PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Pacienta pareiza sagatavošana kolonoskopijai

I. Kikuste
Pacienta pareiza sagatavošana kolonoskopijai
Kolonoskopija ir visprecīzākā metode resnās zarnas izmeklēšanai. Izmeklējumā iespējams gan noteikt dažādas izmaiņas resnajā zarnā, gan arī veikt terapeitiskas manipulācijas, piemēram, polipektomiju, tādējādi novēršot polipu progresēšanu un vēža attīstību.

Kvalitatīvam kolonoskopijas izmeklējumam ir vairāki nosacījumi: labs tehniskais aprīkojums un kolonoskopijas veicēja iemaņas, pieredze un optimāla izmeklēšanas metode, bet viens no pamata nosacījumiem ir pietiekama resnās zarnas tīrība.

Diagnostiskās izmeklēšanas precizitāte atkarīga no resnās zarnas tīrības pakāpes. Pacienta neadekvāta sagatavošana kolonoskopijai ir cēlonis:

  • neprecīzai diagnostikai (arī onkoloģiskai),
  • neiespējamai endoterapijai (piemēram, polipektomijai),
  • atkārtotai endoskopijai,
  • pagarinātam procedūras laikam,
  • lielākam komplikāciju riskam,
  • lielākām izmeklējuma izmaksām.

Pareizas zarnu sagatavošanas nozīme

Pētījumā, kurā analizēts nekonstatēto polipu daudzums sijājošās diagnostikas kolonoskopijās neadekvātas zarnu sagatavošanas dēļ, noskaidrots, ka 33,8 % no atkārtotām sijājošās diagnostikas kolonoskopijām neadekvātas zarnu sagatavošanas dēļ papildus konstatēti polipi, no kuriem 18 % bija augstas riska pakāpes polipi (vairāk nekā trīs adenomas vienam pacientam, adenoma, kas lielāka par 1 cm, vai jebkura augstas pakāpes riska (villoza, displastiska) adenoma). [1] Vairāk nekā trešdaļā gadījumu nepietiekamas zarnu tīrības dēļ var nepamanīt polipus resnajā zarnā, arī augstas pakāpes riska polipus, kas salīdzinoši īsā periodā var progresēt par zarnu vēzi.

Diētas īpatnības pirms kolonoskopijas

Zarnu tīrīšana kolonoskopijas laikā iespējama ar speciālu endoskopam pievienotu sūkni (1. attēls), kad procedūras laikā var skalot zarnu gļotādu un atsūkt zarnu saturu, tomēr šādai tīrīšanai ir ierobežojumi, jo “biezu” zarnu saturu bieži vien nav iespējams sašķidrināt/atsūkt, un tas ievērojami pagarina procedūru. Zarnu satura atsūkšanas iespējas ļoti ierobežo arī tas, ka pacients uzturā lietojis dažādus sēklas saturošu augļus un dārzeņus (kivi, zemenes, avenes, gurķus, tomātus, arbūzus) un sēklas (magones, linsēklas u.c.), jo sēklas bieži vien neizmainītas atrodas resnajā zarnu un atsūkšanas procesā aizsprosto endoskopa darba kanālu, izmeklējumu padarot neiespējamu (2. attēls), tāpēc apmēram nedēļu pirms procedūras pacientam iesaka ievērot diētu ar samazinātu šķiedrvielu daudzumu, uzturā ierobežojot kviešu klijas, plūmes, pilngraudu maizi, nevārītus dārzeņus, augļus ar visu mizu, skābās ogas, riekstus, dažādas sēklas un pākšaugus.

Zarnu tīrīšanas iespējas  kolonoskopijas laikā  ar sūkņa palīdzību Zarnu tīrīšanas iespējas  kolonoskopijas laikā  ar sūkņa palīdzību
1. attēls
Zarnu tīrīšanas iespējas kolonoskopijas laikā ar sūkņa palīdzību
Magoņu sēkliņas resnajā zarnā Magoņu sēkliņas resnajā zarnā
2. attēls
Magoņu sēkliņas resnajā zarnā

Resnās zarnas tīrības novērtējums

Resnās zarnas tīrību jeb zarnu sagatavošanas pakāpi var izvērtēt pēc vairākām skalām. Klīniskajā praksē visbiežāk izmanto novērtējumu pēc E. Rings. Ringsa zarnu sagatavošanas novērtējuma skalā netiek atsevišķi izdalītas dažādas zarnu daļas. Precīzāka ir Bostonas zarnu tīrības novērtējuma skala, kur zarnu tīrību atsevišķi novērtē ar punktiem (0—3) trīs zarnu segmentos: labā puse (aklās zarnas kupols, augšupejošā zarna), šķērszarna un kreisā puse (lejupejošā, sigmveida un taisnā zarna) [2; 3]. Kopējais Bostonas zarnu tīrības novērtējums jāaprēķina, saskaitot punktus visos trīs resnās zarnas segmentos (9 — atbilst ideāli sagatavotai resnās zarnas gļotādai, 0 — pavisam nesagatavotai resnās zarnas gļotādai). Abas skalas skat. 1. tabulā.

Resnās zarnas tīrības novērtējums pēc E. Rings un Bostonas tīrības skalas Resnās zarnas tīrības novērtējums pēc E. Rings un Bostonas tīrības skalas
1. tabula
Resnās zarnas tīrības novērtējums pēc E. Rings un Bostonas tīrības skalas

Zarnu tīrīšanas līdzekļi

Ideālai zarnu tīrīšanas metodei jābūt ātrai, drošai un efektīvai, ar minimālu diskomfortu pacientam. Ļoti svarīgi, lai sagatavošanās kolonoskopijai būtu komfortabla un pieņemama pacientam, jo bieži vien sedācijas ietekmē kolonoskopijas izmeklējumu pacienti nemaz nejūt, bet sagatavošanās procesu pirms izmeklējuma atzīmē kā nepatīkamu un nepieņemamu.

Veicot zarnu tīrīšanu pirms kolonoskopijas, pacientiem bieži vien jākavē darbs, zarnu tīrīšanas preparātam var būt nepatīkama garša, tas var izraisīt sliktu dūšu, krampjveida sāpes vēderā, miega traucējumus, kā arī kairinājumu tūpļa rajonā, kas nemotivē pacientu precīzi un pilnvērtīgi veikt zarnu sagatavošanu pirms izmeklējuma.

Ir šādi osmotiskas darbības zarnu tīrīšanas līdzekļi: PEG (polietilēnglikola) preparāti, mazu devu PEG preparāti un koncentrēts sulfātus saturošs šķīdums.

Zarnu tīrīšanas preparātu salīdzinājums Zarnu tīrīšanas preparātu salīdzinājums
2. tabula
Zarnu tīrīšanas preparātu salīdzinājums

Polietilēnglikola (PEG) preparāti

PEG ir osmotiskas darbības zarnu attīrīšanas līdzeklis ar sabalansētu sāļu un elektrolītu sastāvu, kas nerada elektrolītu izmaiņas plazmā. Tas ir lineārs polimērs ar lielu molekulmasu, kas ar ūdeņraža saišu palīdzību saista ūdens molekulas un, lietojot iekšķīgi, palielina šķidruma tilpumu zarnās, izraisot zarnu satura evakuāciju.Latvijā visplašāk lietotais zarnu tīrīšanas līdzeklis kopš 1994. gada.

Standarta shēma zarnu sagatavošanai kolonoskopijai ar PEG

Pacienta sagatavošana sākas dienu pirms kolonoskopijas. Jārēķinās, ka tīrīšanas process aizņems vismaz 12 stundas. PEG šķīduma standartdeva ir 4 litri, to sagatavo un lieto atbilstīgi ražotāja ieteikumiem. Pēdējā PEG šķīduma porcija jāizdzer 4 stundas pirms plānotās kolonoskopijas. Papildus PEG šķīdumam drīkst dzert tikai dzidrus, bezkrāsainus šķidrumus.

Trūkumi lietošanā ir nepatīkamā sāļā garša, liels izdzeramā šķidruma apjoms, kas var izraisīt arī sliktu dūšu un vemšanu (apmēram 10 % gadījumu), īpaši, ja dzer samērā strauji, nevis pakāpeniski un mazām porcijām. Apgrūtināta preparāta lietošana var būt pacientiem ar rīšanas traucējumiem, gulošiem pacientiem, kā arī pacientiem ar funkcionāliem vai motoriem neiroloģiskiem traucējumiem. Dalītai devu lietošanai pierādīts labāks efekts nekā vienas dienas lietošanas shēmai. [4; 5; 6] Dalītu devu lietošanas shēma: 2 litri dienā pirms izmeklējuma un 2 litri izmeklējuma rītā apmēram 4—6 stundas pirms paredzamā izmeklējuma, pēdējo devu lietojot ne vēlāk kā 2 stundas pirms procedūras. Pacientiem ar nieru bojājumu PEG ir izvēles preparāts.

Mazāka šķidruma apjoma PEG preparāts

Ir arī mazāka šķidruma apjoma PEG preparāti, parasti fasēti divās daļās (A paciņa un B paciņa). Mazāka šķidruma apjoma PEG preparātiem papildus pievienoti arī dažādi sāļi, piemēram, nātrija sulfāts, nātrija hlorīds, kālija hlorīds, nātrija askorbāts, askorbīnskābe. Makrogolam 3350, nātrija sulfātam un askorbīnskābei lielās devās ir osmotiska darbība zarnu traktā, veicinot caureju. Elektrolīti pagatavotajā šķīdumā un papildus uzņemtais šķidrums novērš nātrija, kālija vai ūdens satura novirzes, mazinot dehidratācijas risku.

Mazāka šķidruma apjoma PEG lietošanas shēma

Lietošanai tiek pagatavots litrs šķīduma gan no A paciņas, gan B paciņas satura, ko atšķaida vienā litrā ūdens. Šķīdums jāizdzer vienā vai divās stundās. Tas pats jāatkārto ar otru litru šķīduma. Kopējais kurss — 2 litri šķīduma. Papildus ieteicams izdzert vēl 1 litru dzidra šķidruma, kas var būt ūdens, buljons, augļu sula bez biezumiem, bezalkoholiski dzērieni, tēja un/vai kafija bez piena.

Koncentrēts sulfātus saturošs šķīdums

Visjaunākais Latvijā izmantotais zarnu tīrīšanas preparāts ir koncentrēts sulfātus saturošs šķīdums, kas sastāv no nātrija sulfāta, magnija sulfāta un kālija sulfāta. Tam ir osmotiska darbība, kuras mehānisma pamatā galvenokārt ir ierobežotais un piesātināmais sulfāta aktīvais transports. Tiklīdz kuņģa—zarnu trakta transportmehānisms piesātināts, sulfātjoni paliek zarnās un neabsorbēto sulfātjonu osmotiskā darbība izraisa ūdens aizturi zarnās, kam seko laksatīvs efekts. Medikaments ir sīrupa veidā ar patīkamu augļu garšu, fasēts divās pudelēs, komplektā ir arī mērglāze (500 ml). Pēc pudeles pirmās atvēršanas un/vai satura atšķaidīšanas ar ūdeni šķidrums jāizdzer nekavējoties. Dalītu devu (divās dienās) lietošanai pierādīta lielāka efektivitāte nekā vienas dienas shēmai.

Vairāku medicīnas centru pētījumos ar dalībnieku iedalījumu pēc nejaušības principa pierādīta lielāka koncentrēta sulfātus saturoša šķīduma efektivitāte, salīdzinot ar PEG preparātiem, nodrošinot apmierinošu zarnu tīrību (98,5 % gadījumu, lietojot koncentrētu sulfātus saturošu šķīdumu, iepretī 89,6 %, gatavojoties ar PEG, = 0,04). Teicama zarnu tīrība, gatavojoties izmeklējumiem ar koncentrētu sulfātus saturošu šķīdumu, novērota 71,4 % iepretī 34,3 % (p < 0,001), gatavojoties ar PEG. Īpaši izteiktas atšķirības novērotas labās puses zarnu tīrības ziņā, ja lieto koncentrētu sulfātus saturošu šķīdumu, kad retāk novēro atlieku saturu aklās zarnas kupola un augšupejošās zarnas daļās. [7; 8]

Lietošana

Pirms lietošanas pudeles saturs jāatšķaida ar ūdeni līdz kopējam tilpumam aptuveni 0,5 litri. Pēc preparāta devas lietošanas pacientam divās stundās papildus jāizdzer vēl litrs ūdens vai litrs dzidra šķidruma pēc paša izvēles.

Atļautie dzidrie šķidrumi ir ūdens, tēja vai kafija (bez piena vai pienu saturoša kafijas krējuma), gāzēti vai negāzēti dzērieni, filtrētas augļu sulas bez augļu mīkstuma (izņemot sarkanā vai purpurkrāsā), dzidra zupa vai zupa bez biezumiem. Nedrīkst dzert sulas, kas ir sarkanā vai purpurkrāsā, buljonu ar biezumiem. Kopējais izdzeramā šķidruma daudzums ir aptuveni 3 litri, proti, 1 litrs medikamenta šķīduma un 2 litri dzidra šķidruma pēc pacienta izvēles.

Divu dienu (dalītās devas) sagatavošanās plāns

Zarnu tīrīšanu sāk dienu pirms paredzētās procedūras vēlā pēcpusdienā (piemēram, plkst. 18.00), kad vienas pudeles saturs jāiepilda mērglāzē un jāatšķaida ar ūdeni līdz pildījuma līnijai (aptuveni 0,5 litri). Pagatavotais atšķaidītais šķīdums jāizdzer, bet nākamajās divās stundās jāizdzer vēl divas līdz līnijai ar ūdeni vai dzidru šķidrumu piepildītas glāzes, kas ir aptuveni 1 litrs.

Procedūras dienas rītā (10—12 stundas pēc vakara devas) atkārtoti jāizpilda iepriekšējā vakarā veiktās darbības. Zarnu sagatavošanas līdzekļa pēdējā deva jāizdzer apmēram četras stundas pirms procedūras (īpaši, ja tā paredzēta narkozē). Šķidrums jāpabeidz dzert vismaz 1—2 h pirms procedūras. Pierādīts, ka divu dienu sagatavošanās shēma ir efektīvāka par vienas dienas.

Vienas dienas sagatavošanās plāns

Dienu pirms plānotā izmeklējuma vēlā pēcpusdienā (piemēram, plkst. 18.00) sāk zarnu tīrīšanas procedūru: vienas pudeles saturs jāiepilda mērglāzē un jāatšķaida ar ūdeni līdz pildījuma līnijai (aptuveni 0,5 litri), atšķaidītais šķīdums jāizdzer, bet nākamajās divās stundās jāizdzer vēl divas līdz līnijai ar ūdeni vai dzidru šķidrumu piepildītas glāzes (vēl aptuveni 1 litrs).

Apmēram divas stundas pēc pirmās devas (piemēram, plkst. 20.00) otrās pudeles saturu iepilda mērglāzē un atšķaida ar ūdeni līdz pildījuma līnijai (aptuveni 0,5 litri). Atšķaidītais šķīdums jāizdzer uzreiz un nākamajās divās stundās jāizdzer vēl divas līdz līnijai ar ūdeni vai dzidru šķidrumu piepildītas glāzes (aptuveni 1 litrs). Kopējais izdzertā šķidruma daudzums ir 3 litri.

Piesardzība lietošanā

Pacientiem ar viegliem vai vidēji izteiktiem nieru darbības traucējumiem deva nav jāpielāgo. Koncentrēto sulfātus saturošo šķīdumu var izmantot arī gados vecākiem cilvēkiem, taču jāņem vērā, ka viņiem biežāk ir dažādas blakusslimības. Pacientiem ar viegliem vai vidēji izteiktiem aknu darbības traucējumiem deva nav jāpielāgo. Preparāts nav paredzēts lietošanai neatšķaidītā veidā, tāpēc abu pudeļu saturs jāatšķaida ar ūdeni, kā norādīts iepriekš, un pēc lietošanas papildus jāuzņem ūdens vai pacienta izvēlēts bezkrāsains šķidrums. Neatšķaidīta šķīduma lietošana var palielināt varbūtību, ka radīsies slikta dūša, vemšana, dehidratācija un elektrolītu līdzsvara traucējumi. Zāļu lietošanas laikā un vēl 48 stundas pēc preparāta otrās devas jaunajām māmiņām barošana ar krūti jāpārtrauc. Sagaidāmais zāļu lietošanas rezultāts ir caureja, tāpēc jāņem vērā, ka citi medikamenti, kas iekšķīgi lietoti 1—3 stundas pēc terapijas sākuma un līdz zarnu tīrīšanas procesa beigām, var izskaloties no kuņģa un zarnu trakta un pilnībā neuzsūkties. Īpaši tiek ietekmēta tādu zāļu terapeitiskā iedarbība, kam ir šaurs terapeitiskās darbības diapazons vai īss eliminācijas pusperiods (piemēram, perorālās kontracepcijas zāles, pretdiabēta līdzekļi, antibakteriāli līdzekļi, levotiroksīns, digoksīns).

Citu zāļu lietošana, gatavojoties kolonoskopijai

Sagatavojoties kolonoskopijas izmeklējumam un veicot zarnu tīrīšanu, svarīgi pārskatīt ikdienā lietojamo medikamentu klāstu, jo īpaši pacientiem ar nieru bojājumiem. [9] Daži ikdienā lietojamie medikamenti zarnu tīrīšanas laikā var ietekmēt nieru funkciju, radīt asinsspiediena svārstības (hipotoniju), palielināt šķidruma retences risku vai ietekmēt elektrolītu līdzsvaru. Svarīgi pirms zarnu tīrīšanas konsultēties ar ģimenes ārstu un nepieciešamības gadījumā koriģēt terapijas plānu. Ja pēdējos trīs mēnešos nav kontrolēta nieru funkciju (kreatinīna un GFĀ noteikšana), to iesaka veikt pacientiem, kas slimo ar cukura diabētu, hipertensiju, hronisku sirds mazspēju, prostatas hipertrofiju, pacientiem, kam ir vairāku orgānu bojājums un viens no tiem ir nieru bojājums, piemēram, sistēmas sarkanās vilkēdes, nieru nepietiekamības, nierakmeņu slimības, hematūrijas vai proteīnūrijas gadījumā, kā arī iedzimtu nieru slimību gadījumā.

Dažādu medikamentu ietekme uz zarnu tīrīšanu

  • Angiotensīnu konvertējošā enzīma (AKE) inhibitori un angiotensīna receptoru blokatori(ARB): jācenšas izvairīties no hipovolēmijas zarnu tīrīšanas laikā, jo eferentās glomerulārās arteriolas tonuss pazeminās un nedarbojas kā kompensējošais mehānisms hipovolēmijas situācijā. Pacientiem iespējami nieru funkcijas traucējumi. Ja iespējams, apsverama AKE un ARB atcelšana vienu dienu pirms un 72 stundas pēc zarnu tīrīšanas līdzekļu lietošanas.
  • Diurētiķi: var izmainīt elektrolītu līdzsvaru, īpaši, ja pacients lieto lielas devas. Iespējams hipovolēmijas, hipotonijas, ortostatiskās hipotonijas risks. Ja atļauj klīniskā situācija, ieteicams atcelt dienu iepriekš.
  • Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi:samazina nieru perfūziju; ja iespējams, to lietošanu iesaka pārtraukt dienu pirms un 72 stundas pēc zarnu tīrīšanas līdzekļu lietošanas (izņēmums ir aspirīns, ko lieto mazās devās).

Medikamenti, kas var palielināt šķidruma retences risku: tricikliskie antidepresanti, selektīvie serotonīna atpakaļsaistīšanās inhibitori, karbamazepīns, antipsihotiskie preparāti.

Citi laksatīvie medikamenti

Senna, bisakodila grupas medikamenti un mannīts izmēģināti kā zarnu tīrīšanas līdzekļi pirms kolonoskopijas gan kā monopreparāti, gan kombinācijā ar PEG šķīdumu, tomēr šīs grupas medikamentus neiesaka, jo jāizmanto lielas medikamentu devas, kas var radīt blaknes — krampjveida sāpes vēderā, sliktu panesību. Mannīta lietošana ierobežo diatermokoagulācijas izmantošanu kolonoskopijas laikā, kas terapeitiskas manipulācijas padara neiespējamas. Turklāt ikdienas praksē neiesaka arī zarnu tīrīšanas līdzekļiem pievienot prokinētiķus (metoklopramīdu).

Kontrindikācijas zarnu tīrīšanas līdzekļu lietošanai

Svarīgi pirms zarnu tīrīšanas līdzekļu lietošanas izvērtēt, vai pacientam ir kontrindikācijas zarnu sagatavošanai ar konkrēto zarnu tīrīšanas līdzekli. Vispārējas kontrindikācijas zarnu tīrīšanas līdzekļu lietošanai:

  • smags pacienta vispārējais stāvoklis;
  • dekompensēta sirds, elpošanas vai nieru mazspēja;
  • aizdomas par smagu zarnu sieniņas iekaisumu un/vai bojājumu (toksisks megakolons);
  • zarnu necaurlaidība vai perforācija;
  • kuņģa evakuācijas traucējumi (gastroparēze);
  • pacienta līdzestības trūkums;
  • šķidrumu disfāgija (atsevišķos gadījumos stacionāra apstākļos iespējams ielikt gastrālo zondi vai zondi tievajās zarnās un ievadīt tīrīšanas šķidrumu);
  • smags iekaisīgu zarnu slimības paasinājums;
  • alerģija pret kādu no zarnu tīrīšanas medikamenta sastāvdaļām;
  • nesens (pirms nepilnām sešām nedēļām) akūts koronārs sindroms.

Kopsavilkums

  • Kvalitatīvam kolonoskopijas izmeklējumam ir vairāki nosacījumi: labs tehniskais aprīkojums un kolonoskopijas veicēja iemaņas, pieredze un optimāla izmeklēšanas metode, bet viens no pamata nosacījumiem ir pietiekama resnās zarnas tīrība.
  • Zarnu sagatavošanas pakāpi var izvērtēt pēc vairākām skalām. Klīniskajā praksē visbiežāk izmanto novērtējumu pēc E. Rings vai Bostonas zarnu tīrības novērtējuma skalu.
  • Ideālai zarnu tīrīšanas metodei jābūt ātrai, drošai un efektīvai, ar minimālu diskomfortu.
  • Ir šādi osmotiskas darbības zarnu tīrīšanas līdzekļi: PEG preparāti, mazu devu PEG preparāti un koncentrēts sulfātus saturošs šķīdums.
  • Koncentrēto sulfātus saturošo šķīdumu var izmantot arī gados vecākiem cilvēkiem, taču jāņem vērā, ka viņiem biežāk ir dažādas blakusslimības.
  • Pirms zarnu tīrīšanas līdzekļu lietošanas svarīgi izvērtēt, vai pacientam ir kontrindikācijas zarnu sagatavošanai ar konkrēto zarnu tīrīšanas līdzekli.

Literatūra

  1. Chokshi RV, Hovis CE, Hollander T, Early DS, Wang JS. Prevalence of missed adenomas in patients with inadequate bowel preparation on screening colonoscopy. Gastrointest Endosc, 2012 Jun; 75(6): 1197–203. doi: 10.1016/j.gie.2012.01.005.
  2. Lorenzo-Zúñiga V, et al. Preparation for colonoscopy: types of scales and cleaning.Products. Rev Esp Enferm Dig, 2012 Aug; 104(8): 426–431.
  3. Lai EJ, Calderwood AH, Doros G, et al. The Boston bowel preparation scale: a valid and reliable instrument for colonoscopy-oriented research. Gastrointest Endosc, 2009; 69: 620–625.
  4. Hassan C, Bretthauer M, Kaminski MF, et al. Bowel preparation for colonoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy, 2013; 45(2): 142–150.
  5. David A. Johnson, Alan N. Barkun, Larry B. Cohen, et al. Optimizing Adequacy of Bowel Cleansing for Colonoscopy: Recommendations From the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology, 2014; 147: 903–924.
  6. Saltzman JR, Cash BD, Pasha SF, Early DS, et al. Bowel preparation before colonoscopy. Gastrointest Endosc, 2015 Apr; 81(4): 781–794.
  7. Di Palma J, Rex D. Advances in bowel preparations: new formulation and clinical results. Gastroenterology Nurs, 2011 Sep–Oct; 34 Suppl 2: S2–8.
  8. Rex DK, et al. A randomized clinical study comparing reduced-volume oral sulfate solution with standard 4-liter sulfate-free electrolyte lavage solution as preparation for colonoscopy. Gastrointest Endosc, 2010 Aug; 72(2): 328–336.
  9. Connor A et al. Consensus guidelines for the safe prescription and administration of oral bowel-cleansing agents. Gut, 2012; 61: 1525–1532.