PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Rekomendācijas zīdaiņu barošanai: jaunākās atziņas, izmaiņas

I. Daugule, L. Odiņa, V. Paraščiņaka
Rekomendācijas zīdaiņu barošanai: jaunākās atziņas, izmaiņas
Pēdējos 20 gados esam pieredzējuši zīdaiņu barošanas principu maiņu. Rakstā sniegsim ieskatu Eiropas Pediatru gastroenterologu asociācijas izstrādātajās vadlīnijās par zīdaiņu barošanu, vairāk pievēršot uzmanību rekomendācijām, kas vēl nav pieņemtas Latvijas ārstu/bērnu vecāku vidū.

Ja atceramies, vēl 1990. gadu sākumā dominēja ieteikums zīdaiņus barot pēc režīma - aptuveni ik 3-3,5 stundas, kā arī pastāvēja atšķirīgi piebarojuma sākšanas laiki. Pamazām ieviesās princips barot bērnu "pēc pieprasījuma", tāpēc pieauga dabiski barotu bērnu īpatsvars. Savukārt tagad atkal pienācis laiks nedaudz parevidēt uzskatus par zīdaiņu barošanu.

Nedaudz par terminoloģiju

Pēc Pasaules Veselības organizācijas (PVO) definīcijas zīdaiņa barošana tikai ar mātes pienu, nesaņemot nekādu citu pārtiku vai šķidrumu (izņemot vitamīnus saturošus pilienus vai sīrupus, minerālvielu piedevas, kā arī medikamentus), tiek dēvēta par ekskluzīvu krūts barošanu (zīdīšanu). [6] Lai gan daudzi ārsti, kā arī valodnieki iebilst pret termina latvisko variantu, tas ir ieviesies gan ikdienā, gan medicīniskajā literatūrā. Jāuzsver, ka pilna krūts barošana nozīmē mātes pienu kopā ar ūdeni vai citiem dzērieniem uz ūdens bāzes.

Savukārt ar papildēdienu apzīmē visu cieto un šķidro pārtiku, kas nav mātes piens vai bērnu adaptīvie maisījumi. PVO papildēdiena ieviešanas laiku apraksta kā periodu, kad kopā ar mātes pienu zīdainim tiek dots papildu ēdiens vai šķidrums, kā arī precizē, ka jebkurš uzturvielas saturošs ēdiens vai šķidrums (izņemot mātes pienu un adaptīvos maisījumus), kas tiek dots šajā periodā, tiek uzskatīts par papildēdienu.

Par barošanu ar krūti

Lai gan krūts piena un zīdīšanas labvēlīgā ietekme uz māti un bērnu zināma jau sen un šķiet pat pati par sevi saprotama, pagājušā gadsimta vidū krūts barošanas biežums bija krietni mazinājies. Literatūras avotos min, ka krūts barošana popularitāti pamazām zaudēja 1930.-1960. gados: piemēram, 1930. gados ASV 4 mēnešu vecumā tikai 10% bērnu saņēma mātes pienu. [11]

Parādoties un summējoties mākslīgās barošanas negatīvajiem efektiem (piemēram, palielinoties alerģijas uz govs pienu biežumam), pamazām atkal tika popularizēta krūts barošana. Var teikt, ka krūts barošana "atdzima" 1970.-1999. gadā. [11] ASV 1980. gadu vidū jau 80% no mātēm zīdīja savu bērnu. Lai gan Latvijā šajā laikā it kā tika veicināta barošana ar krūti, tomēr stingrā barošanas režīma ievērošana (īpaši rekomendācija neēdināt bērnu naktī) vairāk veicināja pāreju uz pilnīgi mākslīgu barošanu. Arī tagad literatūrā nemitīgi parādās jauni pētījumi par mātes piena labvēlīgo ietekmi uz bērna attīstību un slimībunovēršanu. Piemēram, pētījumu dati liecina, ka bērniem, kas baroti ar adaptīvajiem maisījumiem, ir 2,5 reizes lielāks aptaukošanās risks nekā bērniem, kas līdz 6 mēnešu vecumam baroti tikai ar krūti. [3] Tāpat daudz pētīta arī mātes piena saistība ar smadzeņu attīstību, īpaši uzsverot, piemēram, dokosaheksaēnskābes (DHA) nozīmi smadzeņu attīstībā. Pētījumā par 1312 mātēm un bērniem salīdzināja bērnu attīstību 3 un 7 gadu vecumā: rezultāti rādīja, ka bērniem, kas baroti ar krūti ilgāk, rezultāti speciālos intelektu novērtējošos testos ir labāki. Turklāt bērniem, kuru māte zīdīšanas laikā uzturā lietoja zivis vismaz divas reizes nedēļā, intelekta spējas bija vēl labākas. [8]

Attiecībā uz ekskluzīvu zīdīšanu vadlīnijās nav būtisku izmaiņu, salīdzinot ar līdzšinējiem principiem: bērnam ieteicams saņemt tikai mammas pienu līdz 6 mēnešu vecumam. Tomēr tagad īpaši uzsvērts, ka svarīgi saglabāt mātes pienu laikā, kad uzturā sāk ieviest papildēdienu. Tātad ieteicams bērnu pieradināt pie jauniem ēdieniem, līdztekus saņemot mammas pienu.

Tomēr uzskati par krūts barošanas ilgumu vēl arvien atšķiras. PVO rekomendācijās ieteikts bērnu barot ar krūti vismaz līdz 2 gadu vecumam, Amerikas Pediatru akadēmija ierosina to turpināt līdz 1 gada vecumam, paralēli ieviešot papildu pārtiku.

Latvijas Universitātē (LU) veikta pētījuma dati liecina, ka vidējais ekskluzīvas krūts barošanas ilgums Latvijā ir 4,4 mēneši, bet kopējais krūts barošanas ilgums - 12 mēneši. Salīdzinot ar citām Eiropas valstīm, tas nav slikts rādītājs, kas sasniegts gan pēc dažādām sociālām kampaņām, ārstu rekomendācijām, gan arī diskusijām un ieteikumiem vecāku portālos tīmeklī. Konstatēts, ka mātes, kam ir augstāka izglītība, bērnu zīda ilgāk.

Piebarojums

Piebarojuma ieviešanas laiks

Tomēr, zīdainim augot lielākam, mātes piena makro- un mikroelementu kvalitatīvais un kvantitatīvais sastāvs vairs nevar nodrošināt visu nepieciešamo augšanai, tāpēc ēdienkartē jāiekļauj kalorijām bagātāki un uzturvielu ziņā dažādi produkti. Tā kā uzturs pirmajā dzīves gadā nodrošina bērna augšanu, attīstību, veselību visai turpmākajai dzīvei, savlaicīgam un pareizam piebarojumam ir būtiska nozīme. Piebarošanas periodā uzmanība jāpievērš papildu uztura sākuma laikam un pārtikas produktu izvēlei. Eiropas Pediatru gastroenterologu, hepatologu un dietologu asociācijas vadlīnijās teikts, ka piebarojumu vajadzētu sākt pēc 17. nedēļas, bet ne vēlāk kā 26 nedēļu vecumā. [5] Šajās vadlīnijās īpaši uzsvērts piebarojuma ieviešanas "galējais" laiks - 26 nedēļas. Kā pirmo papildēdienu rekomendē graudaugus un dārzeņus. Tos svarīgi ieviest uzturā pamazām, piemēram, 5 ml piena aizvietojot ar kādu dārzeņu biezeni, pakāpeniski papildēdiena daudzumu palielinot līdz 10 ml, tad 20 ml, līdz tas aizvieto visu ēdienreizi. [5]

Produkti, ko biežāk izvēlas kā papildēdienu:

  • graudaugi (auzu, rīsu, prosas putras);
  • dārzeņi (kāposti, kartupeļi, puķkāposti, ķirbji, burkāni);
  • gaļa (tītara, truša, vistas, vēlāk arī liellopa, cūkas);
  • augļi (āboli, banāni, bumbieri);
  • olas (sākotnēji dod dzeltenumu, tad baltumu);
  • zivis.

Apkopojot rezultātus par gaļas ieviešanu zīdaiņu uzturā, tika noskaidrots, ka vecums, kad sāk dot gaļu, ir no 3 mēnešiem līdz 1 gadam, bet visbiežāk gaļu sāk dot 6 mēnešu (18%), 7 mēnešu (25%), 8 mēnešu (25%) vecumā un kā pirmo izvēlas vistas gaļu, otrajā vietā ir truša un liellopa gaļa.

Ar zivju ieviešanu zīdaiņu uzturā vecāki tomēr nesteidzas, jo 57% no vecākiem to dara tikai pēc gada vecuma. 43% vecāku zivis sāk dot līdz gada vecumam (7-10 mēnešu vecumā). Kā pirmo zivi vecāki lielākoties izvēlas lasi, bet tiek dotas arī citas zivis (menca, līnis, līdaka u.c.).

Piebarojuma ieviešana un alerģijas profilakse

Agrāk uzskatīja, ka alerģijas profilaksei potenciāli alerģisku produktu svarīgi ieviest iespējami vēlāk, tagad daudzi autori iesaka nekavēties ar alerģiska produkta ieviešanu, bet darīt to pamazām, mātes piena aizsegā.

Kā zināms, galvenais alergēns zīdaiņa vecumā ir govs piena olbaltums. Noskaidrots, ka barošana tikai ar krūti vismaz līdz 4 mēnešu vecumam mazina risku attīstīties alerģijai pret govs pienu līdz 2 gadu vecumam. Ja bērns līdz 4 mēnešu vecumam tiek barots ar govs pienu, šis risks ir lielāks. [2]

Lai gan lielākajā daļā valstu ieteikts govs pienu dot pēc 12 mēnešu vecuma, Dānijā, Zviedrijā un Kanādā uzskata, ka govs piens dodams jau 9-10 mēnešu vecumā, to pievienojot nelielā daudzumā un turpinot krūts barošanu. [5] Tomēr autori ir vienisprātis, ka govs pienu nevar izmantot kā galveno dzērienu pirms 12 mēnešu vecuma, jo tajā nav pietiekami daudz dzelzs.

Līdz šim galvenie ieteikumi alerģijas novēršanā bija vērsti uz biežāko potenciālo pārtikas alergēnu izslēgšanu no uztura. Pie alerģiskiem pieder tādi pārtikas produkti kā olas, zivis, rieksti un jūras veltes. Arī pētījums ASV rāda, ka riska grupas bērniem piena produktus nevajadzētu dot līdz 12 mēnešu, olas līdz 24 mēnešu, zemesriekstus un citus riekstus, zivis un jūras veltes līdz 3 gadu vecumam.

Tāpat ir skaidrs, ka agrīna (< 4 mēnešiem) papildēdienu ieviešana ar vairāk nekā 4 pārtikas produktiem saistīta ar palielinātu atopiskā dermatīta risku gan uzreiz, gan vairākus gadus vēlāk. [7] Tomēr pētnieki sliecas domāt, ka novēlota ieviešana vai izvairīšanās no alergēniem pārtikas produktiem nenovērš alerģijas attīstību. Daži pētījumi pat apliecina pretējo - aizkavējot kādu potenciāli alergēnu produktu ieviešanu uzturā, alerģijas risks nemazinās vai pat palielinās. [5]

Tāpēc vadlīnijās rekomendēts neieviest bērna ēdienkartē papildu produktus līdz 17 mēnešu vecumam, taču neiesaka arī aizkavēt kādu produktu ieviešanu. Tomēr, sākot piebarojumu, svarīgi ieviest pa vienam produktam, lai varētu vērot konkrētā produkta ietekmi uz bērna organismu. Turklāt piebarojuma ieviešanas laikā svarīgi saglabāt mātes pienu.

Šis ieteikums lēnām ieviesies Latvijas bērnu vecāku un ārstu vidū. Tomēr, anonīmi aptaujājot vecākus, varam secināt, ka pārsvarā vēl arvien dominē ieteikums alerģiskus produktus ieviest uzturā iespējami vēlāk.

Apkopojot datus, konstatēts, ka govs pienu zīdaiņi lielākoties saņem pēc 1 gada vecuma. 59% vecāku atzina, ka govs pienu bērnam devuši pēc 1 gada vecuma vai nav devuši vispār, savukārt 41% vecāku govs pienu sākuši dot pirms gada vecuma sasniegšanas (10 mēnešos (21%), 6 mēnešos (17%), 7/8 mēnešos (17%)). Bet ir arī vecāki, kas zīdaiņiem govs pienu sākuši dot jau 3-4 mēnešu vecumā (skat. 1. attēlu).

Govs piena ieviešanas laiks bērniem Govs piena ieviešanas laiks bērniem
1. attēls
Govs piena ieviešanas laiks bērniem

Piebarojums un celiakijas profilakse

Lai gan agrāk dominēja uzskats, ka celiakija ir bērnu slimība, pamazām ārsti pārliecinājušies, ka celiakija var būt arī slimība pieaugušo vecumā. Latvijā celiakijas aktīva diagnostika sākās 1990. gadu beigās. Tad pamazām ieviesās tendence glutēnu saturošus produktus uzturā ieviest pēc 8 mēnešu vecuma, šo ieteikumu pamatoja pētījumi tajā laikā. Tomēr jaunākie pētījumi liecina par pretējo - neliela daudzuma glutēna ieviešana uzturā, kamēr bērns vēl tiek barots ar krūti, var mazināt celiakijas attīstības risku. Piemēram, Zviedrijā novērots, ka celiakijas gadījumu skaits strauji pieauga pēc ieteikuma, kas paredzēja uzturā glutēnu ieviest pēc 6 mēnešu vecuma (iepriekšējo 4 mēnešu vietā). [9] Arī Noriss ar līdzautoriem ziņoja, ka gan agrīna glutēna ieviešana uzturā (agrāk par 3 mēnešiem), gan vēlāka glutēna ieviešana (vēlāk par 7 mēnešiem) palielina celiakijas attīstības risku. [10] Varbūtība, ka attīstīties celiakija, pieaug arī gadījumos, kad glutēns uzturā ievests uzreiz lielās porcijās.

Savukārt bērniem, kas kopā ar glutēna ieviešanu papildēdienā joprojām baroti ar krūti, risks saslimt ar celiakiju ir mazāks nekā bērniem, ko glutēna ieviešanas periodā vairs nebaro ar krūti. [1] Turklāt celiakijas attīstības risku mazina arī glutēna ieviešana uzturā nelielā daudzumā un bērna ilgāka barošana ar krūti. Taču pagaidām nav skaidrs, vai barošana ar krūti aizkavē simptomu parādīšanos vai pasargā no slimības.

Eiropas Pediatru gastroenterologu, hepatologu un dietologu asociācija rekomendē glutēnu saturošus produktus neieviest bērna uzturā agrāk par 4 mēnešu un vēlāk par 7 mēnešu vecumu, sākot piebarošanu nelielā daudzumā un turpinot bērnu barot ar krūti.

LU anonīmā aptaujā 70 māmiņas atzina, ka lielākā daļa bērnu glutēnu saturošu putru saņēmuši 17.-24. nedēļu vecumā, tomēr vecuma diapazons, kad sākts dot glutēnu saturošas putras, ir ļoti plašs - no 2 mēnešiem līdz 10 mēnešiem (skat. 2. attēlu). Latvijā zīdaiņu uzturā iecienīta ir auzu putra, kuras sastāvā ir nedaudz glutēna (ap 15%). Tīras auzas (ne vairāk par 50 g auzu dienā) atļauts lietot arī celiakijas pacientiem. Tā kā rekomendācijās par zīdaiņu barošanu ieteikts glutēnu ieviest pamazām no 17. līdz 24. nedēļai, auzu putra (kuras sastāvā ir daudz mazāk glutēna nekā, piemēram, mannas putrā) vērtējama arī kā labs pirmais papildēdiens.

Glutēnu saturošu produktu ieviešana uzturā pirmajā dzīves gadā Glutēnu saturošu produktu ieviešana uzturā pirmajā dzīves gadā
2. attēls
Glutēnu saturošu produktu ieviešana uzturā pirmajā dzīves gadā

Zobu kariess

No rekomendācijām vēlamies uzsvērt arī ieteikumus zobu kariesa profilaksei. Fakts, ka rekomendācijas kariesa profilaksei ir vadlīnijās par piebarojuma sākšanu, liecina par problēmas aktualitāti.

Cukura uzņemšana ar uzturu ir galvenais riska faktors, ka attīstīsies kariess. Saharoze ir cukurs, kas visvairāk veicina kariesa veidošanos, jo var veidot glikānu, kas ļauj baktērijām "pielipt" zobu virsmai, tādā veidā mazinot skābju difūziju un veidojot plāksnes. Tāpēc vecākiem vajadzētu gan izvairīties no augļu sulas vai citu saldinātu dzērienu došanas bērniem, gan ierobežot kariesu veidojošu produktu uzņemšanu maltīšu laikā. Arvien biežāka problēma ir t.s. "pudelīšu kariess", kas rodas, bērnam ilgstoši saņemot saldināto dzērienu pudelītē, piemēram, zīžot pudelīti pirms aizmigšanas. Svarīga ir arī pareiza zobu higiēna.

Dažos pētījumos atklāta saistība starp krūts barošanas ilgumu un kariesa veidošanos: bērniem, kas ar krūti baroti ilgāk par 18 mēnešiem, zobu kariess veidojas retāk nekā bērniem, kas baroti līdz 17 mēnešiem. [4] Netieši varam secināt, ka bērni pēc gada vecuma krūts barošanas vietā saņēmuši saldinātu dzērienu pudelītē, kas attiecīgi veicinājis kariesa veidošanos.

Literatūra

  1. Akobeng AK, Ramanan AV, et al. Effect of breast feeding on risk of coeliac disease: a systematic review and meta-analysis of observational studies. ArchDisChild, 2006; 91: 39-43.
  2. Thygarajan A, Burks AW. American Academy of Pediatrics recommendations on the Effects of Early Nutritional Interventions on the Development of Atopic Disease. Curr Opin Pediatr, 2008 Dec; 20(6).
  3. Gibbs BG, Forste R. Socioeconomic status, infant feeding practices and early childhood obesity. Pediatric Obesity, 2013.
  4. Department of Preventive Medicine and Public Health, Faculty of Medicine, Fukuoka University: Tanaka K, Miyake Y. Association between breastfeeding and dental caries in Japanese children. Journal of Epidemiol, 2012; 22(1): 72-77. Epub 2011 Dec 10.
  5. ESPGHAN Committee on Nutrition: Carlo Agostoni, Tamas Decsi, Mary Fewtrell, Olivier Goulet, Sanja Kolacek, Berthold Koletzko, Kim Fleischer Michaelsen, Luis Moreno, John Puntis, Jacques Rigo, Raanan Shamir, Hania Szajewska, Dominique Turck, and Johannes van Goudoever: "Complementary Feeding: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition". Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition; 46: 99-110.
  6. ESPGHAN Committee on Nutrition: Carlo Agostoni, Tamas Decsi, Mary Fewtrell, Olivier Goulet, Sanja Kolacek, Berthold Koletzko, Kim Fleischer Michaelsen, Luis Moreno, John Puntis, Jacques Rigo, Raanan Shamir, Hania Szajewska, Dominique Turck, and Johannes van Goudoever: "Breast-feeding: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition". Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 49: 112-125.
  7. ESPGHAN GI Committee: S. Koletzko, B. Niggemann, A. Arato, J.A. Dias,
  8. R. Heuschkel, S. Husby, M.L. Mearin, A. Papadopoulou, F.M. Ruemmele,
  9. A. Staiano, M.G. Scha¨ppi, and Y. Vandenplas: "Diagnostic Approach and Management of Cow's-Milk Protein Allergy in Infants and Children: ESPGHAN GI Committee Practical Guidelines". Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2012; Vol. 55, No 2.
  10. Whiteman H. Breastfeeding for longer 'improves child's intelligence. Medical News Today, 2013; 30 July.
  11. Ivarsson A, Persson LA, et al. Epidemicof CD in Swedish children. ActaPaediatr, 2000; 89: 165-171.
  12. Norris JM, Barriga K, et al. Risk of celiac disease autoimmunity and iming of gluten introduction in the diet of infants at increased risk of disease. JAMA, 2005; 293: 2343-2351.
  13. Fomon S. Infant feeding in the 20th century: formula and beikost. J Nutr, 2001 Feb; 131(2): 409S-420S.
Raksts žurnālā