Hroniska venoza mazspēja

Vēnu slimību, to skaitā hroniskas venozas mazspējas (HVM) izplatībai nav tendences mazināties. Spītējot patiešām progresīviem atklājumiem un inovācijām, varikozas vēnas un HVM joprojām skar lielāko daļu pieaugušo populācijas visā pasaulē. Arī Latvijā HVM ir izplatīta slimība. Turklāt, kā parādīja 2007. gadā veiktais epidemioloģiskais pētījums DE FACTO, mūsu valstī salīdzinoši biežāk tiek novērota C3 HVM stadija (24,9% pret vidēji 9,3% pasaulē), kā arī C5 un C6 stadija (attiecīgi 4,5% un 1,8% pret 0,6–1,4% un 0–0,5%).

Ēnas zonas

Lai gan pētījumu ir ļoti daudz, HVM patofizioloģija, tostarp obstrukcijas un refluksa loma, tā arī nav īsti labi izprasta. Pieejamos retrospektīvos datus būtiski ierobežo tas, ka līdz zināmam laikam netika izmantotas unificētas slimības klasifikācijas un klīniskās pakāpes mērīšanas sistēmas. Joprojām trūkst arī metodes kvantitatīvai refluksa un obstrukcijas mērīšanai atsevišķos vēnu vārstuļos un segmentos, kas pieļautu selektīvu, mērķtiecīgu šo patoloģiju koriģēšanu. Modernās tehnoloģijas gan ir devušas jaunus ablācijas katetrus, perforatoro vēnu likvidēšanas ierīces, skleroterapiju ultraskaņas kontrolē un citas populāras vēnu ārstēšanas metodes, tomēr jāatzīst, ka arī to loma klīniskajā praksē šobrīd vēl nav pilnībā skaidra.

__________________________________________

Raju S., Neglén P. Chronic venous insufficiency and varicose viens. N Engl J Med 2009 May 28; 360(22): 2319-2327.

Komentē dr. I. Ūdris

HVM diagnostikai šobrīd zelta standarts ir krāsu dupleks US. Šī metode pēdējo 20 gadu laikā ir tehnoloģiski ļoti progresējusi. Pirmie US aparāti bija mazjutīgi, attēli ļoti graudaini un slikti vizualizēja gan asins plūsmu, gan dziļākos audu slāņus. Tāpēc US slēdziens bieži bija apšaubāms. Šeit var minēt anekdoti iz dzīves - pirms 20 gadiem kāds pazīstams ārsts veica pacientam ehokardiogrāfiju (arī US izmeklējums) un slēdzienā ierakstīja: sirds kambara starpsienas defekta nav, bet, ja ir, tad ļoti liels! Šodien tehnoloģijas ir ļoti progresējušas un pieejami augstas izšķirtspējas ultrasonogrāfijas aparāti, tomēr Latvijā problēmas saglabājas - lai gan US izmeklējumi pieejami gandrīz ikvienā ārstniecības iestādē, ne visiem speciālistiem ir iespēja izmantot (dārdzības dēļ) jaunākos augstākās klases US aparātus. US slēdzienā jau neparādās tas, ar kādas klases un cik jaunu aparatūru pacients izmeklēts. Tāpat ne vienmēr zināma ārsta ultrasonogrāfista kvalifikācija un pieredze vēnu izmeklēšanā. Tāpēc US attēla iegūšanas kvalitāte un interpretācija ir ļoti atkarīga no ārsta, kas veic izmeklēšanu, arī iegūtais rezultāts zināmā mērā ir subjektīvs. Ne velti ķirurgi-flebologi pirms vēnu operācijām paši atkārtoti veic vēnu dupleks US izmeklēšanu, jo neuzticas nepazīstamu kolēģu slēdzienam. Kā vadošā mūsdienās uzskatāma CEAP klasifikācija HVM simptomu dokumentēšanai, tomēr arī tā nav pilnīga un ir mēģinājumi to papildināt un uzlabot.

Iegurņa vēnas

Arvien vairāk tiek atzīta iegurņa vēnu refluksa nozīme atkārtotu varikozu vēnu attīstībā. Retrospektīvi analizējot viena gada laikā veiktās kāju ultraskaņas un trasnvaginālas ultraskaņas divās Lielbritānijas klīnikās (privātklīnikā un apgabala klīnikā), pavisam apkopoja 741 pacientes datus. 90 no 462 jeb 19,5% privātklīnikas pacienšu kāju dupleks skenēšanā bija konstatēts no v. saphena neatkarīgs reflukss. Šādos gadījumos klīnikā rutīnas kārtā tiek veikta iegurņa vēnu izmeklēšana ar ultraskaņu, un 81,1% šo sieviešu izmeklējums bija apstiprinājis trunkālo iegurņa vēnu mazspēju (incidence 15,8%). 60 no 279 jeb 21,5% privātklīnikas pacienšu kāju dupleks skenēšanā bija konstatēts no v. saphena neatkarīgs reflukss. Veiktajā novērojumā vienai no piecām sievietēm ar varikozām vēnām bija ar v. saphena nesaistīts, citādas izcelsmes reflukss, bet vienai no sešām sievietēm reflukss bija saistīts ar iegurņa vēnu refluksu. Šis darbs apstiprina iegurņa vēnu mazspējas nozīmi kāju varikožu attīstībā.

_________________________________________

Marsh P. et al. Pelvic vein reflux in female patients with varicose veins: comparison of incidence between a specialist private vein clinic and the vascular department [..] Phlebology 2009 Jun; 24(3): 108-113.

Komentē dr. I. Ūdris

Iegurņa un kāju dziļo vēnu patoloģija ir ļoti nepatīkama problēma gan pacientam, gan ārstam, jo šobrīd vēl nav radītas efektīvas un drošas šīs patoloģijas ārstēšanas metodes. Vēnu vārstuļu implantācija ir sarežģīta un dārga, iegūtie rezultāti nav tik pārliecinoši, lai metodi varētu plaši lietot HVM ārstēšanā. Tāpat nav efektīvas un drošas metodes, kas pilnībā bez sekām likvidētu dziļo vēnu trombozi. Arī US izmeklēšana iegurņa vēnām ne vienmēr ir precīza, jo problemātiski ir izmeklēt adipozus pacientus vai arī vizualizāciju traucē meteorisms.

Sanum per aqua

Fizikālās terapijas metodes - izņemot kompresijas terapiju - hronisku vēnu slimību (HVS) ārstēšanā praktiski nav pētītas. Spa kūrortā La Léchère, Francijā, veikts randomizēts kontrolēts pētījums ar mērķi novērtēt balneoterapijas efektivitāti pacientiem ar izteiktu venozo mazspēju (C4/C5 CEAP klīniskā klase), nozīmējot to papildus parastajai medicīniskajai aprūpei. Pētījumā piedalījās pacienti ar primāru vai posttrombotisku HVS, ar ādas izmaiņām (bet bez aktīvām čūlām - C4a, C4b vai C5 klase). 29 pacienti terapijas grupā izgāja trīs nedēļu spa terapijas kursu, kamēr 30 līdzvērtīgiem kontrolpacientiem arī nozīmēja tādu pašu kursu, bet tikai vēlāk - pēc viena gada. Ār­stēšanas programma ietvēra četras balneoterapijas procedūras sešas dienas nedēļā, kā arī trīs izglītojošus seminārus. Rezultātus 15 mēnešus ik pa 90 dienām izvērtēja neatkarīgs eksperts, kurš nezināja, vai pacients jau saņem spa terapiju. Par galveno kontrolkritēriju tika pieņemta ādas izmaiņu izteiktība, izvērtējot ar hromametrijas metodi. Papildu kritēriji bija dzīves kvalitātes un vēnu simptomu pašnovērtējums ar anketu un vizuāli analogo skalu palīdzību, kā arī venozo čūlu biežums. Pēc spa terapijas pacientiem, salīdzinot ar kontrolgrupu, nozīmīgi samazinājās ādas pigmentācija un eritēma. Tāpat uzlabojās dzīves kvalitāte un mazinājās simptomi. Šī atšķirība saglabājās arī vērtējumā pēc viena gada. Kontrolgrupā novēroja līdzvērtīgu uzlabošanos pēc tam, kad arī šie pacienti bija izgājuši spa terapijas kursu (vērtējot 450. dienā kopš pētījuma sākuma). Šis pētījums parāda, ka spa terapija apvienojumā ar izglītojošo darbu spēj nozīmīgi samazināt ādas trofikas izmaiņas HVM slimniekiem un uzlabot ar HVM saistīto dzīves kvalitāti un simptomus.

____________________________________________

Carpenteir P. H., Satger B. Randomized trail of balneotherapy associated with patient education in patients with advanced chronic venous insufficiency. J Vasc Surg 2009 Jan; 49(1): 163-170.

Komentē dr. I. Ūdris

Fizikālā terapija varētu būt laba ārstēšanas palīgmetode. Tomēr jāatceras, ka primāri ir jālikvidē patoloģiskais venozais atvilnis, ko rada vēnu vārstuļu bojājums. Saviem pacientiem bieži iesaku apmeklēt ūdens aerobi ku, jo tai ir vismaz trīs pozitīvi iedarbības mehānismi HVM terapijā:

  • graduēts spiediens uz kājām, atrodoties ūdenī stāvus - jo dziļāk, jo lielāks. Tas mazina kāju tūsku un veicina venozo atteci;
  • vēsais ūdens tonizē vēnas;
  • vingrojumu laikā aktīvi tiek darbināts apakšstilbu muskuļpumpis, kas visefektīvāk nodrošina venozo atteci.

Pārskats par farmakoloģiskajiem līdzekļiem vēnu slimību ārstēšanā

(Pubmed, Embase, Cinahl datubāzes)

Venozās patofizioloģijas izpratne nes sev līdzi virkni potenciālu vēnu slimību farmakoterapijas mērķu. Šis literatūras pārskats veikts pēc datubāzēs pieejamiem prospektīviem farmakoterapijas pētījumiem un tādiem atslēgas vārdiem kā "varikozas vēnas", "venoza čūla" un "vēnu slimība" identificēja plašu venoaktīvo un venoneaktīvo medikamentu klāstu, kuru lietošana pētīta pacientiem ar vēnu slimībām. Īsumā:

  • Daflons mikronizētā formā spēj mazināt tādus simptomus kā sāpes, smaguma sajūta un tūska pacientiem ar venozo atvilni; turklāt jaunākās meta-analīzes ir parādījušas, ka daflons uzlabo venozo čūlu dzīšanu pacientiem, kuri lieto kompresijas terapiju. Daflonam no visiem piedāvātajiem un pētītajiem farmakoloģiskajiem līdzekļiem novērota vislielākā klīniskā efektivitāte vēnu slimību ārstēšanā.
  • Pentoklsifilīnu, papildinot kompresijas terapiju, var izmanot pacientiem ar venozām čūlām.
  • Okserutīnam un kalcija dobesilātam var būt nozīme tūskas mazināšanā, bet rutozīds var atvieglot vēnu simptomus grūtniecības laikā.
  • Pārējo medikamentu klīniskā nozīme nav pierādīta. Venoaktīvo līdzekļu loma klīniskajā praksē jādefinē turpmākos pētījumos. Jāidentificē vēl jauni terapeitiskie virzieni vēnu slimību farmakoloģiskā ārstēšanā.

____________________________________

Gohel M. S., Davies A. H. Pharmacological agents in the treatment of venous disease: an update of the available evidence. Curr Vasc Pharmacol 2009 Jul; 7(3): 303-308.

Komentē dr. I. Ūdris

Esmu to ārstu skaitā, kuri uzskata, ka venozo atvilni ar šobrīd pieejamām ārstēšanas metodēm var likvidēt tikai ķirurģiski. Tomēr medikamentozo terapiju uzskatu par ļoti labu papildterapiju pacientiem pēc kāju vēnu operācijām. To lietoju arī kā papildinājumu kompresijas terapijai venozu trofisku čūlu ārstēšanā. Šo terapiju iesaku pacientiem, kam dupleks US nav maģistrālo kāju vēnu bojājuma, bet ir sūdzības par kāju tūsku, diskomforta sajūtu. Līdztekus medikamentiem iesaku valkāt vēnu kompresijas zeķes pacientiem, kam darbs saistīts ar ilgstošu stāvēšanu vai sēdēšanu. Visbiežāk nozīmēju daflonu, kas praksē un klīniskajos pētījumos pierādījies kā ļoti efektīvs medikaments visās HVM stadijās. Klīniskajos pētījumos pierādīts: jo ilgāk to lieto, jo vairāk uzlabojas HVM pacienta dzīves kvalitāte.

Vai vēnas var ārstēt ar kardioprotektoriem?

Pētījumā izvērtēja endotēlija funkciju cilvēka varikozu vēnu segmentos. Metode - acetilholīna inducētas relaksācijas mērīšana preparātos ar noradrenalīna izraisītu kontrakciju pirms un pēc inkubācijas ar tādiem preparātiem kā kaptoprils, losartāns, troglitazons, pravastatīns vai simvastatīns, kā arī escīns (zirgkastaņa aktīvā sastāvdaļa, ko izmanto kā pretvarikožu līdzekli). Vidējā acetilholīna inducētā relaksācija varikozās vēnās bija ap 13%, kas ir aptuveni viena trešdaļa, salīdzinot ar kontroli (v. saphena preparātiem). Konstatēja, ka endotēlija protektanti - tāpat kā escīns - uzlabo relaksāciju, un visefektīvākais šajā ziņā ir simvastatīns, bet pēdējais - troglitazons. Secinājums: varikozām vēnām raksturīga endotēlija disfunkcija, kurai var būt nozīme hroniskas venozas mazspējas patoģenēzē un ārstēšanā, un šo anomāliju var ietekmēt ar kardioprotektīvo līdzekļu palīdzību.

_____________________________________

Carrasco O. F. et al. Endotelial function impairment in chronic vemous insufficiency: effect of some cardiovascular protectant aģents. Angiology. 2009 Feb 23.

Komentē dr. I. Ūdris

Vēnu endotēlija bojājumam ir būtiska nozīme vēnu trombozes attīstībā, tāpēc pētījumi šādā virzienā ir ļoti nepieciešami.CEAP* klasifikācija

Bailes un sāpes - mazkustības riska faktori pacientiem ar venozu čūlu.

Pētījumi parādījuši, ka pacientiem ar HVM raksturīga slikta fiziskā kondīcija un mazaktivitāte. Līdzīgi kā, piemēram, muguras sāpju gadījumā, viens no cēloņiem varētu būt pacienta apzināta izvairīšanās no kustībām un fiziskas aktivitātes, baidoties, ka ar tām saistītās sāpes pasliktinās stāvokli (fear-avoidance beliefs). 98 pacienti vecumā no 60 līdz 85 gadiem (63% sieviešu) aizpildīja anketas, kas viņiem tik izsūtītas pa pastu: sešu punktu sāpju novērtēšanas skalu un anketu ar jautājumiem par bailēm un to ietekmi uz fiziskajām aktivitātēm. 83% aptaujāto anketās bija atzīmējuši, ka viņiem ir šādi, "ar bailēm saistīti uzskati", turklāt 41% pacientu ­- izteikti. Izteikti ar bailēm saistīti uzskati bija trešdaļai pacientu ar sadzijušām venozām čūlām. Pacientiem ar zemu fizisko aktivitāti bija ievērojami izteiktāki ar bailēm saistīti uzskati un stiprākas sāpes nekā pacientiem ar augstu fizisko aktivitāti. Zemas fiziskas aktivitātes risks izteiktu ar bailēm saistītu uzskatu gadījumā bija ievērojami augstāks nekā pretējā gadījumā (varbūtības attiecība (odds ratio) - 3,1). Jāsecina, ka ar bailēm saistīti pieņēmumi raksturīgi vairākumam HVM slimnieku, un tas savukārt ir saistīts ar sāpēm, zemu fizisko aktivitāti un tās sekām.

____________________________

Roaldsen K. S. et al. Fear-avoidance beliefs and pain as predictors for low physical activity in patients with leg ulcer. Physiother Res Int 2009 Sep; 14(3): 167-180.

Komentē dr. I. Ūdris

Mazkustīgs dzīvesveids veciem cilvēkiem ir aktuāla problēma visā pasaulē. Dažreiz tam ir objektīvi iemesli (kustību aparāta saslimšanas, sirds mazspēja, perifēro artēriju slimība utt.), taču bieži šie pacienti nejūt motivāciju staigāt. Tas, protams, pastiprina HVM simptomu smagumu. Kā viens no risinājumiem ir elektroniska apakšstilbu muskuļpumpja stimulācija, izmantojot speciālus silikona elektrodus un regulējamu impulsdevēju ierīci. Šī procedūra imitē staigāšanas radīto pozitīvo efektu.

Jauna kompresijas terapijas koncepcija!

Pētījumā Francijā salīdzināta tradicionālā kompresijas terapija (KT), kur kompresijas pakāpe zeķēs graduāli samazinās virzienā uz augšu, ar progresīvu KT (kompresijas pakāpe pieaug virzienā uz augšu). Pētījums veikts pacientiem ar vieglas pakāpes venozo mazspēju bez pastāvīgas tūskas (C0-C2 CEAP klase), kuriem indicētas pusgarās kompresijas zeķes. Primārais kritērijs - smaguma sajūta kājās pēc 15 dienu zeķu valkāšanas, sekundārais - diskomforta sajūta un līdzestība. Piedalījās 130 pacienti (64 progresīvā KT, 66 - tradicionālā KT; vidējais vecums 43 gadi; sievietes - 68%). Smaguma sajūta kājās izzuda vai būtiski mazinājās 73% pacientu, kuri lietoja progresīvo KT, un 62,5% pacientu, kuri lietoja tradicionālo KT. Turklāt jaunā veida zeķes bija ievērojami vieglāk uzvilkt, tās bija komfortablākas, salīdzinot ar tradicionālajām zeķēm. Šis ir pirmais nejaušināts, dubultakls daudzcentru pētījums, kur vērtēta progresīvā KT: šāda veida KT vieglas venozas mazspējas gadījumā nav mazāk efektīva kā tradicionālā, bet ļauj sasniegt labāku līdzestību. Šāda pieeja būtu tā vērta, lai turpinātu to pētīt un vērtēt.HVM diferenciāldiagnozes

_____________________________

Couzan S. Booster study:comparative evaluation of a new concept of elastic stockings in mild venous insufficiency. [French] Presse Med. 2009 Mar; 38(3): 355-361.

Komentē dr. I. Ūdris

Dr. I. Ūdris: Šī ir pilnīgi jauna kompresijas terapijas koncepcija, kam vēl nepieciešami pētījumi un pierādījumi. Tradicionālo kompresijas zeķu uzvilkšana ir fiziski grūta, it īpaši veciem cilvēkiem, kuri paši bez citu palīdzības tās bieži nespēj uzvilkt. Par to liecina arī daudzās palīgierīces, kas radītas zeķu uzvilkšanas atvieglošanai. Iespējams, sagaidāms apvērsums kompresijas zeķu ražošanā pasaulē, kur vairāk nekā 100 gadu valdījusi tradicionālā kompresija.

 

Uz augšu ↑
Chain

Saistītie raksti

  • Dziļo vēnu tromboze

    Dziļo vēnu tromboze (DVT) var skart ikvienu un izraisīt smagas komplikācijas, invaliditāti un dažos gadījumos nāvi. Ja DVT diagnosticē agrīni, tā ir ārstējama un novēršama. Rakstā apkopotas jaunākās atziņas par DVT epidemioloģiju, riska faktoriem, ārstēšanu un prognozi. Lasīt visu

  • Hroniskas vēnu mazspējas medikamentozā terapija

    Hroniska vēnu mazspēja (HVM) ir plaši izplatīta saslimšana. No tās cieš apmēram 25% pieaugušo populācijas. Tās ārstēšanai tiek iztērēti 2% rietumvalstu veselības budžeta. [1-3] Pēc CEAP klasifikācijas smaguma pakāpēm to iedala no C0 līdz C6. Šajā rakstā apskatītas C4–C6 pakāpes terapijas iespējas, jo šīs ir klīniski nozīmīgākās un grūtāk ārstējamās HVM stadijas. Lasīt visu

  • Hroniska venoza nepietiekamība, tai skaitā daži retāk aprakstīti aspekti

    Raugoties no pacienta viedokļa, termins hroniska venoza nepietiekamība aptver visai atšķirīga veida problēmas – no kosmētiska diskomforta līdz invalidizējošam stāvoklim –, kas savā būtībā ir viena patoloģija dažādos tās attīstības līmeņos. Tāpēc katrs no tiem prasa nopietnu attieksmi gan no paša pacienta, gan mediķu puses. Arī zinātnē un sekojoši medicīnas literatūrā, paralēli lielam skaitam advancēto vēnu ķirurģijas metožu aprakstu un pētījumu, intensīva uzmanība tiek veltīta hroniskas venozas nepietiekamības iniciālajiem faktoriem un blakusefektiem. Lasīt visu

  • Hroniska venoza mazspēja. Diagnostika un mūsdienu kombinētās bezrētu ārstēšanas metodes

    Hroniska venoza mazspēja mūsdienās ir ļoti plaši izplatīta. Tās attīstību bez iedzimtības un grūtniecības veicina arī strauji pieaugošā mazkustīga dzīvesveida ietekme, kas saistīta ar ilgstošu sēdēšanu vai stāvēšanu darbā, pārvietošanos automašīnā. Kāju vēnu saslimšana rada gan medicīniskas, gan kosmētiskas problēmas, un to plašā izplatība veicinājusi fleboloģijas nozares attīstību visā pasaulē, tai skaitā – Latvijā. Lasīt visu