Čūlas slimība

Epidemioloģija

Lielbritānijā veikts pētījums rāda, ka vairāk nekā 60% pacientu ar čūlas slimību ir virs 50 gadu vecuma, 20-50 gadu vecumā čūlas slimība tiek diagnosticēta 30% gadījumu. Sievietēm par 2% biežāk nekā vīriešiem diagnosticē čūlas slimību. Zviedrijā veiktā pētījumā, kur tika izvērtēti endoskopiju rezultāti, tika secināts, ka čūlas slimības izplatība ir 4% (2% kuņģa čūla un 2% divpadsmitpirkstu zarnas čūla). [8] Latvijā nav veikti pētījumi par čūlas slimības izplatību, bet klīniskajā praksē veiktie novērojumi liecina, ka nav būtiskas atšķirības starp dzimumiem čūlas slimības diagnosticēšanā.

Biežāk H.pylori veicināta čūlas slimība tiek novērota pacientiem pēc 50 gadu vecuma. Iespējams, tas saistīts ar to, ka pacienti šajā vecumā biežāk sāk lietot NSPL, tāpēc H.pylori infekcija kumulējas ar NSPL lietošanu un pacientam attīstās čūlas slimība.

Etioloģija un patofizioloģija

Peptiska čūla nozīmē kuņģa, divpa­dsmitpirkstu zarnas un barības vada čūlas, un visbiežāk to izraisa H.pylori infekcija (95% no visiem divpadsmitpirkstu zarnas čūlas gadījumiem un 70% no visiem kuņģa čūlas gadījumiem), nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu (NSPL) lietošana un stresa radīti gļotādas bojājumi. Čūlas slimības iemesli apkopoti 1. tabulā. 

Peptiska čūlas slimība tipiski tiek nosaukta pēc tās anatomiskās lokalizācijas: vai nu kuņģa čūla (skat. 1. attēlu),

vai divpadsmitpirkstu zarnas čūla (skat. 2. attēlu), un primārais čūlas slimības cēlonis ir paaugstināts kuņģa skābes līmenis. 

Šajā rakstā galvenokārt raksturota H.pylori vai NSPL veicināta čūlas slimība, bet jāatceras, ka daži apkārtējās vides faktori var paaugstināt čūlas attīstības risku, piemēram, smēķēšana, psiholoģiskais stress, kafijas un alkohola lietošana. [2] 

Simptomi

Visbiežāk sastopamais simptoms pacientiem ar peptisku čūlas slimību ir sāpes epigastrijā. [2] Raksturīgie simptomi un trauksmes simptomi apkopoti 2. tabulā.

Ja sāpes ir pēc ēšanas, tas ir simptoms kuņģa čūlai, bet, ja sāpes pēc ēša nas sa mazinās, tad ir aizdomas par divpa­dsmitpirkstu zarnas čūlu.

Hroniska čūla var būt asimptomātiska un visbiežāk NSPL izraisīta, ar augšējo gremošanas trakta asiņošanu vai perforāciju kā pirmo klīnisko izpausmi. [2] Pacientiem ar trauksmes simptomiem sagaidāmas arī peptiskas čūlas slimības komplikācijas. [3]

Diferenciāldiagnostika

Čūlas slimība jādiferencē no:

• ezofagīta;
• pankreatīta (akūta, hroniska);
• funkcionālas dispepsijas;
• gastrīta;
• miokarda infarkta.

Diagnostika

Lai noteiktu čūlas slimības diagnozi:

• vispirms jāievāc slimības anamnēze, noskaidrojot gan tipiskos simptomus, gan trauksmes simptomus;
• endoskopija- invazīvā diagnostika: gastroskopija+ H.pylori tests (ātrais ureāzes tests).

Neinvazīvie H.pylori testi ir:

• seroloģiskie testi, kas nosaka IGA un IGG;
• elpas tests;
• fēču analīze.

Gandrīz 5% no visām kuņģa čūlām var malignizēties, tāpēc endoskopijas laikā noteikti jāņem biopsijas materiāls. No divpadsmitpirkstu zarnas biopsijas materiālu neņem, jo ir ļoti zems malignitātes risks.

Ja ir atkārtotas multiplas čūlas kuņģī un ārstēšana nepalīdz, jānosaka gastrīna līmenis serumā, lai izslēgtu Zolindžera-Elisona sindromu (skat. 3. attēlu).

Ja pacientam ir trauksmes simptomi, noteikti jāveic pilna asinsaina.

Zelta standarts ir endoskopija, kas uzreiz ļauj vai nu diagnosticēt čūlas slimību, vai izslēgt to.

Ārstēšana

H.pylori inficēta pacienta ārstēšanas mērķis ir izskaust H.pylori no organisma, kas rezultējas ar lielu čūlas izārstēšanas iespēju un zemu atkārtotas čūlas veidošanās risku. [4] Ir pierādīts, ka visefektīvākā terapija ir antibiotikas kombinācijā ar antisekretoriem medikamentiem. Eradikācijas terapija iekļauj trīs medikamentu terapiju, no kuriem viens ir antisekretorais medikaments un divas antibiotikas; vai četru medikamentu terapiju, no kuriem viens ir antisekretorais medikaments, divas antibiotikas un bismuta sāls. [5]

Ir vairākas ārstēšanas shēmas [6]:

• pamata shēma, kas ir vismazāk rezistentā, H.pylori eradikācijai: protonu sūkņa inhibitori (PSI) omeprazols 20mg 2reizes dienā+ klaritromicīns 500mg 2reizes dienā+ amoksicilīns 1000mg 2reizes dienā. Terapijas ilgums ir 7dienas, medikamenti jālieto pirms ēšanas. Vairāk nekā 80% gadījumu ir pozitīvs rezultāts;
• ja pamata shēma nav efektīva, lieto 2.shēmu: PSI 20mg 2reizes dienā+ bismuta subsalicilāts 120mg 4reizes dienā+ metranidazols 500mg 3reizes dienā+ tetraciklīns 500mg 4reizes dienā. Terapijas ilgums ir 14dienas;
• ja arī 2.shēma ir neefektīva vai ja pacients nepanes amoksicilīnu, tā vietā var izrakstīt metranidazolu, bet Latvijā ir novērota augsta rezistence pret šo medikamentu (~40% gadījumu): PSI 20mg 2reizes dienā+ klaritromicīns 250mg + metranidazols 500mg 4reizes dienā. Medikamenti jālieto pirms ēšanas.

Faktori, kas kavē H.pylori izskaušanu, un faktori, kas veicina H.pylori izskaušanas efektivitāti, apkopoti 3. tabulā.

Kuņģa čūlas gadījumos pēc pamata ār­stēšanas kursa terapija 4-6 nedēļas jāturpina ar PSI 20 mg 2 reizes dienā pirms ēšanas. PSI lietošanas ilgums atkarīgs no čūlas slimības stadijas. Pēc ārstēšanas kursa 6 nedēļām obligāti jāveic kontroles endoskopija.

Divpadsmitpirkstu zarnas čūlas gadījumos, ja nav komplikāciju, pietiek ar pamata shēmu, bet, ja ir penetrējoša čūla, tad pēc pamata shēmas ārstēšanas kursa beigām 2-4 nedēļas jālieto PSI 20 mg 2 reizes dienā.

H.pylori eradikācijas kursu ieteicams papildināt ar probiotiku lietošanu. Daži pētījumi pierāda, ka H.pylori izskaušanas terapija ir efektīvāka, ja terapijai tiek pievienotas probiotikas, savukārt citi pētījumi pierāda, ka H.pylori ārstēšanas laikā ar antibakteriālo terapiju efekts ir tikai Saharomice Boulardii. Probiotikas mazina arī antibiotiku izraisītu disbakteriozi. Pētījumā pierādīts, ka pacientiem, kam H.pylori eradikācijas terapijai tika pievienotas probiotikas, 81% gadījumu izdevās izskaust H.pylori infekciju, salīdzinot ar 71%, kas saņēma tikai standarta terapiju (p

Citi nozīmīgi nosacījumi veiksmīgai ārstēšanai

• Diēta- no uztura jāizslēdz ass, skābēts ēdiens (citrusaugļi, marinēti ēdieni, garš­­vielas); jāatmet smēķēšana, jo smēķēšana mazina čūlas ārstēšanas efektivitāti. Divpadsmitpirkstu zarnas čūlas gadījumā jāēd bieži, 4-6reizes dienā, mazām porcijām.
• Medikamentu grupas čūlas slimības ārstēšanai.
  • PSI-to darbības mehānisms ir unikāls. Šie benzimidazola atvasinājumi pilnīgi pārtrauc skābes sekrēciju tās pēdējā posmā.[7] Ārstēšanas ilgums ir no 4līdz 8nedēļām, 2reizes dienā no rīta un vakarā. Latvijā lietojamie PSI, piemēram, omeprazols 20mg 2reizes dienā, lansoprazols 30mg 2reizes dienā, esomeprazols 20-40mg/dienā, pantoprazols 40mg 2reizes dienā.
  • Histamīna H2 receptoru blokatori- kavē tiešā kuņģa sulas sekrēcijas stimulatora histamīna ietekmi uz kuņģa dziedzeriem. Uzskata, ka gastrīna darbība un parasimpatiskās nervu sistēmas ietekme uz kuņģa sekrēciju tiek pastiprinātas līdz ar histamīna izdali.[7] Jālieto ilgstošāk nekā PSI. Latvijā lietojami, piemēram, ranitidīns 150mg, famotidīns 20mg.
  • Prostaglandīni - aizsargā gļotādu, samazina skābes sekrēciju, piemēram, misoprostols.
  • Sulfatēti polisaharīdi jeb sukralfāti- tas ir komplekss, ūdenī nešķīstošs preparāts, kas satur alumīnija hidroksīdu un saharozes sulfātu. Tā darbība ir daudzveidīga. Ja kuņģa sulas pH
  • Bismuts- līdzeklis ar multiplu čūlas ārstēšanas mehānismu, iekļaujot antibakteriālo aktivitāti pret H.pylori, pepsīna inhibēšanu un paaugstinātu prostaglandīnu, gļotu un bikarbonātu produkciju. Bismuts neinhibē skābes produkciju.
  • Antacīdi- tos lieto liekā kuņģa sulas skābuma neitralizācijai. Tie ir sārmi, kas ķīmiski reaģē ar kuņģa sulas sālsskābi un neitralizē to. Mazinoties kuņģa sulas skābumam, sarūk arī pepsīna aktivitāte. Antacīdu parasti lieto pāris stundu pēc ēšanas, proti, tukšā dūšā, sāpju pastiprināšanās gadījumā, kā arī pirms naktsmiera. Par antacīdiem lielākoties izmanto dažādas alumīnija hidroksīda, magnija hidroksīda, oksīda un trisilikāta zāļu formas, piemēram, gelu veidā, kas apvieno neitralizējošo, adsorbtīvo un protektīvo jeb čūlu pārklājošo darbību.[7]

Ārstēšana, ja čūlas slimība nav saistīta ar H.pylori infekciju

Ja pacientam ir hroniska čūlas slimība, kuņģa čūlas paasinājuma gadījumā, kas ir nesaistīts ar H.pylori infekciju, ilgstoši jālieto PSI vai histamīna H2 receptoru blokatori.

Ja čūla saistīta ar Zolindžera-Elisona sindromu, nepieciešama ilgstoša terapija ar PSI 20 mg 1 reizi dienā vai arī ar histamīna H2 receptoru blokatoriem 150 mg 1 reizi dienā pirms miega. Paasinājumu izdodas samazināt 25-30% pacientu.

Ja pacients regulāri lieto NSPL, tiek rekomendēts paralēli lietot PSI 20 mg 1 reizi dienā.

Komplikācijas

Biežāk sastopamās čūlas slimības komplikācijas:

• asiņošana gremošanas traktā- visbiežākā komplikācija, 28-59% gadījumu no visiem čūlas slimības gadījumiem;
• kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas perforācija- retāk nekā asiņošana;
• penetrācija blakus orgānos;
• malignizācija- raksturīgāka kuņģa čūlai.

Komplikācijas biežāk novēro pacientiem ar čūlas slimību vai čūlas slimības komplikācijām anamnēzē, gados veciem pacientiem, kā arī pacientiem ar blakus saslimšanām, H.pylori infekciju, lielas NSPL devas lietošanas gadījumos. [2]