Ultrasonogrāfijas izmeklējums ar kontrastvielu

Kontrasta ultrasonogrāfijas attīstība, aktuālais pasaulē un Eiropā

KUS tika uzskatīta par inovāciju ultrasonogrāfijas metodē, pirmie pētījumi publicēti 1996. gadā, bet 2001. gadā tika ieviesta mūsdienās Eiropā un Latvijā izmantojamā US kontrastviela SonoVue® (Bracco, Milāna), kas licencēta sirds, aknu, krūšu dziedzeru, asinsvadu u.c. sistēmu diagnostikā. [1] 2004. gadā Eiropas ultrasonogrāfijas biedrību federācija medicīnā un bioloģijā (EFSUMB) publicēja pirmās vadlīnijas par US kontrastvielu izmantojumu aknu izmeklēšanā [1], 2008. gadā izdeva vadlīnijas par KUS izmantošanu arī citos orgānos. [2] KUS straujās attīstības rezultātā 2011.-2012. gadā sagatavots klīniskā izmantojuma vadlīniju atjauninājums [3; 4] praktiski visām orgānu sistēmām, izmeklējumu protokoli un apmācības kritēriji. [5]

Ultrasonogrāfijas kontrastvielas raksturojums

US kontrastviela SonoVue® satur mikrosfēras - aktīvo vielu sēra heksafluorīda gāzi, kas ietverta fosfolipīdu apvalkā un ko stabilizē polimēra slānis. [7]. KUS izmeklējuma laikā vienmomenta injekcijas veidā intravenozi tiek ievadīta suspensija ar mikrosfērām, tās ir atšķirīgu izmēru (1-10 µm), jo, nokļuvušas asinsritē, dinamiski izplešas un saraujas, līdz apvalks ātrāk plīst. Aktīvās vielas apjoms, kas nokļūst asinsritē, dinamiski plīstot mikrosfērām, ir neliels, un šī gāze viegli uzsūcas, neradot nopietnas blaknes vai embolijas risku. [3]

Izmeklējuma izpildei nepieciešamas specializētas programmas ultrasonogrāfijas iekārtās ar pamata audu signāla nospiešanu, izceļot signālu, kas nāk no mikrosfērām. [3] KUS laikā tiek izmantota reāllaika zema mehāniskā indeksa (MI) ultrasonogrāfija, jo augsta akustiskā spiediena ietekmē mikrosfēru apvalks ātri plīst. [3] Daļiņu izmēri ir tik nelieli, ka viela nešķērso endotēlija slāni un paliek tikai intravazāli, līdz ar to darbojas kā asins baseina marķieri un ir iespējams attēlot parenhīmas mikrocirkulāciju (skat. 1. attēlu). [6]

Izmeklējuma norise

Pirms KUS vienmēr veic rutīnas US izmeklējumu kādai no ķermeņa daļām - vēdera dobumam, locītavām, kaklam, krūšu dziedzeriem u.c. sistēmām -, identificējot mērķa zonu (piemēram, veidojumu). KUS sāk kontrastvielas ievadi injekcijas brīdī un US izmeklējumu turpina speciālā attēla režīmā nepārtraukti 60-90 sekundes, reizēm  120 sekundes (arteriālajā un portovenozajā fāzē), kā arī vēlīnajā fāzē 3.-5. minūtē, intermitējoši saglabājot gan īsus dinamiskus klipus, gan statiskus attēlus katrā no kontrastējuma fāzēm vai visa izmeklējuma garumā. [3]

Kontrasta US salīdzinājums ar citām metodēm

Ir iespējama dinamiska interesējošās zonas kontrastvielas krāšanās vizualizācija - tas atkarīgs kā no kontrastvielas daudzuma, tā no ultraskaņas režīma. Kontrastvielas uzkrāšanas veidi aprakstīti pēc attiecīgās vaskulārās fāzes līdzīgi kā datortomogrāfijas (DT) un magnētiskās rezonanses (MR) izmeklējumos ar kontrastvielu. [4] KUS ir vairākas priekšrocības - tā veicama nekavējoties un bez iepriekšējiem labo-ratorijas izmeklējumiem. [3] Svarīgi, ka process notiek reālā laikā, tāpēc iespējams konstatēt straujas izmaiņas visā orgāna hemodinamikas laikā ar ievērojami augstāku temporālo izšķirtspēju, salīdzinot ar citām metodēm. [4] Tāpat, izmantojot US kontrastvielas, var pārvarēt US B režīma ultraskaņas un krāsu doplerogrāfijas ierobežojumus, uzlabojot diagnostisko kvalitāti. [3] US kontrastvielas panesība ir ļoti laba, līdz ar to iespējama atkārtota kontrastvielas ievade. Papildu injekcijas indicētas neskaidras atrades vai vairāku mērķa zonu gadījumā. Pamatā kontrastvielu ievada intravenozi, taču dažās situācijās iespējams ievadīt arī dobumos, piemēram, urīnpūslī, vezikoureterāla refluksa diagnostikai. [3] Ja bezkontrasta US izmeklējums ir ierobežotas kvalitātes, tad nav mērķtiecīgi veikt kontrasta US. [3]

Kādos gadījumos ultrasonogrāfijas kontrastvielas izmeklējums izmantojams?

Lai gan Latvijā KUS līdz šim lietota pētījumu nolūkos (priekšdziedzera vēža US diagnostikā), šobrīd šīs kontrastvielas izmantojums jau ir rutīnas US izmeklējums plašam indikāciju lokam: dažādu fokālu veidojumu diferenciāldiagnostikā (aknās, liesā, nierēs u.c.) [4], iekaisīgu pārmaiņu (nieru, aizkuņģa dziedzera, zarnu u.c.) un iekaisuma aktivitātes diagnostikā (reimatoloģijā, gastroenteroloģijā), ārstēšanas efektivitātes izvērtēšanā (kontroles izmeklējumos). [3]

Visbiežāk KUS izmanto aknu labdabīgu (fokāla nodulāra hiperplāzija, hemangioma, adenoma) un ļaundabīgu veidojumu (hepatocelulāra karcinoma, holangiokarcinoma, limfoma) precizēšanā, kā arī kontroles izmeklējumos rezultāta izvērtēšanai pirms un pēc ārstēšanas (operācijām, radiofrekvences ablācijas, transplantācijas [3] u.c.), metastātisku perēkļu un aknu cirozes nodulāro pārmaiņu gadījumā [1; 2; 4], arī pēc DT vai MR neskaidras atrades. KUS var pat aizstāt DT izmeklējumu potenciāli labdabīgu vai neprecizētu aknu veidojumu novērošanā dinamikā. [4] Tāpat rutīnas US izmeklējumā atklātu aknu labdabīgu veidojumu diagnostiku var papildināt uzreiz ar KUS (piemēram, hemangiomas vai veidojumi < 1 cm). [4] Aknu fokālas nodulāras hiperplāzijas piemēru skat. 2. attēlā.

Nereti nierēs ir veidojumi, kad KUS var palīdzēt diferencēt labdabīgos (arī cistiskos veidojumus) un ļaundabīgos, attiecīgi ietekmējot novērošanas un ārstēšanas taktiku, tāpat šī metode ir noderīga tūlītējai fokālu nefrītu, nieru abscesu un pseidotumoru diferenciāldiagnostikai, kā arī transplantātu perfūzijas vērtēšanā. [3]

Gastroenteroloģijā un ķirurģijā pašreiz šī metode vairāk izmantojama iekaisīgu slimību aktivitātes izvērtēšanai (Krona slimībai zarnas sieniņas slāņu vaskularizācijas pakāpe) [3], abscesu vai infiltrātu precizēšanai, arī aizkuņģa dziedzera patoloģiju gadījumā (akūta pankreatīta nekrozes apjoma noteikšanai, pseidocistu un veidojumu diferencēšanai). [3]

Balsta un kustību orgānu sistēmas diagnostikā šim izmeklējumam nozīmīgākā indikācija ir reimatoīdā artrīta iekaisīgo pārmaiņu (sinovija proliferācijas) aktivitātes izvērtēšana pirmreizēji un uz terapijas fona. [3]

Atsevišķa KUS izmeklējumu grupa ir asinsvadu diagnostika: ekstravazācijas atklāšana pēc abdominālās aortas protezēšanas [3], terapeitiskā efekta novērtējums išēmiskā insulta pacientiem akūtas trombolīzes laikā (transkraniālā doplerogrāfija) un miega artēriju sieniņu izmaiņu diagnostikā (pangas, stenozes) [3], taču šos izmeklējumus izmanto retāk, jo US insonācijas pieejai ir ierobežojumi. [3]

Arvien plašāk KUS tiek izmantota traumatisku parenhimatozo orgānu bojājumu (aknas, liesa, aizkuņģa dziedzeris, nieres) diagnostikā, īpaši pediatrijā, tomēr kā būtisks atlases moments jāmin hemodinamiski stabili pacienti. [3; 4]

KUS izmeklējumus var izmantot pacientiem, kam nav ieteicams ievadīt jodu saturošu kontrastvielu (nieru mazspēja, nieru transplantācija vai alerģiska reakcija uz kontrastvielu) vai kam kontrindicēti DT izmeklējumi (grūtnieces), kā arī gadījumos, kad jāsamazina radiācijas deva (bērniem). [3; 4]

Kontrindikācijas

Kontrasta US ir dažas kontrindikācijas - absolūtas (hipersensitīva reakcija uz aktīvo vielu) un relatīvas:

• pacienti ar nesen pārciestu akūtu koronāru sindromu, ar zināmu šuntu no labās uz kreiso sirds pusi, smagu pulmonālu hipertensiju, nekontrolētu hipertensiju un respiratoru distresa sindromu pieaugušajiem;
• grūtnieces un sievietes bērna zīdīšanas periodā. [7]

Kopsavilkums

Jaunas diagnostiskās iespējas ultrasonogrāfijas izmeklējumus pacēlušas jaunā kvalitātē, pašreiz US kontrasta izmeklējumu diagnostiskā vērtība dažkārt pielīdzināma DT un MR izmeklējumiem. Šā izmeklējuma veikšanai nepieciešamas apmācības kursā iegūtas zināšanas par ultrasonogrāfijas kontrastvielas ievadi, indikācijām un kontrindikācijām, iekārtas un programmu īpašajām iespējām. Pareizas diagnozes priekšnoteikums ir spēja interpretēt atradi atbilstīgi individuālai klīniskai situācijai, un palīgs šajā procesā ir regulāri izmeklējumi.