PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Akūtas sāpes kaklā

J. Sokolovs, I. Irmeja
Akūtas sāpes kaklā
Sāpes kaklā ir viens no biežākajiem simptomiem akūtu rīkles, mandeļu un aizdegunes slimību gadījumā. Lielākoties tās ir vīrusu izcelsmes, tautā sauktas par saaukstēšanos. Lielākā daļa cilvēku 3–5 reizes gadā saslimst ar augšējo elpceļu infekciju, arī tonsilofaringītu. Ar šādām sūdzībām pie ārsta biežāk dodas gados jauni pacienti (~50% gadījumu vecumā no 5 līdz 24 gadiem [1]) gada aukstajos mēnešos [2], kad saslimstība ar augšējo elpceļu infekcijām ir lielāka.

Definīcija un simptomi

Simptomu aprakstījis Senās Romas dzejnieks Plauts (244-184), nosaucot par "angīnu" (latīņu angere - smacēt, žņaugt), ar to saprotot visas kakla slimības ar apgrūtinātu elpošanu. Laika gaitā, precizējot terminu, tika diferencētas daudzas diagnozes, piemēram, audzējs, tuberkuloze, bet zināma neskaidrība palikusi vēl tagad: Eiropā klasificē, izdalot tonsilītu un faringītu, bet ASV to apvieno vienā diagnozē - tonsilofaringīts (sore throat), proti, iekaisums, kurā iesaistītas visas rīkles anatomiskās struktūras.

Sāpes kaklā izraisa iekaisuma reakcija rīklē un/vai aukslēju mandelēs, tāpēc šī slimību grupa būtu definējama kā tonsilofaringīti. [3]

Latvijā faringītu un tonsilītu diagnosticē ģimenes ārsti, pediatri, otorinolaringologi, infekcionisti, hematologi, lietojot gan Eiropas, gan ASV terminoloģiju. Tas izpaužas kā sāpju, kairinājuma, "kasīšanās" sajūta kaklā, kas bieži pastiprinās rīšanas laikā. Pavadošie simptomi un klīniskā atrade var būt palielinātas mandeles, eksudāts uz mandelēm, rīkles, mandeļu hiperēmija, mīksto aukslēju petēhijas, kakla limfadenopātija, drudzis, eritematozi izsitumi uz ādas, vēdera sāpes, slikta dūša, klepus, rinoreja, konjunktivīts. [4]

Etioloģija un diferenciāldiagnoze

Kakla sāpju etioloģiju skat. 1. tabulā.

Kakla sāpju izraisītāji Kakla sāpju izraisītāji
1. tabula
Kakla sāpju izraisītāji
Katra atsevišķa cēloņa izplatība nav precīzi noskaidrota (skat. 2. tabulu).
Kakla sāpju cēloņi Kakla sāpju cēloņi
2. tabula
Kakla sāpju cēloņi

70-80% gadījumu sāpes kaklā izraisa vīrusi. Tās ir pašlimitējošas slimības, kad specifiska terapija bieži vien nav nepieciešama. 5-30% gadījumu ir bakteriālas izcelsmes izraisītājs (visbiežāk - A grupas hemolītiskie streptokoki (Streptococcus pyogenes) 13-30%, retāk C un G grupas streptokoki, Mycoplasma pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Chlamydia pneumoniae, Corynebacterium diphteriae). Šīs etioloģijas slimības liek raizēties iespējamo komplikāciju dēļ. [5]

Pacienti ar novājinātu imūnsistēmu un inhalējamo steroīdu lietotāji saslimst arī ar sēnīšu (Candida albicans) izraisītu tonsilofaringītu.

Diagnostika

Galvenais mērķis ir identificēt A grupas bēta hemolītisko streptokoku, kad indicēta terapija ar antibakteriālajiem līdzekļiem, lai novērstu reimatisma attīstību, izslēgt difteriju vai citu bakteriālu infekciju, kā arī atrast neinfekciozus iemeslus.

Biežākie cēloņi (vīrusu un bakteriālas slimības) tiek eliminēti 1-2 nedēļās. Sūdzības ilgāk par 2 nedēļām var norādīt uz retākiem izraisītājiem, piemēram, atipiskām infekcijām (infekciozā mononukleoze), infekciju komplikācijām (paratonsilārs abscess) vai neinfekcioziem cēloņiem (svešķermeņi, malignitāte, alerģisks rinīts, hronisks rinosinusīts, GERS).

Simptomi, kad jādomā par vīrusu etioloģijas kakla sāpēm:

  • akūts rinīts;
  • konjunktivīts;
  • sauss, kairinošs klepus;
  • balss aizsmakums;
  • diareja;
  • čūlaini gļotādas bojājumi. [6]

Par Epšteina-Barras vīrusa izraisītu faringītu jeb infekciozo mononukleozi liecina klasiska simptomu triāde: kakla sāpes, drudzis un sāpīgi, palielināti limfmezgli. Slimība ilgst 7-28 dienas, diagnoze tiek apstiprināta seroloģiski.

Simptomi, kas vairāk liecina par streptokoku etioloģijas iekaisumu:

  • pēkšņs sākums;
  • drudzis;
  • galvassāpes;
  • slikta dūša, vemšana, sāpes vēderā;
  • aplikums uz mandeļu, rīkles gļotādas;
  • jutīgi, palielināti kakla priekšējās grupas limfmezgli;
  • pacienta vecums 5-15 gadi;
  • izpausme ziemā vai agrā pavasarī.

Kopš 1981. gada ārsti izmanto Centor skalu (skat. 3. tabulu), lai ar lielāko varbūtību noteiktu, ka pacients saslimis ar A grupas streptokoku infekciju, taču atšķirīgās simptomu izpausmes dēļ skalas specifiskums bērniem ir mazāks nekā pieaugušajiem. [7]

Centor skala Centor skala
3. tabula
Centor skala

Saskaitot pacientam piemērojamo punktu skaitu, kopējais punktu skaits norāda rīcības taktiku (skat. 4. tabulu). [8]

Taktika pēc Centor skalas Taktika pēc Centor skalas
4. tabula
Taktika pēc Centor skalas

Trauksmes simptomus, ko nedrīkst atstāt bez ievērības, jo tie var norādīt uz tonsilofaringīta komplikāciju attīstību, skat. 5. tabulā. [9]

Trauksmes simptomi Trauksmes simptomi
5. tabula
Trauksmes simptomi

"Zelta standarts" diagnostikā ir ātrā streptokoku antigēnu analīze, sniedzot tūlītēju rezultātu ar labu reaģētspēju (86-94,8%) un specifiskumu (95%), salīdzinot ar asins agara barotnēm, taču daži analīzes precizitātes pētījumi liecina, ka tā ir 77-90%, proti, zem ražotāja uzrādītā, turklāt rezultāts atkarīgs no veicēja pieredzes un pacienta slimības smaguma. [10] Tomēr kopā ar Centor skalu šī analīze atzīta par visefektīvāko. [11]

Uzsējums no rīkles atzīts par visuzticamāko un ekonomiski pamatotāko mikrobioloģisko stratēģiju diagnostikā. Materiāls tiek paņemts no abām mandelēm un rīkles mugurējās sienas, neskarot citas mutes daļas, un uzsēts asins agara barotnēs. Tā specifiskums streptokoku infekcijas gadījumā ir 95-97%, tomēr problēmas rada ilgais atbildes gaidīšanas laiks (18-24 h vai ilgāk), kā arī strīdi par nepieciešamību negatīvos testus atkārtot nākamajā slimības dienā. Vairākumā publikāciju un vadlīniju šo iemeslu dēļ to iesaka nelietot kā rutīnas izmeklējumu streptokoku diagnostikā. [12]

C reaktīvajam proteīnam nav statistiskas ticamības streptokoku izraisītu tonsilofaringītu diagnostikā, tomēr tas var norādīt uz slimības smagumu un prognozēm. [13]

Par sēnīšu etioloģijas faringītu liecina bāli, plāni, difūzi vai saliņveida aplikumi uz mutes un rīkles gļotādas.

Gastroezofageāla refluksa slimības gadījumā sāpes un kairinājums kaklā komplicējas ar simptomiem gremošanas sistēmā - dedzināšanu, atraugām, disfāgiju, arī ar sāpēm krūtīs vai klepu, balss aizsmakumu. Precīza anamnēze ar lielu iespējamību var apstiprināt diagnozi.

Ārstēšana

Tā kā ierosinātāji lielākoties ir virālas vai - retāk - bakteriālas dabas, terapijas taktika atkarīga no tā, kā ārsts vada vizītes gaitu. Pacients ar kakla sāpēm bieži vien gaida, ka ārsts izrakstīs antibiotikas, jo ir pārliecināts, ka tas paātrinās atveseļošanos un mazinās sāpes. [14] Liela nozīme ir tam, vai ārsts spēj pārliecināt pacientu par šādas terapijas nepiemērotību, ja vien antibiotikas mērķtiecīgi netiek ordinētas specifiskas infekcijas ārstēšanai. Pacienta informēšana par slimības cēloņiem un iespējamo gaitu, kā arī adekvātu sāpju remdējošu medikamentu izrakstīšana būtu noderīgi soļi, lai mazinātu antibiotiku nelietderīgu patēriņu un mikrobu rezistences attīstību. [15; 16]

Lai uzlabotu pašsajūtu un veicinātu atveseļošanos, pacientam rekomendē:

  • miera režīmu;
  • adekvāta šķidruma daudzuma uzņemšanu.

Var palīdzēt arī gaisa mitrināšana, izvairīšanās no pasīvās un aktīvās smēķēšanas un putekļaina, piesārņota gaisa.

Lokāli analgētiķi/antiseptiķi

Šo medikamentu grupu var izmantot kā papildu simptomātiskus līdzekļus dažādās zāļu formās - sūkājamās tabletes, mutes un kakla skalošanas līdzekļi, aerosoli. Bieži pacienti šīs grupas preparātus sākuši lietot jau pirms vizītes pie ārsta, tāpēc jāatgādina, ka tiem pārsvarā nav statistiski ticama ārstnieciska efekta un pārspīlēta to lietošana var veicināt pretēju iedarbību (sausums kaklā, sāpju pastiprināšanās).

Mutes skalošanas līdzekļu sastāvā biežāk ir antiseptiskas vielas (hlorheksidīns, heksetidīns, cetilpiridīna hlorīds u.c.) vai kombinācijas ar atsāpinošiem līdzekļiem (benzokaīnu, lidokaīnu u.c.). Skalojamos līdzekļus nevajadzētu lietot pacientiem, kas jaunāki par 10 gadiem, ja viņi vēl neprot pareizi skalot.

Izvēles līdzekļi ir arī dažādu eļļu un to kombināciju aerosoli, kas lokāli mitrina un aizsargā gļotādu, veicina dzīšanas procesus un mazina sāpes.

Sūkājamo tablešu sastāvā ir vielas ar antiseptisku, analgētisku iedarbību (heksilresorcinols, flurbiprofēns, dibukaīns, amilmetakresols u.c.) - ātrs efekts, iedarbība ilgst vairākas stundas pēc tabletes izkušanas, retas blakusparādības. [17; 18]

Daļa sūkājamo tablešu satur ievērojamu cukura daudzumu, kas svarīgi diabēta slimniekiem. Pacientiem jāņem vērā, ka zāļu iespaidā mazinās arī mutes gļotādas jutība pret karstumu, un jāuzmanās, lietojot karstus dzērienus vai ēdienus.

Sistēmiski pretsāpju medikamenti

Sistēmisko pretsāpju medikamentu biežāk lietotās grupas ir nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (NSPL), paracetamols. Salīdzinājuma pētījumos tie ir daudz efektīvāki par placebo. Ibuprofēns un diklofenaks sāpju remdēšanai ir nedaudz efektīvāki par paracetamolu, bet citu pavadošo simptomu mazināšanā atšķirību nav. [19] Tā kā liela daļa kakla sāpju var būt pašlimitējošas, šī var būt vienīgā pacientam nepieciešamā medikamentozā terapija.

Antibakteriāla terapija

Ar antibakteriāliem līdzekļiem pacienti ar sāpēm kaklā jāārstē tādēļ, lai izvairītos no tonsilofaringīta komplikācijām. 2006. gadā pētījumā ar 13 000 pacientiem apstiprinājās, ka antibiotiku lietošana samazina vidusauss iekaisuma, akūta sinusīta, paratonsilāra abscesa un akūta reimatiskā drudža sastopamības biežumu. [20] 2007. gadā publicētā pētījumā par ~1 miljonu pacientu konstatēts, ka antibiotiku lietošana samazina paratonsilāra abscesa izveidošanās risku, bet, lai novērstu vienu gadījumu, antibiotikas tika lietotas 4300 pacientiem, kas neattaisno antibakteriālo līdzekļu plašu lietošanu pašlimitējošai slimībai. [21]

Terapija ar antibakteriāliem līdzekļiem indicēta pacientiem, kuru simptomi sasniedz 3-4 punktus pēc Centor skalas, kā arī ar pozitīvu ātro streptokoku antigēnu analīzi.

Pacientiem ar 1-2 punktiem pēc Centor skalas (kad nav pārliecības par tūlītēju antibiotiku nepieciešamību), stratēģija varētu būt atliktā terapija ar antibiotikām: pacientam izskaidro paredzamo slimības gaitu un prognozes, izvēlas simptomātisku terapiju; ja stāvoklis neuzlabojas vai pasliktinās, atkārtota konsultācija pēc 3-4 dienām. Gadījumā, kad nav iespējama atkārtota vizīte, pacientam var izsniegt antibiotiku recepti, tad stāvokļa neuzlabošanās vai pasliktināšanās gadījumā tiek sākta terapija ar antibakteriālo līdzekli.

Atliktās antibakteriālās terapijas pētījumos, salīdzinot ar tūlītēju terapiju ar antibakteriāliem līdzekļiem, nav atrasta statistiski nozīmīga klīniskā iznākuma vai komplikāciju attīstības skaita atšķirība, toties ievērojami tiek samazināts antibiotiku lietojuma apjoms. Pacientu apmierinātība samazinās tikai nedaudzos gadījumos. [22]

Penicilīns jau 60 gadu tiek uzskatīts par piemērotāko, drošāko, lētāko antibakteriālo līdzekli A grupas ß hemolītiskā streptokoka ierosināta tonsilofaringīta ārstēšanai. 10 dienu penicilīnu grupas antibiotiku kurss ir pirmās izvēles risinājums streptokoku tonsilofaringīta ārstēšanā.

Penicilīna garšas īpatnību un suspensijas formas nepieejamības dēļ bērniem var lietot amoksicilīna preparātus.

Ja ir alerģija pret penicilīnu grupas antibiotiķiem, lietojami makrolīdu preparāti (tomēr to vidējais rezistences rādītājs ~40% [23]) vai pirmās paaudzes cefalosporīni.

Specifiska terapija ar antibakteriāliem līdzekļiem nepieciešama Corynebacterium diphteriae ārstēšanā. Pēc difterijas antitoksīna ievades sākama terapija ar eritromicīnu, azitromicīnu, klaritromicīnu vai penicilīnu. [24]

 

Literatūra

  1. Andre M, Odenholt I, et al. Upper respiratory tract infections in general practice: diagnosis, antibiotic prescribing, duration of symptoms and use of diagnostic tests. Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 2002; 34: 880-886.
  2. Gerber MA. Diagnosis of group A streptococcal pharyngitis. Pediatric Annuals, 1998; 27: 269-273.
  3. www.merckmanuals.com/professional/ear_nose_and_throat_disorders/oral_and_pharyngeal_disorders/tonsillopharyngitis.html
  4. www.clinicalkey.com/topics/pediatrics/pharyngitis.html
  5. Esposito S, Blasi F, et al. Aetiology of acute pharyngitis: the role of atypical bacteria. Journal of medical microbiology, 2004; 53(Pt 7): 645-651.
  6. Bisno AL, Gerber MA, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, 2002; 35:113-125.
  7. Choby AB. Diagnosis and Treatment of Streptococcal Pharyngitis. American Family Physician, 2009; 1; 79(5): 383-390.
  8. McIsaac WJ, Kellner JD, et al. Empirical validation of guidelines for the management of pharyngitis in children and adults. The Journal of the American Medical Association, 2004; 291: 1587-1595.
  9. Henderson M, Smetana G, Tierney L. The Patient History: An Evidence-Based Approach to Differential Diagnosis United States, McGraw-Hill, 2012; 738.
  10. Johansson L, Mansson NO. Rapid test, throat culture and clinical assessment in the diagnosis of tonsillitis. Fam Pract, 2003; 20: 108-111.
  11. Gerber MA, Shulman ST. Rapid Diagnosis of Pharyngitis Caused by Group A Streptococci. Clinical Microbiology Reviews, 2004; 17(3): 571-580.
  12. Neuner JM, Hamel MB,et al. Diagnosis and management of adults with pharyngitis: a cost-effectiveness analysis. Annals of Internal Medicine, 2003; 139: 113-122.
  13. Holm A, Pedersen SS, et al. Procalcitonin versus C-reactive protein for predicting pneumonia in adults with lower respiratory tract infection in primary care. Br J Gen Pract, 2007; 57: 555-560.
  14. van Driel ML, De Sutter A, et al. Are sore throat patients who hope for antibiotics actually asking for pain relief? Annals of Family Medicine Journal, 2006; 4(6): 494.
  15. Butler CC, Rollnick S, et al. Understanding the culture of prescribing: qualitative study of general practitioners‘ and patients‘ perceptions of antibiotics for sore throats. British Medical Journal, 1998; 317(7159): 637.
  16. Stead W. Symptomatic treatment of acute pharyngitis in adults, 2012; www.uptodate.com/contents/symptomatic-treatment-of-acute-pharyngitis-in-adults
  17. McNally D, Shephard A, Field E. Randomised, double-blind, placebo-controlled study of a single dose of an amylmetacresol/2,4-dichlorobenzyl alcohol plus lidocaine lozenge or a hexylresorcinol lozenge for the treatment of acute sore throat due to upper respiratory tract infection. Journal of Pharmacy and Pharmaceutical Sciences, 2012; 15(2):281-94.
  18. Watson N, Nimmo WS, et al. Relief of sore throat with the anti-inflammatory throat lozenge flurbiprofen 8.75 mg: a randomised, double-blind, placebo-controlled study of efficacy and safety. Int J Clin Pract, 2000; Oct; 54(8): 490-496.
  19. Schachtel BP, Homan HD, et al. Demonstration of dose response of flurbiprofen lozenges with the sore throat pain model. Clin Pharmacol Ther, 2002; 71: 375-380.
  20. Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database, 2006; CD000023.
  21. Petersen I, Johnson AM, et al., Protective effect of antibiotics against serious complications of common respiratory tract infections: retrospective cohort study with the UK General Practice Research Database. British Medical Journal, 2007; 335: 982.
  22. Spurling GK, Del Mar CB, et al. Delayed antibiotics for respiratory infections. Cochrane Database Syst Rev. 2007; (3): CD004417.
  23. Palmieri C, Vecchi M, et al. Clonal Spread of Macrolide- and Tetracycline-Resistant Streptococcus pyogenes Isolates in Italy and Norway. Antimicrobial Agents and Chemoterapy, 2006; 50(12): 4229-4230.
  24. www.hpa.org.uk/webc/HPAwebFile/HPAweb_C/1194947407702