Depresija — māksla atpazīt un ārstēt

10. oktobris ir Pasaules psihiskās veselības diena. Organizatori norāda, ka psihiskā veselība ir universālas cilvēktiesības, aprūpes līmenim jābūt vienlīdzīgam visiem. Par depresīvā spektra traucējumiem, situāciju Latvijā un ārstēšanas iespējām vaicājam psihiatram prof. Elmāram Rancānam.

Psihiatra komentārs

Kā jūs raksturotu mūsdienu depresijas pacientu? Vai novērojamas kādas atšķirības klīnisko izpausmju spektrā, pacienta raksturlielumos, citos aspektos laika gaitā?

Katru gadu Latvijā ar klīniski nozīmīgu depresiju slimo 100 000—120 000 cilvēku, turklāt šie dati ir nemainīgi jau vismaz desmit gadus. Mūsu jaunāko pētījumu dati rāda, ka tikai desmitā daļa vēršas pēc palīdzības valsts apmaksātos palīdzības dienestos. Liela daļa cilvēku savu depresiju neapzinās un, ja arī jūt, ka nav kaut kas labi, palīdzību nemeklē. Depresijas pacientu spektrs ļoti radikāli nav mainījies, tomēr mēs jūtam, ka depresijas sastopamībā novērojamas izmaiņas. Klasiski depresijas gadījumā uzskatām, ka ir divi pīķi: 25—35(40) gadu vecumā un briedumā (50—60 gadu vecumā), biežāk sievietēm. Šobrīd novērojam, ka depresija sāk parādīties gados jaunākiem cilvēkiem. Kā pozitīvu tendenci var atzīmēt, ka jauni cilvēki par to biežāk aizdomājas, atpazīst un vismaz runā vai vēršas pēc palīdzības.

Protams, jāsaprot, ka depresijai kā slimībai ir daudz dažādu seju, kas apgrūtina diagnostiku, tāpat jāsaprot, ka ne vienmēr tas, ko pacients uzskatīs par depresiju, tiešām būs depresija kā slimība, nevis depresija kā reakcija uz kādu nevēlamu dzīves situāciju. Vēl jāpiebilst — ja cilvēkam ir alkoholisms, narkotiku, citu vielu vai procesu (azartspēļu, datorspēļu) atkarība, varam domāt, ka šīs atkarības ir sekundāras — pacientam īstenībā ir depresija, viņš to neatpazīst, bet šādā veidā nodarbojas ar pašārstēšanos. Šādi pacients it kā mēģina uzlabot savu pašsajūtu — sākumā tas pat palīdz, bet pēc tam iekrīt otrā grāvī — atkarība pārņem pilnībā. Tāpēc, ja redzam kādu cilvēku ar atkarības pazīmēm, mūsu uzdevums ir rakties pietiekami dziļi, lai saprastu, kas tam visam ir pamatā. Un, protams, mūsdienu laikmetā pēdējās dekādēs daudz kas mainījies apkārtējā vidē, piemēram, informācijas plūsma, sociālie mediji. Tas viss iespaido pacientu depresīvās noskaņas. Būtisku lomu depresijas attīstībā spēlē vide, stresa faktori, kā arī sociālais spiediens, kuram īpaši pakļauti gados jaunāki pacienti. 

Lielākais izaicinājums klīnicista praksē ir atpazīt suicidālas domas un laikus novērst nevēlamo. Vai jums ir ieteikumi kolēģiem, kā šo uzdevumu risināt veiksmīgāk un efektīvāk?

Depresija un suicidālas domas bieži vien ir līdzpastāvošas, bet simtprocentīgi nenosaka viena otru. Jā, noteikti jāizvērtē, vai depresīvam pacientam ir suicidālas domas, jo pašnāvība principā ir vienīgais nāves iemesls psihiatrijā. Būtiski atzīmēt, ka depresijas laikā cilvēka domāšana mainās — viņš pasauli redz krietni melnākās krāsās, gandrīz tā, it kā visu laiku nēsātu tumšas saulesbrilles. Tā ir pacienta subjektīvā realitāte, kas ir tik grūta un nepanesama, ka viņš ir gatavs pārkāpt gan psiholoģiskos (audzināšana, reliģija, atbildība pret tuviniekiem), gan fiziskos (atturēšanās un/vai bailes nolekt no devītā stāva, ievainot sevi u.tml.) aizsargmehānismus.

Aicinu kolēģus nebaidīties ar pacientu runāt, mazināt aizspriedumus par šo tēmu, nemoralizēt, bet iesaistīt viņu sarunā un uzklausīt, pakāpeniski virzīt pēc palīdzības.

Sarunā ar pacientu jāsaprot divas būtiskas nianses: vai cilvēks patiesi grib mirt vai caur šo pašnāvības mēģinājumu grib atrisināt savas problēmas. Runājam delikāti, piemēram, vaicājot: “Vai ir kādreiz bijusi vēlme aizmigt un nākamajā rītā nepamosties?” Pēc tam jautājums jāšķetina tālāk, noskaidrojot, vai tiek meklētas kādas paškaitējuma metodes, vai cilvēks sācis gatavoties šim pašnāvības mēģinājumam, varbūt jau ir mēģinājis kaut ko darīt un kā ir bijis pēc tam. Detalizējot mēs nonākam pie skaidrības, cik nopietns šis jautājums ir konkrētā pacienta gadījumā. Praksē pierādīts, ka iepriekšējie pašnāvības mēģinājumi ir būtisks sarkanais karogs nākamajiem pašnāvības mēģinājumiem.

Ģimenes ārstam vizītes laikā jāsaprot, cik nopietns pašnāvības drauds pacientam šajā brīdī ir. Un, ja tas ir ļoti nopietns, šis ir viens no diviem likumā noteiktiem gadījumiem (cilvēks apdraud sevi), kad cilvēku var vest uz konsultāciju pie psihiatra pret paša gribu. NMPD izsaukums uz pašnāvības mēģinājumu ir tikpat prioritārs kā izsaukums uz sirds apstāšanos! Tāpat jāatceras par dažādu krīzes tālruņu izmantošanu (visu diennakti strādā, piemēram, Skalbes — tālruņa numurs 116123) nepieciešamības gadījumā šādiem pacientiem, jo kādreiz pat vienkārša telefonsaruna palīdz cilvēku noturēt pie dzīves. 

Kādas nefarmakoloģiskās intervences iespējamas depresijas pacientam Latvijā, kāda ir pieejamība un pacienta ceļš līdz tām?

Viss sākas ar izglītošanu. Tagad ir arvien vairāk informācijas pacientiem arī latviešu valodā par to, kas ir depresija, kā un kur meklēt palīdzību (piemēram, mājaslapa depresija.lv, ko esam izstrādājuši). 

Vieglāko depresiju formu gadījumā pamatā ir pacienta informēšana, psihoedukācija. Nākamais solis ir psihoterapeitiskā palīdzība — vieglas formas gadījumā medikamentozo terapiju nesākam. Bez psihoterapijas var palīdzēt fiziskās aktivitātes, kustības, darbošanās, jo cilvēkam depresijas laikā ir tendence palikt četrās sienās un neko nedarīt. Domas depresijas laikā ir kā lejupejoša spirāle: jo pacients depresīvāks, jo de­presīvākas ir domas par sevi, jo mazāk cilvēks dara. Arī psihoterapijā izmanto rīkus, kā mazināt pacienta mazdarbīgumu, piemēram, ikdienas darba uzdevumus sadalīt nelielos iepriekš saplānotos blokos.

Jāatzīmē, ka sāk parādīties valsts apmaksāta psihoterapija psihiatriskajos ambulatorajos centros Rīgā un citviet Latvijā, arī Covid–19 laikā tika veicināta valsts apmaksātas psihoterapeitiskas palīdzības pieejamība, diemžēl vairākumā gadījumu psihoterapija jāapmaksā pašam no savas kabatas. Turklāt jāņem vērā, ka psihoterapijai vajag 12—16 sesijas, vidējās izmaksas ir 40—60 eiro par konsultāciju. Tāda ir realitāte. 

Meklēt palīdzību aicinu pie speciālistiem no Latvijas Ārstu psihoterapeitu asociācijas (arstipsihoterapeiti.lv), Latvijas Kognitīvi biheiviorālās terapijas asociācijas (kbt.lv). Un vēl ir Latvijas Psihoterapeitu biedrība (psihoterapija.lv), kur arī var meklēt informāciju par sertificētiem speciālistiem. 

Antidepresantu lietošana — kādi ir pamatprincipi to izvēlei?

Antidepresanti pasaulē pazīstami gandrīz 70 gadus. Latvijas aptieku klāstā ir nedaudz pāri par 20 dažādu antidepresantu, bet vieglai un vidējai depresijai laba speciālista rokās palīdzēs jebkurš no tiem. Labi ģimenes ārsti zina, prot un nodarbojas ar depresijas ārstēšanu, izmantojot medikamentus, bet tā ir mazākā daļa. Psihiatram gan tas ir pamatdarbs — jebkuram psihiatram jāspēj izārstēt jebkura depresija, piemeklējot atbilstošu antidepresantu: principi ik pacientam atšķirsies, ņemot vērā depresijas simptomus, medikamenta panesību, blakusslimības un citus faktorus.

Ģimenes ārstam pilnīgi pietiek, ja viņš pārzina un strādā ar apmēram pieciem antidepresantiem. Pacientam jārēķinās, ka antidepresants neiedarbojas uzreiz, bet pēc 2—4 nedēļām.

Ārstēšanas laikā blakusparādības pacientam praktiski nevajadzētu just — ja tomēr tās traucē, tad sadarbībā ar ārstu jāpiemeklē cits medikaments. Pacientam zāles jālieto regulāri, vidēji ārstēšanas kurss pirmreizējai depresijai ir vismaz 5—6 mēneši, turklāt medikaments jālieto arī tad, kad pacients jau jūtas labi. Tā ir depresijas ārstēšanas īpatnība, līdzīgi kā ģipsis lauztai rokai — kauls jau nesaaug ar klikšķi pēdējā mēneša beigās, dzīšanas process notiek visu laiku, bet kas notiks, ja ģipsi noņemsim pirms laika? Roka atkal salūzīs un viss būs jāsāk no jauna; līdzīgi arī depresijas ārstēšanas gadījumā. Cilvēki parasti baidās no atkarības un no tā, ka antidepresants organismā kaut ko sabeigs. Atkarību pārprot, sajaucot ar atcelšanas sindromu (strauji pārtraucot) vai arī nepabeidzot vēlamo terapijas kursu (kauls salūzis, jo ģipsis nav bijis visu vajadzīgo laiku). Tādos gadījumos visu sākam no jauna.

Ģimenes ārsta iesaiste depresijas atpazīšanā un ārstēšanā — kādas ir jūsu rekomendācijas kolēģiem? Ko darām labi, ko vajadzētu uzlabot?

Dati liecina: katrs desmitais pacients, kas ik dienu ienāk ģimenes ārsta praksē, cieš no klīniski nozīmīgas depresijas. Un, ja ģimenes ārstam dienā ir 20 pacienti, diviem no tiem obligāti ir depresija. Nevar būt, ka ģimenes ārsta praksē nav neviena pacienta ar depresīvā spektra traucējumiem! Mēs aicinām ģimenes ārstus iesaistīties depresijas pārvaldībā — pirmkārt, atpazīstot, otrkārt, novērtējot (viegla, vidēja, smaga) — un atbilstoši slimības gaitai sākt ārstēšanu pārsvarā vieglas depresijas gadījumā. Mēneša—divu laikā šis pacients jādabū uz kājām. Ja tas neizdodas, tad jāvēršas pēc konsultatīvas palīdzības pie psihiatra. 

Šobrīd ir izstrādāti algoritmi psihisko slimību pārvaldībā ģimenes ārstiem, kas pieejami NVD mājaslapā — kā atpazīt, ko darīt, soli pa solim. Bet mēs turpināsim izglītošanas procesu, piemēram, jau ir atlasīta motivēta grupa ar primārās aprūpes speciālistiem un oktobrī RSU Psihiatrijas un narkoloģijas katedras kolēģi sadarbībā ar ASV Ņūmeksikas štata universitātes psihiatrijas katedru un profesoru Duglasu Ziedoni sākam vēl vienu starptautiski atzītu četrus mēnešus ilgu ģimenes ārstu izglītošanas projektu (ECHO project) par depresijas un citu biežāko psihisko traucējumu ārstēšanu primārajā aprūpē. 

Ģimenes ārsti ir svarīgs posms depresijas pacientu atpazīšanā un pārvaldībā, jo pacienti primāri nonāk pie ģimenes ārsta, un vienlīdz svarīga ir cieša sadarbība ar psihiatriem (collaborative care jeb sadarbības aprūpe) nepieciešamības gadījumā.