PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Gonoreja – diagnostika, komplikācijas un terapija

J. Isajeva, O. Lizāns
Gonoreja – diagnostika, komplikācijas  un terapija
Ikdienas dermatovenerologa praksē diezgan bieži pacienti ar gonokoku infekciju (īpaši, ja tā noris asimptomātiski vai ar minimālu simptomātiku) netiek pilnvērtīgi izmeklēti gan ārstu neinformētības dēļ par klīniskiem variantiem un slimības komplikācijām, gan nezinot par mūsdienu laboratoriskām izmeklēšanas metodēm.

Ir gadījumi, kad sievietei analīzēs no dzemdes kakliņa kanāla gonokokus neatrod, bet uretrā tos konstatē. Tādējādi daļai pacientu laikus nediagnosticē slimību un nesāk pretepidemioloģiskus pasākumus. Pasaules Veselības organizācijas (PVO) un Eiropas Slimību profilakses un kontroles centra dati norāda uz pieaugošo gonokoku rezistenci pret antibiotikām, tāpēc ļoti svarīgi ir laikus atklāt gonokokus organismā, lai izvēlētos vispiemērotākos medikamentus ārstēšanai. Latvijas Slimību profilakses un kontroles centra (SPKC) dati liecina, ka pēdējos trīs gados (2010.-2012.) saslimstība ar gonoreju uzrāda tendenci pieaugt: no 357 līdz 602 gadījumiem, t.i., 1,7 reizes.

Gonorejas galvenie simptomi

Pēdējā laikā pasaulē gonokoku infekciju raksturo maz vai asimptomātiska gaita un diagnozi apstiprina tikai laboratoriski. Tas veicina vēlīnu diagnostiku un tāpēc attīstās dažādas komplikācijas. [18; 23]. Galvenie simptomi un komplikāciju pazīmes apkopotas 1. tabulā. [2; 5]

Galvenie simptomi un komplikāciju pazīmes Galvenie simptomi un komplikāciju pazīmes
1. tabula
Galvenie simptomi un komplikāciju pazīmes

Diseminēta gonokoku infekcija (DGI)

Ļoti reta komplikācija, kas attīstās 0,2-1,9% gadījumu no visām gonokoku infekcijām. Vairākos pasaules reģionos šo slimības formu vairs nesastop, tajā pašā laikā tā attīstās par nopietnu slimības formu, bet atsevišķos gadījumos par nāves cēloni jauniem seksuāli aktīviem cilvēkiem. Sievietēm visbiežāk attīstās sistēmiskas infekcijas (attiecībā pret vīriešiem 4 : 1). Turklāt sievietēm DGI risks pieaug grūtniecības laikā un pirmsmenstruāciju periodā, un tas notiek vairāku iemeslu dēļ: gonokoku fenotipa pārmaiņas, rezistento mikroorganismu pastiprināta rašanās pret asins seruma baktericīdo iedarbību un maksts sekrēta pH izmaiņām. DGI veicina arī asimptomātiskā infekcijas gaita. Homoseksuāliem vīriešiem arī infekcijas asimptomātiskas gaitas gadījumā DGI risks nav liels, jo infekcijas perēkļi anatomiski lokalizēti citādi. [2; 24]

DGI ir divas stadijas:

  • agrīnā stadija - sepse, petehiāli (kā meningokokcēmijas gadījumā) un pustulozi izsitumi ādas akrālajās zonās, asimetrisks septisks artrīts (30-40% gadījumu) un tendosinovīts;
  • vēlīnā stadija - parādās endokardīts (1-3% no ziņotajiem gadījumiem), biežāk attīstās vīriešiem. Citas nopietnas izpausmes ir meningīts, perikardīts, osteomielīts.

Ļoti nopietna ir Reitera slimība, ko raksturo uretro-okulo-sinoviāls sindroms: konjunktivīts, artrīts, uretrīts. Šo slimību biežāk sastop vīriešiem nekā sievietēm, un tā var beigties ar invaliditāti. Tā bieži saistīta ar HLA B27 genotipu un hiperkeratozi.

Diagnostika

Indikācijas izmeklēšanai:

  • izdalījumi no uretras;
  • gļotaini strutains cervicīts;
  • STS diagnosticēšana vai iegurņa iekaisuma slimība dzimumpartnerim;
  • STS sijājošā diagnostika pēc pacienta prasības vai nesena jauna dzimumpartnera parādīšanās;
  • izdalījumi no maksts, ja ir nozīmīgi STS riska faktori (vecums nepilni 25 gadi, jauns dzimumpartneris);
  • akūts orhoepididimīts vīriešiem līdz 40 g. v.;
  • akūta mazā iegurņa orgānu iekaisuma slimība;
  • strutains konjunktivīts jaundzimušajiem.

Gonoreju diagnosticē, nosakot N. gonorrhoeae uroģenitālā, rektālā, faringeālā trakta vai acu gļotādas izdalījumos.

Diagnostikas metodes

Diagnostikas metodes apkoptas 2. tabulā [1; 3; 24]. NAAT izmanto seksuāli aktīvo pusaudžu (> 13 g. v.) un pieaugušo izmeklēšanai. NAAT metode bērnu līdz 13 g. v. izmeklēšanai nav apstiprināta, jo prognozējamo pozitīvu rezultātu vērtība var būt niecīga. Joprojām uzsējuma metode ar specifiskumu ap 100% uzskatāma par zelta standartu šajā gadījumā.

Diagnostikas metodes Diagnostikas metodes
2. tabula
Diagnostikas metodes

Pētījumos par NAAT metodes izmantošanu rīkles un taisnās zarnas N. gonorrhoea izmeklēšanai homoseksuāliem vīriešiem Austrālijā atklāts, ka SDA ir zema pozitīvu rezultātu vērtība iztriepēs no mutes dobuma gļotādas (30,4%) un taisnās zarnas (73,7%). Pētījumos Kalifornijā, kad N. gonorrhoea noteica homoseksuālu vīriešu mutes dobuma gļotādas un rīkles gļotādas iztriepēs, PCR specifiskums bija 78,9%, SDA un TMA - > 99,4%. Dažos pētījumos apstiprinājās, ka SDA un TMA var būt alternatīva uzsējuma metodei. Tomēr nepieciešami plašāki pētījumi, lai NAAT rekomendētu N. gonorrhoea noteikšanai ikdienas praksē. [4]

Gonorejas ārstēšanas metodes

Antimikrobo preparātu rezistence ievērojami ietekmē ārstēšanas efektivitāti un nosaka ierobežojumus ārstēšanas iespējām. [1; 2] No klīniskiem pētījumiem izriet, ka mūsdienās gonorejas ārstēšanai jāizmanto antibiotikas, kas vienreizējā devā vairāk nekā 95% gadījumu dod efektīvu rezultātu, kas, savukārt, apstiprināts ar mikrobioloģiskiem izmeklējumiem. [11; 12]

Pierādījumu līmeņi Pierādījumu līmeņi
3. tabula
Pierādījumu līmeņi

N. gonorrhoea rezistence pret antimikrobiem preparātiem turpina attīstīties un evolucionēt visā Eiropā. In vitro rezistence pret penicilīnu, tetraciklīnu un hinoloniem pārsniedz 10%. [13] Pēdējā laikā Lielbritānijā intensīvi pieaug rezistence pret azitromicīnu. [14] Ir skaidras ģeogrāfiskas šīs rezistences variācijas, tāpēc klīnicistiem jāsaņem informācija par mikroorganisma rezistences īpatnībām pēc SPKC datiem. Izstrādāta rekomendāciju drošuma un pierādījuma gradācija. Saskaņā ar PVO izstrādāto stratēģiju reproduktīvās veselības jomā to izmanto Eiropas gonorejas diagnostikas un terapijas standartos. Izšķir piecus (1.-5.) pierādījuma līmeņus un A, B, C, D, E rekomendāciju pakāpes (skat. 3. un 4. tabulu).

Rekomendāciju drošums Rekomendāciju drošums
4. tabula
Rekomendāciju drošums

Indikācijas terapijai

Grama negatīvu (-) intracelulāru diplokoku noteikšana, mikroskopējot uroģenitālā trakta izdalījumu materiālu. Pozitīvs N. gonorrhoea uzsējuma vai NAAT rezultāts jebkuras lokalizācijas bojājuma gadījumā. Pēc epidemioloģiskām indikācijām (ja dzimumpartnerim diagnosticēta gonokoku infekcija). Vīriešiem ar strutainiem izdalījumiem no uretras vai sievietēm ar mukopurulentu cervicītu, ja ātru diagnostisku testu veikšana nav iespējama; ārstēšana jāsāk tikai pēc materiāla paņemšanas laboratoriskai izmeklēšanai. Šādos gadījumos indicēta kombinēta terapija pret gonokoku un hlamīdiju infekciju. Rekomendētās terapijas shēmas skat. 5. tabulā.

Rekomendētās terapijas shēmas Rekomendētās terapijas shēmas
5. tabula
Rekomendētās terapijas shēmas

Kopsavilkums

  • Ja pacientam konstatē kādu no seksuāli transmisīvajām slimībām (STS), ļoti svarīgi noskaidrot un izmeklēt iespējamo infekcijas avotu un kontaktpersonas, kas var būt slimības nēsātāji, bet paši to nenojauš.
  • Vēl jāatceras, ka infekcija var lokalizēties dažādu anatomisko veidojumu gļotādās - acu, rīkles, taisnās zarnas, uretras, dzemdes kakla kanāla u.c. Jāņem vērā, ka mūsdienās, izņemot tradicionālo ģenitāli-ģenitālo dzimumakta veidu, bieži praktizē citus dzimumakta veidus - ģenitāli-orālo un ģenitāli-anālo.
  • Tā kā iespējama vairāku infekciju kombinācija, savlaicīga pacientu izmeklēšana uz gonoreju un pārējām STS, rūpīgi izzināta seksuālā anamnēze var sekmēt slimnieku atveseļošanu un ierobežot saslimstības pieaugumu ar STS Latvijā.

Literatūra

  1. Leber AL, Hall GS, et al. Nucleic Acid Amplification Tests for detection of Chlamydia and Neisseria gonorrhoeae.
  2. Nelson AL, Woodward JA. Sexually transmitted diseases: A Practical Guide for Primary Care. HumanaPress, Totowa, NJ, 2006.
  3. Bignell C. MBBS FRCP. European (IUSTI/WHO) Guideline on the Diagnosis and treatment of Gonorrhoea in Adults. International Journal of STD &AIDS 2009; 20: 453–457.
  4. Clin. Microbiol. Rev. July 2010; vol. 23; no. 3: 493–506.
  5. Weinstock H, Berman S, Cates W Jr. Sexually transmitted infections among American youth: incidence and prevalence estimates. Perspect Sex Reprod Health, 2004; 36: 6–10.
  6. WHO. Global prevalence and incidence of selected curable sexually transmitted infections: overview and estimates. Geneva: World Health Organization, 2001.
  7. UK national guideline for the management of gonorrhoea in adults. Int J STD AIDS, 2011; 22(10): 541–547.
  8. Three years of using Aptima Combo 2 (AC2) transcription–mediated amplification for gonorrhoea in a district hospital genitourinary medicine clinic shows it to be superior to culture and has a specificity of almost 100%. Int J STD AIDS, 2008; 19: 67–72.
  9. Bignell C, Unemo M. On behalf of the European STI Guidelines Editorial Board. 2012 European guideline on the diagnosis and treatment of gonorrhoea in adults. Int J STD AIDS. Forthcoming.
  10. Bignell C, IUSTI/WHO. 2009 European (IUSTI/WHO) guideline on the diagnosis and treatment of gonorrhoea in adults. Int J STD AIDS, 2009; 20(7): 453–457.
  11. Tapsall J. Current concepts in the management of gonorrhoea. Expert Opin Pharmacother, 2002; 3: 147–157.
  12. Newman LM, Moran JS, Workowski KA. Update on the management of gonorrhoea in adults in the United States. Clin Infect Dis, 2007; 44: S84–101.
  13. GRASP Steering Group. The Gonococcal Resistance to Antimicrobials Programme. Year 2007 report. London: Health Protection Agency, 2008.
  14. Young H, MoyesA, McMillian A. Azythromycin and erythromycin resistant N.gonorrhoea following treatment with azithromycin. Int J STD AIDS, 1997; 8: 299–302.
  15. Ison CA, Martin IMC. London Gonococcal Working Group. Susceptibility of gonococci isolated in London to therapeutic antibiotics: establishment of a London surveillance programme. Sex Trans Inf, 1999; 75: 107–111.
  16. MoranJS, Levine WC. Drugs of choice in the treatment of uncomplicated gonococcal infection. Clin Infect Dis, 1995; 20(Suppl. 1): S47–65.
  17. Handsfield HH, Dalu ZA, et al. Multicenter trial of single–dose azithromycin vs ceftriaxone in the treatment of uncomplicated gonorrhoea. Sex Trans Dis, 1994; 21: 107–111.
  18. ECDC. STD treatment guidelines, 2010. 24/7.
  19. World Health Organization (WHO), Department of Reproductive Health and Research. Global action plan to control the spread and impact of antimicrobial resistance in Neisseria gonorrhoeae. Geneva: WHO; 2012: 1–36.
  20. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Response plan to control and manage the threat of multidrug–resistant gonorrhoea in Europe. Stockholm: ECDC; 2012: 1–23.
  21. Unemo M, Nicholas RA. Emergence of multidrug–resistant, extensively drug–resistant and untreatable gonorrhoea. Future Microbiol, 2012; 7(12): 1401–1422.
  22. Ann Fam Med, 2005; 3(3): 263–267.
  23. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Disease Surveillance 2003 Supplement: Gonococcal Isolate Surveillance Project (GISP) Annual Report–2003. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services; November 2004.
  24. Европейские стандарты диагностики и лечения гонореи, пер. В.П.Адаскевич. Bignall CJ. UK Nottingham City Hospital. Медицинская литература, 2006: 272.
  25. Адаскевич ВП, Новгород Н. Инфекции, передаваемые половым путем. Руководство для врачей. НГМА, 2004.
  26. Батыршина СВ, Щербакова НВ и соавт. Антибактериальные препараты в терапии женщин, больных гонореей. Актуальные вопросы дерматологии и венерологии. Екатеринбург, 1993;121–128.
  27. Дмитриев ММ, Васильев ГА, Газарян ИЮ и др. Современные аспекты терапии гонококковой инфекции. Вестн. дерматол, 1996; 3: 27–32.
  28. Оптимизация лабораторной диагностики гонореи и антибиотикочувствительность Neisseria gonorrhoeae по материалам г. Екатеринбурга и Свердловской области: автореферат дис. канд. мед. наук: 03.00.07/Э.Г.Кобенко; Челябинская гос. мед. акад. Челябинск, 2005: 20–21.
  29. Васильев ММ. Современные проблемы диагностики и лечения гонорейной и трихомонадной инфекции. Вестник дерматологии и венерологии, 1998; 4: 39–42.
  30. Евсеенко ИА. Комплексное лечение женщин, больных гонореей и гонорейно–трихомонадной инфекцией, с учетом функционального состояния гипофизарно–гонадной системы. Автореферат диссерт. Минск, 1993.