Nierakmeņi. Mūsdienu zināšanas un iespējas

Ar nierakmeņiem saprot konkrementu esamību nierēs vai urīnvados. Iemesls konkrementu esamībai urīnpūslī parasti ir apakšējo urīnceļu obstrukcija, kaut gan atsevišķi autori to uzskata par nierakmeņu slimības paveidu - cistolitiāzi.

50% gadījumu nierakmeņu etioloģija paliek nezināma. Atlikušie 50% pārsvarā ir saistīti ar dažādām metabolām vai alimentārām novirzēm organismā, kas noved pie:

• hiperoksalūrijas (par daudz oksalātu urīnā);
• hipomagneziūrijas (par maz magnija urīnā);
• hiperkalciūrijas (par daudz kalcija urīnā);
• hiperkalcēmijas (par daudz kalcija asinīs);
• hipocitrātūrijas (par maz citrātu urīnā);
• hiperurikūrijas (par daudz urīnskābes urīnā).

Akmeņi var formēties atsevišķu baktēriju ietekmē - tās ir baktērijas, kas producē enzīmus, kuri palielina amonjaka daudzumu urīnā un veicina struvītu rašanos: Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Staphylococcus aureus, Ureoplasma urealyticum, Klebsiella. Var būt arī iedzimti cistīna metabolisma traucējumi organismā.

Nierakmeņi veidojas situācijā, kad urīns ir pārsātināts ar dažāda veida sāļiem, vai arī urīnā trūkst vielu, kas sāļus šķīdina. Pārsātinājuma rezultātā sāļu pārpalikums izkrīt nogulsnēs un veido kristālus, kas turpina augt un veido nierakmeņus. Lielais sāļu daudzums urīnā nokļūst no asinīm. Paaugstinātam dažu sāļu daudzumam asinīs ir dažādi cēloņi: kuņģa zarnu trakta slimības vai anomālijas, podagra, asins slimības, endokrīno orgānu slimības, slimības, kas paaugstina kalcija līmeni asinīs, kā arī dažādu medikamentu lietošana. Dažos gadījumos asins sāļu sastāvs var būt pilnīgi normāls, bet pati niere kāda defekta dēļ nespēj tikt galā ar normālu sāļu koncentrāciju (iedzimti vielu maiņas traucējumi). 1. tabulā  parādīti nierakmeņu riska faktori.

Aptuveni 75-80% gadījumu nierakmeņi sastāv no kalcija sāļiem, pārsvarā oksalātu vai fosfātu veidā. Šie ir minerālvielas saturoši nierakmeņi, tādēļ rentgenoloģiski skaidri redzami kā gaišas krāsas konkrementi (1. attēls).

Klīniskā aina

Šķiet, ka ir pagājuši tie laiki, kad nierakmeņu slimību aprakstīja ar izteiktām asām sāpēm sānā, kas izstaro uz cirksni un ārējiem dzimumorgāniem, biežu urinēšanu, asins piejaukumu urīnam. Šī aina ir raksturīga nieru kolikai, kad akmens nosprosto urīnvadu, rada akūtu urīna sastrēgumu nierē un tūsku, kuras rezultātā iestiepjas nieres fibrozā kapsula un rodas neciešamas sāpes, dažkārt arī vemšana.

Ja akmens sēž nierē un nerada urīnvada nosprostojumu, sāpju var nebūt vispār vai tās var būt nespecifiskas, simulējot, piemēram, muguras sāpes. Apklauvējot nieru rajonu, konstatē lielāku vai mazāku sāpīgumu. Ja pievienojas infekcija nierē, paaugstinās ķermeņa temperatūra.

Svarīgi vienmēr atcerēties, ka nieru lēkmi var simulēt citas nopietnas slimības (2. tabula).

Nierakmeņu diagnostika

Lai arī reizēm klīniskā aina ir ļoti tipiska, nevajadzētu paļauties tikai uz to. Pilna asins aina, urīnvielas un kreatinīna līmenis asinīs vairāk sniedz informāciju par organisma vispārējo stāvokli (iekaisumu) un nieru funkcionālo stāvokli. Arī urīna analīze ar hematūriju un leikocitūriju, pozitīvs urīna uzsējums pat kombinācijā ar atbilstošu klīnisko ainu nesniedz simtprocentīgi pārliecinošu atbildi. Galvenās nierakmeņu diagnostikā ir radioloģiskās metodes.

Ultrasonogrāfija

Populāra metode, kuru šodien izmanto teju tikpat bieži kā mēra asinsspiedienu. Metode ļauj novērtēt nieru formu, to, vai nav audzēja, sastrēguma. Tomēr nevajadzētu paļauties tikai uz šo izmeklējumu, jo, ja aprakstā figurē abās nierēs 3-5 mm lieli akmeņi, bet pārliecinošas klīniskās ainas nav, esiet uzmanīgi - ne katrs bāls ehopozitīvs signāls uzreiz ir akmens! Izvērtējums ir atkarīgs gan no aparatūras tehniskajām iespējām, gan no sonogrāfijas speciālista pieredzes un profesionalitātes.

Datortomogrāfija

Ļoti precīza metode, jo rada iespēju saskatīt gan rentgenpozitīvus, gan rentgennegatīvus konkrementus. Pēdējie jaunākās paaudzes aparāti ļauj noteikt precīzu akmeņu atrašanās vietu gan nierē, gan ureterā, iegūt telpisku attēlu un anatomisku reprodukciju (3. attēls). Īpaši šo metodi rekomendē izmantot, ja saglabājas aizdomas pēc ultrasonoskopiskas izmeklēšanas.

Nieru pārskata rentgenogramma un intravenoza urogramma

Ļoti informatīva metode, kura pēdējā laikā sāk zaudēt savu nozīmību datortomogrāfijas priekšā. Savā praksē to izmantoju bieži, jo tā (varbūt subjektīvi) sniedz bagātīgu informāciju par konkrementiem nierēs, bet īpaši urīnvados (topiski-anatomiski), kā arī ļauj samērā precīzi novērtēt nieru funkcionālo stāvokli pēc kontrastvielas izdalīšanās ātruma un intensitātes. Ļoti labi saskatāms, ja vienlaicīgi ar akmeņiem augšējos urīnceļos ir arī sašaurinājumi vai anomālijas (tas būtiski ietekmē ārstēšanas metodes izvēli).

Ascendējošas un descendējošas pielogrāfijas

Izmanto salīdzinoši reti, ja vēlas precizēt pildījuma defektus nieru dobumos vai obturācijas līmeni urīnvados. Šodien lielākoties izmanto uretroskopijas.

Uretroendoskopijas

Endoskopiskas urīnceļu izmeklēšanas metodes (4. attēls), vienlaicīgi var arī ārstēt (skat. tālāk).

Nieru scintigrāfija

Ar šo metodi nosaka nieru funkcionālo stāvokli. Izmanto salīdzinoši reti.

Papildu izmeklējumi

Ja vēlāk plānots ārstēt akmeņus medikamentozi, nepieciešams noteikt:

• urīnā - 24 stundu daudzumu, pH, īpatnējo svaru, kalcija, magnija, fosfātu, urīnskābes, skābeņskābes, citronskābes, kreatinīna līmeni, ja ir aizdomas pa infekciju - amonija klātbūtni;
• asinīs - elektrolītu (kālija, kalcija, magnija, neorganiskā fosfora, nātrija, hlorīdu), kopējā olbaltuma, sārmainās fosfotāzes, urīnskābes, skābeņskābes, holesterīna, parathormona līmeni.

Ārstēšana

Pamatā ir divas iespējas:

• mehāniski-tehniskā veidā ­evakuēt akmeņus no urīnceļiem (operatīvā metode),
• šķīdināt konkrementus un veicināt to elimināciju no urīnceļiem (konservatīvā metode).

Šodien vairāk tiek izmantota abu variantu kombinācija, kad primārā ir operatīvā tehnika un sekundāri - medikamenti.

Vai visos gadījumos jāārstē?

Operatīvi jāārstē, ja:

• akmeņi > 8 mm;
• ir recidivējošas nieru kolikas, ko ilgstoši neizdodas kupēt;
• ir ilgstoša obstrukcija, kas draud ar neatgriezenisku nieres bojājumu;
• pievienojas urīnceļu infekcija ar augstu temperatūru, kas draud ar pionefrozi un sepsi.

Līdz 70% konkrementu evakuējas spontāni. Akmeņi, kuru izmērs ir līdz 2 mm, gandrīz simts procentos gadījumu iziet paši, taču lielāki par 7-8 mm - praktiski nekad. No diviem līdz astoņiem milimetriem? Rēķiniet paši, taču vienmēr jāpatur prātā, ka katrs pacients ir individuāls, šī ir vien statistika. Reizēm ārstēti akmeņi rada lielākas problēmas kā neārstēti.

Visvairāk diskusiju ir par piltuvīšu, īpaši apakšējās, akmeņiem, kuri ir asimptomātiski. Šādos gadījumos indicēta distances litotripsija (skat. tālāk), ja ir:

• biežas urīnceļu infekcijas;
• makrohematūrija;
• dokumentēta akmens palielināšanās;
• strauja jaunu akmeņu rašanās.

Atsevišķi jāizdala profesijas, kuru pārstāvjiem jāārstē arī asimptomātiski konkrementi - lidmašīnu piloti, jūrnieki, lokomotīvju mašīnisti u. c.

Operatīvās metodes

Distances litotripsija (ESWL)

ESWL (Extracorporeal shock wave lithotripsy) būtība - ar elektrohidrauliskiem, elektromagnētiskiem vai pjezoelektriskiem viļņiem drupina konkrementu organismā (Latvijā attiecīgā aparatūra pieejama medicīnas sabiedrībā ARS un klīnikā Linezers). Šī metode ir populārākā un nesāpīgākā, taču akmeni tikai sadrupina, taču šķembām jāevakuējas pašām. Dažkārt tās ie­strēgst un nākas paralēli lietot citas metodes. ESWL lielākoties lieto gadījumos, kad akmeņi nepārsniedz trīs centimetru diametru.

Ureterorendoskopija (URS)

Endoskopisku instrumentu caur urīnpūsli ievada urīnvadā, reizēm arī nierē. Cietos jeb rigīdos endoskopus lielākoties izmanto urīnvadu apakšējās un vidējās trešdaļas konkrementu gadījumā, fleksiblos jeb lokanos var labi izmantot arī nierē. Caur instrumentu akmeni satver ar groziņu vai standziņām un izvelk. Ja konkrements ir liels, to sadrupina kontakta litotripsijas ceļā vai izmantojot lāzeru. Vienlaicīgi nierē var ievietot drenējošu stentu.

Perkutāna nefrolitotomija (PCN)

Caur nelielu griezumu ādā punktē nieri, punkcijas kanālu paplašina līdz noteiktam izmēram un tad ievada instrumentu - nefroskopu -, caur kuru akmeni sadrupina un pa šķembai izvelk. Lieto lielu nieres bļodiņas un piltuvīšu akmeņu, arī koraļļu gadījumos. Latvijā PCN nav guvusi plašu popularitāti, kaut gan pirmie rezultāti ir labi.

Laparoskopiskās operācijas

Pielieto reti. Var izmantot ureteru, arī bļodiņas akmeņu gadījumos. Nepieciešams laparoskopijas komplekts (kas vairāk pie­ejams ķirurgiem un ginekologiem) un pieredze darbā ar šiem instrumentiem. Latvijā ir veiktas nedaudzas operācijas.

Vaļējas operācijas

Pielieto reti - gadījumos, kad iepriekšminētās metodes nav devušas vēlamo rezultātu, akmens ir ļoti liels, kopā ar akmeni jāizņem niere pionefrozes dēļ vai paralēli akmens izņemšanai nepieciešamas kādas nieru koriģējošas operācijas, piemēram, pielouretrālā segmenta plastika.

Izvēli - kuru no metodēm lietot - nosaka konkrementa lielums un atrašanās vieta, pacienta stāvoklis un vēlmes, blakusslimības, ķirurga pieredze un tehniskās iespējas, kā arī klīnikas rutīna. Jāatceras, ka vismazsāpīgākās metodes dod arī salīdzinoši mazāku garantiju, ka pēc procedūras akmens organismā vairs nebūs. Šajā ziņā vaļējas operācijas tomēr sniedz augstāku garantiju (kaut arī ne 100%).

Tā, piemēram, Austrijā 2000. gadā pieaugušajiem visvairāk veica ESWL (76,5%), URS veica 18%, PCN - 4,4%, bet vaļējās operācijas - tikai 1,1% pacientu. Latvijā PCN un vaļējas operācijas biežuma ziņā būtu jāmaina vietām.

Nereti kā pirmo ārstēšanas etapu lieto atvieglojošas operācijas (stenta tipa nieres drenāža, perkutāna vai operatīva nefro­stoma), lai nodrošinātu urīna atteci no nieres un glābtu to no sastrutojuma un bojāejas, bet pacientu no urosepses vai pat nāves. Konkrements tiek likvidēts vēlāk.

Konservatīvā terapija

Konservatīvās terapijas mērķi ir sekojoši:

• novērst sāpes akūtas nieru kolikas gadījumā,
• sekmēt akmens pasāžu,
• veicināt konkrementu fragmentu izvadi (pēc ESWL),
• novērst recidīvu.

Sāpju novēršana

Pirmā izvēle ir nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi. Ja sāpes ir neciešamas, var izmantot arī narkotiskos pretsāpju līdzekļus. Ja skaidri zināms, ka sāpju iemesls ir nieru kolika, stāvokli var mēģināt atvieglot ar siltuma palīdzību (silta, karsta vanna). Pacientam jālieto daudz šķidruma. Sedatīva terapija - pēc vajadzības.

Akmens pasāža

• Lietot daudz šķidruma - līdz trīs litriem diennaktī.
• Alfa adrenoblokatori (tie paši, kurus lieto, piemēram, labdabīgas prostatas hiperplāzijas ārstēšanā) - samazina urīnvada tonusu, paplašina lūmenu, reducē peristaltikas frekvenci.
• Kalcija kanālu blokatori (nifedipīns, 30-60 mg diennaktī) - reducē uretera spazmas, inhibē ātro uretera peristaltiku, bet nav ietekmes uz lēno.

Konkrementu fragmentu izvade

Konkrementu fragmentu izvades veicināšanai var lietot kālija citrātu, arī allopurinolu. Pacientam jālieto daudz šķidruma (līdz trīs litriem diennaktī).

Recidīvu novēršana

• Daudz šķidruma!
• Kalcija akmeņu veidošanos var mēģināt novērst ar tiazīdu grupas diurētiskiem līdzekļiem (jākontrolē kālija līmenis asinīs!) un kālija citrātu vai kālija hlorīdu - šie preparāti reducē kalcija oksalātu un fosfātu kristalizāciju urīnā. Var reducēt arī kalcija kristalizāciju urīnā, izmantojot magnija hidr­oksīdu. Arī alkāliskos citrātus var lietot profilaksei (jākontrolē urīna pH!). Lai mazinātu kalcija ekskrēciju, pacientiem ar zarnu hiperoksalūriju dažu pētījumu ietvaros tika dots organisks jūras hidrokoloīds, kas satur kalciju.
• Cistīna akmeņu risks pastāv, ja urīnā ir daudz cistīna kristālu, zems pH, urīna daudzums neliels. Tādēļ jāpalielina diurēze (vismaz 3000 ml/dn), ieteicama urīna alkalizācija (pH ~7,5 vai vairāk - sodas bikarbonāts, kālija citrāts). Dažos pētījumos rekomendē arī Thiola vai penicilamīnu. Ja nierē ir nefrostomas kateters, var to skalot ar acetilcisteīnu 20 mg/l (hemolītiskā irigācija).
• Infekciju akmeņu (struvītu) gadījumā indicēts antibiotiku kurss - trīs līdz seši mēneši; skābināt urīnu (pH
• Urāti - mazināt urīna pH (alkāliskie citrāti, allopurinols).
• Diurētiskie līdzekļi (piemēram, benzotiazīdi), palielinot diurēzi, var mazināt kalcija ekskrēciju urīnā, tā samazinot akmeņu veidošanās iespējas, taču no otras puses - ir vērojamas blakusparādības (hipokaliēmija, hipomagneziēmija, glikozes tolerances izmaiņas, tauku vielmaiņas traucējumi), kuras var novest pie hiperurikēmijas un urātu veidošanās. Tādēļ diurētiskos līdzekļus vēlams lietot samērā īslaicīgi, piemēram, lai veicinātu šķembu elimināciju pēc litotripsijas.
• Dažreiz lietderīgi ir arī fitopreparāti (Nephrolyth, Rowatinex, Nieron u. c.)
• Visu akmeņu veidu gadījumos būtiska nozīme ir diētai (3. tabula).

  

Pirmreizēja akmens gadījumā un pēc tā veiksmīgas terapijas parasti rekomendēju profilaksi vairākus mēnešus, ja ir bieži recidīvi - praktiski pastāvīgi.

Runājot par diētas faktoriem - profilakse prasa aizliegt lietot uzturā daudz garšīgu lietu mūža garumā, kas tomēr nedod 100% garantiju. Varētu rasties jautājums, vai vienkāršāk nav pa reizei evakuēt kādu akmeni? Katrā ziņā attiecīgo produktu daudzuma ierobežošana būtu apsverama.

Akmeņu šķīdināšana

Reāli šķīdināt var tikai urātus. Tas darāms ar jau iepriekš minētiem medikamentiem vai, ja ir nieres katetrs (perkutāns), - ar THAM (trometamola) šķīdumu.

Nobeigums

Kā redzat, profilaksē īpaši būtiski ir uzņemt daudz šķidruma, īpaši pēc ēdienreizēm. Tā kā urologi lielākoties ir ķirurgi, viņiem vairāk imponē ķirurģiskās metodes (arī man) un uz medikamentiem viņi raugās samērā piesardzīgi, jo lielas pieredzes nav un ir arī zināmas bažas, ka ar medikamentu terapiju var ievērojami izmainīt organisma homeostāzi, tā saasinot citas, piemēram, kardiovaskulārās, slimības. Faktiski būtu prātīgi, ja ar profilaktisko ārstēšanu nodarbotos nefrologi. Latvijā ir problēma - akmeņu ķīmiskais sastāvs netiek analizēts, un jāņem vērā, ka vizuāli un ar radioloģiskām metodēm to var noteikt tikai aptuveni.

Nākotnē noteikti turpinās pilnveidoties operatīvās ārstēšanas instrumentārijs un tehnoloģijas, īpaši akmeņu drupināšanas un vizualizācijas jomā. Zinātnieki meklēs jaunus etioloģiskos faktorus (jau tagad runā par lieko svaru un hipertensiju), lai mazinātu idiopātisko gadījumu skaitu (vai idiopātiskie gadījumi ir civilizācijas slimība?) un turpinās meklēt universālu akmeņu bloķētāju (tagad šiem mērķiem attāli atbilst tikai alkāliskie citrāti).