Išēmisks insults. Ārstēšanas iespējas stacionārā un pēc izrakstīšanās

Abās universitātes slimnīcās no insulta miruši vidēji 15,8 %, valstī — 20,2 % pacientu. [1] Visbūtiskākais akūta insulta ārstēšanā ir laiks. Ātra insulta simptomu atpazīšana un pacienta savlaicīga nogādāšana ārstniecības iestādē ir svarīgs priekšnosacījums mērķtiecīgai ārstēšanai. Tā kā, laikam ritot, smadzeņu šūnas turpina iet bojā, katras ietaupītās 15 minūtes no saslimšanas brīža līdz terapijas sākšanai insulta pacienta iespēju izdzīvot palielina par 4 %. [2]

Vislabākie rezultāti sagaidāmi, ja insulta ārstēšanu sāk pirmajā stundā, bet, pateicoties jaunākajiem pētījumiem, pastāv varbūtība, ka pacientam iespējams palīdzēt arī pēc “laika loga” (4,5 h) beigām. [3; 4] Mūsdienās insulta terapijas efektivitāte strauji virzās uz priekšu, akcentējot endovaskulāro insulta terapiju/mehānisko ierīču izmantošanu un to kombinētu lietošanu ar trombolītiskiem līdzekļiem. [5]

Insulta atpazīšana

Laiks (1. attēls) galvenokārt tiek zaudēts posmā pirms slimnīcas, neatpazīstot simptomus un savlaicīgi nevēršoties pēc palīdzības. [2] Tāpēc svarīgi, lai sabiedrība zinātu un prastu lietot testu “ĀTRI” (A — lūgt atsmaidīt, T — lūgt pacelt un noturēt abas rokas, R — runāt, lūgt atbildēt uz jautājumu. Ja kādu no darbībām cilvēks nevar veikt, nekavējoties I — izsauc neatliekamo medicīnisko palīdzību, zvani 113!), kas ir adaptēta visā pasaulē lietotā FAST testa versija. “ĀTRI” tests ļauj jebkuram cilvēkam atpazīt insulta simptomus un nekavējoties izsaukt NMPD (2. attēls). [6] NMPD uzdevums ir pārliecināties, vai pacientam tiešām ir insulta simptomi, jāveic nepieciešamie izmeklējumi un jānogādā pacients slimnīcā, kurā ir Insulta vienība un arī iespēja šo pacientu ārstēt pēc vadlīnijām. [5]

Prehospitālajā etapā svarīgi nodrošināt i/v pieeju, glikēmijas kontroli un korekciju, arteriālā asinsspiediena korekciju, stabili pozicionēt pacientu, tāpat svarīgi zināt slimību vēsturi. Pacientiem ar paaugstinātu asinsspiedienu (TA > 220/120 mm/Hg atkārtotos mērījumos) rekomendēta pakāpeniska asinsspiediena pazemināšana (izvēles medikaments Sol. Labetalolum). Noteikti jāpievērš uzmanība medikamentiem, ko pacients lieto ikdienā, īpaši antikoagulantu klases medikamentiem (varfarīns, dabigatrāns, rivaroksabāns, heparīns u.c.).

Pēdējos gados Latvijā asoc. prof. Evijas Miglānes vadībā daudz strādāts tieši pie prehospitālā etapa uzlabošanas un panākts, ka NMPD brigādes informē KUS dežurējošos neirologus, ka tiek vests pacients ar aizdomām par akūtu insultu. Agrīnā ziņošana ļauj slimnīcas personālam sagatavoties insulta pacienta uzņemšanai un būtiski saīsināt laiku no pacienta ierašanās slimnīcā līdz terapijas sākšanai (door—needle time). [7]

Sākumposms stacionārā

Slimnīcā būtiska nozīme ir tieši medicīnas darbinieku sagatavotībai, klīnikas iespējām nodrošināt palīdzību. Katrā slimnīcā, kas uzņem insulta pacientus, jābūt izstrādātiem algoritmiem insulta pacientu aprūpei. Vienots insulta aprūpes algoritms visām slimnīcām nav iespējams, jo atšķiras infrastruktūra un iespējas. PSKUS akūta insulta pacienti revaskularizācijas laika logā (ne vēlāk kā 24 h kopš slimības sākuma), par kuriem ziņojis NMPD, uzreiz nonāk DT kabinetā. Pacientu sagaida Insulta komanda (atbildīgais neirologs, rezidents neiroloģijā, māsa, māsas palīgs/sanitārs).

Pacienta izmeklēšana

Iepriekš uzskatīja, ka išēmiska insulta ārstēšanas “laika logs” ir pirmās trīs stundas kopš slimības sākuma, vēlāk šo laiku pagarināja līdz četrarpus, pēc tam līdz sešām stundām. Šobrīd jēdziens “laika logs” šķiet nedaudz novecojis un pareizāk būtu to saukt par “audu loku”. [8] Tas nozīmē, ka ārstēšanai nevajadzētu notikt tikai samērīgi vidējiem laika rādītājiem, bet gan būtu jāņem vērā dzīvotspējīgo (penumbra) un neatgriezeniski bojāto (core) smadzeņu audu attiecība. [3; 4] Lai noteiktu, vai pacientam ir dzīvotspējīgi smadzeņu audi, kurus glābt, jāveic padziļināta galvas smadzeņu izmeklēšana ar datortomogrāfijas (DT) perfūziju vai magnētisko rezonansi (MR).

Visbiežāk izmantotā metode akūta insulta diagnostikā ir galvas smadzeņu DT, bet neskaidros gadījumos abās universitātes slimnīcās arvien biežāk tiek lietota MR.

Minimums visiem insulta pacientiem, lai sāktu ārstēšanu, ir bezkontrasta DT. Ja netiek vizualizēta intrakraniāla hemorāģija (ICH) vai noformējusies išēmija, pacients tiek uzskatīts par revaskularizējamu. Pacientiem, kas stacionēti ne vēlāk kā 4,5 h kopš simptomu sākuma, obligāti veicama DT angiogrāfija, lai pieņemtu lēmumu par revaskularizācijas metodi (i/v trombolīze un/vai mehāniska trombektomija). Pacientiem, kas stacionēti 4,5—24 stundas kopš simptomu sākuma, papildus nepieciešama DT perfūzija vai MR.

Svarīgi atcerēties, ka jebkuram cerebrāla infarkta pacientam pirms revaskularizācijas ir jānosaka glikozes līmenis asinīs, jo klīniskā aina kritiski zema cukura līmeņa gadījumā var atgādināt insultu.

Ārstēšana stacionārā

Ir divas insulta ārstēšanas metodes.

• Intravenoza trombolīze (i/v tPA) — joprojām visbiežāk izmantotā terapijas metode, kas pierādīta kā efektīva un droša akūta išēmiska insulta gadījumā. Fermentatīvi sadalot fibrīnu serīna proteāzes plazmīna ietekmē, notiek trombolīze. Endogēno trombolīzi mediē audu plazminogēna faktors (t–PA), kas tiek sintezēts asinsvadu endotēlija šūnās, kuras nodrošina plazminogēna pārveidošanos aktīvajā plazmīnā. Plazmīni veidojas ciešā savienojumā starp t–PA, plazminogēnu un fibrīnu. Endogēno trombolīzi, izmantojot tPA, modulē vairākas vielas, no kurām visievērojamākās ir plazminogēna aktivētāja inhibitori un trombīnu aktivējošie fibrinolīzes inhibitori. [9]
• Endovaskulāru mehānisku trombektomiju lieto kā alternatīvu vai papildinošu metodi akūta išēmiska insulta pacientu ārstēšanā, kuriem asinsvadu rekanalizācija nav izdevusies ar i/v tPA vai kuriem ir kontrindicēti trombolītiskie līdzekļi. [10] Latvijā šo procedūru veic speciāli izglītojušies invazīvie radiologi. Mehāniska trombektomija visu diennakti ir pieejama PSKUS, atsevišķas procedūras tiek veiktas arī RAKUS stacionārā “Gaiļezers” un Daugavpils reģionālajā slimnīcā.

Ja pacients nokļuvis reģionālā slimnīcā, kur mehāniska trombektomija nav iespējama, bet izmeklējumu rezultāti rāda, ka tāda ir nepieciešama, pacients tiek pārvests uz PSKUS. Šādu ārstēšanas modeli sauc drip—ship, kas nozīmē, ka reģionālajā slimnīcā pacientam veic izmeklējumus, nosaka diagnozi, sāk i/v tPA, bet tālākai endovazālai ārstēšanai pārved uz endovaskulāro centru. [11]

Intervāls no insulta pacienta reģistrēšanas slimnīcā līdz i/v tPa sākšanai nedrīkstētu pārsniegt 30 minūtes, savukārt mehāniskas trombektomijas gadījumā optimālais periods no pacienta reģistrēšanas slimnīcā līdz artērijas punkcijai ir ne vairāk kā 60 minūtes. [5]

Visiem insulta pacientiem pirmajās 24 h kopš notikušā insulta vajadzētu nokļūt insulta vienībā. PSKUS Insulta vienībā 2019. gadā stacionēti 837 pacienti (80,4 %), 27 pacienti (2,6 %) stacionēti novērošanas palātā, 177 pacienti (17 %) parastā palātā.

Pēc akūtās terapijas

Līdz ar pacienta stāvokļa stabilizēšanu jāsāk agrīna rehabilitācija, vislabāk to sākt pirmajās 24—48 stundās pēc nokļūšanas slimnīcā. Rehabilitācijas ilgums un ieguvums no tās ir atkarīgs no insulta veida, lokalizācijas un plašuma, akūtās ārstēšanas rezultātiem.

Agrīna rehabilitācija palīdz pacientam atlabt pēc pārciesta insulta, samazina komplikāciju un atkārtotu insultu risku. Agrīna pēcinsulta rehabilitācija PSKUS 2019. gadā sākta 98,37 % insulta pacientu. Rehabilitācijas mērķis ir mazināt sekundārās komplikācijas un veikt profilaktiskus pasākumus, mazināt insulta pacientu nespēju un funkcionēšanas traucējumus, veicināt insulta pacientu dalību ikdienas aktivitātēs. Pieeja katrai klīniskajai situācijai un rehabilitācijas procesam ir individuāla, detalizēta un starpdisciplināra.

Pēc stacionāra insulta pacientiem rekomendē rehabilitāciju speciālos rehabilitācijas centros (VRC “Vaivari”, RC “Jaunķemeri”, RC “Līgatne”; pēcinsulta rehabilitāciju valsts sedz daļēji), kur speciālistu komanda piesaista nepieciešamos citu disciplīnu konsultantus, tādējādi pacienta rehabilitācijai nodrošinot multimodālu pieeju (fizikālās un rehabilitācijas medicīnas ārsti, funkcionālie speciālisti — fizioterapeits, ergoterapeits, audiologopēds, tehniskais ortopēds, uztura speciālists, kā arī klīniskais psihologs).

Svarīga loma ikdienas gaitās ir sociālajam darbiniekam un ārstniecības atbalsta personālam — medicīnas māsām un māsu palīgiem. Ja pacientam ir dziļš neiroloģisks deficīts, rehabilitācija nav iespējama. Lai radītu šo pacientu funkcionēšanai labvēlīgus apstākļus, nepieciešama aprūpe un sociālā palīdzība. [14]

Rehabilitācijas procesā insulta pacientiem dinamikā jākontrolē ar insultu saistītie stāvokļi un komplikācijas, kas var pastiprināt funkcionālo nespēju un kavēt atgriešanos ikdienas ritmā. Tādas sekundāras insulta komplikācijas kā disfāgija, aspirācijas pneimonija, malnutrīcija, izgulējumi, pēcinsulta centrālas neiropātiskas sāpes, spasticitāte, līdzsvara un koordinācijas traucējumi, kas rada kritienu risku, jāizvērtē detalizēti un attiecīgi jārīkojas. [13]

Rehabilitācijas procesā pacientam jābūt informētam par riska faktoriem, kas var izraisīt insultu. Iesaka regulāri vērtēt pacienta neiroloģisko stāvokli, lai ātri atpazītu recidivējošu insultu. Pacienta izglītošana par slimību, tās komplikācijām un tālāku profilaksi, lai novērstu atkārtota insultu, ir tikpat svarīga kā fiziska rehabilitācija.

Paralēli agrīnai rehabilitācijai ir jāprecizē insulta iemesls, lai apzinātu pacienta individuālos insulta riska faktorus un sāktu sekundāro profilaksi, maksimāli mazinot varbūtību rasties atkārtotam insultam.

Rekomendācijas, izrakstot no stacionāra

Katrs pacients, izrakstoties no stacionāra, saņem virkni rekomendāciju, kas jāievēro, lai mazinātu risku sekundāru komplikāciju attīstībai un atkārtotam insultam.

1. Nemedikamentozā terapija — kontrolēt ķermeņa masu, ievērojot veselīga dzīvesveida ieteikumus: koriģēt diētu, palielināt fiziskās aktivitātes, atmest kaitīgos ieradumus (smēķēšanu, alkohola lietošanu) u.c.
2. Rehabilitācijas plāns — rehabilitologa vai fizikālās un rehabilitācijas medicīnas ārsta nosūtījums ar individuāli izveidotu medicīniskās rehabilitācijas plānu, novērtējot pacienta veselības stāvokli un ar to saistītos funkcionālos ierobežojumus, rehabilitācijas potenciālu, veselības stāvokļa stabilitāti un līdzestību. Ja nosūtījums rehabilitācijai pacientam nav noformēts, izrakstoties no stacionāra, tad ģimenes ārsts var nosūtīt pie fizikālās un rehabilitācijas medicīnas ārsta, kurš izvērtē medicīniskās rehabilitācijas iespējas un izveido rehabilitācijas plānu.
3. Ja pacientam ir dziļš neiroloģisks deficīts un pacients nespēj piedalīties aktīvā rehabilitācijā, tad pirms izrakstīšanas no stacionāra tiek pieaicināts sociālais darbinieks, kas palīdz pacienta radiniekiem risināt jautājumus par pacienta tālāko aprūpi.
4. Medikamentozā ārstēšana un profilakse — individuāla pacientam, sistemātiska, ilgstoša (tabula).

   

Insultpratība pacientam

Ārstēšanā un rehabilitācijā būtiska ir pacienta spēja identificēt, novērtēt un izmantot informāciju par insultu: zināšanas un iemaņas par insulta profilaksei būtiskiem jautājumiem, piemēram, riska faktoriem (ateroskleroze, miokarda infarkts, mirdzaritmija, ventrikulāra tahikardija, mehāniskas sirds vārstules, arteriālā hipertensija, cukura diabēts, smēķēšana, paaugstināts holesterīna līmenis u.c.), par insulta rehabilitāciju (veidu, iespējām mājās un rehabilitācijas centros), līdzestību, motivāciju un psiholoģisko labsajūtu. [12]

Lai pacienta izpratne par insultu padziļinātos, viņam tiek izsniegti informatīvi materiāli, paskaidrojot, kas ir insults, kā to atpazīt, kā rīkoties insulta gadījumā un kur iespējama rehabilitācija insultu pārdzīvojušam pacientam.

KOPSAVILKUMS

• Visbūtiskākais akūta insulta ārstēšanā ir laiks. Ātra insulta simptomu atpazīšana un pacienta savlaicīga nogādāšana ārstniecības iestādē ir svarīgs priekšnosacījums mērķtiecīgai ārstēšanai.
• “ĀTRI” tests ļauj jebkuram cilvēkam atpazīt insulta simptomus un nekavējoties izsaukt NMPD.
• Visiem insulta pacientiem pirmajās 24 h kopš notikušā insulta vajadzētu nokļūt insulta vienībā.
• Ir divas insulta ārstēšanas metodes: intravenoza trombolīze un endovaskulāra mehāniska trombektomija.
• Līdz ar pacienta stāvokļa stabilizēšanu jāsāk agrīna rehabilitācija, vislabāk to sākt pirmajās 24—48 stundās pēc nokļūšanas slimnīcā.