PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Tauku dziedzeru hipersekrēcijas un seborejiskā dermatīta terapija

A. Dērveniece, I. Hartmane, E. Princevs, O. Princeva
Tauku dziedzeru hipersekrēcijas un seborejiskā dermatīta  terapija
Tā kā seborejas gaita ir hroniska, būtiska ir regulāra ikdienas ādas kopšana ar ārstnieciskās kosmētikas līdzekļiem, kas regulē tauku dziedzeru sekrēciju. Tikai tad, ja stāvoklis pasliktinās un attīstās seborejiskais dermatīts, papildus ordinē medikamentus. Terapijas sākumā izvēlas vājākas iedarbības zāles, lai rezervē atstātu stiprākas iedarbības medikamentus, ja ādas bojājumi pastiprinās. Ievērojot hronisko gaitu, agresīva terapija ar spēcīgas iedarbības līdzekļiem, kam ir daudzas blaknes, var negatīvi ietekmēt citu orgānu sistēmu darbību un pacienta veselību kopumā. Ārsta svarīgākais uzdevums šo pacientu ārstēšanā ir kontrolēt seborejas gaitu, uzsverot tieši ādas pareizu kopšanu.

Etioloģija

Tauku dziedzeru sekrēcija ir ģenētiski noteikta, taču dzīves laikā to ietekmē dažādi faktori - ieradumi, stress, slimības, imūnsupresija u. c. Seboreju jeb pastiprinātu tauku dziedzeru sekrēta izdalīšanos uz ādas klīniski diagnosticē lokalizācijas vietās, kur tauku dziedzeru blīvums ir lielāks, t. i., galvas matainajā daļā, ausu un deniņu apvidū, T-zonā uz sejas, kas ietver pieri, degunu, nazolabiālās krokas, zodu. Uz ķermeņa seborejiskās vietas ir āda sternālā, interskapulārā, dzimumorgānu apvidū, intergluteālā krokā, arī lielo locītavu ieloku virsmas (skatiet attēlus 32. lpp).

Seborejiskā dermatīta ādas bojājumi uz muguras Seborejiskā dermatīta ādas bojājumi uz muguras
1. attēls
Seborejiskā dermatīta ādas bojājumi uz muguras

Seborejisku dermatītu (SD) klīniski raksturo eritematozi niezoši ādas bojājuma perēkļi uz ķermeņa seborejiskām vietām, ko klāj taukainas ādas zvīņas. Rietumeiropas populācijā to sastop 3% iedzīvotāju. [12]

SD provocējošie faktori: B vitamīna deficīts uzturā, aukstums, stress, alkohols, nepiemērota kosmētika, HIV/AIDS. Pārmaiņas gaisa mituma daudzumā, trauma, piemēram, sakasījums, emocionāls stress var izraisīt SD vai pasliktināt tā gaitu. [6]

SD diagnosticē arī zīdaiņiem: tas izpaužas kā hiperseboreja galvas matainajā daļā un biezu taukainu, saplūstošu ādas zvīņu veidošanās, ja zīdainis netiek pareizi kopts. Arī autiņu dermatīts tiek uzskatīts par seborejas dermatīta paveidu. Bērniem seborejas dermatīts ir reti. Tas sākas pusaudžiem, pieaugušajiem pacientiem tā incidence pieaug, turklāt vīriešiem biežāk nekā sievietēm, bet vecākiem pacientiem to konstatē retāk.

Tā kā seborejas gaita ir hroniska, būtiska ir regulāra ikdienas ādas kopšana ar ārstnieciskās kosmētikas līdzekļiem, kas regulē tauku dziedzeru sekrēciju. Lokālās terapijas principi ir nemainīgi - ādas attīrīšana, dezinfekcija, ietaukošana. Tikai tad, ja stāvoklis pasliktinās un attīstās seborejiskais dermatīts, papildus ordinē medikamentus. Terapijas sākumā izvēlas vājākas iedarbības zāles, lai rezervē atstātu stiprākas iedarbības medikamentus, ja ādas bojājumi pastiprinās. Ievērojot hronisko gaitu, agresīva terapija ar spēcīgas iedarbības līdzekļiem, kam ir daudzas blaknes, var negatīvi ietekmēt citu orgānu sistēmu darbību un pacienta veselību kopumā. Ārsta svarīgākais uzdevums šo pacientu ārstēšanā ir kontrolēt seborejas gaitu, uzsverot tieši pareizu ādas kopšanu.

Seborejiskā dermatīta ādas bojājumi matainajā daļā Seborejiskā dermatīta ādas bojājumi matainajā daļā
2. attēls
Seborejiskā dermatīta ādas bojājumi matainajā daļā

Patoģenēze

SD ir iekaisīga eritematoskvamoza dermatoze. Tā attīstības iemesli ir dažādi: tauku dziedzeru hiperplāzija un hiperfunkcija, patoloģiska Pityrosporum ovale (Malassezia furfur) savairošanās uz ādas traucētas imūnās atbildes dēļ, komplementu funkcijas aktivācija un alterācija. Imūnsupresijas lomu pierāda fakts, ka 90-95% HIV pacientu manifestējas seborejiskais dermatīts. [4] Neiroloģisko slimību pacientiem daudz biežāk diagnosticē SD nekā populācijā kopumā, piemēram, 35% Parkinsona slimības pacientu. [15]

Citas saslimšanas, kas saistītas ar SD: epilepsija, sirds mazspēja, aptaukošanās, hronisks alkoholisms, cinka deficīta sindroms, kam raksturīgs SD tipisks ādas bojājums. Smagu SD gadījumos (īpaši, ja tas nepakļaujas terapijai) ārstam jāveic laboratorie izmeklējumi, lai izslēgtu HIV infekciju [5; 9], cinka deficīta sindromu un sēnīšu izraisītu ādas infekciju. Sekundāri var attīstīties folikulīts, impetigo, smaga komplikācija ir ģeneralizēta, eksfoliatīva eritroderma.

Medikamenti, kas izraisa SD: auranofīns, buspirons, hlorpromazīns, cimetidīns, etionamīds, zelta preparāti, grizeofulvīns, haloperidols, interferons-a, litija sāļi, metoksalēns, metildopa, fenotiazīni, psoralēni, stanozolols, tiotiksēns, trioksalēns.

Divi būtiskākie patoģenētiskie faktori ir rauga sēnītes Malassezia proliferācija un tauku sekrēcijas traucējumi. Malassezia (Pityrosporum) lipofilās sēnītes ir normālās ādas mikrofloras daļa, ko atrod seborejiskās vietās. To lomu SD patoģenēzē apliecina fakts, ka pēc pretsēnīšu terapijas SD simptomi mazinās, taču vēlāk, pieaugot Malassezia (Pityrosporum) skaitam, SD gaita atkal pasliktinās. [20] Malassezia ir saprofītiska sēnīte, bet tai raksturīga pārmērīga vairošanās. M. globosa un M. restricta - biežāk laboratori atrod galvas matainajā daļā, M. globosa un M. furfur - paraugos no sejas ādas. Sēnītes ietekmē ādas tauku fermen­tatīvos procesus, kā rezultātā SD pacientiem ādas reakcija kļūst sārmaināka, un tas veicina Malassezia attīstību.

Seborejiskā dermatīta ādas bojājumi uz sejas Seborejiskā dermatīta ādas bojājumi uz sejas
3. attēls
Seborejiskā dermatīta ādas bojājumi uz sejas

SD pacientu ādā ir lielāks daudzums lipīdu. Pretiekaisuma un keratolītisko līdzekļu efektivitāte apliecina epidermas hiperproliferācijas faktu SD patoģenēzē. Iekaisuma process SD pacientiem izraisa pastiprinātu keratinocītu dalīšanos, un tas negatīvi ietekmē epidermas barjerfunkciju, kas skaidro Malassezia (Pityrosporum) persistēšanu SD pacientu ādā. Stratum corneum histoloģiski konstatē nepilnīgu keratinizāciju.

Imunoloģiskie pētījumi pierādījuši, ka SD patoģenēzē būtiska loma ir nepareizai cilvēka organisma imūnās atbildes reakcijai uz sēnīti, tās izdalītajiem toksīniem un kairinošajiem darbības produktiem. Epidemioloģiskie dati rāda lielāku SD prevalenci pacientiem ar imūnsupresiju nekā populācijā kopumā, turklāt patoloģisku reakciju uz Malassezia.

In situ imūnhistoķīmiski pētot SD pacientu ādā celulāro un humorālo imūno atbildi, palielinātā daudzumā konstatēti neirokinīns- 1, CD16+ un komplements. Tādējādi apstiprinās fakts, ka Malassezia izdalītie kairinošie produkti izraisa komplementu aktivējošu organisma atbildes reakciju uz sēnītes klātbūtni. Notiek organisma hipersensibilizācija. Konstatē arī paaugstinātu iekaisumu noteicošo interleikīnu un T-helperu-1 un T-helperu-2 šūnu stimulējošos interleikīnus gan SD bojātā ādā, gan veselajos apvidos ap to, domājams, Malassezia ietekmes dēļ. [22] SD pacientiem konstatē paaugstinātu IL1a, IL6 un prostaglandīnu E2 (PGE2). Ir samazināta IL-2 un IFN-gamma limfocitārā producēšanās, toties pieaug IL-10 un IgE sintēze. Mainīgo SD klīnisko norisi skaidro ar Malassezia producēto toksīnu un lipāzes aktivitāti, kas savukārt veicina kairinošo taukskābju un arahidonskābes producēšanos ādā. [20; 21] Terapijas lielāku efektivitāti var panākt, īslaicīgi kombinējot lokālos pretsēnīšu līdzekļus ar kortikosteroīdiem (ne ilgāk par 7-14 dienām). Jāuzsver, ka SD ir hroniska saslimšana. Ja pacients ilgstoši terapijā lieto kortikosteroīdus, var attīstīties tādas blaknes kā Kušinga sindroms, hipotalāma-pituitārās-virsnieru hormonregulācijas ass nomākums, ādas atrofija, strijas, telangiektāzijas, tahifilakse, periorāls dermatīts. [27; 28]

Kalcineirīna inhibitori pimecrolimus un tacrolimus, kas ietekmē T-šūnu aktivāciju, ir perspektīvi imūnmodulējoši līdzekļi daudzu iekaisīgu dermatožu ārstēšanā, toskait SD. Pimecrolimus (ascomycin macrolactam) ir šūnas selektīvs iedarbības mehānisms. Tas inhibē pro-inflamatoro citokīnu transkripciju un izdali T-šūnās un pro-inflamatoro mediatoru histamīna, serotonīna un b-heksosaminodāzes izdalīšanos no tuklajām šūnām, kavējot tradicionālo iekaisuma kaskādes color, tumor, rubor, dolor attīstību. [31; 32; 33]

Tacrolimus - no Streptomyces tsukubaensis izdalīts makrolīds - sākotnēji tika lietots sistēmiski kā imūnsistēmu nomācošs līdzeklis, lai mazinātu transplantēto orgānu atgrūšanas risku. Līdzīgi kā pimecrolimus tas inhibē iekaisumu moderējošo T-šūnu transkripciju un tuklo šūnu degranulāciju, kavējot pro-inflamatoro mediatoru izdali. Papildus tacrolimus inhibē arī dendrītisko šūnu diferenciāciju Tam ir kavējoša iedarbība uz IL-2 receptoru, CD25 un ko-stimulējošo molekulu CD440 un CD80 ekspresiju. Molekulu ekspresija pārmainītā Langerhansa šūnu virsmā samazina šo šūnu stimulējošo efektu. Turklāt tacrolimus ir pretsēnīšu efekts uz M. furfur un citiem Malassezia paveidiem, īpaši kombinējot to ar itrakonazolu vai ketokonazolu. Tacrolimus palielina azolu intracelulāro koncentrāciju, uzlabo epidermas barjerfunkciju, kas ir ļoti nozīmīga SD patoģenēzē. [12; 34; 35] Aplicējot kalcineirīna inhibitorus lokāli, novēro tādas blaknes kā dedzināšana, kairinājums, sejas piesarkšana pēc alkohola lietošanas, rosacea līdzīga dermatīta attīstība uz sejas. Pēdējo ārstē, pārtraucot pimecrolimus lokālo terapiju un ordinējot 50 mg minociklīna divas reizes dienā. [36]

Pareiza ādas kopšana SD pacientiem

SD pacientiem ieteicamajiem ārstnieciskās kosmētikas līdzekļiem un patoģenētiskajai terapijai jānodrošina pretsēnīšu un tauku sekrēciju regulējošo aktīvo vielu kombinācija, jānovērš iekaisuma simptomi: apsārtums, nieze, dedzināšanas sajūta. 

SD terapijas principi

Pacientam jāizskaidro: ja SD ir hroniska, ģenētiski noteikta saslimšana, tad terapija turpināma neierobežoti ilgi, to koriģējot pie ārstējošā ārsta. Uz SD bojātiem ādas apvidiem aplicē propilēna glikolu, cinka piritionu, selēna sulfīdu, litija sukcinātu saturošus līdzekļus, hidroksipiridonus (ciklopiroks), azolus (bifonazols, flukonazols, itrakonazols, ketokonazols, mikonazols, metronidazols) un alilamīnus (terbinafīns) ik vakaru pēc mazgāšanās. Jāatzīmē, ka ketokonazols rada ādas kairinājumu.

Vēsturiski terapijā nozīmē pretiekaisuma, antibakteriālos un pretsēnīšu līdzekļus, kā arī īslaicīgi kortikosteroīdus, lai izvairītos no tādu blakusparādību attīstības kā ādas atrofija, teleangiektāzijas, ādas hiper- un hipopigmentācija, kā arī hirsūtisms. Kalcineirīna inhibitori būtu ieteicami SD terapijā, jo tie bloķē iekaisuma kaskādi, kas ir pamatā slimības attīstībai, un nerada ādas atrofiju. Pētījumos ar pimecrolimus un tacrolimus, ārstējot pacientus ar SD, ādas stāvokļa uzlabošanos novēroja divu nedēļu laikā.

Kortikosteroīdi mazina iekaisumu, tādējādi nodrošinot ātru SD klīnisko simptomu uzlabošanos. Jāievēro, ka ilgstoša kortikosteroīdu lietošana izraisīs blaknes - ādas atrofiju, tele­angiektāzijas, periorālo dermatītu, īpaši gadījumos, kad ilgstoši lietoti stipras darbības fluorinētie lokālie kortikosteroīdi, var attīstīties virsnieru garozas disfunkcija.

Tacrolimus un pimecrolimus saturošie krēmi ir efektīvi pat pret terapiju refraktāra SD gadījumā, tomēr šāda terapija ir dārga. UVB un UVA staru terapija ir efektīva, tomēr lietojama piesardzīgi, jo izraisa ādas fotobojājumu un paaugstina ādas audzēju attīstības risku. Pēc terapijas pārtraukšanas dažkārt novēro SD klīniskās gaitas pasliktināšanos. 13- cis-retinojskābe ir efektīvs medikaments arī pret terapiju rezistenta SD gadījumos, pat nozīmējot mazas medikamenta devas - 5 mg/3 x nedēļā. Tas ļauj mazināt blakņu risku, pacients var turpināt kontaktlēcu lietošanu. Pacientam reizi trīs četros mēnešos jāveic asins bioķīmiskās analīzes, sievietēm noteikti jālieto droši kontracepcijas līdzekļi.

Gadījumos, kad SD kombinējas ar psoriāzi, var kombinēt mazas 13- cis-retinojskābes devas, lai kontrolētu SD, ar acitretīnu psoriāzes terapijai. Jāizvērtē blaknes un jāveic pacienta klīniskā novērošana un asins analīzes. Viens pats acitretīns SD terapijā nav efektīvs, bet lokāla kortikosteroīdu terapija ilgstoši ir kontrindicēta. Ja terapijā ordinē tacrolimus, kam ir kairinoša iedarbība uz ādu, ieteicama vienlaicīga nedēļu ilga vājas darbības lokālo kortikosteroīdu aplicēšana, lai mazinātu šo nevēlamo blakni (skat. tabulu).

Ieteicamā terapija seborejiskā dermatīta paasinājuma gadījumā Ieteicamā terapija seborejiskā dermatīta paasinājuma gadījumā
Tabula
Ieteicamā terapija seborejiskā dermatīta paasinājuma gadījumā

Terapijā kā pamatlīdzekļus lieto vājas iedarbības kortikosteroīdu preparātus - bieži kombinācijā ar lokāliem pretsēnīšu līdzekļiem, aplicējot 1-2 reizes dienā. Ja uz ādas ir biezākas zvīņas, galvas matainajai daļai ordinē eļļu. Lieto sēra vai sulfonamīdu kombinācijas, propilēna glikolu, selēna sulfīda 2,5% losjonu, tējaskoka eļļu, litija sukcinātu un benzoilperoksīdu. Lokālie kalcineirīna inhibitori ir efektīvi, īpaši rozācijas pacientiem. Smagos gadījumos nozīmē sistēmiskos pretsēnīšu līdzekļus vai fototerapiju. Šampūni ar pretsēnīšu līdzekļiem, darvu, selēna sulfīdu, cinka piritionu ir efektīvi arī tad, ja tiek lietoti pamīšus.

Ārstējot pacientus ar seborejisku blefarītu ilgāk par desmit dienām ar lokāliem kostikosteroīdus saturošiem līdzekļiem, okulistam regulāri jānosaka intraokulārais spiediens.

Seborejiskais dermatīts var noritēt paralēli psoriāzei, un tad ādas bojājumi lokalizējas ap ķermeņa viduslīniju, kur ir aktīvāka tauku dziedzeru sekretorā darbība - galvas matainajā daļā, sejas vidusdaļā, auss ārējā ejā un auss gliemežnīcā, krūšu kaula apvidū, ap ģenitālijām un gluteālā krokā. Tālāk ādas bojājumi var izplatīties pa visu ķermeni. Klīniski konstatē pāpulomākulozus ādas bojājumus, kas nav specifiski psoriāzei, bet ir eritēma un virspusēja sīka zvīņošanās. Pacientiem ir samazināta dzīves kvalitāte kosmētiskā defekta dēļ, ko rada ādas apsārtums, lobīšanās, blaugznas uz apģērba. Histoloģiski izmeklējot biopsijas materiālu pacientam ar seborejas dermatītu un psoriāzi, dažkārt mikroskopiskā aina ir līdzīga, ko skaidro ar paātrinātu iekaisuma reakciju un epidermas reģenerācijas pazīmēm. Ap seborejiskiem ādas bojājumiem konstatē ļoti daudz Malassezia furfur. Literatūrā izvirzīta arī hipotēze, ka Malassezia furfur sēnītei, iespējams, ir superantigēna loma SD patoģenēzē. Imidazolu efektivitāte SD terapijā nav drošs pierādījums šim apgalvojumam, jo tie ne tikai darbojas pret Malassezia furfur, bet arī kavē epidermas šūnu proliferāciju. SD klīniskā aina uzlabojas saules staru iedarbībā, bet pasliktinās stresa apstākļos. Ja SD kombinējas ar psoriāzi, aplicē D vitamīna sintētiskos analogus. Ja kalcipotriols kairina ādu, terapijā papildus ordinē lokālos vājas un vidējas iedarbības stipruma kortikosteroīdus.

SD gaita ir viļņveida, uzliesmojumi mijas ar remisijas periodiem, kas pēc garuma var atšķirties. SD paasinājumi ierobežo pacienta dzīves kvalitāti - īpaši smagas klīniskās gaitas gadījumos - un HIV pacientiem.

Seboreja un SD galvas matainajā daļā

Lai arī precīzs SD attīstības iemesls nav zināms, SD parasti diagnosticē pieaugušajiem ar nomāktu imūnās atbildes reakciju. Laboratori konstatē Malassezia sēnīšu infekciju, biežāk M. globosa un M. restricta. Galvas matainās daļas SD terapijā nozīmē ciklopiroksu saturošu šampūnu, kam ir pretsēnīšu un pretiekaisuma iedarbība, darvu saturošus šampūnus, pretblaugznu šampūnus, ketokonazolu, selēna sulfīdu, cinka piritionu, kalcipotriolu saturošos šampūnus. Dažkārt ordinē lokālos kortikosteroīdus losjona formā vai to kombinācijas ar pretsēnīšu līdzekļiem. Ciklopiroksam ir pretsēnīšu, antibakteriāla un pretiekaisuma iedarbība, kas izpaužas kā Malassezia sēnīšu 5-lipoksigenāzes un ciklooksigenāzes inhibēšana. [1]

Rekomendējot ārstnieciskās kosmētikas līdzekļus pacientiem ar seborejisko dermatītu galvas matainajā daļā, ir jāizvērtē, vai tie remdē niezi, mazina blaugznu veidošanos un iekaisumu, nekairina, ir lietojami ilgstoši un droši.

Literatūra

  1. Roh M., Han M., Kim D., Chung K. Sebum output as a factor contributing to the size of facial pores. British Journal of Dermatology 2006; 155(5): 890-894.
  2. Vardy D. A., Zvulunov A., Tchetov T., Biton A., Rosenman D.. A double-blind, placebo-controlled trial of a ciclopirox olamine 1% shampoo for the treatment of scalp seborrheic dermatitis. J Dermatol Treat 2000; 11: 73-77.
  3. Lebwohl M. A multicenter, randomized, double-blind, vehicle-controlled study of the efficacy and safety of 1% ciclopirox shampoo in the treatment of seborrheic dermatitis of the scalp. Int J Dermatol. In Press (2004).
  4. Hogan M. T. Cutaneous infections associated with HIV/AIDS. Dermatol Clin 2006; 24(4): 473-495.
  5. Durden F. M., Elewski B. Fungal infections in HIV-infected patients. Semin Cutan Med Surg 1997; 16(3): 200-212.
  6. Venkatesan P., Perfect J. R., Myers S. A. Evaluation and management of fungal infections in immunocompromised patients. Dermatol Ther 2005; 18(1): 44-57.
  7. Rinaldi M. G. Dermatophytosis: epidemiological and microbiological update. J Am Acad Dermatol 2000; 43(5 Suppl.): S120-S124.
  8. Johnson R. A. Dermatophyte infections in human immune deficiency virus (HIV) disease. J Am Acad Dermatol 2000; 43(5 Suppl.): S135-S142.
  9. Rodwell G. E., Bayles C. L., Towersey L., Aly R. The prevalence of dermatophyte infection in patients infected with human immunodeficiency virus. Int J Dermatol 2008; 47(4): 339-343.
  10. Bartlett B. L., Khambaty M., Mendoza N. et al. Dermatological management of human immunodeficiency virus (HIV). Skin Ther Lett 2007; 12(8): 1-3.
  11. Burkhart C. N., Chang H., Gottwald L. Tinea corporis in human immunodeficiency virus-positive patients: case report and assessment of oral therapy. Int J Dermatol 2003; 42(10): 839-843.
  12. Cook B. A., Warshaw E. M. Role of topical calcineurin inhibitors in the treatment of seborrheic dermatitis. Am J Clin Dermatol 2009; 10(2), 103-118.
  13. Gupta A. K., Madzia S. E., Batra R. Etiology and management of seborrheic dermatitis. Dermatology 2004; 208(2): 89-93.
  14. de Moraes A. P., Arruda E., Vitoriano M. A. V. et al. An open-label efficacy pilot study with pimecrolimus cream 1% in adults with facial seborrhoeic dermatitis infected with HIV. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007 May; 21(5): 596-601.
  15. Fischer M., Gemende I., Marsch W. C. et al. Skin function and skin disorders in Parkinsons disease. J Neural Transm 2001; 108(2): 205-213.
  16. Gupta A. K., Bluhm R. Seborrheic dermatitis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2004 Jan; 18(1): 13-26.
  17. Gupta A. K., Batra R., Bluhm R. et al. Skin diseases associated with Malassezia species. J Am Acad Dermatol 2004 Nov; 51(5): 785-798.
  18. Schwartz R. A., Janusz C. A., Janniger C. K. Seborrheic dermatitis: an overview. Am Fam Physician 2006 Jul 1; 74(1): 125-130.
  19. Harding C., Moore A., Rogers J. et al. Dandruff: a condition characterized by decreased levels of intercellular lipids in scalp stratum corneum and impaired barrier function. Arch Dermatol Res 2002 Jul; 294(5): 221-230.
  20. Erchiga V. C., Florencio V. D. Malassezia species in skin diseases. Curr Opin Infect Dis 2002; 15: 133-142.
  21. Tajima M., Sugita T., Nishikawa A. et al. Molecular analysis of Malassezia microflora in seborrheic dermatitis patients: comparison with other diseases and healthy subjects. J Invest Dermatol 2008 Feb; 128(2): 345-351.
  22. Faergemann J., Bergbrant I. M., Dohse M. et al. Seborrhoeic dermatitis and Pityrosporum (Malassezia) folliculitis: characterization of inflammatory cells and mediators in the skin by immunohistochemistry. Br J Dermatol 2001 Mar; 144(3): 549-556.
  23. Elewski B., Abramovits W., Kempers S. et al. A novel foam formulation of ketoconazole 2% for the treatment of seborrheic dermatitis on multiple body regions. J Drugs Dermatol 2007 Oct; 6(10): 1001-1008.
  24. Ratnavel R. C. Clinical efficacies of shampoos containing ciclopirox olamine (1.5%) and ketoconazole (2.0%) in the treatment of seborrhoeic dermatitis. J Dermatolog Treat 2007; 18(2): 88-96.
  25. Vena G. A., Micali G., Santoianni P. et al. Oral terbinafine in the treatment of multi-site seborrhoic dermatitis: a multicenter, double-blind placebo-controlled study. Int J Immunopathol Pharmacol 2005 Oct-Dec; 18(4): 745-753.
  26. Cömert A., Bekiroglu N., Gürbüz O. et al. Efficacy of oral fluconazole in the treatment of seborrheic dermatitis: a placebo-controlled study. Am J Clin Dermatol 2007; 8(4): 235-238.
  27. Piérard-Franchimont C., Piérard G. E. A double-blind placebo-controlled study of ketoconazole + desonide gel combination in the treatment of facial seborrheic dermatitis. Dermatology 2002; 204(4): 344-347.
  28. Reygagne P., Poncet M., Sidou F. et al. Clobetasol propionate shampoo 0.05% in the treatment of seborrheic dermatitis of the scalp: results of a pilot study. Cutis 2007 May; 79(5): 397-403.
  29. Satchell A. C., Saurajen A., Bell C. et al. Treatment of dandruff with 5% tea tree oil shampoo. J Am Acad Dermatol 2002 Dec; 47(6): 852-855.
  30. Sugita T., Tajima M., Ito T. et al. Antifungal activities of tacrolimus and azole agents against the eleven currently accepted Malassezia species. J Clin Microbiol 2005 Jun; 43(6): 2824-2829.
  31. Firooz A., Solhpour A., Gorouhi F. et al. Pimecrolimus cream, 1%, vs hydrocortisone acetate cream, 1%, in the treatment of facial seborrheic dermatitis: a randomized, investigator-blind, clinical trial. Arch Dermatol 2006; 142: 1066-1067.
  32. Rigopoulos D., Ioannides D., Kalogeromitros D. et al. Pimecrolimus cream 1% vs. betamethasone 17-valerate 0.1% cream in the treatment of seborrhoeic dermatitis: a randomized open-label clinical trial. Br J Dermatol 2004; 151: 1071-1075.
  33. Rallis E., Nasiopoulou A., Kouskoukis C. et al. Pimecrolimus cream 1% can be an effective treatment for seborrheic dermatitis of the face and trunk. Drugs Exp Clin Res 2004; 30: 191-195.
  34. Meshkinpour A., Sun J., Weinstein G. An open pilot study using tacrolimus ointment in the treatment of seborrheic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2003; 49: 145-147.
  35. Braza T. J., DiCarlo J. B., Soon S. L. et al. Tacrolimus 0.1% ointment for seborrhoeic dermatitis: an open-label pilot study. Br J Dermatol 2003; 148: 1242-1244.
  36. Gorman C. R., White S. W. Rosaceiform dermatitis as a complication of treatment of facial seborrheic dermatitis with 1% pimecrolimus cream [letter]. Arch Dermatol 2005; 141(9): 1168.
  37. Lübbe J., Stucky L., Saurat J. H. Rosaceiform dermatitis with follicular Demodex after treatment of facial aic dermatitis with 1% pimecrolimus cream. Dermatology 2003; 207: 204-205.
  38. Antille C., Saurat J. H., Lubbe J. Induction of rosaceiform dermatitis during treatment of facial inflammatory dermatoses with tacrolimus ointment. Arch Dermatol 2004 Apr; 140(4): 457-460.