Vai 2. tipa cukura diabēta terapija drīkst būt “agresīva”?

Tā kā visbiežākais nāves iemesls 2. tipa cukura diabēta (CD) pacientiem ir koronārā sirds slimība (KSS), ir svarīgi apzināt un koriģēt KSS riska faktorus, un tie ir:

• slikta CD kompensācija (HbA1c),
• paaugstināts lipīdu līmenis (kopējais holesterīns),
• augsts ZBL holesterīna līmenis,
• zems ABL holesterīna līmenis,
• paaugstināts sistoliskais asinsspiediens,
• smēķēšana.

Pacientiem ar 2. tipa CD glikozi pazeminoša terapija jāsāk pēc iespējas agrīni. Novēlota terapija paaugstina kardiovaskulāro risku. [1] Piecu lielu prospektīvu cukura diabēta pētījumu meta-analīze ar kopējo pacientu skaitu 33 000 demonstrē ievērojamu mikro- un makrovaskulāro komplikāciju mazināšanos intensīvas terapijas grupās, kur HbA1c ir vidēji 6,6%, salīdzinot ar standarta terapiju, kur HbA1c ir 7,5%. Intensīva glikēmijas kontrole mazina kardiovaskulāro notikumu iespējamību (skat. 1. attēlu). [2]

Līdz ar jauniem pētījumiem atklājas jauni pārsteigumi – priekšlaikus tiek pārtraukts ACCORD pētījums, jo, panākot ļoti labu CD kompensāciju (HbA1c 

Situācijā, kad kombinējas kardiovaskulārs notikums un hipoglikēmija, padziļinās sirds išēmija, attīstās sirds repolarizācijas traucējumi, pieaug trombožu risks. [5] 2. tipa cukura diabēta antidiabētiskā terapija nedrīkst būt agresīva! ACCORD un VADT pētījumi rāda, ka nāves un kardiālo notikumu risks pieaug pacientiem ar biežākām hipoglikēmijām un ilgāku diabēta stāžu. [4]

Individualizēti terapijas principi

Pacientiem ar zināmu CD ilgumu virs 12 gadiem agresīva terapija ir relatīvi kontrindicēta. [6] Nepieciešama individuāla, pacientam atbilstīga terapija un kompensācijas mērķi.

•  Intensīva terapija un glikēmijas kontrole nepieciešama gados jaunākiem CD pacientiem ar garu prognozējamo dzīvildzi, kuriem nav kardiovaskulāro komplikāciju un kuri spēj īstenot intensīvu terapiju un paškontroli.
• Gados vecākiem pacientiem ar jau esošu kardiovaskulāru slimību terapija nedrīkst būt agresīva, glikēmijas mērķi var būt augstāki, terapijas izvēli nosaka blakusslimības, CD komplikācijas, pacienta intelekts un iespējas sasniegt labus terapijas rezultātus.

Tāpat nepieciešama slimības stadijai atbilstīgas terapijas izvēle.

• Slimības sākumā terapija, kas mazina insulīna rezistenci, pasargā b šūnas no izsīkšanas (metformīns, dipeptidilpeptidāzes-4 inhibitori, tiazolidindioni). Ja tiek lietoti sulfonilurīnvielas (SU) grupas medikamenti, jāizvēlas jaunākās paaudzes līdzekļi ar zemāku hipoglikēmiju risku, nepārsniedzot maksimālās devas un, ja iespējams, lietojot kombinētā terapijā ar metformīnu.
• Ja 2. tipa CD diagnoze ir novēlota, iespējams, ka jau vairāk nekā 50% b šūnu funkcija ir izsīkusi. Jāņem vērā: progresējot slimībai, progresē b šūnu mazspēja, tāpēc insulīna terapija jāsāk laikus!

Izvēloties antidiabētisko terapiju, vienmēr jāizvērtē hipoglikēmiju risks konkrētajam pacientam.

• Progresējot 2. tipa CD, samazinās endogēnā insulīna rezerves, mazinās glikagona sekrēcija un pieaug hipoglikēmiju risks.
• Insulīna terapija jāpielāgo pacienta va ja dzībām un iespējām. Piemēram, ilg­stošas darbības insulīna analogi (to galvenā priekšrocība nav “labāks” HbA1c, bet gan lielāka drošība) nodrošina zem­āku hipoglikēmiju risku, salīdzinot ar NPH tipa insulīnu.
• Nav ieteicams kombinēt medikamentus, kas paaugstina hipoglikēmiju risku – piemēram, īslaicīgas darbības insulīna analogus ar SU grupas medikamentiem –, vai intensīvu insulīna terapiju ar SU grupas medikamentiem. [7]

Antihipertensīvā terapija

Pēdējo gadu pētījumi par antihipertensīvo terapiju 2. tipa CD pacientiem rāda, ka ļoti svarīgi ir panākt asinsspiediena samazināšanu zem 140/90 mmHg, bet, samazinot to zem 130/80 mmHg, netiek iegūti papildu ieguvumi attiecībā uz kardiovaskulārā riska pazemināšanu. [8] Meta-analīzes dati par cukura diabēta risku un dažādiem antihipertensīviem aģentiem rāda, ka vismazākais CD risks antihipertensīvai terapijai ir ar angiotenzīna konvertējošā enzīma (AKE) inhibitoriem un angiotenzīna receptoru blokatoriem (ARB), neitrāli var vērtēt kalcija kanālu blokatorus, mazāk vēlami terapijā ir b-blokatori un diurētiskie līdzekļi. [9] Arteriālās hipertensijas terapijā 2. tipa CD pacientiem pirmās izvēles medikamenti ir AKE inhibitori vai ARB grupas medikamenti. Jāizvēlas medikamenti, kas nodrošina ilgstošu un stabilu darbības efektu, vēlams – pagarinātas darbības, kas lietojami vienu reizi dienā. Pacientam nepieciešama individualizēta, kombinēta terapija, kas vērsta arī uz blakusslimībām un riskiem.

Dislipidēmijas korekcija

Paaugstināti lipīdi ir ļoti nozīmīgs kardiovaskulārā riska faktors 2. tipa CD pacientiem. Pēc UKPDS pētījuma datiem, ZBL holesterīna līmenim paaugstinoties par 1 mmol/ l virs normas, kardiovaskulārais risks pieaug par 57%! Ja HbA1c norāda uz sliktu diabēta kompensāciju un ir virs 8%, tad kardiovaskulārais risks paaugstinās divas reizes, bet, ja ZBL holesterīns pārsniedz 4 mmol/ l, tad kardiovaskulārais risks paaugstinās trīs reizes. [10] Lielāko pētījumu dati par se kun dārās prevencijas rezultātiem, izmantojot statīnu terapiju pacientiem ar CD, norāda uz pārliecinošu kardiovaskulārā riska mazināšanos (skat. 2. tabulu).

2. tipa CD pacientiem dislipidēmijas korekcijai statīnu terapija ir ļoti nozīmīga gan sekundārai, gan primārai kardiovaskulārā riska mazināšanai. Primārās profilakses pētījumi CD pacientiem ir HPS, ASCOT-LLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm) un CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study). CARDS pētījumā 10 mg atorvastatīna salīdzināts ar placebo pacientiem ar 2. tipa CD (40–75 gadu vecumā) bez ļoti augsta kopējā holesterīna (vidēji 3 mmol/l), bet ar vēl vienu kardiovaskulārās slimības riska faktoru (hipertensiju, retinopātiju, proteīnūriju vai smēķēšanu). Pēc 3,9 gadu terapijas atorvastatīna grupā novēroja pirmā lielā kardiovaskulārā notikuma riska mazināšanos par 37%. [1] Atorvastatīns (10 mg) ir droša un efektīva lipīdus pazeminoša terapija 2. tipa cukura diabēta pacientiem, lai mazinātu sirds-asinsvadu notikumu risku, tostarp arī insulta risku.

Diabēta kompensācijas rādītāji Latvijā

2009. gadā Latvijas cukura diabēta slimnieku reģistrā reģistrēti 53 956 2. tipa cukura diabēta pacienti. 2. tipa cukura diabēta kompensācijas rādītāji Latvijā 2009. gadā apkopoti 2. attēlā: 20,1% no reģistrētajiem 2. tipa CD pacientiem ir ļoti slikta CD kompensācija un HbA1c pārsniedz 8%. Jāņem vērā, ka diemžēl mūsu reģistrs nav pilnīgs un, iespējams, tieši tie pacienti, kas visretāk apmeklē ārstu un kam CD kompensācija ir vissliktākā, reģistrā nav iekļauti.

Arteriālās hipertensijas kompensācija 2. tipa CD pacientiem Latvijā pēc CD reģistra datiem 2009. gadā:

• asinsspiediena kompensācija robežās > 120/80 līdz 140/90 mmHg – 58,4%;
• asinsspiediena kompensācija > 140/90 mmHg – 10,6%;
• asinsspiedienu pazeminošus medikamentus saņem 64,9% 2. tipa CD pacientu Latvijā.

Pēc mūsu pacientu cukura diabēta reģistra datiem varam vērtēt, ka arteriālā hipertensija 2. tipa CD pacientiem tiek samērā labi kompensēta, jo tikai 10,6% pacientu arteriālais asinsspiediens pārsniedz 140/90 mmHg.

Vissliktākie 2. tipa CD pacientiem Latvijā ir lipīdu kompensācijas rādītāji:

• kopējais holesterīns > 4,5 mmol/l – 80,4%;
• ZBL holesterīns > 2 mmol/l – 89,4%;
• triglicerīdi > 1,7 mmlo/l – 52,8%;
• lipīdus pazeminošu terapiju saņem tikai 38% pacientu.

Secinājumi

2. tipa cukura diabēta terapija ir risku un ieguvumu līdzsvars! Antidiabētiskā terapija nedrīkst būt agresīva, tai jābūt pārdomātai un ar konkrētiem mērķiem katram individuālam pacientam.

Labas 2. tipa CD kompensācijas mērķis joprojām ir HbA1c ≤ 6,5%, bet bez hipoglikēmijām. Tātad nepieciešama laba CD kompensācija ar zemu hipoglikēmiju risku. Antihipertensīvai terapijai jābūt pārdomātai, pastāvīgai, bet ne agresīvai. Jāatceras, ka 2. tipa CD pacientiem nepieciešama lipīdus koriģējoša terapija, lai mazinātu kardiovaskulāro saslimstību un mirstību.