Patoloģisks kaulu lūzums internajā medicīnā

Klīniskais gadījums

(Dr. N. Kapļa)

Sūdzības un anamnēzes dati

Paciente, 40 gadus veca, šā gada 29. janvārī pārvesta no Rēzeknes slimnīcas un diagnozes precizēšanai stacionēta PSKUS Endokrinoloģijas nodaļā.

Slimības anamnēze

Pirms apmēram gada pacientei parādījušās sāpes kaulos, 2014. gada novembrī — stipras sāpes kreisajā kājā. Sūdzību dēļ Rēzeknē 08.05.2014. veikta magnētiskā rezonanse mugurkaula jostas daļai, kur konstatēta iniciāla deformējoša jostas spondiloze un L4—S1 foramināls sašaurinājums. Sāpēm progresējot, paciente devusies pie traumatologa (03.12. 2014.), kurš slēdzienā norādījis, ka pacientei ir abpusēja koksartroze un nav norādījumu par mugurkaula disku bojājumu, kā arī rekomendējis ortopēda konsultāciju, MR gūžu locītavām. Sāpju gadījumā jālieto: Sirdalud 4 mg × 1, Arcoxia 30 mg × 1 (10—12 dienas).

Tā kā visizteiktākās sāpes ir kreisajā apakšstilbā, tad pacientei 07.01.2015. veikta DT kreisajam apakšstilbam (1.—3. attēls). Izmeklējuma aprakstā: kreisā os tibiae proksimālajā un vidus daļā kaula kanālā osteoporotisks dobums, kortikālais slānis saglabāts, bet vietām ļoti plāns. Tā distālās trešdaļas laterālajā vir-smā — kortikālais slānis lizēts, ir veidojums, kas prolabē mīkstajos audos. Osteolītiskās izmaiņas arī kreisajā os fibulae proksimālajā trešdaļā, ir piegulošs veidojums, kas prolabē mīkstajos audos.

08.01.2015. kaulu scintigrāfijā redz plašu patoloģisku procesu kaulos (galvaskauss, sakroileakālās locītavas, zarnu kauli, kreisā os claviculae, os humerus, os tibiae, os fibulae, labais os femur, abu pēdu pamata locītavas, ribas) ar jaukta tipa (osteosklerotiskām un osteolītiskām) izmaiņām.

Pēc šiem izmeklējumiem paciente 14.01.2015. iestājusies Rēzeknes slimnīcā ar diagnozi: mielomas slimība? Metastātisks kaulu bojājums?

Izmeklējumi Rēzeknes slimnīcā

Asinsaina: Leu — 5,4 × 109, Er — 4,4 × 1012, Hb — 97 g/l, Tr — 176 × 109, EGĀ 11 mm/h.

Bioķīmija: Ca 3,08 mmol/l, TSH 0,899 mkSV/ml, FT3 — 2,07 ng/dl, FT4 — 1,52 ng/dl, PTH 508,7 pg/ml, kalcitonīns < 2,0, Av pret TPO — 2,12.

24 h urīnā: Ca — 8,88 mg, P — 14,86 mg.

Lai izslēgtu mielomas slimību, veikta olbaltumu elektroforēze — paraproteīnu neatrod. Lai izslēgtu malignitāti, veic papildu izmeklējumus: plaušu rentgenogrammu, endoskopisku gastroduodenoskopiju, ultrasonogrāfiju vēdera dobuma orgāniem. Nevienā no izmeklējumiem patoloģiju neatrod.

Slimības gaita

Dinamikā pacienteistrauji pastiprinās sāpes kreisajā apakšstilbā, tāpēc 21.01.2015. veic rentgenogrammu kreisā apakšstilba kauliem (4. attēls), slēdzienā — osteoporotisks dobums kreisās os tibiae distālajā trešdaļā, tās lūzums distālajā trešdaļā bez dislokācijas osteolītisku izmaiņu fonā. Lūzums pacientei bijis spontāns, jo viņa šo periodu atradās gultā miera režīmā. Pēc lūzuma imobilizācijas lūgta onkologa konsultācija, jo diagnoze joprojām neskaidra.

Diagnozes precizēšanai 20.01.2015. veic DT kakla mīkstajiem audiem natīvā. Vairogdziedzeris parastas lokalizācijas, labā daiva 2,3 × 1,7 × 5,5 cm, istmus 0,8 cm; kreisā daiva 2,0 × 2,06 × 5,5 cm. Daivu kontūras samērā gludas, struktūra neviendabīga, mezglaina. Labajā pusē no vairogdziedzera, tipiskā vietā zemāka blīvuma 38—52 HV ovāla, gluda, konturēta 1,5 × 1,9 × 3,4 cm struktūra, ar lielāko varbūtību gl. paratireoidea adenoma. Palielinātus limfmezglus kakla daļā pārliecinoši neredz.

Tā kā ir aizdomas par primāru hiperparatireozi, ārstējošais ārsts no Rēzeknes stacionāra lūdz PSKUS endokrinologu palīdzību. Paciente 28.01.2015. akūtā kārtā stacionēta PSKUS endokrinoloģijas nodaļā papildu izmeklēšanai.

Objektīvais stāvoklis

Astēniska ķermeņa uzbūve. Paciente satraukta, raudulīga. Āda bāla, normāla turgora. Gļotādas bālas. Perifērie limfmezgli nepalpējami. Sirdsdarbība 90 ×/min., ritmiska, asinsspiediens 130/80 mmHg. Plaušās vezikulāra elpošana, 14 ×/min. Vēders palpatori mīksts, nesāpīgs. Vairogdziedzeri nepalpē. Kakla labajā pusē pie rīšanas palpē apmēram 3 cm lielu veidojumu. Perifēras tūskas nenovēro.

Izmeklējumi endokrinoloģijas nodaļā

Asinsaina (30.01.2015.): Leu 7,1 × 109, Er 4,4 × 1012, Hb 112 g/l, Tr 216 × 109, EGĀ 8 mm/h.

Bioķīmija (30.01.2015.): Ca 3,04 mmol/l (2,08—2,65), PTH 950,94 pg/ml (13,96—71,98), SF 498 V/l (45—129), 25–OH D vitamīns 11,1 ng/ml (30—90).

2.02.2015. veikta rentgenogramma kreisajai elkoņa locītavai (5. attēls), jādomā par patoloģisku kaulaudu remodelāciju humerus distālajā diafīzē, kas varētu atbilst brown tumoram, kā hiperparatireozes gadījumā, labajā augšdelmā. Nav datu par akūtu patoloģiju labā elkoņa locītavā. Veiktas rentgenogrammas abām plaukstām, galvaskausam, kur patoloģiskas pārmaiņas neredz, nediferencē arī tipiskos hiperparatireozes simptomus (salt and pepper). Ultrasonogrāfijā vairogdziedzerim un epitēlijķermenīšiem (6. attēls) 03.02.2015.: nodoza struma. Liels labā apakšējā epitēlijķermenīša audzējs.

Ķirurģiska iejaukšanās

Pēc visiem izmeklējumiem tiek sasaukts endokrinologa, ķirurga un radiologa konsilijs; nolemj, ka pacientei indicēta ķirurģiska iejaukšanās.

10.02.2015. paciente iestājas ķirurģijas nodaļā ar klīnisko diagnozi:

• primāra hiperparatireoze;
• labās puses epitēlijķermenīša adenoma;
• sekundāra osteoporoze;
• multiplas osteoklastomas;
• kreisā os tibiae distālās trešdaļas patoloģisks lūzums bez dislokācijas (21.01.2015.);
• D vitamīna deficīts;
• nodoza eitireoīda struma.

10.02.2015. veikta labā apakšējā epitēlijķermeņīša ekstirpācija un hemitireoīdektomija (7. attēls).

Intraoperatīvās PTH testēšanas pārskats

• Pirms ādas grieziena PTH — 658,2 pg/ml.
• Pirms epitēlijķermenīša izņemšanas PTH — 1019,2 pg/ml.
• Piecas minūtes pēc epitēlijķermenīša izņemšanas PTH — 89,6 pg/ml.

Tālākā ārstēšana endokrinoloģijas nodaļā

13.02.2015. paciente tālākai terapijai pārvesta uz endokrinoloģijas nodaļu. Lai izvērtētu kaulu blīvumu, veikta osteodensitometrija mugurkaula skriemeļiem — konstatē osteopēniju, bet ciskas kaulos, abos spieķa kaulos konstatē osteoporozi (no -3,1 līdz -4,5 SD). Kalcija un PTH līmenis dinamikā parādīts 2. tabulā.

16.02.2015. saņemts operācijas materiāla patohistoloģiskās izmeklēšanas slēdziens — labajā daivā mezglaina koloīda struma ar perēkļainu fibrozi, vietām ar pseidopapilārām struktūrām, audu fragmentā — iekapsulēta epitēlijķermenīša adenoma (gaiššūnu) bez invazīvas augšanas 2,8 × 2,2 × 2 cm.

19.02.2015. paciente izrakstīta no endokrinoloģijas nodaļas.

Klīniskā diagnoze

• Primāra hiperparatireoze.
• Labās puses epitēlijķermenīša adenoma.
• Sekundāra osteoporoze.
• Multiplas osteoklastomas.
• Kreisā os tibiae distālās trešdaļas patoloģisks lūzums bez dislokācijas (21.01.2015.).
• D vitamīna deficīts.
• Nodoza eitireoīda struma.
• Stāvoklis pēc labās puses paratireoīdektomijas, hemitireoīdektomijas (10.02.2015.).
• Pārejoša pēcoperācijas hipoparatireoze.
• Hipohroma mikrocitāra anēmija.

Atkārtota stacionēšana endokrinoloģijas nodaļā

20.04.2015. pacienti atkārtoti stacionē PSKUS Endokrinoloģijas centra dienas stacionārā, lai veiktu MR kreisā apakšstilba distālajai trešdaļai (8. un 9. attēls).

Slēdziens: primāra hiperparatireoze ar multipliem cistiskiem brown tumor tipa veidojumiem — osteoklastomām abos apakšstilba kaulos, lielāko kreisā apakšstilba os tibiae distālajā trešdaļā ar izteiktu masas efektu un kortikālā slāņa bojājumu. Šīs atrades dēļ pacienti konsultē traumatologs un rekomendē ķirurģisku iejaukšanos patoloģiskā lūzuma ārstēšanai.

20.04.2015. bioķīmija: Ca 2,20 (2,08—2,65 mmol/l), PTH 33,96 (13,96—71,98 pg/ml), 25–OH vit. D 59,3 (30—90 ng/ml).

28.04.2015. paciente izrakstīta no endokrinoloģijas nodaļas.

Klīniskā diagnoze

• Primāra hiperparatireoze.
• Stāvoklis pēc labās puses paratireoīdektomijas, hemitireoīdektomijas (10.02.2015.).
• Sekundāra osteoporoze.
• Multiplas osteoklastomas.
• Kreisā os tibiae distālās trešdaļas patoloģisks lūzums bez dislokācijas (21.01.2015.).
• Hroniska dzelzs deficīta anēmija.

Pārskats par “brūnajiem audzējiem”

(Dr. N. Fokina)

“Brūnie audzēji” jeb osteitis fibrosa cystica (OFC), agrāk saukti arī par osteoklastomām, ir vispārējs kaulu bojājums pacientiem ar hiperparatireozi, ko raksturo osteoporoze, peritrabekulāra fibroze, “brūnie tumori”.

Vēsture

“Brūnos audzējus” pirmie aprakstīja Gerhards Engels (1864. gadā) un Frīdrihs fon Reklinghausens (1890. gadā), bet 1884. gadā D. Kolli prezentēja histoloģisko atradi un demonstrēja apakšžokļa “brūnā audzēja” attīstību hiperparatireozes gadījumā. 1925. gadā pirmo paratireoīdektomiju Vīnē veica ķirurgs Mandl pacientam ar simptomātisku osteitis fibrosa cystica, un, tā kā pēc operācijas kaulu simptomi regresēja, tad hiperparatireozi pirmo reizi saistīja ar izmaiņām kaulos. 1932. gadā pacientei ar nierakmeņiem un osteitis fibrosa cystica konstatēja augstu kalcija līmeni.

Epidemioloģija

“Brūnie audzēji” sastopami 3% primāras hiperparatireozes gadījumu un 2% sekundāras hiperparatireozes gadījumu. Tā kā sekundāra hiperparatireoze sastopama biežāk, tad sekundāras hiperparatireozes pacientu kopskaits ar šīm tipiskajām kaulu pārmaiņām ir lielāks.

Histoloģiskās izmaiņas

“Brūnais audzējs” ir kaulu bojājums, kas attīstās palielinātas osteoklastu aktivitātes dēļ. To veido fibrozi audi, kaula paliekas, asinsvadi, bet tas nesatur kaulu matrici (osteonu). Osteoklasti noārda trabekulāro kaulu, ko izklāj osteoblasti un kaula atjaunošanās process, ko pavada papildu resorbcija, var izplatīties ārpus ierastās kaula formas, iesaistot periostu. Tas rada galveno pacientu sūdzību — sāpes. Nosaukumu “brūnais audzējs” nosaka hemosiderīna (sarkanīgi brūnā krāsā) nogulsnēšanās osteolītiskajās cistās.

Etioloģija

• Epitēlijķermenīšu adenoma.
• Pārmantojamās slimības (MEN 1, MEN 2A, ģimenes hiperparatireoze).
• Epitēlijķermenīšu karcinoma.
• Hroniskas nieru slimības 5. stadija — sekundāras hiperparatireozes iemesls.

Diagnostika

Bioķīmiskās analīzes: kalcijs, PTH, SF. Radioloģija: rentgenogramma (10. attēls), scintigrāfija, DT, MRI. Histoloģijas materiālā (11.—12. attēls) daudzas difūzas milzu šūnas grupās, laba vaskularizācija, hemosiderīna izgulsnēšanās, peritrabekulāra fibroze, tuneļveida trabekulu resorbcija.

Diferenciāldiagnostika

• Malignitāte (krūts, prostatas, vairogdziedzera, plaušu, nieru, aizkuņģa dziedzera audzēji).
• Metastāzes attīstās labi apasiņotās skeleta daļās: mugurkaula skriemeļos, ribās, iegurņa kaulos, garo kaulu proksimālajās daļās.
• Milzu šūnu audzējs.
• Mieloma.
• Osteomielīts.
• Fibrozā displāzija.
• Osteoblastoma.
• Kaulu cista.
• Hondroblastoma.

Diskusija

Prof. A. Pētersons: It kā skaidrs gadījums, Rēzeknē noteikta diagnoze. Cik ilgi bija hiperkalciēmijas subjektīvie simptomi, pirms viņa Rēzeknē meklēja ārstu palīdzību?

Dr. N. Kapļa: Apmēram gadu.

Prof. A. Pētersons: Es neredzēju US nierēm.

Dr. N. Kapļa: Tas vienkārši nebija ielikts, parādīti tikai izmeklējumi, kur bija patoloģiskas izmaiņas.

Dr. N. Fokina: Scintigrāfijā varēja redzēt, ka mugurkaulājā nekādu īpašu izmaiņu nav, ir tikai neliela osteopēnija. Gadu bija sūdzības par sāpēm kaulos, visticamāk, bija arī muskuļu vājums, tā ir tipiska hiperkalciēmijas pazīme, pacientei bija arī depresija. Iestājoties nodaļā, tā bija ļoti izteikta, jo paciente bija noskaņojusies uz to, ka izmaiņas kaulos saistītas ar malignitāti.