksmes traucējumu gadījumā ir nemedikamentoza ārstēšana, visefektīvākā — psihoterapija, konkrētāk — tieši KBT. Ja nemedikamentozā terapija nav efektīva, jāsāk medikācija kombinācijā ar psihoterapiju. Ārstēšanā izmantojot BZD, jārēķinās, ka nav rekomendēts tos nozīmēt ilgāk par četrām nedēļām, jo to lietošana saistīta ar pierašanu un atkarību risku. Kā pirmās izvēles medikamentus aicinām izvēlēties antidepresantus. Sākotnējais efekts sagaidāms pēc divām nedēļām, taču bieži vien tas jāgaida ilgāk, tāpēc jāapbruņojas ar pacietību un jābrīdina pacients, ka zāles rekomendēts lietot vismaz 8—12 mēnešus.