Raksta pirmajā daļā (Doctus, 2007, septembris) tika aplūkota sadzīvē iegūtas pneimonijas epidemioloģija, biežākie izraisītāji un diagnostikas taktika. Šajā sadaļā iekļauti praktiski jautājumi par pneimonijas ārstēšanu, kā arī jaunāko antibiotiku apskats un analīze.
Sadzīvē iegūtas pneimonijas antimikrobiskā terapija
1. tabulā parādīta antibiotiku aktivitāte (in vitro ) pret biežākajiem pneimonijas (SIP) izraisītājiem.
1. tabula
Antibiotiku aktivitāte (in vitro) pret biežākajiem pneimonijas (SIP) izraisītājiem
Tālāk - 2. un 3. tabulas ietvaros - redzama SIP antimikrobiskā terapija saskaņā ar IDSA un ATS 2006. gada rekomendācijām.
Komentāri un paskaidrojumi
2. tabula
1 Pēdējo trīs mēnešu laikā saņemtas antibiotikas jebkuras infekcijas, izņemot šīs, ārstēšanai. Tas paaugstina Gram-negatīvo baktēriju un pret antibiotikām rezistentu S. pneumoniae infekcijas risku. Atkarībā no nesen lietotās antibiotikas grupas, jāizvēlas viena vai otra iespēja. Piemēram, ja nesen lietots fluorhinolons, tad jāizvēlas nefluorhinolona režīms, un otrādi.
2. tabula
Sadzīvē iegūtās pneimonijas empīriskā iniciālā terapija dažādām pacientu grupām*
2 Makrolīdi: azitromicīns, klaritromicīns, eritromicīns.
3Respiratorie fluorhinoloni: levofloksacīns, gatifloksacīns, moksifloksacīns, gemifloksacīns.
4 Jaunie makrolīdi: azitromicīns, klaritromicīns.
5 Beta laktāmi: amoksicilīns lielā devā, amoksicilīns/klavulānskābe lielā devā, cefpodoksīms, cefprozils vai cefuroksīms.
6 Ceftriaksons, cefotaksīms, amoksicilīns/klavulānskābe vai ertapenems (nesen licencēts lietošanai šādiem mērķiem, bet lietošanas pieredze pagaidām maza).
7 Ja P. aeroginosa infekcija ir iespējama, tad jānozīmē pretpseidomonu antibiotikas. P. aeroginosa infekcijas risku palielina nopietnas strukturālas plaušu slimības (piemēram, bronhektāzes), nesena antibiotiku lietošana un atrašanās slimnīcā, īpaši intensīvās terapijas nodaļā (ITN). Pacientiem, kam SIP ārstē ITN, vienmēr jānozīmē antibiotikas, kas efektīvi nomāc arī S. pneumoniae un Legionella - piperacilīns/tazobaktāms, imipenems, meropenems un cefepīms ir lieliski beta laktāmi, kas ļoti efektīvi nomāc S. pneumoniae un Haemophilus influenzae infekciju; tos var nozīmēt arī tad, ja iespējama infekcija ar retākiem SIP izsaucējiem, kā P. aeroginosa, Klebsiella vai Gram-negatīvām baktērijām.
8 Piperacilīns, piperacilīns/tazobaktāms, imipenems, meropenems vai cefepīms.
9 Gados veciem pacientiem, kuri saņēma aminoglikozīdus, pētījumos bija sliktāki rezultāti.
10 Hospitalizētiem pacientiem deva ir 750 mg dienā.
3.tabula
1 MIC - minimālā inhibējošā koncentrācija.
3. tabula
Sadzīvē iegūtās pneimonijas (SIP) antimikrobiskā terapija pieaugušajiem, ja izraisītājs ir zināms (IDSA un ATS 2006. gada rekomendācijas)*
2 Makrolīdi: azitromicīns, klaritromicīns vai eritromicīns.
3 Fluorhinoloni: levofloksacīns, gatifloksacīns, moksifloksacīns un gemifloksacīns; arī ciprofloksacīns S. aureus un Legionella gadījumā.
4 Beta laktāmi: amoksicilīns, penicilīns G, ceftriaksons, cefotaksīms, cefpodoksīms, cefprozils vai cefuroksīma aksetils, piperacilīns un cefepīms (S. Pneumoniae gadījumā iesaka).
5 TMP/ SMX - trimetoprims/sulfmetoksazols.
6 Beta laktāms/beta laktamāzes inhibitori: amoksicilīns/klavulānskābe, ampicilīns/sublaktāms un piperacilīns/tazobaktāms.
7 FDA apstiprināta secība.
Indikācijas hospitalizācijai
Pneimonijas slimnieku hospitalizācijas indikācijas ir atkarīgas no pneimonijas smaguma, slimnieka vecuma, blakusslimībām, sadzīves apstākļiem, kas visi kopā būtiski ietekmē pneimonijas prognozi. Parasti hospitalizāciju iesaka šādos gadījumos:
pacienta vecums > 65 gadiem;
nopietnas blakusslimības: alkoholisms, cukura diabēts, hroniskas obstruktīvas elpceļu slimības, hroniska sirds mazspēja u. c.;
asinsainā leikopēnija vai hiperleikocitoze;
elpošanas mazspēja;
CNS traucējumi (delīrijs, aptumšota apziņa, koma);
slikti sadzīves apstākļi, kur nav iespējams nodrošināt adekvātu ārstēšanu;
septisks stāvoklis.
4. tabula
Sadzīvē iegūtās pneimonijas smaguma novērtēšanas punktu sistēma (smaguma indekss)
Hospitalizācijas indikācijas dažādās valstīs ir atšķirīgas un atkarīgas no valsts veselības aprūpes sistēmas attīstības līmeņa un iespējām. ASV, kur iedzīvotāju dzīves līmenis ir ļoti augsts un arī veselības aprūpes sistēma ir labi sakārtota, 2006. gada rekomendācijas katra pneimonijas slimnieka hospitalizācijas indikācijas iesaka apsvērt ļoti rūpīgi. Objektīvākai un precīzākai pneimonijas slimnieka hospitalizācijas indikāciju noteikšanai iesaka lietot punktu sistēmu un speciālu algoritmu (4., 5. tabula, 1. attēls).
5. tabula
Sadzīvē iegūtās pneimonijas riska klases, tām atbilstošais punktu skaits, paredzamā mirstība un ieteicamā ārstēšanas vieta
SIP ārstēšanā izmantojamo antibiotiku priekšrocības un trūkumi
6.-8. tabulas ietvaros analizētas atsevišķu antibiotiku priekšrocības un trūkumi SIP ārstēšanā atšķirīgos pacientu kontingentos.
1. attēls
Sadzīvē iegūtās pneimonijas pacienta riska klases noteikšanas algoritms
Cita terapija
SIP pacienta ārstēšanā ir svarīgi ne tikai agrīni nozīmēt adekvātu antimikrobisko terapiju. Ļoti efektīvi slimnieka stāvokli uzlabo bronholītisko, mukolītisko un citu medikamentu inhalācijas. Šos līdzekļus tagad ir ērti ievadīt un precīzi dozēt ar jaunās paaudzes inhalatoriem. Ne mazāk svarīgi ir nodrošināt SIP slimnieka adekvātu blakusslimību un sindromu ārstēšanu, kā arī rūpīgu aprūpi (kopšanu, ēdināšanu un citus atveseļošanās aspektus).
6. tabula
SIP ārstēšanā izmantojamo antibiotiku priekšrocības un trūkumi ambulatorajiem pacientiem
Dažādas etioloģijas SIP ārstēšanas ilgums
Atkarībā no slimības ierosinātāja, saskaņā ar CDC (Centers for Disease Control and Prevention, USA ) datiem:
S. pneumoniae, H. influenzae - līdz temperatūra ir normāla trīs dienas (72 stundas);
Mycoplasma pneumoniae - no vienas līdz divām nedēļām;
C. pneumoniae gadījumā - no vienas līdz divām nedēļām;
Legionella - divas trīs nedēļas (10-21 dienas);
patogēni, kas var izraisīt plaušu nekrozi (S. aureus, Pseudomonas aeroginosa, Klebsiella vai anaerobās baktērijas) - divas trīs nedēļas.
7. tabula
SIP ārstēšanā izmantojamo antibiotiku priekšrocības un trūkumi hospitalizētajiem pacientiem
Ārstēšanas efektivitāte un izveseļošanās
Infiltrāta izzušanai plaušu rentgenogrammā var būt nepieciešamas sešas nedēļas un vairāk (rentgenoloģiski vislēnāk regresē S. pneumoniae un, īpaši, L. pneumophila izraisītās pneimonijas - ap 8-12 nedēļās). Straujāku dinamiku var gaidīt jaunākiem pacientiem, nesmēķētājiem, pacientiem ar viena segmenta iekaisumu.
8. tabula
Jauno antibiotiku izvēles priekšrocības un trūkumi SIP ārstēšanā
Infiltrāta pilnīga uzsūkšanās pusei pacientu rentgenoloģiski apstiprinās divu nedēļu laikā; savukārt pēc četrām nedēļām normāla rentgenoloģiskā aina vērojama apmēram divām trešdaļām pacientu. Gadījumos, kad infiltrācija, neskatoties uz adekvātu antibakteriālo terapiju, palielinās, prognoze ir ļoti nelabvēlīga.
Vēl daži vārdi par atipiskajām pneimonijām
Kā jau tika minēts, pneimoniju iedalījums tipiskās un atipiskās mūsdienās uzlūkojams kritiski, jo „atipiskās" pneimonijas var noritēt „tipiski" un otrādi - „tipiskās" var sākties un norisēt „atipiski". Tomēr šie termini tiek bieži lietoti gan ikdienā, gan arī zinātniskajā literatūrā, un tam ir savs pamats. Šīs „atipiskās" pneimonijas, kuras norit ar nelielām klīniskām pārmaiņām, normālu asinsainu, grūti pamanāmām rengenoloģiskām pārmaiņām vai pat normālu plaušu rentgenogrammu, ir bieža realitāte praktizējoša ārsta darbā (atcerēsimies, ka bērni un jauni cilvēki - 5-45 gadi - slimo trīs reizes biežāk nekā citi).
2. attēlā parādīta ļoti bieži sastopamās „atipiskās" tā dēvētās Walking pneumonia , ko visbiežāk izraisa Mycoplsma pneumoniae , norise, izpausmes, diagnostika un terapijas ietekme uz tās norisi. Jāatzīst, ka praksē bieži vien ir grūtības ar Walking pneumonia atpazīšanu, kā rezultātā netiek nozīmēta adekvāta terapija - tiek nomocīts gan slimnieks, gan ārsts. Ja terapijā netiek nozīmēti makrolīdi, tetraciklīnu grupas vai respiratoro hinolonu preparāti, uzlabošanās nebūs ilga. Gala rezultātā pēc diviem trim mēnešiem pacients beigs klepot, taču bieži tiek novēroti recidīvi un viens pēc otra apmēram ar divu nedēļu intervāliem saslimst citi ģimenes locekļi, studentu grupas, bērnu dārza grupiņas, karavīru rotas biedri.
2. attēls
Walking pneumonia: norise, izpausmes, diagnostika un terapijas ietekme uz tās norisi
Profilakse
Tā kā pirms pneimonijas parasti vērojama augšējo elpceļu vīrusinfekcija, kas, deskvamējot trahejas un bronhu skropstiņepitēliju, ļauj descendēt mikroorganismiem līdz zemākajām elpceļu daļām, akūtu respiratoru vīrusu infekciju epizožu novēršana var ievērojami mazināt saslimstību ar akūtu pneimoniju. Vakcinācija vēlama tiem, kuriem ir lielāks saslimšanas vai komplikāciju risks:
pieaugušajiem vai bērniem ar hroniskām slimībām - elpceļu vai sirds un asinsvadu slimībām, aknu cirozi, alkoholismu;
personām ar jebkādu hronisku slimību, kuras gaitā nepieciešams regulāri apmeklēt medicīniskās iestādes (lielāks risks inficēties!);
imūnkompromitētiem pacientiem - limfoma, HIV infekcija, asplenisms, hroniska nieru mazspēja, multiplā mieloma u. c.;
visām personām pēc 65 gadu vecuma.
Vakcinācijai lieto ikgadēju pretgripas vakcīnu, vislabāk novembrī. Polivalentā pneimokoku vakcīna, kas satur 23 S. pneumoniae dzimtu polisaharīdu antigēnus, novērš vai vismaz samazina pneimokoku infekcijas smagumu 85-90% gadījumu. Vakcīnu ievada reizi piecos gados. Var ievadīt vienlaikus ar pretgripas vakcīnu, tikai jāinjicē citā vietā.
