PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Mezenhimālas hondrosarkomas retas izpausmes

I. Štrumfa, A. Vanags, A. Āboliņš, O. Sjomina, T. Bogdanova
Mezenhimālas hondrosarkomas retas izpausmes
Mezenhimāla hondrosarkoma ir reta, agresīva hondrosarkomas forma, kas sastāv no primitīvām mezenhimālām šūnām un skrimšļa šūnām. Tā var attīstīties jebkuras lokalizācijas kaulos un mīkstajos audos, bet biežāk skar augšstilba kaulu, žokļu kaulus, ribas un mugurkaulu. Viena no retākajām lokalizācijām, kur konstatēta mezenhimāla hondrosarkoma, ir plauksta. Audzējs biežāk aprakstīts jauniem pacientiem. [1]

Klīniskā gadījuma demonstrācija

Sūdzības un anamnēzes dati

90 gadus veca sieviete steidzami stacionēta Paula Stradiņa Klīniskajā universitātes slimnīcā ar sūdzībām par stipru asiņošanu no kreisās plaukstas veidojuma. No anamnēzes zināms, ka veidojums parādījies pirms aptuveni 5 gadiem un pakāpeniski palielinājies, stacionēšanas brīdī sasniedzot pacientes veselās dūres lielumu. Pacientes vispārējā stāvokļa dēļ precīzu slimību anamnēzi iegūt neizdevās. Pēc meitas teiktā, pacientei dzīves laikā nekādas "nopietnas" slimības neesot bijušas. Meita sniedza tikai neprecīzus datus par it kā veiktu ginekoloģisku operāciju jaunībā. Paciente pirms stacionēšanas nelietoja nekādus medikamentus.

Vispārējā objektīvā atrade stacionēšanas brīdī

Sākotnējās apskates laikā paciente bija kavēta. Āda bāla, sausa, silta. Redzamās gļotādas bālas. Sirdsdarbība ritmiska, frekvence 80 ×/min., arteriālais asinsspiediens 120/85 mmHg. Elpošanas frekvence 16 ×/min., plaušās auskultējama vezikulāra elpošana.

Vēders palpatori nesāpīgs, vēderplēves kairinājuma simptomi negatīvi. Hepatomegāliju vai splenomegāliju nekonstatē. Nieru rajons apklauvējot nesāpīgs.

Lokālā objektīvā atrade stacionēšanas brīdī

Kreisajā plaukstā konstatē deformējošu patoloģisku mezglu ar izspiedumiem dorsālajā un palmārajā virsmā un plašu, asiņojošu izčūlojumu. Asiņošanas dēļ lokālo stāvokli tālāk neprecizē (skat. arī operācijas materiāla patoloģiskās izmeklēšanas rezultātus).

Izmeklējumu rezultāti

Asinsaina un bioķīmijas analīze: dati par izteiktu anēmiju. Analīžu rezultātus skat. 1. tabulā.

Asinsaina stacionēšanas dienā Asinsaina stacionēšanas dienā
1. tabula
Asinsaina stacionēšanas dienā

Rtg thoracis: krūškurvja orgāni bez redzamas patoloģijas.

Darba diagnoze

Kreisās plaukstas ļaundabīgs audzējs.

Preoperatīvā terapija

Ar konservatīvas terapijas un hemotransfūzijas palīdzību pacienti sagatavo operācijai.

Operācija

Vispārējā anestēzijā veikta kreisās plaukstas amputācija plaukstas locītavas (art. radiocarpea) līmenī, atkāpjoties 1-2 cm no audzēja un veidojot ādas lēveri. Preparāts - kreisā plauksta - nosūtīts histoloģiskai izmeklēšanai.

Operācijas materiāla patoloģiskā izmeklēšana

Makroskopiskā atrade: kreisās plaukstas audzējs, 10,5 × 10 × 11 cm (skat. 1. attēlu).

Kreisās plaukstas  amputācijas materiāls  ar audzēju ulnārajā pusē Kreisās plaukstas  amputācijas materiāls  ar audzēju ulnārajā pusē
1. attēls
Kreisās plaukstas amputācijas materiāls ar audzēju ulnārajā pusē
Audzējs bija lokalizēts plaukstas ulnārajā pusē, pārsvarā starp 4. un 5. metakarpālo kaulu, izteikti nobīdot un deformējot 4. un 5. pirkstu (skat. 2. attēlu).
Ceturtā un piektā pirksta dislokācija audzēja masas dēļ.  Kreisās plaukstas  amputācijas materiāls Ceturtā un piektā pirksta dislokācija audzēja masas dēļ.  Kreisās plaukstas  amputācijas materiāls
2. attēls
Ceturtā un piektā pirksta dislokācija audzēja masas dēļ. Kreisās plaukstas amputācijas materiāls
Audzējs veidoja lielus izvelvējumus dorsālajā virsmā, kur atrodams arī dziļš izčūlojums (skat. 3. attēlu) 10 cm diametrā, un palmārajā virsmā.
Kreisās plaukstas amputācijas materiāla griezumā labi redzama izčūlojuma virsma Kreisās plaukstas amputācijas materiāla griezumā labi redzama izčūlojuma virsma
3. attēls
Kreisās plaukstas amputācijas materiāla griezumā labi redzama izčūlojuma virsma

Mikroskopiskā atrade: mikropreparāti tika krāsoti ar hematoksilīnu-eozīnu. Materiālā konstatēja hipercelullārus nediferencētu apaļu, ovālu un viegli izstieptu šūnu veidotus laukus (skat. 4. attēlu)

Mezenhimāla komponenta  apvidus. Hematoksilīns–eozīns.  Attēla palielinājums 100 × Mezenhimāla komponenta  apvidus. Hematoksilīns–eozīns.  Attēla palielinājums 100 ×
4. attēls
Mezenhimāla komponenta apvidus. Hematoksilīns–eozīns. Attēla palielinājums 100 ×
, kas mijās ar zemu diferencētas hondrosarkomas komponentu (skat. 5. attēlu)
Zemu diferencēts hondrosarkomatozais  audzēja komponents. Hematoksilīns–eozīns. Attēla palielinājums 100 × Zemu diferencēts hondrosarkomatozais  audzēja komponents. Hematoksilīns–eozīns. Attēla palielinājums 100 ×
5. attēls
Zemu diferencēts hondrosarkomatozais audzēja komponents. Hematoksilīns–eozīns. Attēla palielinājums 100 ×
. Konstatēja audzēja invāziju kaulaudos (skat. 6. attēlu), mīkstajos audos un ādā ar plašu izčūlojumu. Rezekcijas virsmā audzēja invāziju nekonstatēja.
Audzēja kompleksu invāzija  kaulaudos. Hematoksilīns–eozīns.  Attēla palielinājums 100 × Audzēja kompleksu invāzija  kaulaudos. Hematoksilīns–eozīns.  Attēla palielinājums 100 ×
6. attēls
Audzēja kompleksu invāzija kaulaudos. Hematoksilīns–eozīns. Attēla palielinājums 100 ×

Imūnhistoķīmiskā vizualizācija: neoplastiskās šūnas difūzi citoplazmatiski ekspresēja vimentīnu (skat. 7. attēlu)

Vimentīna ekspresija audzēja  šūnu citoplazmā. Imūnperoksidāze.  Attēla palielinājums 400 × Vimentīna ekspresija audzēja  šūnu citoplazmā. Imūnperoksidāze.  Attēla palielinājums 400 ×
7. attēls
Vimentīna ekspresija audzēja šūnu citoplazmā. Imūnperoksidāze. Attēla palielinājums 400 ×
un CD99, bet hondroīdajā komponentā - S-100 proteīnu. Audzēja proliferācijas aktivitāte, nosakot Ki-67, bija augsta, mezenhimālajā komponentā sasniedzot pat 51,2% (skat. 8. attēlu)
Augsta proliferācijas aktivitāte,  nosakot Ki–67 proteīnu. Imūnperoksidāze.  Attēla palielinājums 100 × Augsta proliferācijas aktivitāte,  nosakot Ki–67 proteīnu. Imūnperoksidāze.  Attēla palielinājums 100 ×
8. attēls
Augsta proliferācijas aktivitāte, nosakot Ki–67 proteīnu. Imūnperoksidāze. Attēla palielinājums 100 ×
. Audzēja šūnas neekspresēja kopējo citokeratīnu AE1/AE3 (skat. 9. attēlu), leikocītu kopējo antigēnu CD45/ LCA, CD3, CD 20, CD30, CD34, aktīnu un desmīnu. Veiktās imūnhistoķīmiskās vizualizācijas kontrolreakcijas bija adekvātas.
Pilnīgs kopējā citokeratīna AE1/AE3  iztrūkums audzēja šūnās. Imūnperoksidāze.  Attēla palielinājums 400 × Pilnīgs kopējā citokeratīna AE1/AE3  iztrūkums audzēja šūnās. Imūnperoksidāze.  Attēla palielinājums 400 ×
9. attēls
Pilnīgs kopējā citokeratīna AE1/AE3 iztrūkums audzēja šūnās. Imūnperoksidāze. Attēla palielinājums 400 ×

Slēdziens: ņemot vērā morfoloģisko ainu un imūnhistoķīmiskās vizualizācijas rezultātus, kreisajā plaukstā konstatēta mezenhimāla hondrosarkoma ar zemas diferenciācijas pakāpes hondrosarkomatozo komponentu un nediferencētu mezenhimālo komponentu, audzēja invāziju kaulaudos, mīkstajos audos un ādā ar plašu izčūlojumu.

Galīgā diagnoze

Kreisās plaukstas mezenhimāla hondrosarkoma.

Pārskats par mezenhimālu hondrosarkomu

Mezenhimāla hondrosarkoma (MH), kuru pirmoreiz aprakstīja Liehtenstein un Bernstein 1959. gadā, ir rets ļaundabīgs mezenhimāls audzējs ar pārsvarā nopietnu prognozi. [2] MH ir hondrosarkomas apakštips. Tiek pieņemts, ka MH rodas no embrionāla skrimšļa paliekām vai gadījumā, ja šis audzējs attīstās intrakraniāli, no meningeāliem fibroblastiem. [3] MH visbiežāk skar bērnus un jaunus pieaugušos vecuma robežās no 15 līdz 35 gadiem. Biežuma ziņā MH veido mazāk nekā 1% visu sarkomu. [4] Dati par dzimuma predominanci ir pretrunīgi. [1; 5] Trešdaļā gadījumu MH attīstās ārpus kauliem, ekstraskeletāls audzējs biežāk konstatēts jaunākiem pacientiem. Starp ekstraskeletālām lokalizācijām aprakstīta centrālā nervu sistēma, smadzeņu apvalki, deguna blakusdobumu vai acs dobuma mīkstie audi, plakstiņi un vairogdziedzeris. [5] Klīniskās izpausmes atkarīgas no audzēja lokalizācijas un izmēriem (sāpes, orbītas vai plakstiņa bojājuma gadījumā - redzes zudums, ptoze). [6]

Patoloģiskā atrade

Makroskopiskais izskats

Mezenhimālās hondrosarkomas var būt gan mīkstas, gan cietas, bieži satur fokālus kalcija sāļu depozītus. Audzēja krāsa variē no pelēcīgi baltas līdz sārtai. Audzēja robežas nereti šķiet asi iezīmētas, tomēr citos gadījumos patoloģiskā masa var būt grūti atšķirama no apkārtējiem audiem. Literatūrā aprakstīto audzēju izmēri variē no 3 līdz 30 cm diametrā. Hondrosarkomai raksturīgais daivojums jeb lobulācijas jaunveidojuma ainā novērojams reti. Vairākums audzēju satur cietus mineralizētus depozītus, kas variē no sīkiem dispersiem laukumiem līdz plašām zonām. MH dažreiz komplicējas ar hemorāģijām un nekrozēm. Rentgenoloģiskie izmeklējumi rāda kaula kortikālo plāninājumu vai lītisku destruktīvu bojājumu ar punktveidīgu kalcinozi un invāziju mīkstajos audos. Radioloģiskā aina būtiski neatšķiras no parastas hondrosarkomas. [7]

Mikroskopiskais izskats

Literatūrā minēti šādi hondrosarkomas tipi: konvencionāla hondrosarkoma, kam izšķir I-III malignitātes pakāpi, kā arī dediferencēta, gaišo šūnu, mezenhimālā un miksoīdā hondrosarkoma. Mezenhimālais tips ir visļaundabīgākais; centrālajā nervu sistēmā lokalizētām MH ir tendence uz intradurālu un cerebrālu augšanu. [5] Raksturīgā histopatoloģiskā MH pazīme ir bimorfiskā jeb duālā uzbūve: gan nediferencētas mezenhimālās šūnas, gan neoplastiski, parasti labi diferencēti skrimšļaudi. Nediferencētās šūnas izvietojas blīvi, veidojot plānas kārtas ap skrimšļa saliņām. Šūnas ir apaļas, ovālas vai ar īsiem izspīlējumiem, ar nabadzīgu citoplazmu un hiperhromatiskiem kodoliem. Lielākās skrimšļa saliņās iespējama pārkaļķošanās vai osifikācija. [6] Atsevišķos gadījumos var konstatēt hemangiopericitomatozu vaskulāru ainu. [8] Mezenhimālas hondrosarkomas imūnhistoķīmisko profilu skat. 2. tabulā.

Mezenhimālas hondrosarkomas imūnfenotips [7; 9] Mezenhimālas hondrosarkomas imūnfenotips [7; 9]
2. tabula
Mezenhimālas hondrosarkomas imūnfenotips [7; 9]

Klīniski MH jādiferencē no Jūinga sarkomas, dediferencētas hondrosarkomas, sīko šūnu osteosarkomas un hematoloģiskiem kaula audzējiem.

Jūinga sarkoma (JS) ir ļaundabīgs audzējs, kas attīstās no primitīvām nervu šūnām kaulos vai mīkstajos audos, lielākoties skar bērnus un pusaudžus. Parasti Jūinga sarkoma lokalizēta rokas vai kājas garajos kaulos, kā arī iegurnī, mugurkaulā un ribās. Primitīvās nervu šūnas, no kurām attīstās Jūinga sarkoma, var kļūt par cilmes avotu dažiem citiem audzēju tipiem, ko apvieno Jūinga audzēju saimē: Jūinga kaulu sarkoma, ekstraosālā Jūinga sarkoma, primitīvs neiroektodermāls tumors (PNET) un Askina audzējs (krūškurvja sienas PNET). [10] CD99 ekspresija ir pozitīva vairāk nekā 90% gadījumu, raksturīga atrade ir 22q12 translokācija. Diferenciāldiagnostika no MH apgrūtināta līdzīgas mikroskopiskās ainas dēļ. 3. tabulā apkopoti diferencēšanas kritēriji. [11; 12]

Mezenhimālas hondrosarkomas  un Jūinga sarkomas morfoloģiskā un molekulārā diferenciāldiagnostika Mezenhimālas hondrosarkomas  un Jūinga sarkomas morfoloģiskā un molekulārā diferenciāldiagnostika
3. tabula
Mezenhimālas hondrosarkomas un Jūinga sarkomas morfoloģiskā un molekulārā diferenciāldiagnostika

Gan MH, gan JS ekspresē vimentīnu, CD99 un Leu7/CD57, bet nesatur epiteliālo membrānu antigēnu EMA un citokeratīnu AE1/AE3. JS ekspresē arī neironu specifisko enolāzi NSE.

Dediferencēta hondrosarkoma ir primārs skrimšļa audzējs, ko veido labi diferencēta hondrosarkoma un zemu diferencētas vārpstveida šūnu sarkomas komponents ar iespējamām fibrosarkomas, malignas fibrozas histiocitomas vai osteosarkomas iezīmēm. [13] Dažreiz novēro rabdomiosarkomatozu, angiosarkomatozu vai leiomiosarkomatozu diferenciāciju. Parasti pacienti ir vecāki par 50 gadiem. Visbiežāk audzējs lokalizējas iegurnī, augšstilba un pleca kaulos. Tam raksturīga strauja augšana, bieži attīstās patoloģiskie lūzumi. Skrimšļi ir asi norobežoti no dediferencētiem audiem, pārejas zonas nav. Diferenciāldiagnostiku pamato imūnhistoķīmija: skrimšļainais komponents ekspresē S-100 proteīnu, savukārt dediferencētie audi pēc neoplastiskās diferenciācijas veida var ekspresēt gludās muskulatūras aktīnu, desmīnu, mioglobīnu vai CD34. [12]

Sīko šūnu osteosarkoma ir audzējs, ko veido sīkas, apaļas šūnas (līdzīgi kā MH un JS gadījumā). Tas ir rets osteosarkomas veids, kam raksturīga fokāla vai minimāla osteoīda produkcija, tāpēc to grūti diferencēt no citiem sīko šūnu audzējiem. [14] Lai gan MH arī veido mazas, zilas, apaļas šūnas, tomēr bieži MH gadījumā mikroskopējot atrod "brieža ragus" - hemangiopericitomai līdzīgus asinsvadus - un diferencēto skrimšļaudu zonas. Šādas morfoloģiskas pazīmes nav raksturīgas osteosarkomai. [15] 4. tabulā apkopota mezenhimālas hondrosarkomas un sīko šūnu osteosarkomas diferenciāldiagnostika. Sīko šūnu osteosarkoma ekspresē vimentīnu, bet nesatur CD99, citokeratīnu AE1/AE3, EMA, desmīnu, sinaptofizīnu, LeuM1, leikocītu kopējo antigēnu CD45/ LCA.

Mezenhimālas hondrosarkomas  un sīko šūnu osteosarkomas morfoloģiska un imūnfenotipiska diferenciāldiagnostika Mezenhimālas hondrosarkomas  un sīko šūnu osteosarkomas morfoloģiska un imūnfenotipiska diferenciāldiagnostika
4. tabula
Mezenhimālas hondrosarkomas un sīko šūnu osteosarkomas morfoloģiska un imūnfenotipiska diferenciāldiagnostika

Limfoma. 40% kaulu audzēju ir hematoloģiskie jaunveidojumi, parasti limfomas vai mielomas perēkļi. Tie var skart jebkuru kaulu, biežākās vietas ir mugurkauls un augšstilba kauls. Audzēja audi makroskopiski ir sārti. Audzējam ir tendence izplatīties ārpus kaula robežām. Mikroskopiski konstatē sīkas, zilas, apaļas šūnas, līdzīgas augstākminētiem gadījumiem. Limfomas ekspresē CD45/ LCA, noteiktus B vai T šūnu marķierus atbilstīgi audzēja veidam, bieži - CD30, ALK. Limfomām nav raksturīga fokāla neoplastisku skrimšļaudu veidošanās, tās neekspresē S-100 proteīnu un CD99. Jāatzīmē, ka T šūnu leikēmiju un T limfoblastisku limfomu gadījumā CD99 var būt pozitīvs vairāk nekā 50% attiecīgo audzēju. [12]

Terapija

Rokas ļaundabīgo audzēju gadījumā rekomendēta pilnīga jaunveidojuma izgriešana. Tiklīdz diagnoze apstiprināta, jāplāno plaša ekscīzija (rezekcija en bloc). Šajā operācijā audzējs tiek izgriezts ar tā pseidokapsulu (reaktīvo zonu) un 2-3 cm plašu apkārtējo normālo audu zonu. Viss muskulis vai kauls netiek izņemts. Radikālā rezekcija: audzēja, pseidokapsulas un visa skartā muskuļa un kaula izgriešana.

Onkoloģiskās amputācijas mērķis ir nodrošināt rezekciju veselo audu robežās tā, lai operācijas griezuma virsma būtu brīva no audzēja, saglabāt funkcionālu garumu, novērst locītavu kontraktūru un sāpīgu neiromu attīstību un minimalizēt mir-stību. Amputācijas līmenis atkarīgs no audzēja lokalizācijas un stadijas.

Ja operācijas iespējas ir apšaubāmas, rekomendē radioterapiju, lai sagatavotu pacientu operācijai. Arī pēcoperatīvai apstarošanai rezultāts var būt labs, atvieglojot audzēja kontroli. Radioterapija indicēta arī neoperējamu audzēju gadījumā kā alternatīva metode vai paliatīva terapija.

Ķīmijterapijas nozīme tāda pati kā citu lokalizāciju audzēju ārstēšanā. Augstas diferenciācijas sarkomu gadījumā adjuvantu terapija nav lietderīga zemās jutības dēļ. Zemas diferenciācijas audzēji labāk padodas šādai ārstēšanai.

Hondrosarkomas gadījumā labākā izvēle ir ķirurģiska operācija - radikāla vai plaša ekscīzija; apstarošanas un ķīmijterapijas efektivitāte ir vāja. [16]

Mezenhimālas hondrosarkomas prognozi pasaules zinātniskajā literatūrā vērtē kā nopietnu, bet neparedzamu. Dažiem pacientiem konstatēta audzēja ātra progresija un metastazēšanās, kas beidzas letāli, kamēr citi dzīvo ilgi pat par spīti audzēja metastāžu attīstībai. [1]

Secinājumi

  • Aprakstītajā mezenhimālas hondrosarkomas gadījumā konstatētas vairākas retas iezīmes: neparasta audzēja primārā lokalizācija plaukstā, attīstība lielā vecumā un gadiem ilga norise.
  • Mezenhimālas hondrosarkomas diagnostikā informatīva ir raksturīgā divkomponentu morfoloģiskā aina. Imūnfenotips palīdz izslēgt citus mezenhimālas izcelsmes ļaundabīgus audzējus.

Literatūra

  1. Mills SE, Carter D, et al. Diagnostic surgical pathology, 5th ed. Lippincott Williams and Wilkins/Wolters Kluwer Health: Philadelphia, USA, 2010.
  2. Lichtenstein L, Bernstein D. Unusual benign and malignant chondroid tumors of bone: A survey of some mesenchymal cartilage tumors and malignant chondroblastic tumors, including a few multicentric ones, as well as many atypical benign chondroblastomas and chondromyxoid fibromas. Cancer, 1959; 12(16): 1142-1157.
  3. Bahr AL, Gayler BW. Cranial chondrosarcomas. Report of four cases and review of the literature. Radiology, 1977; 124(1): 151-156.
  4. Huvos AG, Rosen G, et al. Mesenchymal chondrosarcoma. A clinicopathologic analysis of 35 patients with emphasis on treatment. Cancer, 1983; 51(7): 1230-1237. doi: 10.1002/1097-0142(19830401)51:7<1230:AID- CNCR2820510710>3.0.CO;2-Q
  5. Shapeero LG, Vanel D, et al. Extraskeletal mesenchymal chondrosarcoma. Radiology, 1993; 186(3): 819-826.
  6. Nguyen DV, Muda AS, Yaacob Y. Mesenchymal chondrosarcoma: a case report. Malays J Med Sci, 2013; 20(3): 71-77.
  7. Fletcher CDM, Unni KK, Mertens F. World Health Organisation classification of tumors. Pathology and genetics of tumors of soft tissue and bone. IARC Press: Lyon, France, 2002; 255-256.
  8. Horvai AE, Link T. High-yield pathology: bone and soft tissue pathology. 1st ed. Saunders Elsevier: Philadelphia, USA, 2012.
  9. Pang ZG, He XZ, et al. Clinicopathologic and immunohistochemical study of 23 cases of mesenchymal chondrosarcoma. Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi, 2011; 40(6): 368-372. PMID: 21914343.
  10. Thacker MM, Temple HT, Scully SP. Current treatment for Ewing's sarcoma. Expert Rev Anticancer Ther, 2005; 5(2): 319-331.
  11. Stanford School of Medicine. Peripheral primitive neuroectodermal tumor, 2005. surgpathcriteria.stanford.edu/softmisc/ppnet/printable.html.
  12. Stanford School of Medicine. Surgical pathology criteria. Peripheral primitive neuroectodermal tumor: Differential diagnosis, 2005.
  13. surgpathcriteria.stanford.edu/softmisc/ppnet/differentialdiagnosis.html. Skatīts 07.06.2014
  14. Reith JD, Bauer TW, et al. Dedifferentiated chondrosarcoma with rhabdomyosarcomatous differentiation. Am J Surg Pathol, 1996; 20(3): 293-298.
  15. Machado I, Alberghini M, et al. Histopathological characterization of small cell osteosarcoma with immunohistochemistry and molecular genetic support. A study of 10 cases. Histopathology, 2010; 57 (1): 162-167.
  16. Bishop JA, Shum CH, et al. Small cell osteosarcoma: cytopathologic characteristics and differential diagnosis. Am J Clin Pathol, 2010; 133(5): 756-761.
  17. Thomas BP, Sasi K, et al. Malignant tumours of the hand and wrist. Indian J Plast Surg, 2011; 44(2): 337-347. doi: 10.4103/0970-0358.85355.