Trīce klīniskajā praksē

Trīce ir simptoms, nevis diagnoze. Tā klīniski ir ļoti daudzveidīga un var parādīties daudzu slimību gadījumā, ne tikai neiroloģisku. Tāpēc droši var teikt, ka pacientus ar trīci savā praksē sastop visu jomu speciālisti. Lai gan trīci nereti asociē tikai ar neiroloģiskām slimībām, tā ir saistāma arī ar relatīvi labdabīgiem un koriģējamiem somatiskiem stāvokļiem.

Primārās aprūpes speciālists savas kompetences ietvaros lielu daļu trīces pacientu var efektīvi diagnosticēt, ārstēt un uzraudzīt ilgtermiņā. Tomēr vajadzības gadījumā aicinām nekavēties lūgt neirologa konsultāciju, pirms tam iespēju robežās veicot pamata izmeklēšanu un analīzes. Neirologa konsultācija ir obligāta jebkādu papildu neiroloģisku simptomu gadījumā (piemēram, ja trīce kombinējas ar kustību lēnīgumu, gaitas izmaiņām, parēzēm, atmiņas traucējumiem vai distoniju).

Šajā rakstā aprakstīti biežākie trīces iemesli un skaidrota trīces pacienta pamata izmeklēšana.

Praksē biežākie trīču sindromi

Dzirdot vārdu “trīce”, ar trīces pacientiem strādājošam ārstam radīsies daudz papildu jautājumu. Galvenokārt tāpēc, ka trīce savās klīniskajās izpausmēs var būt ļoti dažāda. Trīci palīdz definēt iedalīšana pēc tās parādīšanās brīžiem — miera trīce vai darbības trīce, tālāk seko specifiskāks iedalījums (1. attēls, 1. tabula). Kad trīces veids noskaidrots, jāmēģina atpazīt konkrēts sindroms.

Miera trīce

Miera trīce parādās pilnīgi atslābinātā ķermeņa daļā, piemēram, sēdus stāvoklī, kad rokas brīvi atrodas pacienta klēpī vai kājas uz zemes. Miera trīci rokās ļoti labi var novērot, pacientam ejot, kad rokas ir atslābinātas gar sāniem. Tai ir ļoti raksturīgi pastiprināties psiholoģiska stresa un kognitīvas slodzes apstākļos. Pacientam ar miera trīci ir nepieciešama detalizēta neiroloģiska izmeklēšana diagnozes precizēšanai, īpaši koncentrējoties uz citu parkinsonisma simptomu (bradikinēzijas, rigiditātes) vai distonisku pozu klātieni. 

Asimetrisku miera trīci visbiežāk vēro pacientiem ar Parkinsona slimību (PS) u.c. parkinsonisma iemesliem, bet tā var būt novērojama arī esenciāla tremora (tikai ilgstoši slimojot) vai distonijas gadījumā. [1]

Parkinsonisms var būt arī citu neirodeģeneratīvu slimību gadījumā, tomēr vienmēr jāpatur prātā iespējamie sekundārie cēloņi. Medikamentu inducēta etioloģija ir ~ 10 % parkinsonisma pacientu, un tas ir visbiežākais parkinsonisma iemesls pacientiem < 40 gadu vecumā. [3]

PS u.c. parkinsonismu ārstēšana ir kompleksa, piemērotāko preparātu konkrētajam pacientam pirmreizēji piemeklē neirologs. Levodopa ir pirmās izvēles preparāts visiem Parkinsona slimības simptomiem, arī trīcei. Dopamīna agonisti un antiholīnerģiskie preparāti var būt efektīvi trīces tālākā mazināšanā. [4]

Esenciāls tremors 

Esenciāls tremors ir viens no biežākajiem kustību traucējumu veidiem. Visbiežāk tas attīstās cilvēkiem pēc 65 gadu vecuma, pēc 80 gadu vecuma tas ir jau ap 3 % cilvēku. [5]

Šīs trīces etioloģija nav pilnībā skaidra, ir zināma ģenētiska predispozīcija — pusei pacientu ir pozitīva ģimenes anamnēze. [6]

Esenciāls tremors ir klīniska diagnoze, galvenā tā izpausme ir abpusēja roku vienkārša kinētiska trīce (2. tabula), aptuveni pusei pacientu vērojama arī mērķa trīce, mazāk izteikta var būt arī posturāla trīce. Slimībai ilgstoši progresējot, var pievienoties arī miera trīce rokās (ja tā ir slimības sākumā, tad jāapdomā cita diagnoze). Slimības gaita ir lēna, bet vienmērīgi progresējoša. Izolēta esenciāla tremora gadījumā neattīstās citi neiroloģiski simptomi, toties pati trīce progresē un var būtiski ietekmēt pacienta dzīves kvalitāti. [6]

Esenciāla tremora pacienta galvenā sūdzība būs trīce, kas parādās un traucē ikdienas aktivitātes — ēdot, rakstot. Visbiežāk trīce rokās ir viegli asimetriska, ļoti reti tā skar tikai vienu roku. Daļai pacientu trīci mazina alkohols nelielās devās. [7] Klīniskā izmeklēšanā esenciāls tremors būs redzams, pacientam izpildot pirksta—degungala manevru, kā arī zīmējot spirāli un/vai pārlejot ūdeni no vienas glāzes otrā. 

Arī ar adekvātu terapiju klīnisku uzlabojumu var sagaidīt tikai aptuveni pusei pacientu un terapija vienmēr ir kompromiss starp potenciālo ieguvumu un blaknēm. [8] Esenciāla tremora gadījumā visbiežāk Latvijā lietotie medikamenti ir propranolols (titrējot devās līdz 360 mg/dn) un topiramāts lielās devās (titrējot līdz 200 mg/dn). Jebkuram medikamentam jāizvērtē blakņu risks. Izrakstot propranololu vecāka gadagājuma cilvēkiem, īpaša uzmanība jāpievērš iespējamai bradikardijas attīstībai. [9]

Distoniska un ar distoniju asociēta trīce 

Trīce var būt viens no galvenajiem distonijas klīniskajiem simptomiem, bieži tā var būt izteiktāka nekā pati distonija. [7] Saistībā ar distoniju izšķir divu veidu trīces. 

Distoniska trīce ir trīce distonijas skartajā ķermeņa daļā. Visbiežāk tā skar galvu, kaklu un/vai rokas. Ja pacientam ir galvas trīce, vienmēr primāri jādomā par distonisku trīci. [10] Trīces diagnostikai trīces skartajā ķermeņa daļā jāatpazīst distonija. Norādi par to var sniegt pacienta t.s. “atvieglojošo manevru” lietošana (simptomus mazina, piemēram, viegls pieskāriens distonijas/trīces skartajai zonai). Distoniska trīce var pastiprināties, ieņemot un noturot konkrētas voluntāras pozas. Šo īpašību izmanto izmeklēšanā, piemēram, liekot pacientam turēt galvu pa kreisi, pa labi, uz augšu, uz leju. Pēc līdzīga principa izmeklē arī rokas/plaukstas. [1; 11] Ja šī trīce izpaužas rokās, biežākā diferenciāldiagnoze ir esenciāls tremors. [12]

Ar distoniju asociēta trīce ir otrs trīces veids šajā grupā. Tā ir trīce distonijas neskartā ķermeņa daļā (piemēram, roku trīce pacientam ar kakla distoniju). [11]

Terapijas galvenais mērķis ir mazināt distoniju. Biežāk lietotie medikamenti ir antiholīnerģiskie preparāti (triheksifenidils), baklofēns, dopamīnerģiskie medikamenti u.c. Efektīvas ir arī botulīna toksīna injekcijas. [13]

Cerebellāra trīce 

Par smadzenīšu patoloģijai specifiskāko tiek uzskatīta mērķa trīce. [14] Pacientam ar cerebellāru (jeb smadzenīšu) trīci visbiežāk vienlaicīgi novēros arī citus smadzenīšu bojājuma simptomus — sakādiskas acu kustības, skandētu runu, ataktisku gaitu. [12] Kā viens no simptomiem tā mēdz būt pacientiem ar dažādām ģenētiskām slimībām (piemēram, spinocerebellāra ataksija) vai neirodeģeneratīvām slimībām (piemēram, multipla sistēmiska atrofija).

Šo trīci var izraisīt arī tādas iegūtas slimības kā insults, neiroinfekcija, autoimūns encefalīts, tāpat tā var attīstīties toksisku faktoru (ilgstošas alkohola lietošanas, medikamentu) ietekmē. Ārstēšana vērsta uz pamata patoloģijas atrisināšanu, pierādīti efektīvu medikamentu tieši pret šāda veida trīci nav. [12]

Funkcionāla trīce

Visbiežākais funkcionālais kustību traucējums ir funkcionāla jeb psihogēna trīce. [15] Svarīgi, ka funkcionāla trīce mēdz būt arī pacientiem bez psihiatriskas slimības vai psiholoģiska stresora anamnēzē, tāpat tā var būt papildu simptoms arī citu jau zināmu neiroloģisku slimību (multiplās sklerozes, migrēnas u.c.) gadījumā.

Funkcionālai trīcei raksturīga: 

• neatbilstība citiem zināmiem trīču veidiem, 
• mainīga frekvence,
• mazināšanās/izzušana, novēršot uzmanību, 
• ritma pielāgošanās (skatīt klīnisko izmeklēšanu!) 
• pakļaušanās suģestijai. [16]

Ārstēšanā ļoti liela nozīme ir diagnozes izskaidrošanai, var palīdzēt psihoterapija (īpaši kognitīvi biheiviorālā terapija) un specifiska fizioterapija. Medikamentoza terapija rekomendēta, ja pacientam līdztekus ir depresija, trauksme vai citas slimības. [17]

Pastiprināta fizioloģiska trīce

Fizioloģiska trīce sastopama visiem cilvēkiem, tā konstatējama tikai ar instrumentālām metodēm un tai nav ietekmes uz ikdienas aktivitātēm. [12; 18] Taču dažādu faktoru ietekmē fizioloģiska trīce var pastiprināties līdz konstatējamam trīces sindromam, kas ietekmē dzīves kvalitāti. Pastiprināta fizioloģiska trīce nav uzskatāma par neiroloģisku patoloģiju, tās prognoze kopumā ir labvēlīga: noskaidrojot provocējošo faktoru un to novēršot, trīce izzudīs/mazināsies.

Galvenās izpausmes ir darbības un posturāla roku trīce. No esenciāla tremora to atšķir mazāka amplitūda un pastiprinātas fizioloģiskas trīces gadījumā retāk novērojama mērķa trīce. [19] Šī trīce visbiežāk skar rokas, retāk var novērot arī balsenes trīci, taču netiks novērota kakla vai galvas trīce (tad jādomā par distonisku tremoru). Visbiežāk šo trīci izraisa trauksme, stress, liela fiziska slodze ar sekojošu nogurumu, hipoglikēmija, hipotermija, vairogdziedzera funkcijas izmaiņas un abstinences sindromi. [12] Terapijā var līdzēt bēta blokatori mazās devās vai epizodiski benzodiazepīni, tomēr primāri vienmēr iesakāma provocējošā faktora (trauksmes) novēršana.

Biežākie sekundāru trīču iemesli

Lai gan sekundāras trīces nereti netiek atpazītas, praksē tās ir bieži. Biežākās no tām ir medikamentu vai toksisku vielu izraisītas trīces, kā arī ar metaboliskiem traucējumiem vai ar sistēmiskām autoimūnām slimībām asociētas trīces (3. tabula).

Medikamentu ierosināta trīce

Šā trīces veida diagnostika ir īpaši izaicinoša, nereti ārstējošais ārsts neiedomājas par lietotajiem medikamentiem kā trīces iemeslu un turpina meklēt dažādas neiroloģiskas slimības. Jebkuras trīces gadījumā vienmēr jānoskaidro, vai ir sākta jaunu medikamentu lietošana vai nesen koriģēta deva. Dažādas medikamentu grupas var izraisīt gan miera, gan darbības trīci, simptomi var variēt no viegliem līdz izteiktiem (4. tabula). [12]

Visbiežāk tā ir simetriska darbības trīce rokās, kuras galvenās diferenciāldiagnozes ir esenciāls tremors un pastiprināts fizioloģisks tremors. Medikamentu inducēta parkinsonisma gadījumā var attīstīties arī vienpusēja miera trīce. [20; 21] Šīs trīces attīstības riska grupā ir pacienti ar nieru vai aknu darbības traucējumiem, strukturālu CNS bojājumu, gados vecāki pacienti un tie, kas līdztekus lieto vairākus medikamentus. [20]

Būtiskas piezīmes medikamentu inducētas trīces diagnostikā: 

• trīces parādīšanās sakrīt ar jauna medikamenta lietošanu vai nesenu medikamenta devas palielināšanu,
• mazinot devu, trīce mazinās,
• trīce neprogresē,
• anamnēzes un izmeklēšanas dati neliecina ne par esenciālu tremoru, ne pastiprinātu fizioloģisku trīci.

Ja trīce pacientam netraucē un būtiski neietekmē ikdienas aktivitātes, pieņemami ir pacientu novērot. Ja trīce ievērojami ietekmē dzīves kvalitāti, rekomendē konkrēto medikamentu mazināt vai atcelt. Rūpīgi jāizvērtē medikamentu atcelšanas riski. Atbalstāma rīcība ir izvēlēties trīci izraisošā medikamenta alternatīvu. Ja šādas iespējas nav, var sākt simptomātisku terapiju ar bēta blokatoriem (piemēram, propranololu), efektīvi var būt arī antiholīnerģiskie medikamenti vai amantadīns. [21]

Metabolisku traucējumu izraisītas trīces

Biežs sekundāras trīces iemesls ir tādi metaboliski traucējumi kā hipertireoze, feohromocitoma, hipoglikēmija, elektrolītu disbalanss, aknu un nieru darbības traucējumi. [22]

• Hipertireoze. Visbiežākais metabolisku traucējumu izraisītas trīces iemesls, kam raksturīga nelielas amplitūdas posturāla roku trīce. Hipertireoze izraisa pastiprinātu fizioloģisku tremoru, taču hipertireozes gadījumā būs arī citi raksturīgi simptomi — svīšana, svara zudums, izteikts nemiers, miega traucējumi. [23] Pacientiem ar jaunu darbības trīci vienmēr jānosaka vairogdziedzera funkcija. Tas palīdz konkrēto trīci atšķirt no, piemēram, esenciāla tremora. [23] Šī trīce labi reaģē uz terapiju ar bēta blokatoriem. [24]
• Aknu encefalopātija. Aknu encefalopātijas gadījumā pacientiem raksturīga specifiska trīce — asteriksis. Pēc patofizioloģijas asteriksis ir mioklonijas, taču ritmiskās plaukstu kustības vizuāli atgādina trīci. Šo simptomu konstatē, pacientam izstiepjot rokas un turot atliektas plaukstas (kā atspiežoties pret sienu). Asteriksis gadījumā vēros plaukstu īslaicīgu “krišanu” un atgriešanos sākotnējā stāvoklī, kas var atgādināt spārnu vicināšanu (angļu valodā lieto terminu “flapping tremor”). [25]
• Elektrolītu disbalanss: 
  • hipernatrēmija — var parādīties virkne neiroloģisku simptomu. Trīce kā vienīgā neiroloģiskā izpausme ir tikai 1 % gadījumu; [26]
  • hiperkalcēmija — samazinās neiromuskulārā pārvade, kas izraisa muskuļu vājumu, trīci; [27]
  • hipokalcēmija — pacientiem parādās muskuļu stīvums, muskuļu rauste un trīce; [28]
  • hipomagnēmija — parasti hronisku slimību un hroniskas alkohola lietošanas gadījumā. Pacientiem parādās trīce, vispārējs vājums. [29]

Trīces pacienta klīniskā izvērtēšana 

Pirmais solis izmeklēšanā ir pareizi noteikt kustību traucējuma veidu. Trīce ir gribai nepakļautas, ritmiskas svārstveida kustības kādā ķermeņa daļā. [7; 12; 22] Ļoti svarīga ir rūpīga anamnēzes ievākšana (5. tabula). [12; 23] Īpaši svarīgi ir noskaidrot trīces parādīšanās straujumu un vecumu. Tālāk seko detalizēta pacienta izmeklēšana, kas sākas ar trīces raksturošanu. [12; 22; 23]

1. Skartā ķermeņa daļa un simetriskums. Visbiežāk trīce skar rokas, plaukstas un/vai galvu, retāk — kājas u.c. ķermeņa daļas (zodu, lūpas, balseni). Sākotnēji visbiežāk skarta tikai viena ķermeņa daļa (rokas vai galva), bet laika gaitā izplatās arī uz citām ķermeņa daļām. Fokāla trīce liecina par distonisku trīci. Simetriska trīce raksturīga esenciāla tremora vai pastiprinātas fizioloģiskas trīces gadījumā. Asimetrija norāda uz parkinsonismu vai vaskulāru notikumu. 
2. Trīces aktivācija. Apstākļi, kādos parādās vai pastiprinās trīce. Trīci var aktivēt miera stāvoklis un/vai kustības, noteiktas pozas.

• Vēro rokas (galvu, kājas u.c.) miera stāvoklī. Lūdz pacientam veikt kādu kognitīvu darbību (no 100 atņemt 7 utt. vai skaitīt mēnešus atpakaļgaitā), vēro iespējamu trīces parādīšanos/pastiprināšanos.
• Liek pacientam pacelt sev priekšā taisnas rokas ar plaukstām uz leju (posturāla trīce?). Liek rokas izstiept un plaukstas pretnostatīt vienu otrai, pēc tam plaukstas locītavā pacelt uz augšu, tad uz leju, konkrētajās pozīcijās noturēt 10 sekundes (distoniska trīce?).
• Pirksta—degungala—pirksta tests. Liek pacientam ar pirkstu pieskarties savam degunam un tad izmeklētāja izstieptam rādītājpirkstam (mērķa trīce?).

3. Frekvence un amplitūda. Sīks nelielas amplitūdas tremors raksturīgs pastiprinātai fizioloģiskais trīcei, savukārt rupjš lielas amplitūdas tremors — cerebellārai trīcei un Holmsa tremoram.
4. Trīces papildu izvērtēšana.

• Arhimēda spirāles zīmēšana. Nereti trīces vizuāla novērtēšana ir sarežģīta vizuāli. Šis tests var palīdzēt identificēt trīces sindromu/izvērtēt terapijas efektivitāti (2. attēls).
• Darbības trīces provocēšanai var likt pacientam rakstīt, padzerties no krūzītes, pārliet ūdeni no vienas krūzes otrā.
• Ritma pielāgošanās (angliski entrainment). [17] Lūdz pacientam veikt citas frekvences ritmiskas kustības ar vienu roku vai kāju un vēro, vai trīces skartā ķermeņa daļa pielāgojas jaunajai frekvencei. Ja trīces ritms mainās (pielāgojas), tas liecina par trīces funkcionālu (psihogēnu) raksturu.

Noslēgumā

Precīzs diagnostikas algoritms ir atkarīgs no trīces veida. Trīces pacienta aprūpes taktika apkopota 3. attēlā. Svarīgi atcerēties par pastiprinātu fizioloģisku trīci un trīci sekundāru iemeslu dēļ (arī medikamentu inducētu trīci), kuras abas iespējams uzraudzīt ģimenes ārsta praksē. Ja kontroles vizītēs nevēro uzlabojumu vai ir kādi citi šeit neminēti individuāli faktori, aicinām pacientu nosūtīt pie neirologa.