Mijklibošana ir bieži sastopama perifēras artēriju slimības manifestācija, kas norāda uz aterosklerotisku apakšējo ekstremitāšu artēriju stenozi. Viens no atslēgas faktoriem saistīts ar nepietiekamu asinsapgādi un cirkulāciju skartajā zonā, — sāpes attīstās fiziskas slodzes laikā un norimst miera stāvoklī. Jāņem vērā, ka šiem pacientiem ir paaugstināts risks saīsinātai dzīvildzei, kas pamatā saistīts ar paralēli noritošu koronāru sirds slimību.
[1]
1. Ģimenes ārsta praksē vēršas pacients ar sūdzībām par sāpēm ikru muskuļos, krampjiem, nogurdināmību. Par kādu pacientu profilu, visticamāk, varētu runāt attiecībā uz mijklibošanu un perifēro asinsvadu slimību kā iemeslu?
Mijklibošana perifērās artēriju slimības gadījumā biežāk ir gados vecākiem cilvēkiem, smēķētājiem, pacientiem ar cukura diabētu. Perifērās artēriju slimības izraisīta mijklibošana ģimenes ārstam jādiferencē no citām iespējamām sāpēm kājās.
Pirmkārt, pacientu fizikāli izmeklējot, nebūs palpējams pulss uz kājas artērijām. Ja ir aizdomas par perifēro artēriju slēgumu, būtu jānosaka potītes–augšdelma indekss.
2. Svarīgi ir precizēt pacienta izmeklēšanas taktiku. Sākotnēji pacienti lielākoties tiek nosūtīti uz duplex kāju artērijām aterosklerozes konstatācijai un stenozes apjoma novērtēšanai. Bieži vien diagnozes apstiprināšanai tāpat nepieciešams veikt CT angiogrāfiju — arī asinsvadu ķirurgi vēlas redzēt šo izmeklējumu.
CT angiogrāfiju jāveic pacientiem, kuriem plāno kāju artēriju revaskularizāciju. Revaskularizācijas iespējas jāizvērtē pacientiem ar kritisku kājas išēmiju (miera sāpes, trofiskas čūlas, nekrozes) un pacientiem ar īsas distances mijklibošanu (< 100 m). Tādās situācijās būtu lietderīgi, ja pacients jau vērstos pie asinsvadu ķirurga ar CTA izmeklējumu (vēdera aortai un kāju asinsvadiem). Lielākas distances mijklibošanas gadījumā pacientus ārstē konservatīvi — aterosklerozes riska faktoru samazināšana, medikamentoza terapija un pastaigu treniņi.
3. Jūsu novērojums — vai augstāks lipīdu līmenis serumā korelē ar izmaiņām asinsvados? Kādi vēl ir iemesli, kādēļ vienam pacientam ar ZBLH 5,0 būs izteiktas izmaiņas asinsvados, bet otram — (vēl) ne?
Teikšu īsi — perifēro artēriju slimības cēlonis ir aterosklerozes ģenēze. Pacientiem ir jākontrolē ZBLH un jāpanāk to mērķi.
4. Kāda ir statīnu nozīme perifēro artēriju slimības gadījumā, un kādi ir ZBLH mērķi?
Līdzīgi kā citām aterosklerozes izraisītām slimībām, arī perifēro artēriju slimības ārstēšanai pacientiem ir indicēti lipīdus pazeminoši medikamenti. Visiem simptomātiskiem perifēro artēriju pacientiem indicēta augstas devas statīnu terapija, lai samazinātu kardiovaskulāros un ar kāju asinsvadiem saistītos notikumus, kā arī mazinātu slimības progresiju. Ikdienā daudzu kolēģu vidū par statīnu terapiju dzirdamas nepamatotas bažas. Eiropas Asinsvadu ķirurģijas biedrības vadlīnijas perifēro artēriju slimības ārstēšanā norādīts, ka ar piesardzību jālieto augstas devas statīnu terapija pacientiem, kuri vecāki par 80 gadiem, ir kompromitēta nieru vai aknu funkcija un kuri saņem daudzus medikamentus.
Statīnu terapijas mērķi ir ZBLH < 1,4 mmol/L, statīnu terapija ir ilgstoša, un jākontrolē, vai tiek sasniegts mērķis. Ja pacientam, mazinot aterosklerozes riska faktorus un saņemot medikamentozo terapiju, nav panākti ZBLH mērķi, jāpievieno terapijā vēl kāds lipīdus pazeminošs preparāts, piemēram, ezetimibs.
Kā pirmie izvēles statīnu terapijas preparāti jāizvēlas atorvastatīns vai rosuvastatīns.
5. Vai un kuros gadījumos rekomendējat vazodilatējošus medikamentus perifērās asinsapgādes traucējumu gadījumos?
Ikdienas praksē pacientiem ar mijklibošanu, lai palielinātu bezsāpju mijklibošanas distanci, jau minētajai aterosklerozes terapijai jāpievieno cilostazols vai naftodroksifurils. Medikamenti ir jālieto ilgstoši, un to terapijas efektivitāte jāizvērtē pēc 3—6 mēnešiem. Ja nav panākts uzlabojums, terapiju mazina vai atceļ. Naftidroksifurila diennakts ieteicamā deva ir 400—600 mg, bet cilostazola — 200 mg. Jāpiebilst, ka ESC 2024. gada Perifēro artēriju un aortas slimību pārvaldības vadlīnijās minēts, ka naftodroksifurila vai cilostazola pievienošana terapijā salīdzinājumā ar placebo būtiski (pat vairāk par pusi, atkarībā no analizētā pārskata datiem) uzlabo vidējo noieto distanci. [2]
6. Kad pacients jānosūta pie asinsvadu ķirurga uz konsultāciju, un kuros gadījumos aterosklerozes pārvaldība var palikt ģimenes ārsta un/vai kardiologa kompetencē? Kā sagatavoties vizītei pie asinsvadu ķirurga?
Pacients jānosūta pie asinsvadu ķirurga pēc iespējas ātrāk, ja novērojama kritiska kājas išēmija. Par kritisku kājas išēmiju uzskata, ja pacientam attīstījušās miera sāpes išēmijas dēļ vai trofikas traucējumi — trofiskas čūlas vai nekrozes. Pacientiem ar kritisku kājas išēmiju indicēta revaskularizācija, ja tas iespējams. Revaskularizācijas iespējas un taktiku izvērtē asinsvadu ķirurgs. Pacientiem ar aizdomām par pēkšņu asinsrites dekompensāciju uz hroniska fona (pēkšņas sāpes ar samazinātu jušanu vai kustību apjomu kājā, kuras ar lielāko varbūtību ir išēmijas ģenēzes) būtu nepieciešams vērsties pēc neatliekamās palīdzības.
Pacients ar garas distances mijklibošanu var palikt ģimenes ārsta uzraudzībā. Pacientam jānozīmē konservatīva terapija — aterosklerozes riska faktoru mazināšana, medikamentoza aterosklerozes terapija un treniņu terapija.
Ja pacientam ir īsas distances klaudikācija, būtu jānosaka potītes–augšdelma indekss un CTA vēdera aortai un kājām, un jānosūta pie asinsvadu ķirurga. Pacientiem ar miera sāpēm un trofikas bojājumiem kājā būtu jāveic CTA un jānosūta pēc iespējas ātrāk pie asinsvadu ķirurga eventuālai revaskularizācijai.
