PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Skleroterapijas izmantojums klīniskajā praksē

J. Rīts, A. Kadišs, A. Rīts, U. Mauriņš, S. Prāve
Skleroterapijas  izmantojums klīniskajā praksē
Skleroterapija ir ķīmiska varikozās vēnas ablācijas metode, kuras laikā varikozajā vēnā tiek ievadīts medikaments – sklerozants, kas rada asinsvada spazmu, bojā vēnas endotēliju, panāk pilnīgu vai daļēju vēnas slēgšanos un sekojošu tās rezorbciju. Duplekssonogrāfijas kontrolē veikta putu skleroterapija prasmīga flebologa izpildījumā ir mazinvazīva, efektīva, nesāpīga, ātri un viegli ambulatori veicama procedūra ar zemu komplikāciju risku; šī procedūra neierobežo pacienta ikdienas aktivitātes. Bieži vien tā ir izvēles terapijas metode atsevišķu varikozes formu ārstēšanai.

Īss ieskats skleroterapijas vēsturē

Skleroterapija kā metode pazīstama kopš XVIII gadsimta, kad franču ortopēds Šarls Gabriels Paravats (Charles Gabriel Paravatz) 1853. gadā aprakstīja a. poplitea aneirismas slēgšanos 5 minūtes pēc dzelzs hlorīda ievadīšanas. Nākamajos vairāk nekā simt gados kā sklerozanti tika izmantoti piecu dažādu grupu medikamenti, no kuriem populārākie bija hipertoniskie šķīdumi, jodu saturošie šķīdumi un polidocanolum. [1] Polidokanols, pateicoties augstajai saistīšanās spējai ar šūnu membrānu lipīdiem un olbaltumiem, izraisa stabilu asinsvada spazmu, destruē vēnas endotēliju, pakāpeniski transformējot vēnu fibrotiskos audos. [] Polidokanola stabilo noturēšanos skleroterapijas nišā nodrošināja ne tikai labais sklerotizējošais efekts, bet arī salīdzinoši reti sastopamās komplikācijas un blaknes.

Darbīgās vielas koncentrācija uz vēnas endotēlija,  lietojot polidokanola šķīdumu un putas Darbīgās vielas koncentrācija uz vēnas endotēlija,  lietojot polidokanola šķīdumu un putas
1. attēls
Darbīgās vielas koncentrācija uz vēnas endotēlija, lietojot polidokanola šķīdumu un putas

Latvijā skleroterapijas metodi varikozu vēnu ārstēšanai daži ārsti lietoja jau 1960. gados, kā sklerozantus izmantojot 20% NaCl šķīdumu, 40% glikozes šķīdumu, joda šķīdumu un nātrija tetradecilsulfātu. Bieži sastopamo blakņu dēļ (alerģiska reakcija, sāpes injekcijas laikā, periflebīts u.c.), kā arī salīdzinoši zemās efektivitātes dēļ (nepietiekamas zināšanas un pirmsterapijas diagnostika) skleroterapija varikozu vēnu ārstēšanā šajā laikposmā īpašu popularitāti neguva. Tikai 1990. gadu beigās, kad skleroterapijai Latvijā sāka izmantot polidokanolu, šī metode atkal izraisīja jaunu intereses vilni. Vadoties pēc pasaules kolēģu pieredzes, arī Latvijā skleroterapija sākotnēji tika veikta gan stumbra vēnām, izmantojot 3% un 4% etoksisklerola šķīdumu, gan arī zaru varikozes, retikulārās un intrakutānās varikozes terapijai, izmantojot zemākas koncentrācijas šķīdumus. Pēc šķīduma metodē veiktām stumbra vēnu skleroterapijām biežu vēnu rekanlizāciju dēļ attīstījās varikozu vēnu recidīvi. Tas radīja zināmus iebildumus pret šo terapijas metodi. Tāpēc stumbra vēnu varikozes terapijai aizvien biežāk tika izmantotas tradicionālas varicektomijas, atstājot skleroterapijas nišai atsevišķu varikozu sānu zaru, retikulāro un intrakutāno vēnu likvidāciju.

Šķīduma un putu skleroterapija

XX gadsimta vidū atklāja, ka polidokanolam ir virsmaktīvas vielas īpašības un ka preparātu pirms injekcijas var sa gatavot putu formā, kas nodrošina daudz labāku kontaktu ar vēnas endotēliju un mazina sklerozanta atšķaidīšanos asins plūsmā (skat. 1. attēlu). []

Pētījumi par šķīduma un putu skleroterapijas  efektivitātes salīdzinājumu Pētījumi par šķīduma un putu skleroterapijas  efektivitātes salīdzinājumu
Tabula
Pētījumi par šķīduma un putu skleroterapijas efektivitātes salīdzinājumu

Attīstoties ultraskaņas tehnoloģijām, aizvien biežāk skleroterapiju sāka veikt ultrasonogrāfijas kontrolē. []

Pētījumi

Pasaulē ir daudz pēc struktūras atšķirīgu pētījumu ar US kontrolē veiktas šķīduma un putu skleroterapijas metodes efektivitātes salīdzinājumu. Pēc dažādu autoru datiem vēnas pilnīga slēgšanās gadu pēc putu skleroterapijas tiek panākta 67,6-84% gadījumu, turpretī ar skleroterapiju šķīduma tehnikā vēlamo vēnas slēgumu novēro tikai 17,5-40% gadījumu (skat. tabulu). Izmantojot putu skleroterapiju, salīdzinoši zemāks ir arī rekanalizāciju skaits un ar to saistīto varikozes recidīvu biežums. [] Šo pētījumu rezultāti pavēra iespēju putu skleroterapijai attīstīties kā daudzsološai vēnu varikozes terapijas metodei.

Latvijā metode tika reabilitēta 2000.-2006. gadā, kad strauji attīstījās vēnu varikozes duplekssonogrāfiskā diagnostika un skleroterapiju sāka veikt ultrasonogrāfijas kontrolē.

Terapeitiskās efektivitātes rādītāji, salīdzinot putu skleroterapiju ar endoluminālo lāzerablāciju, endoluminālo radiofrekvences ablāciju un tradicionālo varicektomiju, runā par labu endoluminālajām tehnoloģijām, taču ir pilnīgi līdzvērtīgi tradicionālās ķirurģijas terapeitiskajiem rezultātiem (skat. 2. attēlu). [] Tas pierāda, ka skleroterapija nav tikai kosmētisku problēmu risināšanas metode, kā bieži domā, bet ir patstāvīga un nozīmīga vēnu varikozes ārstēšanas metode.

Terapeitiskās efektivitātes rādītāji, salīdzinot putu skleroterapiju ar endoluminālo lāzerablāciju, endoluminālo radiofrekvences  ablāciju un konvencionālo varicektomiju Terapeitiskās efektivitātes rādītāji, salīdzinot putu skleroterapiju ar endoluminālo lāzerablāciju, endoluminālo radiofrekvences  ablāciju un konvencionālo varicektomiju
2. attēls
Terapeitiskās efektivitātes rādītāji, salīdzinot putu skleroterapiju ar endoluminālo lāzerablāciju, endoluminālo radiofrekvences ablāciju un konvencionālo varicektomiju

2009. gadā Čepmens-Smits (Chapman-Smith) un Brauns (Browne) publicēja pētījuma rezultātus, kur tika analizēta putu skleroterapijas 5 gadu terapeitiskā efektivitāte. Veicot klīnisku un duplekssonogrāfisku izmeklēšanu piecus gadus pēc Vena saphena magna putu skleroterapijas duplekssonogrāfijas kontrolē, 74% pacientu nebija varikozes simptomu, 22% - minimāli varikozes simptomi un tikai 4% - ievērojami. Duplekssonogrāfiski 35% pacientu bija vērojama pilnīga vēnas rezorbcija, 30% daļēja vēnas slēgšanās, 17% jaunas varikozes veidošanās, bet 17% - jaunas un recidīvvarikozes veidošanās. Kopumā visi pacienti bija apm  ierināti ar terapijas rezultātu. Arī tiem pacientiem, kam sklerotizētā vēna bija slēgusies daļēji, ievērojami bija mazinājusies venozā hipertensija un ar to saistītās sūdzības. []

Putu skleroterapijas indikācijas un kontrindikācijas

Indikācijas

Putu skleroterapijas indikācijas pēc 2. Eiropas Consensus sanāksmes par putu skleroterapiju izstrādātajām vadlīnijām []:

Paceles perforantes varikoze C2 Paceles perforantes varikoze C2
3. attēls
Paceles perforantes varikoze C2

  • stumbra vēnu nepietiekamība (Vena saphena magna un vena saphena parva), ja vēnas diametrs nepārsniedz 7mm;
  • sānu zaru varikoze (vena saphena accesoria anterior, pudendāla varikoze);
  • vēnu varikozes recidīvs pēc iepriekš veiktas ķirurģiskas vai endovenozas ār­stēšanas;
  • adas vēnu varikoze (teleangiektāzijas, retikulāras vēnas);
  • venozas malformācijas.

Kontrindikācijas

Absolūtas kontrindikācijas

Absolūtas kontrindikācijas skleroterapijai []:

  • alerģiska reakcija uz sklerozantu (ļoti reti);
  • smagas sistēmiskas saslimšanas;
  • akūta dziļo vēnu tromboze (DVT);
  • akūtas smagas infekcijas;
  • ierobežota kustībspēja;
  • grūtniecība;
  • pierādīta simptomātiska atvērta foramen ovale (absolūta kontrindikācija putu skleroterapijai)

 Relatīvas kontrindikācijas putu skleroterapijai

  • Pierādīta asimptomātiska atvērta foramen ovale (var veikt, ievērojot rekomendētos piesardzības pasākumus).
  • Augsts trombembolijas risks (var veikt, ievērojot DVT profilakses pasākumus).
  • Vizuāli vai neiroloģiski traucējumi iepriekšējā terapeitiskā seansa laikā (var veikt, ievērojot rekomendētos piesardzības pasākumus).

Lai izvairītos no iespējamām komplikācijām un blaknēm, rekomendējamais putu daudzums terapeitiskajā seansā nedrīkst pārsniegt 10 ml; pacientam pēc procedūras jābūt supinētā pozīcijā pilnīgi mierīgi 5-10-30 min.; pēc veiktās skleroterapijas un 2. kompresijas klases medicīniskās zeķes uzvilkšanas rekomendēta 30 minūšu ilga intensīva pastaiga. []

Putu skleroterapijas iespējamās blaknes

Iespējamās blaknes pēc putu skleroterapijas:

  • alerģiska reakcija (ļoti reti);
  • ādas nekroze (ļoti reti);
  • matings (sīkas matveida vēnas ādā, kas no attāluma izskatās kā zilums);
  • flebīts;
  • hiperpigmentācija;
  • īslaicīgi vizuāli (skotoma) vai migrēnai līdzīgi neiroloģiski traucējumi;
  • trombemboliskas komplikācijas (reti).

Visbīstamākā no komplikācijām - dziļo vēnu tromboze (DVT) - pēc putu skleroterapijas sastopama reti, pēc dažādu autoru datiem tikai apmēram 1% gadījumu, turklāt tās lokalizācija vairāk ir distāla, pārsvarā skarot muskuļvēnas [], toties pēc tradicionālām vēnu operācijām DVT sastopama 5,3% gadījumu. [] Šo pētījumu dati uzskatāmi parāda, ka skleroterapijai ir vismaz piecas reizes mazāks DVT komplikāciju risks salīdzinājumā ar tradicionālām ķirurģiskām vēnu operācijām.

Hach perforantes varikoze C2 Hach perforantes varikoze C2
4. attēls
Hach perforantes varikoze C2

Biežākie iemesli, kāpēc veidojas visas šīs komplikācijas, ir nepietiekamas iemaņas duplekssonogrāfijā un prakse procedūras veikšanai, nepareiza sklerozanta koncentrācijas izvēle, pārāk agresīva terapija, kā arī pacienta individuālās īpatnības. [] Šā gada maijā, viesojoties un apgūstot pieredzi Francijas Fleboloģijas asociācijas prezidenta prof. M. Šadeka klīnikā Parīzē, vairākkārt dzirdējām apstiprinājumu tam, ka galvenais iemesls, kāpēc veidojas komplikācijas un blaknes pēc skleroterapijas, ir agresīva terapijas taktika. Pēc putu skleroterapijas procedūrām pacientam rekomendēts 2-4 nedēļas valkāt 2. kompresijas klases medicīniskās zeķes, jo kompresijas terapija mazina iekaisuma reakciju un hiperpigmentācijas veidošanos. Arī laikus veikta intravazālo koagulu evakuācija kontroles vizīšu laikā ievērojami mazina hiperpigmentācijas, matinga un flebīta veidošanās risku. []

Vēnu varikozes terapijas metodes izvēle
Corona phlebectatica paraplantaris un venoza trofiska čūla C6 Corona phlebectatica paraplantaris un venoza trofiska čūla C6
5. attēls
Corona phlebectatica paraplantaris un venoza trofiska čūla C6

Terapijas metodes izvēli vajadzētu uz ticēt tiem fleboloģijas centriem, kas ikdienā veic ultrasonogrāfijas izmeklējumus, pārzina visas varikozes ārstēšanas metodes un spēj tās īstenot. Tikai tādā gadījumā iespējams pieņemt objektīvi pareizāko risinājumu katram individuālam pacientam, lai sasniegtu maksimāli labāko rezultātu. Metodes izvēle atkarīga no objektīvās atrades vēnu ultrasonogrāfijas laikā. Pacientiem ar biezu, hipertrofētu vai sklerotisku vēnas sieniņu un lielu varikozās vēnas diametru labāka terapeitiskā efekta sasniegšanai vēlams izvēlēties endoluminālas termiskas vēnas ablācijas metodi. Gadījumos, kad stumbra vēnas (Vena saphena magna, Vena saphena parva un Vena saphena accessoria anterior) varikoze vairāk ir kā vizuāli trau cē jošs de fekts, ātrāka un labāka kosmētiskā rezultāta sasniegšanai priekšroka dodama endoluminālai varikozās vēnas slēgšanai ar sānu zaru miniflebektomiju, tādējādi mazinot hiperpigmentācijas risku. Citos gadījumos priekšroka dodama putu skleroterapijai. Kā prioritāras indikācijas putu skleroterapijas izvēlei noteikti jāmin varikozes recidīvs pēc iepriekš veiktas ķirurģiskas vai endovenozas ārstēšanas. Neovarikozās vēnas parasti ir ļoti izlocītas, sazarotas, ar ārkārtīgi trauslu sieniņu, bieži cirkšņa rajonā cieši saistītas ar limfmezgliem.

Ādas vēnu varikoze C1 Ādas vēnu varikoze C1
6. attēls
Ādas vēnu varikoze C1
Atkārtotas tradicionālas operācijas šajās situācijās rada dažādus sarežģījumus, tādus kā sekundāra limfostāze, asins zudums operācijas laikā, turklāt ilgākā laika posmā saglabājas ļoti augsts atkārtotas varikozes risks []; paceles perforantes un tās zaru varikoze (skat. 3. attēlu); no Hach perforantes atejoša zara varikoze (skat. 4. attēlu); periulceroza varikoze: slēdzot pievadošos varikozos zarus, čūla sadzīst daudz ātrāk; corona phlebectatica paraplantaris terapija ievērojami mazina pēkšņas asiņošanas risku (skat. 5. attēlu) un ādas vēnu varikoze (skat. 6. attēlu).

Procedūras tehnika

Putu skleroterapija visām varikozes formām, izņemot retikulārās un intrakutānās varikozes skleroterapiju, tiek veikta duplekssonogrāfijas kontrolē, caur vēnā ievadītu kateteru, kas nodrošina precīzu injekcijas vietu, ļauj kontrolēt sklerozanta atrašanās vietu procedūras laikā, mazina paravazālas injekcijas risku, kā arī risku medikamentu ievadīt intraarteriāli (skat. 7. attēlu).

Stumbra vēnas putu skleroterapija duplekssonogrāfijas kontrolē pacientam ar Vena saphena magna stumbra varikozi C6 (vaļēja trofiska čūla) Stumbra vēnas putu skleroterapija duplekssonogrāfijas kontrolē pacientam ar Vena saphena magna stumbra varikozi C6 (vaļēja trofiska čūla)
7. attēls
Stumbra vēnas putu skleroterapija duplekssonogrāfijas kontrolē pacientam ar Vena saphena magna stumbra varikozi C6 (vaļēja trofiska čūla)

Retikulāro un intrakutāno vēnu skleroterapijai sklerozanta putas ievada caur punkcijas adatu redzes kontrolē (skat. 8. attēlu).

Secinājumi

Mūsdienās ļoti nozīmīgs ir skleroterapijas ekonomiskais aspekts. Izmaksu ziņā tā ir 3-5 reizes lētāka par jebkuru ķirurģisku vēnu operāciju un atbilstīgi pasaules vadošo speciālistu darba grupu vadlīnijām sniedz ārkārtīgi augstu terapeitisko rezultātu ar minimālu komplikāciju risku, turklāt nesagādā pacientam ar procedūru saistītas ciešanas, sāpes un kavētas darbadienas. Mūsdienu fleboloģijas prakse nav iedomājama bez attīstītas, precīzas, objektīvos rādītājos balstītas skleroterapijas, jo fleboloģija ir nozare, kur ārsts un pacients bieži cīnās ar hroniski progresējošu patoloģiju. Lai saslimšanu ievirzītu vēlamajā remisijas fāze, jābūt dziļai izpratnei un spējai kombinēt dažādas precīzas, smalkas un klīniskajos pētījumos pierādītas ārstēšanas metodes. 

Ādas vēnu varikoze C1 Ādas vēnu varikoze C1
8. attēls
Ādas vēnu varikoze C1

Literatūra

  1. Holzegel K. Über Varizenverödungsmittel. Zentralbl f Phleb. 1970; 1:9.
  2. Hübner K. Histologie: Bildung des Sklerus und fibrotischer Verscluss der Varize. Practische Sclerotherapie Viavital. 2005; 196-197.
  3. Schadeck M. Duplex - kontrolierte Sklerosierungsbehandlung der Vena saphena magna. Phlebol, 1996; 25: 78-82;
  4. Kanter A, Thibault PK. Saphenofemoral inkompetence treatet by ultrasound -guided sclerotherapy. Derm Surg, 1996; 22: 648-652.
  5. Smith CP. Chronic venous disease treated by ultrasound guided foam sclerotherapy. Eur J Vasc Endovasc Surg, xx, 1-7(xxxx).
  6. Desnos CH, Allaert FA. Liquid versus foam sclerotherapy. Phlebology, 2009; 24: 240-246.
  7. Yamaki T, Nozaki M, Iwasaka S. Comparative study of duplex - guided foam sclerotherapyand duplex -guided liquid sclerotherapy for the treatment of superficial venozus insufficiency. Derm Surg, 2004; 30: 718-722.
  8. Smith PC. Sclerotherapy and foam sclerotherapy for varicose veins. Phlebology, 2009; 24: 260-269.
  9. Ouvry P, Allaert FA, Desnos P, Hamel-Desnos C. Efficacy of polidocanol foam versus liquid in sclerotherapy of the great saphenous vein: a multicenter randomised controlled trial with 2-year follow up. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2008; 36: 366-370.
  10. Van den Bos R, Arends L, Kockaert M, Neumann M, Nijsten T. Endovenous therapies of lower extremity varicosities: a meta-analysis. J Vasc Surg, 2009 Jan; 49(1): 230-239.
  11. Breu FX, Guggenbichler S, Wollman JC. 2nd European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy. 2006. Tegernsee, Germany. Vasa. 2008; Vol. 37; S/71.
  12. Guex JJ. Complications and side-effects of foam sclerotherapy. Phlebology, 2009; 24: 270-274.
  13. Gillet JJ, Guedes JM, Guex JJ, Hamel-Desnos C, Schadeck M. Side-effects and complications of foam sclerotherapy of the great and small saphenous veins: a controlled multicentre prospective study including 1025 patients. Phlebology, 2009; 24: 131-138.
  14. Wildenhues B. Endovenöse kathetergestützte Schaumsclerosierung. Phlebologie, 2005; 34: 165-170.
  15. Chapman-Smith P, Browne A. Prospective five-year study of ultrasound-guided foam sclerotherapy in the treatment of great saphenous vein reflux. Phlebology, 2009; 24: 183-188.
  16. van Rij AM, Chai J, Hill GB, Christie RA. Incidence of deep vein thrombosis after varicose vein surgery. Br J Surg, 2004 Dec; 91(12): 1582-1585.