Preeklampsija un augsts asinsspiediens. Pārvaldība grūtniecēm

Preeklampsija jeb vēlīnā toksikoze sastopama 3—5 % no visām grūtniecībām un tradicionāli tiek diagnosticēta, ja ir augsts asinsspiediens un proteinūrija. Jaunākās definīcijas iekļauj arī mātes orgānu disfunkciju, piemēram, nieru mazspēju, aknu problēmas, neiroloģiskas vai hematoloģiskas komplikācijas, uteroplacentālu disfunkciju vai augļa augšanas problēmas.

Preeklampsijas riska faktori un pārvaldība

AVOTS: Kee–Hak L. Preeclampsia. Medscape, Updated: Sep 15, 2016.

Riska faktori

Preeklampsiju biežāk novēro sievietēm ar preeklampsiju anamnēzē, vairākām grūtniecībām un hronisku hipertensiju vai nieru slimībām anamnēzē. Pētnieki noskaidrojuši, ka spontānas priekšlaicīgas dzemdības vai augļa augšanas aizture pirmajā grūtniecībā palielina preeklampsijas risku nākamajās grūtniecībās.

Pētījumā Dānijā noskaidroja, ka dzemdības starp 32. un 36. gestācijas nedēļu priekšlaicīgu dzemdību risku nākamajā grūtniecībā palielina par 2,7—14,7 % un preeklampsijas risku par 1,1—1,8 %. Pirmās dzemdības pirms 28. gestācijas nedēļas priekšlaicīgu dzemdību risku nākamajā grūtniecībā palielina par 26 % un preeklampsijas risku par 3,2 %.

Ja pirmajā grūtniecībā bija preeklampsija un dzemdības starp 32. un 36. gestācijas nedēļu, preeklampsijas risks nākamajā grūtniecībā ir 14,1—25,3 %.

Sievietēm pēc 35 gadu vecuma ir nozīmīgi lielāks preeklampsijas risks nekā gados jaunākām sievietēm.

Preeklampsijas papildu riska faktori:

• aptaukošanās,
• trombofīlija,
• olšūnu ziedošana,
• urīnceļu infekcijas,
• cukura diabēts,
• kolagēna vaskulārā slimība,
• peridontoze.

Pārvaldība

Optimāla preeklampsijas pārvaldība atkarīga no gestācijas nedēļas un slimības smaguma. Tā kā dzemdības ir vienīgā preeklampsijas izārstēšanas iespēja, ārstiem jāmēģina mazināt risks mātei, maksimāli pagarinot augļa attīstības termiņu. Primārais mērķis ir mātes drošums un vesels jaundzimušais. Pacientēm ar preeklampsiju bez smagām izpausmēm dzemdības parasti ierosina pēc 37. gestācijas nedēļas. Pirms tam nenobriedušajam auglim tiek doti kortikosteroīdi, lai veicinātu plaušu ātrāku nobriešanu un sagatavotu priekšlaicīgām dzemdībām. Pacientēm ar preeklampsiju un smagām izpausmēm dzemdības var ierosināt pēc 34. gestācijas nedēļas, tad slimības smagums jāizvērtē pret jaundzimušā priekšlaicīgas dzimšanas risku. Neatliekamos gadījumos asinsspiediena un lēkmju kontrole ir prioritāte. Jo tālāk ir plānotais dzemdību datums, jo vairāk paciente medicīniski jāārstē.

Preeklampsija bez smagām izpausmēm

Pirms 37. gestācijas nedēļas nepieciešama pienācīga aprūpe. Lielākajā daļā gadījumu paciente ir jāievieto stacionārā un rūpīgi jāuzrauga, vai preeklampsija nepasliktinās un neattīstās komplikācijas. Kaut arī pētījumos ar dalībnieču iedalījumu pēc nejaušības principa pierādīts, ka sievietes ar gestācijas hipertensiju un preeklampsiju droši var uzraudzīt arī ambulatori, tomēr jāņem vērā, ka lielākoties tie bijuši vieglas gestācijas hipertensijas gadījumi. Lai gan sievietēm ar preeklampsiju rekomendēts gultas režīms, maz ir pierādījumu, ka no tā ir ieguvumi, turklāt ilgstošs piespiedu gultas režīms grūtniecības laikā palielina trombembolijas risku.

Grūtniecība, kas komplicējas ar preeklampsiju bez smagām izpausmēm 37. vai vēlākā gestācijas nedēļā, ir jāstimulē un jāveicina dzemdības. Lai gan grūtniecības iznākums līdzīgs kā normotensīvām sievietēm, tomēr placentas atdalīšanās un slimības progresa risks ir nedaudz palielināts, tāpēc neatkarīgi no dzemdes kakla stāvokļa iesaka stimulēt dzemdības. Ķeizargrieziens jāveic pēc dzemdību kritēriju standartiem.

Šobrīd nav vienprātības par pirmsdzemdību pārbaudēm. Lielākā daļa ārstu diagnozes konstatēšanas brīdī izvēlas nestresa testu (NST) un biofizikālo profilu (BPP), parasti divreiz nedēļā līdz dzemdībām.

Ja pacientei ir 34. gestācijas nedēļa vai vairāk un placentas atslāņošanās, patoloģiski augļa rezultāti vai progresējoša preeklampsija, ieteicams stimulēt dzemdības.

Preeklampsija ar smagām izpausmēm

Ja preeklampsiju ar smagām izpausmēm diagnosticē pēc 34. gestācijas nedēļas, dzemdību stimulācija ir vispiemērotākā izvēle. Dzemdību veids atkarīgs no slimības smaguma un veiksmīga stimulācijas iznākuma.

Kad vien iespējams, jāplāno vaginālas dzemdības un ķeizargrieziens jāatstāj kā alternatīva. Sievietēm ar preeklampsiju ar smagām izpausmēm, placentas atslāņošanos, dzemdību sākšanos vai mātes distresu dzemdības jāstimulē neatkarīgi no gestācijas nedēļas. Ja sieviete ar preeklampsiju ar smagām izpausmēm ir 32. gestācijas nedēļā vai vēlāk un lieto steroīdus, jāstimulē dzemdības.

Pacientes ar smagām, nepārejošām galvassāpēm, redzes traucējumiem un jutīgumu labajā augšējā kvadrantā un hipertensiju un/vai proteinūriju jāuzmana vēl rūpīgāk.

Lēkmju ārstēšana un profilakse ar magnija sulfātu

Lēkmju pārvaldībā vienmēr jāseko elpceļu, elpošanas un asinsrites (ABC — airway, breathing, circulation) kontroles pamatprincipiem.

Magnija sulfāts ir pirmā izvēle primāras un recidivējošas eklamptiskas lēkmes gadījumā. Eklampsijas lēkmes gadījumā, ja nav reakcijas uz magnija sulfātu, kā otrās līnijas medikamentus var lietot lorazepāmu un fenitoīnu. Vadlīnijās ieteikts īstermiņā (parasti mazāk nekā 48 stundas) turpināt magnija sulfāta lietošanu šādos gadījumos:

• lēkmju profilaksei un ārstēšanai sievietēm ar preeklampsiju vai eklampsiju;
• augļa neiroprotekcijai pirms agrīnām (mazāk nekā 32. gestācijas nedēļas) pirmstermiņa dzemdībām;
• īstermiņa grūtniecības pagarināšanai, lai sāktu kortikosteroīdu lietošanu sievietēm ar priekšlaicīgu dzemdību risku.

Aktīvu lēkmi var ārstēt intravenozi ar magnija sulfātu. Deva 4 g jāievada infūzijas veidā 5—10 minūtēs, ar infūzijām 1 g/stundā jāturpina nākamās 24 stundas pēc lēkmes. Atkārtotas lēkmes jāārstē ar papildu vienmomenta injekcijas devu 2 g vai infūzijas devām 1,5—2 g stundā. Profilaktiska ārstēšana ar magnija sulfātu indicēta visām pacientēm ar smagu preeklampsiju. Tomēr nav vienota viedokļa, vai pacientēm ar vieglu preeklampsiju lēkmju profilaksei būtu jālieto magnija sulfāts.

Smagas hipertensijas akūta ārstēšana

Smagas hipertensijas (sistoliskais asinsspiediens > 160 mmHg; diastoliskais > 110 mmHg) gadījumā ieteicama antihipertensīvā terapija. Hipertensijas ārstēšanas mērķis ir asinsspiediena pazemināšana, lai pasargātu no cerebrovaskulārām un kardiālām komplikācijām. Nedaudz paaugstināta asinsspiediena kontrole neuzlabo perinatālo saslimstību vai mirstību, turklāt tā var samazināt dzimšanas svaru.

Hidralazīns

Hidralazīns ir tiešais perifēro arteriolu vazodilatators, agrāk to izmantoja kā pirmās izvēles medikamentu akūtas hipertensijas gadījumā grūtniecēm. Šim preparātam ir lēns darbības sākums (10—20 min.), pīķis ir apmēram 20 minūtes pēc lietošanas. Hidralazīns jāievada intravenozi vienmomenta injekcijas veidā (deva 5—10 mg samērīgi hipertensijas smagumam) un katras 20 minūtes, maksimālā deva 30 mg. Hidralazīna blakusparādības ir galvassāpes, slikta dūša un vemšana. Pēc hidralazīna ievades var attīstīties hipotensija, kas var izraisīt augļa sirds ritma svārstības.

Meta–analīzē secināts, ka hidralazīna lietošana saistīta ar sliktāku iznākumu mātei un bērnam, salīdzinot ar labetalola un nifedipīna lietošanu.

Labetalols

Labetalols ir selektīvs alfa receptoru blokators un neselektīvs bēta receptoru blokators, kas izraisa vazodilatāciju, kuras sekas ir samazināta sistēmiskā vaskulārā rezistence. Labetalola deva 20 mg ievadāma intravenozi ar atkārtotām devām (40 mg, 80 mg, 80 mg un 80 mg) ik pēc desmit minūtēm, maksimālā deva 300 mg. Asinsspiediena pazemināšanās vērojama pēc piecām minūtēm. Labetalols palēnina supraventrikulāro ritmu un sirds ritmu, samazinot miokarda nepieciešamību pēc skābekļa. Labetalola blakusparādības ir reibonis, slikta dūša un galvassāpes. Pēc asinsspiediena normalizēšanās var sākt labetalolu lietot perorāli.

Nifedipīns

Kalcija kanālu blokatori iedarbojas uz arteriolu gludo muskulatūru un izraisa vazodilatāciju, bloķējot kalcija iekļuvi šūnās. Nifedipīns ir perorāli lietojams kalcija kanālu blokators, ko lieto grūtniecības hipertensijas ārstēšanai. Nifedipīna deva 10 mg perorāli katras 15—30 minūtes, maksimums trīs devas.

Blakusparādības: tahikardija, palpitācija un galvassāpes. Jāizvairās no vienlaicīgas kalcija kanālu blokatora un magnija sulfāta lietošanas. Asinsspiediena kontrolei pēc dzemdībām pacientēm, kam bijusi preeklampsija, parasti izraksta nifedipīnu.

Preeklampsijas profilakse

Aspirīns

Sistemātiskā 14 pētījumu apskatā secināts, ka aspirīns mazā devā (60—150 mg/dienā) sievietēm ar preeklampsijas riska faktoriem mazina preeklampsijas un perinatālas nāves risku, tomēr aspirīna lietošana neietekmē dzimšanas svaru. Sievietēm ar preeklampsijas riska faktoriem aspirīna lietošanu iesaka sākt 12.—14. gestācijas nedēļā. Aspirīna lietošana ir droša otrajā un trešajā trimestrī.

Dr. Z. Krastiņa: “Latvijas Ginekologu un dzemdību speciālistu asociācija šo tēmu pieņēmusi līdzīgā veidā, apskats “Hipertensijas vadlīnijas” publicēts asociācijas tīmekļa vietnē. Latvijas ginekologu pienākums būtu vadīties pēc šīs publikācijas. Medikamentu izvēlē mūs bieži vien ierobežo tīri praktiski apsvērumi, piemēram, tas, ka labetalols nav Latvijā reģistrēts medikaments un dažkārt jāgaida pat divas trīs nedēļas, kamēr šis vitāli svarīgais medikaments pēc pasūtījuma tiek atvests uz kādu no Latvijas aptiekām. Tas var radīt kritiskas sekas, un šāda situācija nav pieļaujama, ja gribam rūpēties par topošās mātes veselību. Labetalola vietā (kam vajadzētu būt mūsu pirmās izvēles medikamentam preeklampsijas ārstēšanā) turpinām vēsturiski lietot metildopu, kam ir vairāki mīnusi (lēnā iedarbība), bet arī daži plusi — cena un laba pieejamība aptieku tīklā Latvijā.”

Sildenafila citrāts preeklampsijas ārstēšanā

AVOTS: Trapani A, Goncalves LF, Trapani TF, Vieira S, et al. Perinatal and Hemodynamic Evaluation of Sildenafil Citrate for Preeclampsia Treatment: A Randomized Controlled Trial. Obstetrics & Gynecology: August 2016, Vol. 128, Issue 2: 253–259.

Pētījuma mērķis bija novērtēt, vai terapija ar sildenafila citrātu pagarina gestācijas laiku sievietēm ar preeklampsiju. Šis bija divkārt maskēts, ar placebo kontrolēts pētījums ar dalībnieču iedalījumu pēc nejaušības principa, tajā piedalījās 100 grūtnieces, kas gaidīja vienu bērniņu, ar preeklampsiju starp 24. un 33. gestācijas nedēļu. Visas dalībnieces iedalīja divās grupās: viena grupa ik 8 stundas perorāli lietoja 50 mg sildenafila citrāta, otra grupa — placebo. Primārais pētījuma iznākums bija grūtniecības pagarinājums no nejaušināšanas līdz dzemdībām. Sekundārie iznākumi bija izmaiņas dzemdes kontrakciju biežumā, izmaiņas nabas un vidējā cerebrālā artērijā, mērītas doplerogrāfiski, augļa un mātes komplikācijas un jaundzimušā slimības.

No 2013. gada jūnija līdz 2015. gada oktobrim 50 pacientes pēc nejaušības principa iedalīja grupās. Grūtniecība par četrām dienām ilgāka bija sildenafila grupā — 14,4 dienas (95 % TI [12,5—16,6 dienas]) iepretī 10,4 dienām placebo grupā (95 % TI [8,4—12,3 dienas]; p < 0,05), arī kontrakciju biežums vairāk samazinājās sildenafila grupā (22,5 % pret 18,5 %; p < 0,001). Mātes asinsspiediens pirms un 24 stundas pēc nejaušināšanas bija zemāks sildenafila grupā (100,3 ± 5,6 mmHg iepretī 116,4 ± 5,1 mmHg, p < 0,05). Nekonstatēja atšķirības perinatālajos saslimstības un mirstības rādītājos.

Pētnieki secināja, ka sievietēm ar preeklampsiju terapija ar sildenafila citrātu saistīta ar grūtniecības pagarināšanos vidēji par četrām dienām, salīdzinot ar placebo.

Dr. Z. Krastiņa: “Latvijā pieredze sildenafila lietošanā grūtniecēm ir ļoti niecīga vai šādas pieredzes nav vispār.”

Asinsspiediena pārvaldība sievietēm ar gestācijas hipertensiju vai vieglu preeklampsiju

AVOTS: Van der Tuuk K, Tajik P, Koopmans CM, et al. Blood pressure patterns in women with gestational hypertension or mild preeclampsia at term. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, March 2017, Vol. 210: 360–365.

Gestācijas hipertensija (GH) un viegla preeklampsija (PE) ir biežākā grūtniecības komplikācija. Pētījuma mērķis bija identificēt klīniskos faktorus, kas ietekmē asinsspiedienu sievietēm ar gestācijas hipertensiju. Tika izmantoti dati no pētījuma HYPITAT par sievietēm ar vienaugļa grūtniecību ar GH vai vieglu PE 36.—41. gestācijas nedēļā. Asinsspiedienu mērīja no nejaušināšanas līdz dzemdībām vai izrakstīšanai no slimnīcas. Analīzē iekļāva katras dienas augstākā asinsspiediena mērījumu. Novērtēja sistoliskā un diastoliskā asinsspiediena izmaiņas, klīniskās pazīmes un laboratoriskos izmeklējumus. Pētījumā piedalījās 1076 sievietes, tika veikti 4188 asinsspiediena mērījumi. Sistoliskais asinsspiediens uzrādīja statistiski ticamu nelineāru pieaugumu laika gaitā, arī diastoliskā spiediena izmaiņas bija nelineāras. Pētnieki secināja, ka asinsspiedienu ietekmē sistoliskā asinsspiediena izmaiņas laika gaitā, etniskā piederība, sākotnējais sistoliskais spiediens, ķermeņa masas indekss un zema blīvuma holesterīna līmenis. Diastolisko asinsspiedienu ietekmē alanīna aminotransferāze un sākotnējais diastoliskā asinsspiediena līmenis. Analizējot saistību starp asinsspiedienu un dzemdību veidu, secināja, ka smaga hipertensija ir ķeizargrieziena riska faktors. Asinsspiediens pacientēm ar GH vai PE nelineāri pieaug laika gaitā, to ietekmē klīniskie faktori. Smaga hipertensija ir ķeizargrieziena riska faktors, kas daļēji izskaidro palielināto ķeizargriezienu skaitu pētījuma HYPITAT grupā.

Dr. Z. Krastiņa: “Jā, sievietēm ar paaugstinātu asinsspiedienu būtiska ir ļoti profesionālu un, iespējams, augsta riska grūtnieču novērošanā specializējušos lietpratēju aprūpe, kuras ietvaros pietiekami bieži detalizēti novērtē augļa stāvokli (vizītes reizi nedēļā). Tas kļūst īpaši svarīgi, ja hipertensijas un/vai tās terapijai lietoto medikamentu dēļ (metildopa zināms kā augļa augšanas aiztures veicinātājs) vai pašas hipertensijas dēļ pievienojas intrauterīns augļa distress — auglis “sāk ciest”.”

Grūtniecības hipertensijas ārstēšana

AVOTS: Brown CM, Garovic VD. Drug treatment of hypertension in pregnancy. Drugs, 2014; 74(3): 283–296.

Hipertensīva slimība ir galvenais mātes mirstības cēlonis pasaulē. Hipertensija ir biežākā problēma, ar ko sievietes saskaras grūtniecības laikā, tā attīstās apmēram 6—8 % grūtnieču.

Spriežot pēc atsaucēm vadlīnijās, metildopa, labetalols, bēta blokatori (izņemot atenololu), lēnas darbības nifedipīns un diurētiķi uzskatāmi par piemērotiem grūtniecības hipertensijas terapijā. Ja sievietei hipertensija bijusi pirms grūtniecības un tā ir labi kontrolēta, viņa var turpināt to pašu medikamentu lietošanu, ko lietoja pirms grūtniecības, izņemot angiotensīnu konvertējošā enzīma inhibitorus un angiotensīna II receptoru blokatorus. Ja jāatjauno terapija sievietēm ar hronisku hipertensiju, iesaka sākt ar metildopu. Metildopa un labetalols ir piemērotākā pirmā izvēle. Tomēr reālajā klīniskajā praksē asinsspiediena kontrolei biežāk izmanto citus medikamentus, īpaši gadījumā, ja asinsspiediena mērķi sasniegt neizdodas (tabulā).

Dr. Z. Krastiņa: “Latvijā populārākais joprojām ir metildopa, kaut gan Latvijas Ginekologu un dzemdību speciālistu asociācija stingri iesaka izvēlēties labetololu, tomēr, kamēr šis medikaments nav Latvijā reģistrēts, šī rekomendācija dažkārt īstenojama grūti.”