PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Hroniskas sirds mazspējas pārvaldība. Komandas darba izaicinājums!

L. Šīrone, G. Kamzola, I. Svikliņa
Shutterstock
Sirds mazspēja Latvijā līdzīgi kā citviet pasaulē ir aktuāla problēma, un tās izplatība pieaug līdz ar vecumu — statistika liecina, ka Eiropā vecumgrupā līdz 65 gadiem sirds mazspēja ir ~ 1 % iedzīvotāju, bet 75—85 gados jau 7 %!

Cilvēkiem ar sirds mazspēju raksturīga dzīves kvalitātes pasliktināšanās, bieža nokļūšana stacionārā, kas dažādās valstīs veido 2—5 % no visām neatliekamajām hospitalizācijām, kā arī raksturīgi augsti mirstības rādītāji. Sirds mazspēja ir biežākais hospitalizācijas iemesls pacientiem pēc 65 gadu vecuma. [1]

Lai adekvāti risinātu hroniskas sirds mazspējas pacientu pārvaldību, nepieciešams adekvāts un kvalitatīvs komandas darbs: pacienta, ģimenes ārsta un sekundārās vai nepieciešamības gadījumā arī terciārās veselības aprūpes speciālistu sadarbība. Protams, jāņem vērā valsts atbildīgo institūciju regulu kopums. Katrā no šiem sadarbības posmiem nereti novērojamas grūtības un neveiksmes dažādos līmeņos.

Arī hroniskas sirds mazspējas pacienta pārvaldībā aktuāla ir personāla resursu nepietiekamība, finansiālie jautājumi un birokrātiskie aspekti, kurus Latvijas Republikas atbildīgās institūcijas, cerams, risina, taču ir arī virkne izaicinājumu konkrēta pacienta aprūpes komandas sadarbībā, kuri noteikti pārdomājami katra ārsta praksē, lai uzlabotu mūsu komandas spēles centrālās personas — pacienta — aprūpes kvalitāti.

Laba klīniskā prakse

Izpratnes veicināšanai par labas klīniskās prakses piemēru un vēlamo mērķi hroniskas sirds mazspējas pacienta aprūpē aplūkosim attēlu, kur apkopots pasākumu komplekss mūsu komandas darbam, un aicinu pievērst uzmanību, ka centrā ir pacients.

Uz pacientu vērsta daudzdisciplīnu pieeja sirds mazspējas pacienta uzraudzībā Uz pacientu vērsta daudzdisciplīnu pieeja sirds mazspējas pacienta uzraudzībā
Uz pacientu vērsta daudzdisciplīnu pieeja sirds mazspējas pacienta uzraudzībā

Sadarbība ar sekundārā un terciārā līmeņa speciālistiem

[] atrasties ģimenes ārsta uzraudzībā” — tāda bieži vien ir pirmā rindiņa rekomendācijās, ko pacientam izsniedz, izrakstoties no stacionāra vai izejot no ārsta—speciālista kabineta. Nereti klāt nav pievienoti nekādi specifiski norādījumi, kas ģimenes ārstam par konkrēto pacientu būtu sevišķi jāņem vērā.

Skaidrs, ka mūsu komandu vieno kopīgas vadlīnijas, taču cilvēks ir individuāls, katram pacientam ir savas īpatnības. No pieredzes ar pacientiem primārās un sekundārās veselības aprūpes nozarē Somijā ieteicams strukturēt un papildus formulēt skaidrojumu pie norādījuma, ka pacientam jāatrodas ģimenes ārsta uzraudzībā. Vēlams rekomendēt, kādas tieši analīzes vai izmeklējumi nepieciešami un cik bieži, kad jādodas uz nākamo secīgo vizīti pie speciālista un kādā gadījumā vizīte būtu nepieciešama ātrāk par noteikto termiņu (piemēram, ja pasliktinās kādi konkrēti izmeklējumu rādītāji, pie kāda sliek-
šņa). Nenoliedzami, ir kolēģi, kas šo komandas saspēli veic teicami, taču lielā daļā gadījumu diemžēl tas nenotiek, tāpēc iespējama hroniskas sirds mazspējas progresēšana. Nebūtu korekti meklēt un norādīt vainīgo, jo tas ir komandas darbs, būtu korekti uzlabot savstarpējo komunikāciju, lai novērstu kritisku situāciju attīstību.

Elektroniskā saziņa

Cerībā uz valsts iestāžu kompetentu darbu un sadarbību ar veselības aprūpes speciālistiem, varētu gaidīt iespēju tuvā nākotnē oficiāli elektroniski sazināties ar speciālistiem, lai veiksmīgāk komunicētu un pārvaldītu hroniskas sirds mazspējas pacientus. Tādējādi tiktu aiztaupīts laiks un resursi, jo nepieciešamās specifiskās detaļas būtu iespējams atrisināt attālināti, kā tas notiek, piemēram, Skandināvijā: ģimenes ārsts nosūta konsultācijas pieprasījumu speciālistam, kurā ietverta adekvāti strukturēta un aprakstīta anamnēze, izmeklējumu dati un attiecīgais jautājums speciālistam. Speciālists iepazīstas ar informāciju un sniedz rekomendācijas, piemēram, lūdz pro–BNP analīzes, un, ja to rezultāti sasnieguši konkrētu slieksni, rekomendē pacientam noteiktā laika nogrieznī vērsties pie attiecīgā speciālista.

Pacienta līkloči līdz izmeklējumiem un medikamentiem

Taču te jau atkal mēs piefiksējam divas nepielūdzamas problēmas Latvijā, kas traucē komandas spēli: ir daži analīžu izmeklējumi, kurus pacientam apmaksā tikai ar sekundārā vai terciārā speciālista nozīmējumu, un nav laika nogriežņu sadalījuma nosūtījumiem pie speciālistiem vai uz izmeklējumiem. Ņemot vērā cilvēkresursu situāciju, būtu adekvāti ļaut primārās aprūpes ārstam nozīmēt visas nepieciešamās analīzes pacientiem ar hronisku sirds mazspēju, lai, ierodoties uz konsultāciju pie speciālista, visi nepieciešami izmeklējumi pacientam būtu veikti. Bieži veidojas situācija, ka pacientam pēc vizītes pie speciālista jānodod analīzes un tad atkal jāgaida rinda pie speciālista uz atkārtotu vizīti.

Jautājums par nosūtījumu prioritāti daļēji ir risināts — Latvijā funkcionē “zaļais koridors” un “cito”, bet būtu nepieciešams to uzlabot un, piemēram, ieviest skandināvu modeli, kurā ik nosūtījumam pie speciālista vai uz izmeklējumiem ir iespēja atzīmēt to, cik steidzami cito ir nepieciešams: 1—7 dienu periods, 8—30 dienu periods vai periods virs 30 dienām.

Problēma, kas lieki noslogo visu līmeņu speciālistus un ierobežo adekvātu aprūpi, ir kompensējamo medikamentu nosacījumu labirinti. Ģimenes ārsts būtu gana kompetents ordinēt medikamentus, bet nereti rekomendācijās nepieciešams speciālista slēdziens. Šeit atkal jautājums par resursu izmantošanas lietderīgumu. Visiem skaidrs ir sāpīgais medicīniskās dokumentācijas jautājums Latvijā, nav vienotas adekvāti funkcionējošas elektroniskās sistēmas un datubāzes, kas būtu vienlīdz pieejama visos aprūpes līmeņos. Tas būtiski ietekmē hroniskas sirds mazspējas pacientu aprūpes kvalitāti, radot telpu lielākām un mazākām kļūdām.

Kāpēc svarīgs viens un tas pats speciālists?

Ir dažādas specifiskas tehniskas nianses, ko ne vienmēr iespējams atrisināt, bet tām ir loma hroniskas sirds mazspējas pacientu aprūpē. Piemēram, svarīgi ir pacientam nodrošināt atkārtotās sirds ehokardiogrāfijas kontroles secīgi pie viena un tā paša speciālista. Precizitāte ir būtisks faktors. Tikai viena milimetra nobīde, mērot kreisā kambara sieniņu, rada 15 gramu atšķirību, aprēķinot kreisā kambara masu. [4]

Rehabilitācijas iespējas

Nepamatoti reti hroniskas sirds mazspējas pacientu aprūpes komandā figurē mentālās veselības speciālisti un fizioterapeiti. Jāatgādina, ka klīniski nozīmīga depresija ir katram piektajam hroniskas sirds mazspējas pacientam. [2] Būtu apsveicama sekmīgāka sadarbība ar psihiatriem, psihoterapeitiem un klīniskajiem psihologiem. Aktīvāk ir jārisina līdzestības un stigmas jautājumi, kas skar psihoemocionālos aspektus, jo, ārstējot depresiju un trauksmi, iespējami būtiski uzlabojumi hroniskas sirds mazspējas pacientu prognozē. Arī fizioterapija ir būtiska, jo katram no hroniskas sirds mazspējas pacientiem ir svarīga individuāli pielāgota slodzes un intensitātes fizioterapija. Diemžēl Latvijā tā netiek nodrošināta adekvāti. Ticamākais skaidrojums tam ir cilvēkresursu un finanšu trūkums, taču — vai paši komandas spēlētāji zina par mentālās veselības aprūpes kolēģu un fizioterapeitu lomu? [3]

Būtu ļoti vēlama fizioterapeitu iesaiste komunikācijā ar primārās veselības aprūpes speciālistiem, lai veicinātu ģimenes ārstu izpratni par fizioterapijas nozīmīgumu hroniskas sirds mazspējas pacientu aprūpē, tāpat būtu nepieciešams finansiāls atbalsts, lai nodrošinātu valsts apmaksātu pakalpojumu.

Pacienta līdzestība

Un visbeidzot vienmēr aktuālais un mūžsenais galvenās lomas spēlētājs — pacienta līdzestības faktors. Esmu pārliecināta, ka, uzlabojot iepriekš minētos faktorus, ievērojami palielināsies arī hroniskas sirds mazspējas pacientu līdzestība. Latvijā lielisku darbu veic universitātes slimnīcu kardiologu komanda, lielajos centros ir atsevišķi specializēti medmāsu kabineti — liels atslogojums visu līmeņu speciālistiem. Līdzestības veicināšanai ļoti rekomendējams šādus kabinetus nodibināt arī primārās veselības aprūpes centros, lai veicinātu pacientu izpratni un līdzestību, jo pacienta izglītošana ir izšķirīga. [5]

Skandināvijas valstīs tieši medmāsām un medmāsu palīgiem, kā arī sociālajiem darbiniekiem ir visciešākais un biežākais kontakts ar hroniskas sirds mazspējas pacientiem, tieši šie kolēģi “tur roku uz pulsa” un seko līdzi pacientiem, tos kūrējot, un ir vidutāji starp pacientu un primārās aprūpes ārstu.

Izmaiņas medikamentu kompensācijā

Pacienta reakcija un ģimenes ārsta rīcība

Lielisks piemērs, lai akcentētu pacientu izglītošanas un informēšanas svarīgumu, ir nesenā pāreja no kompensējamā oriģinālpreparāta izrakstīšanas uz lētāka alternatīva preparāta izrakstīšanu. Lielākajā daļā gadījumu pacients attapās nepatīkamā situācijā un sašutumā, kad aptiekā, vēloties saņemt ierastos medikamentus, bija spiests iegādāties citas zāles. Tas, ka plašsaziņas līdzekļos atbildīgās amatpersonas to skaidroja un, iespējams, kaut kur bija arī informatīvas brošūras, nebija pietiekami, lai kvalitatīvi izglītotu pacientu par gaidāmo. Primārās aprūpes veselības speciālisti, cik kapacitāte to pieļauj, cenšas nodarboties ar skaidrojošo un izglītojošo darbu, bet jāsaprot, ka tas nav adekvāts risinājums.

Hroniskas sirds mazspējas pacientam ir ārkārtīgi nepieciešams pietiekams, savlaicīgs un piemērots skaidrojums un atbalsts. Ja valstī arī primārajos aprūpes centros būtu kvalitatīvi specializējušās medmāsas, kas uztveramā formātā laikus būtu sniegušas pacientiem nepieciešamo informāciju, ļoti iespējams, mums nebūtu attīstījusies šī bīstamā situācija, kad hroniskas sirds mazspējas pacients pārtrauc lietot sev izrakstīto jauno medikamentu, jo ir neizpratnē, baidās vai citu iemeslu dēļ, un nevienu par to neinformē.

Medikamentozie risinājumi līdzestības uzlabošanai

Nereti ir arī situācijas, kad ārsts nespēj adekvāti paskaidrot medikamentu nozīmi vai to, cik ilgi būs jālieto zāles. Dažkārt pacients nespēj uztvert ārsta teikto, ir satraukts, aizmirst sacīto. Bieži pacienti ir emocionāli noguruši no savas slimības, sevišķi, redzot ik dienas lietojamo tablešu apjomu. Šie jautājumi ir veiksmīgi risināmi, iesaistot kvalificētas kardioloģijas medmāsas, lietojot jaunākos un modernākos kombinētos medikamentus, kas nopērkami arī Latvijas tirgū.

Noslēgumā

Kamēr nākotnes vīzijas vēl nav ieviestas realitātē, aicinu visus komandas spēlētājus pacientu izglītošanā aktīvi izmantot lieliski uztveramos materiālus portālā www.parsirdi.lv!

Kardiologa ieteikumi veiksmīgai sirds mazspējas pacienta aprūpei

Dr. Ginta Kamzola

Ģimenes ārsta un kardiologa sadarbības uzlabošanai

Līdzīgi kā ģimenes ārsts vēlas saņemt precīzākas rekomendācijas nekā “atrasties ģimenes ārsta uzraudzībā”, arī kardiologs, lasot pacienta ģimenes ārsta nosūtījumu uz konsultāciju, vēlas tur redzēt ko vairāk par “lūdzu kardiologa konsultāciju”, proti, kardiologs vēlas saprast, vai nepieciešama konsultācija par medikamentozu terapiju (tās korekcijas iespējām) vai par nepieciešamajiem izmeklējumiem, lai precizētu sirds mazspējas cēloni, vai arī par turpmāko ārstēšanas stratēģiju, ja medikamentozās terapijas iespējas šķiet izsmeltas. Lielākoties kardiologs savā slēdzienā centīsies dot atbildes uz visiem šiem jautājumiem, bet, zinot konsultācijas mērķi, rekomendācijas būtu precīzākas. Tāpat būtu ļoti labi, ja nosūtījumā tiktu atspoguļoti arī būtiskākie izmeklējumu rezultāti, jo uz konsultāciju pacienti nereti ierodas bez rezultātiem iepriekšējos izmeklējumos, lai gan tie ir veikti. Pilnībā piekrītu Dr. Šīronei, ka mūsu darbu ievērojami atvieglotu vienota elektroniska platforma pacientu laboratorisko un citu izmeklējumu rezultātiem, kura pieejama visos aprūpes līmeņos. Domāju, ka šobrīd ģimenes ārsta un kardiologa sadarbību būtiski var uzlabot arī Slimību profilakses un kontroles centra mājaslapā www.spkc.gov.lv publicētie algoritmi un klīniskie ceļi, kur apkopota informācija gan par sirds mazspējas diagnostiku un ārstēšanu, gan par situācijām, kad nepieciešama speciālista konsultācija.

Medikamentozā terapija

Kombinētie preparāti neapšaubāmi uzlabo pacientu līdzestību, un tie izmantojami arī sirds mazspējas gadījumā, taču, sākot ārstēt sirds mazspēju, īpaši sirds mazspēju ar samazinātu kreisā kambara izsviedes frakciju, terapija tiek sākta ar nelielām devām, divos mēnešos pakāpeniski titrējot līdz mērķa devām.

Titrēšanas soļi dažādiem medikamentiem var atšķirties, tāpēc sirds mazspējas gadījumā titrēšanas posmā labāk izvēlēties medikamentus ar vienu aktīvo vielu, bet kādu kombinēto preparātu apsvērt, stabilizējoties pacienta stāvoklim un medikamentu devām.

Savukārt, ja sirds mazspējas iemesls ir slikti kontrolēta arteriāla hipertensija, tad labākai asinsspiediena kontrolei un labākai līdzestībai kombinētie preparāti ir ļoti laba izvēle. Taču visvairāk pacienta līdzestību, manuprāt, ietekmē pacienta izpratne par savu slimību un terapijas mērķiem. Pacientam jāsaprot, kāpēc devas jāpalielina pakāpeniski un kāds ir sasniedzamais mērķis, tāpēc būtiski gan ģimenes ārsta, gan kardiologa darbā atvēlēt laiku pacientu izglītošanai. Cerams, ka nākotnē arī Latvijā to varētu veikt speciāli kvalificētas sirds mazspējas māsas.

Tāpat būtiski uzmanību pievērst medikamentu blaknēm un tās izraisījušos medikamentus katrā iespējamā gadījumā aizstāt ar citiem, lai uzlabotu pacienta līdzestību. Viens no medikamentiem sirds mazspējas ārstēšanā ar samērā biežām blaknēm, par kurām var uzzināt tikai pacienta mērķtiecīgā iztaujāšanā, ir spironolaktons. Nevēlamu blakņu (piemēram, ginekomastijas) gadījumā to var nomainīt ar selektīvo minerālkortikoīdu receptoru antagonistu (MRA) eplerenonu, kurš gan nav iekļauts valsts kompensējamo zāļu sarakstā. Bēta blokatoru, AKEI/ARB vai ARNI titrēšanas periodā ļoti būtiski ir pacientiem skaidrot to, cik nozīmīgi ir regulāri kontrolēt arteriālo asinsspiedienu.

Kreatinīna un kālija līmenis AKEI/ARB vai ARNI grupas medikamentu lietotājam jānosaka 1—2 nedēļas pēc medikācijas sākšanas, tad 1—2 nedēļas pēc mērķa devas sasniegšanas, pēc tam ik četrus mēnešus, savukārt MRA lietotājam — pēc vienas, četrām, astoņām un 12 nedēļām, tad ik pēc četriem mēnešiem.

Metaboliskie preparāti

Metaboliskie līdzekļi (trimetazidīns, meldonijs) noteikti nevar aizstāt SM standartterapiju, taču atsevišķās situācijās, ņemot vērā to darbības mehānismu (optimizē skābekļa patēriņu un enerģijas ražošanu miokardā), tos terapijā var pievienot slodzes panesības palielināšanai. Trimetazidīns 2016. gada Eiropas Kardiologu biedrības Sirds mazspējas vadlīnijās rekomendēts SM pacientiem ar samazinātu kreisā kambara izsviedes frakciju, ja antianginālas terapijas fonā pacientam saglabājas stenokardijas klīnika (II b, A rekomendāciju klase).

Meldonijs SM pacientiem pētīts mazāk, taču dati rāda, ka arī šis metaboliskais līdzeklis palielina slodzes panesību (Latvijas Kardiologu biedrības Sirds mazspējas vadlīnijās iekļauts ar II b, C rekomendāciju klasi).

Tomēr jāatceras, ka vislabākos rezultātus SM ārstēšanā nodrošina medikamenti, kas starptautiskās SM ārstēšanas vadlīnijās iekļauti ar I rekomendāciju klasi, īpaši, ja pacients tos lieto mērķa vai maksimāli panesamās devās.

Pacienta līdzestība un piederīgo līdzdalība

Lai uzlabotu pacientu līdzestību un ārstēšanas efektivitāti, ļoti svarīga ir piederīgo iesaiste. NYHA III—IV FK sirds mazspējas pacientiem nereti novērojam kognitīvās funkcijas traucējumus, depresiju, kas izpaužas arī kā nevēlēšanās iedziļināties visos savas ārstēšanas aspektos, tāpēc tuvinieku atbalsts ir neatsverams. Dažas ārstēšanas metodes, piemēram, palīgcirkulācijas ierīču implantācija, sirds transplantācija, bez piederīgo atbalsta ir teju neiespējamas.

Ja sirds mazspējas pacients uz konsultāciju ieradies kopā ar kādu ģimenes locekli, tad (ja vien pacients piekrīt) izmaiņas terapijā, papildu izmeklējumus un turpmāko terapijas stratēģiju cenšos pārrunāt arī ar piederīgo, un, manuprāt, ārstēšanas rezultāti ir labāki. Izaicinājums šādos gadījumos — paspēt iekļauties vizītei atvēlētajā laikā. Savukārt, ja pacients nevēlētos, ka sarunā iesaistās vēl kāds ģimenes loceklis, es noteikti to respektētu.

Gan pacientiem, gan viņu piederīgajiem rekomendēju ne tikai vietni www.parsirdi.lv, bet arī www.sirdsmazspeja.lv, kurā atsevišķa sadaļa veltīta sirds mazspējas pacientu tuviniekiem.

Sirds mazspējas pacientu kardiorehabilitācija

Dr. Inese Svikliņa

Visu kardioloģisko slimību pacientiem, kuriem funkcionēšanas traucējumi diagnosticēti saistībā ar viņu slimību, rehabilitācija gan kā monoprofesionāls pakalpojums, gan dienas stacionāra ietvaros iespējama ambulatori vai stacionārā. Biežākie funkcionēšanas traucējumi saistīti ar samazināto slodzes panesību un muskuļa spēka izturību, kas ierobežo mobilitātes spējas, ietekmē ikdienas aktivitātes un pagarina laiku to veikšanai.

Ja sirds mazspēju vairāk definējam kā hronisku stāvokli, tad rehabilitācija ir būtiska gan tādēļ, lai uzlabotu slodzes panesību un mazinātu risku, ka pacientam vajadzīgs asistents, gan tādēļ, lai mazinātu subjektīvos simptomus un uzlabotu pacienta dzīves kvalitāti.

Sirds mazspējas gadījumā rehabilitācija indicēta SM I—III FK pacientiem, kuru medikamentozā terapija ir optimāla un kuri ir motivēti gan ilgām rehabilitācijas programmām (vismaz 12 nedēļas), gan strādāt patstāvīgi. To visu ierobežo fakts, ka piemērotākais formāts sirds rehabilitācijai ir ambulatoras grupu nodarbības, bet apmaksas sistēma (valsts apmaksātā rehabilitācija) grupu nodarbībām nav pietiekami motivējoša, arī Covid–19 laiks mūs “atmetis atpakaļ”, jo bija labas iestrādes aktīvāk attīstīt rehabilitācijas posmu un padarīt to pieejamāku.

NRC “Vaivari” kardioloģiskās rehabilitācijas programmā uz 2—3 nedēļas ilgu rehabilitācijas kursu stacionārā mēs uzņemam arī sirds mazspējas III funkcionālās klases pacientus, ja nav kontrindikāciju (un iepriekš izvērtējot arī rehabilitācijas potenciālu) un ja ir nepieciešams tieši stacionārās rehabilitācijas pakalpojums, lai atjaunotu pacienta mobilitātes un pašaprūpes spējas vismaz modificētas neatkarības līmenī. Pēc stacionārās rehabilitācijas posma pacienti turpina rehabilitācijas pasākumus ambulatori un patstāvīgi mājās.

Literatūra

  1. National Institute for Health and Care Excellence (2018). Chronic Heart Failure in Adults: Diagnosis and Management. www.nice.org.uk/guidance/ng106
  2. Mbakwem, et al. Expert Opinion-Depression in Patients with Heart Failure: Is Enough Being Done? Cardiac failure review, 2016; 2(2): 110–112. doi:10.15420/cfr.2016:21:1
  3. Achttien, et al. Exercise-based cardiac rehabilitation in patients with chronic heart failure: a Dutch practice guideline. Netherlands heart journal: monthly journal of the Netherlands Society of Cardiology and the Netherlands Heart Foundation, 2015; 23(1): 6–17. doi:10.1007/s12471-014-0612-2
  4. McAlister, et al. Understanding cardiac “echo” reports. Practical guide for referring physicians. Canadian family physician Medecin de famille canadien, 2006; 52(7): 869–884.
  5. Strömberg A. The crucial role of patient education in heart failure. European journal of heart failure, 2005; 7: 363–369. 10.1016/j.ejheart.2005.01.002.