PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Multiplā skleroze. Slimību ietekmējošie faktori

S. Paudere–Logina, D. Pastare
Multiplā skleroze. Slimību ietekmējošie faktori
Joprojām nav iespējams paredzēt, kā slimība progresēs konkrētajam multiplās sklerozes pacientam, kāda būs tās smaguma pakāpe, gaita un specifiskie simptomi. Multiplā skleroze (MS) ir daudzfaktoru slimība, kuras attīstību un aktivitāti var ietekmēt ļoti daudzi no šobrīd zināmajiem faktoriem, bet vienlīdz daudz ir arī nezināmo.

Multiplā skleroze un Covid–19

AVOTS: Mares J, Hartung H.-P. Multiple sclerosis and COVID-19. Biomedical papers of the Medical Faculty of the University Palacky, Olomouc, Czechoslovakia, 2020; 164(3): 217–225. doi: 10.5507/bp.2020.033.

Publikācijā apkopoti pieejamie dati par Covid–19 un MS — par izmaiņām imūnmodulējošā terapijā, par jauno vīrusu zinot tik daudz, cik šobrīd iespējams.

Autoimūnā atbilde uz Covid–19

Imūnsistēmas pretvīrusu atbildē nozīmīgi ir T limfocīti. Kādā pētījumā konstatēts, ka lielākajai daļai senioru un pacientu intensīvajā aprūpē ir dramatiski samazināts CD4+ un CD8+ šūnu skaits, arī kopējais T limfocītu skaits, kas diemžēl negatīvi korelē ar izdzīvotību. Samazināts T šūnu skaits saistās arī ar tādu citokīnu kā TNF alfa, Il–6, IL–10 koncentrācijas palielināšanos serumā. Paaugstināts IL–6 līmenis īpaši bieži novērots pacientiem ar elpošanas mazspēju un nepieciešamību pieslēgt mākslīgajai elpināšanai.

SARS-CoV-2 var klasificēt kā neirotropu vīrusu, kas var bojāt CNS, īpaši bērniem un senioriem. Vīruss smadzenēs nonāk tiešas penetrācijas ceļā caur asinsvadu sistēmu, cerebrospinālo šķidrumu vai aksonālo transportu no perifērās nervu sistēmas. Tāpēc Covid–19 pacientiem vēro tādus simptomus kā apjukums, galvassāpes, anosmija, augēzija. Apmēram ⅓ no Covid–19 pacientiem ir centrālās vai perifērās nervu sistēmas izpausmes.

Vīrusa ietekme uz multiplās sklerozes pacientu

Šobrīd zināms, ka indivīdi ar autoimūnām slimībām nav pakļauti augstākam riskam inficēties ar SARS–CoV–2, bet nav arī lielapjoma pētījumu par inficētiem MS pacientiem, ir tikai mazu grupu pētījumi un gadījumu apraksti. Covid–19 infekcijas izpausmes MS pacientiem var atšķirties dažādu iemeslu dēļ, jo hroniska slimība parasti saistīta vēl ar citām komplikācijām, arī ilgstoša imūnmodulējošā terapija saistīta ar imūnsupresīvu iedarbību.

Vieglos Covid–19 gadījumos MS simptomu paasinājums var būt īslaicīgs, relapsa vai slimības progresēšanas risks ir niecīgs, bet komplicētu Covid–19 gadījumu gaita varētu būt neparedzamāka, tāpēc daudzas valstis MS pacientus tomēr iekļauj riska grupā.

Epidemioloģiskās rekomendācijas

Pacientiem, kas lieto imūnsupresīvās terapijas līdzekļus, jāizvairās no nevajadzīgas ceļošanas, pūļiem, iespēju robežās jāstrādā no mājām, jāievēro adekvāti higiēnas pasākumi.

Ārstēšanas rekomendācijas

Imūnmodulējošās terapijas pārtraukšana netiek rekomendēta, uzsverot, ka papildu vērība nepieciešama, lietojot dažus konkrētus medikamentus.

Čehijas Neirologu asociācijas Neiroimunologu biedrība izstrādājusi rekomendācijas:

  • pacienti nedrīkst paši pārtraukt zāļu lietošanu, lai neatjaunotos sākotnējā (vai pat izteiktāka par sākotnējo) MS aktivitāte;
  • glatiramēra acetāts, bēta interferoni, teriflunomīds, dimetilfumarāts — šos medikamentus var nozīmēt pēc ierastā protokola, jo parasti to lietošana nav saistīta ar izteiktu imūnsistēmas nomākumu;
  • lietojot fingolimodu, natalizumabu, okrelizumabu un rituksimabu, ir ļoti nedaudz paaugstināts risks imūnsistēmas nomākumam. Bet, ja pacients jau saņem šīs zāles, to pārtraukšanai ir lielāks risks nodarīt pacientam ļaunumu, atjaunojot MS aktivitāti, nekā potenciāli sliktāka Covid–19 gaita;
  • terapijas sākšana ar kladribīnu un alemtuzumaba būtu rūpīgi jāizsver.Vīrusu infekcijas risks pēc 3—6 mēnešu lietošanas ir augstāks nekā citām MS zālēm, tāpēc nebūtu vēlams to lietošanu sākt Covid–19 pandēmijas laikā.

Īrijas MS asociācijas rekomendācijās teikts, ka pacienti lielākoties ārstējami ar medikamentiem, kas nomāc imūnsistēmu, tāpēc šie pacienti varētu būt ievainojamāka Covid–19 grupa. Bet arī šajā gadījumā speciālisti nerekomendē terapiju pārtraukt, jo paasinājuma risks šādiem pacientiem ir liels un var nelabvēlīgi ietekmēt arī Covid–19 gaitu. Autologu hematopoētisko šūnu transplantācija noteikti jāpārceļ uz vēlāku laiku vai jānomaina uz drošāku terapijas veidu.

Jebkurā gadījumā, lai lemtu par terapijas atlikšanu vai pārtraukšanu, katrs MS pacients jāizvērtē individuāli.

 

Dr. D. Pastare: “Šobrīd ir jau plašāki klīniskie pētījumi par Covid–19 norisi MS pacientiem. Lielas MS pacientu grupas (~ 5300 pacienti) analīzes rezultāti Lielbritānijā liecina, ka invaliditātes līmenis un lietotā imūnmodulējošā terapija nepalielina inficēšanās risku ar Covid–19 un neietekmē infekcijas iznākumu. Pētījumā Zviedrijā Covid–19 infekcijas risks bija par 70 % lielāks, lietojot rituksimabu, salīdzinot ar interferonu un glatiramēra acetātu. Pētījumā Francijā ar nopietnāku Covid–19 infekcijas norisi saistīts lielāks MS pacientu vecums, izteiktāka invaliditāte un blakusslimības. Interesanti, ka ar imūnmodulējošu terapiju neārstētiem MS pacientiem kopumā biežāk novēroja smagu Covid–19 norisi nekā pacientiem, kas lietoja imūnmodulējošu terapiju. Pētījumā Itālijā okrelizumaba un rituksimaba lietotājiem Covid–19 norise bija nopietnāka, salīdzinot ar dimetilfumarāta lietotājiem. Taču ne rituksimaba, ne okrelizumaba lietošana nebija saistīta ar palielinātu mirstību Covid–19 dēļ. Kopumā mirstība no Covid–19 infekcijas MS pacientiem ir līdzīga kā vidēji populācijā.”

Multiplās sklerozes ietekme uz mutes higiēnu, disfāgiju un dzīves kvalitāti

AVOTS: Covello F, et al. Multiple Sclerosis: Impact on Oral Hygiene, Dysphagia, and Quality of Life. International journal of environmental research and public health, 2020; 17(11). doi: 10.3390/ijerph17113979.

MS progress var būt saistīts ar jušanas un motoriskiem traucējumiem orofaciālajā zonā, šīs izpausmes saistītas ar nervu demielinizāciju galvas un kakla daļā. Visbiežākie simptomi — kraniālo nervu neiralģija, sejas paralīze, temporomandibulāras slimības, redzes traucējumi, disfāgija un dizartrija. Motorisko nervu iesaiste izpaužas kā muskuļu vājums, trīce, spazmas.

Sāpīgas un toniskas spazmas sejas muskulatūrā ir specifisks MS simptoms. Spazmas var būt unilaterālas vai bilaterālas, ilgst ne vairāk kā divas minūtes un var atkārtoties vairākas reizes dienā. Tās provocē pieskāriens, kustība, hiperventilācija vai emocijas.

Vairākos pētījumos uzsvērta orofaciālo simptomu nozīme MS pacienta dzīves kvalitātē. Šie simptomi un vēl spasticitāte, ataksija, tremors, vājums, depresija un progresējoša invaliditāte ietekmē MS pacienta spēju uzturēt mutes higiēnu (piemēram, noturēt zobu birsti), ārstēt zobus (piemēram, depresijas dēļ mazinās pašaprūpes vēlme) un vispār mazina spēju nokļūt pie zobu speciālista.

Pētījuma mērķis bija izvērtēt mutes higiēnas statusu, disfāgiju un dzīves kvalitāti pacientiem ar MS, lai uzsvērtu faktu, ka mutes kopšana MS pacientiem var būt nozīmīga ar slimību saistītu traucējumu pārvaldībā un pacienta labklājības nodrošināšanā.

Materiāli un metodes

Pētījumā par 101 MS pacientu (vecumā no 12 līdz 70 gadiem, 47 vīrieši) pacientiem bija jāaizpilda trīs aptaujas anketas: mutes higiēnas tests (cik bieži un kā kopj mutes dobumu, lietotie līdzekļi, sūdzības, kserostomija vai zobu jutība, vizītes pie zobārsta vai higiēnista utt.), DYMUS (DYsphagia in MUltiple Sclerosis) un IOHIP–14 tests (ar ko novērtē, kā mutes veselība ietekmē pacienta dzīves veselību).

Rezultāti

Mutes higiēna

Zobus 2 × dienā kopj 58 % no aptaujātajiem MS pacientiem, neviens neapgalvoja, ka par mutes dobuma veselību nemaz nerūpējas. 50 % pacientu savas manuālās spējas atzīmēja kā labas, 26 % kā pietiekamas. Turklāt 71 % pacientu izmanto manuālo zobu birsti.

Zobu diegu izmanto tikai 12 % aptaujāto, bet 8 % regulāri tīra arī mēli. 40 % aptaujāto sūdzas par halitozi, 2 % par smaganu asiņošanu ikdienā, 40 % novēro zobu jutīgumu, 62 % kserostomiju. 30 % MS pacientu dažreiz ir nejutīgums vai parestēzija lūpās vai smaganās. 24 % pie zobārsta uz pārbaudi dodas reizi 6—12 mēnešos.

DYMUS rezultāti

Grūtības norīt šķidru pārtiku ir ¼ aptaujāto, klepus vai asfiksijas sajūta, lietojot uzturā cietu vai šķidru pārtiku, ir 24 % pacientu. Vairākkārt jārij 22 % pacientu, līdz viņi norij cietu pārtiku, 21 % pacientu pārtiku sagriež smalkāk, lai norītu, 26 % malko pa malciņam.

IOHIP–14 rezultāti

Izteiktu diskomfortu ēšanas laikā atzīmē 14 % pacientu, bet 22 % ēšanas laikā pastiprinās muskuļu tonuss. 14 % pacientu viņu diēta nerada labsajūtu un apmierinājumu. Mutes dobuma simptomātika dažreiz traucē 21 % pacientu, tāpēc 17 % ir grūtības strādāt, 23 % pacientu to min kā iemeslu, kāpēc viņu dzīves kvalitāte ir mazāk apmierinoša.

Secinājumi

Tādi traucējumi kā disfāgija, neiralģija, dizartrija, smaganu iekaisums un kserostomija MS pacienta dzīves kvalitāti pasliktina vēl vairāk nekā slimība per se. Ir svarīgi daudzdisciplīnu komandā, kas strādā ar MS pacientu, iekļaut arī zobārstu, higiēnistu un LOR speciālistu, lai savlaicīgi un piemērotā veidā risinātu mutes dobuma veselības traucējumus.

 

Dr. D. Pastare: “Mutes dobuma veselība ir nozīmīga MS pacienta dzīves kvalitātes daļa, tāpēc ļoti atbalstāma ir sadarbība ar zobārstu, higiēnistu un LOR speciālistu. Taču nopietna problēma ir ne tikai sāpes sejā un grūtības uzturēt mutes dobuma higiēnu, bet arī grūtības norīt šķidru vai cietu barību, kas nereti pievienojas slimības vēlīnās stadijās. Šajā periodā ļoti svarīga ir sadarbība ar logopēdu, kas izvērtē rīšanas funkciju un sniedz ieteikumus tās uzlabošanai. Tieši rīšanas problēmas ir saistītas ar palielinātu aspirācijas risku, kas var radīt plaušu iekaisumu un strauji pasliktināt pacienta vispārējo stāvokli.”

Seksuāla disfunkcija un depresija multiplās sklerozes pacientiem

AVOTS: Pašić H, et al. Sexual Dysfunction and Depression in Patients with Multiple Sclerosis in Croatia. Psychiatria Danubina, 2019; 31(Suppl 5): 831–838. http://search.ebscohost.com.db.rsu.lv/login.aspx?direct=true&db=mdc&AN=32160180&site=ehost-live&scope=site

Gan depresīvā spektra traucējumi, gan seksuāla disfunkcija var būt pavadoša slimība MS gadījumā. Neseni pētījumi rāda, ka ~ 50 % MS pacientu cieš no depresijas, 50—90 % pacientu ir seksuāla disfunkcija. Horvātijā 2017. gadā pētījumā par MS pacientiem un seksuālo disfunkciju (SD) atrasta pozitīva korelācija starp depresiju un SD (pētījuma mērķis bija vairāk noskaidrot par depresijas un SD saistību MS pacientiem).

Materiāli un metodes

Perspektīvs garengriezuma pētījums desmit mēnešus norisinājās terciārās veselības centrā Horvātijā. Seksuālo disfunkciju 101 MS pacientam (vidējais vecums 42,09 gadi, 75 sievietes, vidējais EDSS rezultāts 3,1 punkts) noteica pēc MS intimitātes un seksualitātes anketas MSISQ. Medicīniskā intervijā tika noskaidrots depresijas statuss un lietotie medikamenti.

Rezultāti

MSISQ aizpildīja 89 pacienti; 25 pacienti pētījuma brīdī ārstēja depresiju, 75 pacientiem depresijas simptomu nebija, 57 pacienti (43 sievietes, 14 vīrieši) pie SD atzīmēja “gandrīz vienmēr”. Visbiežākās sūdzības bija par grūtībām uzturēt vai iegūt apmierinošu erekciju, grūtības sasniegt orgasmu, pacienti atzīmēja arī sūdzības par urīnpūšļa funkciju.

Netika atrasta statistiski nozīmīga atšķirība attiecībā uz depresīviem simptomiem vīriešiem vai sievietēm ar MS. Bet depresīvie pacienti uzrādīja vairāk simptomu, kas tiešā vai netiešā veidā saistīti ar viņu SD, — muskuļu stīvums/spazmas rokās, kājās vai ķermenī, trīce rokās un ķermenī, sāpes, dedzināšanas sajūta vai vispārējs diskomforts, nepievilcīguma izjūta, bailes no seksuālas atraidīšanas MS dēļ, libido trūkums, vājš orgasms.

Secinājumi

Pētījums dod ieskatu, kā depresija un SD ietekmē MS pacientu Horvātijā. Iegūtie dati rāda, ka depresīviem MS pacientiem SD simptomi ir izteiktāki.

 

Dr. D. Pastare: “Kopumā MS ārstējošie neirologi pacientiem bieži izraksta antidepresantus un medikamentus seksuālās disfunkcijas mazināšanai. Depresija ir ļoti izplatīta un pasliktina seksuālo funkciju pacientiem ar MS. Papildu faktors ir demielinizējošu perēkļu lokalizācija muguras smadzenēs, kas var radīt ne tikai seksuālu disfunkciju, bet arī citus mazā iegurņa orgānu darbības traucējumus, tādus kā urīna nesaturēšana vai aizture.”

Multiplā skleroze un smēķēšana

AVOTS: Arneth B. Multiple Sclerosis and Smoking’, The American journal of medicine, 2020; 133(7): 783–788. doi: 10.1016/j.amjmed.2020.03.008.

Cigarešu smēķēšana ir plaušu kairinātājs, kas inducē pro–iekaisuma kaskādi, uztur hronisku iekaisumu un ilgas ekspozīcijas gadījumā ietekmē arī autoimūnos procesus. Brīvie radikāļi, cianāti un oglekļa monoksīds tiešā veidā ir atzīti par neirotoksiskām vielām. Tāpēc MS pacienti smēķētāji ir pakļauti lielākam slimības aktivitātes riskam, ātrākai smadzeņu atrofijai un augstākam invaliditātes slogam.

Sistemātiskā pārskata mērķis bija novērtēt MS un smēķēšanas mijiedarbību un akcentēt saikni starp cigarešu smēķēšanu un dažādām neiroloģiskām slimībām.

Rezultāti

Smēķēšanas un MS saikne pēdējā desmitgadē izzināta daudzos pētījumos, konstatējot, ka smēķēšana saistīta ar globālu riska pieaugumu MS attīstībai un progresam populācijas līmenī. Vairākos pētījumos pierādīts, ka lielāks risks MS attīstībai ir smēķētājiem nekā nesmēķētājiem un ka tas varētu būt saistīts arī ar izsmēķēto cigarešu daudzumu. Indivīdi, kas lieto tabakas produktus, kopumā ir augstākas pakāpes riska grupā, lai dzīves laikā attīstītos kāda neiroloģiska slimība. Tā kā MS ir daudzfaktoru slimība, tiek uzskatīts, ka cigarešu smēķēšana mijiedarbojas ar tādiem faktoriem kā UV staru ekspozīcija, genoms, Epšteina—Barras vīruss, kopā palielinot risku MS attīstībai.

Molekulārie mehānismi

Šobrīd nav pilnīgas uzskatu vienprātības par mehānismu, kā cigaretes ietekmē MS attīstību, bet pētnieki pieļauj, ka smēķējot producētās ķīmiskās vielas iziet caur hematoencefālisko barjeru, ir palaidējfaktors iekaisuma atbildei un izmaina hematoencefāliskās barjeras integritāti. Citos pētījumos secināts, ka tabakas dūmi ir ūdeņraža cianīda un citu metabolītu avots, kas inducē baltās smadzeņu vielas demielinizāciju.

Par galvenajiem smēķēšanas un MS sasaistītājiem tiek uzskatīti iekaisuma un imūnmodulējošie efekti, piemēram, Il–6 un Il–1 līmeņa paaugstināšanās asinīs smēķēšanas dēļ ir viens no galvenajiem iekaisuma attīstības mehānismiem. Nikotīns nelabvēlīgi iedarbojas uz T šūnu atbildreakciju un antigēnus prezentējošo šūnu funkcijām.

Secinājumi

Smēķēšana ir riska faktors gan MS attīstībai, gan slimības aktivitātes pastiprinājumam. Tabakas dūmi kairina, ir toksiski un izraisa hronisku plaušu iekaisumu un imūnsistēmas aktivāciju. Kaut smēķēšana nav pamata iemesls, kura dēļ var pasliktināties MS gaita, šis faktors jāņem vērā, ja slimība pacientam progresē.

 

Dr. D. Pastare: “Viens no neirologu, MS speciālistu pirmajiem ieteikumiem pacientiem pēc diagnozes noteikšanas — atmetiet smēķēšanu! Multiplās sklerozes izpēte turpinās un ir vēl daudz nezināmā, tomēr veikti neskaitāmi pētījumi, kur skaidri pierādīta šā ieraduma nelabvēlīgā ietekme uz slimības norisi. Smēķēšana palielina paasinājumu biežumu, jaunu perēkļu veidošanās risku, pasliktina simptomus un veicina slimības progresēšanu.”

Menopauze sievietēm ar multiplo sklerozi

AVOTS: Karageorgiou V, Lambrinoudaki I, Goulis DG. Menopause in women with multiple sclerosis: A systematic review. Maturitas, 2020; 135: 68–73. doi: 10.1016/j.maturitas.2020.03.001.

Epidemioloģiskie pētījumi rāda, ka augstāks MS izplatības rādītājs ir sievietēm. Pēdējos gados interesi izraisījusi MS un dzimumhormonu saikne, jo grūtniecības laikā MS gaita nereti izteikti uzlabojas.

Pētījuma mērķis bija analizēt datus par menopauzi un hormonaizstājterapiju (HAT) MS pacientēm, izvērtējot slimības gaitu. Lai plašāk novērtētu dzimumhormonu ietekmi uz MS gaitu, tika ņemti vērā arī nozīmīgi pētījumi par sievietēm premenopauzē.

Metodes

Analīzei izmantoja novērojuma pētījumus (kohortas, gadījumu kontroles), kuros bija uzaicinātas sievietes ar MS premenopauzes, menopauzes vai postmenopauzes periodā. Pētījuma plānojums paredzēja pieņemt gan perspektīvus, gan retrospektīvus pētījumus, kā arī gadījumu sēriju aprakstus un kontrolētus pētījumus par estrogēnu un tā ietekmi uz MS pacientēm gan ar dalībnieču iedalījumu pēc nejaušības principa, gan bez nejaušinātas iedalīšanas.

Rezultāti

No 4102 apskatītajiem pētījumiem sistemātiskajā pārskatā iekļāva 28, un vienā no šiem pētījumiem bija secināts, ka saistībā ar menopauzes vecumu nav atšķirību starp kontroles grupu un MS pacienšu grupu, tāpat netika novērota atšķirība slimības relapsu biežumā pirms un pēc menopauzes (RR 1,21; 95 % TI 0,91—1,61; p = 0,218). Divos citos pētījumos bija ziņots par pozitīvu estrogēna lietošanas efektu sievietēm ar MS, tomēr lielākā daļa šo sieviešu bija pirmsmenopauzes vecumā. Vēl trīs citi pētījumi pievērsās SD problēmai sievietēm ar MS, bet informācija par hormonu parametriem bija ierobežota.

Secinājumi

Pierādījumi par estrogēna izsīkšanu un tā ietekmi uz MS nespēju joprojām nav konkrēti. Paasinājumu biežums, šķiet, nav saistāms ar menopauzi, tāpēc HAT efekts uz MS dabisko gaitu aizvien definēts neskaidri.

 

Dr. D. Pastare: “Šobrīd vēl ir daudz neskaidrību par menopauzes ietekmi uz MS. Slimības dabiskā norise ir tāda, ka paasinājumu skaits gadu gaitā samazinās gan sievietēm, gan vīriešiem. Jo ilgāk pacients slimo ar MS, jo lielāks risks invaliditātes progresēšanai, un grūti izšķirt, kādā mērā hormonālās izmaiņas ietekmē šos procesus. Traucējošu menopauzes simptomu gadījumā hormonus aizvietojoša terapija ir droši piemērojama MS pacientēm.”